Ma. Teresa de Jesus Tolosa Enriquez70 añosSeparadaEmpacadora voluntariaJuchipila Zacatecas119758

Perfil del paciente:

Paciente femenino orientada en persona, tiempo y espacio, que acude a consulta por su cuenta la cual se presenta cooperadora al interrogatorio y a la exploración física

Motivo de consulta: Sensación de “polvo” en la garganta

Descripción del padecimiento actual: Con 10 años de evolución la cual la paciente lo atribuye a un sobre esfuerzo en sus clases de canto, al intentar llegar a notas difíciles para ella. La molestia aparece cada vez que intentar cantar o al hablar mucho y no refiere que esta haya ido aumentando con el paso del tiempo, se acompaña de tos y resequedad de garganta. Ha acudido con médicos los cuales no le explicaron que era exactamente su diagnostico ni le recetaron ningún tratamiento, se le practico un exudado faringeo el cual la paciente desconoce el resultado, en una ocasión se le menciono a la paciente que sufría de un nódulo en su cuerda vocal izquierda pero esto nunca fue confirmado. El padecimiento es acompañado de disfagia la cual comenzó aproximadamente junto con la molestia en la garganta y esta solo se presenta en sólidos y en algunas ocasiones.

Los síntomas descritos mejoran al consumir tés y mezclas de cebolla, ajo y limón. La paciente niega odinogafia y disfonia.

Aparatos y sistemas

Organos de los sentidos:

Ojos: La paciente utiliza lentes para ver de lejos y no refiere molestias como comezon, irritación, lagañas ni lagrimeo constante o xeroftalmia.Oidos: la paciente refiere tinnitus el cual se lo atribuye por haber trabajado en una fabrica en la cual se expuso a mucho ruido y no tenia proteccion alguna aunque la paciente no refiere hipoacusia.Nariz: niega epistaxis, y afirma distinguir todos los olores aunque refiere cierta sensación de resequedad en ellaBoca: Afirma distinguir entre todos los sabores Tacto: distingue entre rugoso y liso y entre frio y caliente

Sistema neurologico:

La paciente afirma haber sufrido traumatismo hace 9 años tras sincope debido a haberse preocupado por su hijo esta perdio la conciencia y sufrio un traumatismo aunque no parece haber presentado alguna secuela a este, refiere dormir de 9pm a 7am y sentir descanso aunque en ocasiones durante el dia se siente cansada, la paciente no refiere convulsiones, alucinaciones.

Sistema Cardio- Respiratorio:

No refiere dolor precordial, palpitaciones, apnea, entumecimiento o cambio de coloracion de extremidades. Tampco refiere tos, flemas, estornudos ultimamente

Sistema digestivo:

Refiere consumir buena alimentación en cuanto calidad y cantidad, comer de todos los grupos alimenticios y una evacuación diaria, la paciente niega dolor abdominal, nauseas, vomito, diarrea o ser estreñida.

Sistema Urinario y ginecologico:

La paciente afirma que tiene de 5 a 4 micciones diarias y consumir aproximadamente 1 lt de agua diario, niega disuria, hematuria, o datos de litiasis renal

G:3 C:3 A:0

Extremidades:

Refiere que en el servicio de ortopedia se le dijo que tenia el cartílago de las rodillas desgastado aunque la paciente solo refiere dolor del lado derecho, niega debilidad de extremidades, varices o problemas en los movmientos de estas

Piel y tegumentos:

Niega caida de cabello importante, manchas en la piel , comezon, ronchas

Antecedentes Personales Patologicos:Niega otras enfermedades como Diabetes, Hipertensión, tampoco hospitalizaciones, tranfusiones, alergias

Antecedentes Personales No Patologicos;

Alcoholismo (+) social solo en ocasiones especiales como su cumpleaños, Tabaquismo (-)

Antecedentes Heredo Familiares:Madre finada por Diabetes Mellitus hace 18 añosPadre finado de IAM hace 31 añosHermano finado hace 3 años por diabetes

Exploración física:

Rinoscopia Anterior

Se observa una mucosa normal, sin datos de irritación, coloracion rosada y no se observa hipertrofia de la misma, se ve una buena hidratación sin presncia de rinorrea, no se observa hipertrofia en cornetes ni obstrucción o edema de la mucosa.

Laringoscopia indirecta:

No se pudieron observa bien las cuerdas vocales debido a la anatomia del paciente en la cual la epiglotis encorvada no nos deja apreciar de forma adecuada

Otoscopia:A la inspeccion se ve un pabellón auricular sin malformaciones, no fue dolorosa a la palpacion y se ve canal auditivo permeable con una moderada cantidad de cerumen, la membrana timpanica de color aperlado, se observan estructuras como el martillo, el umbo la apófisis del martillo y triangulo luminoso visible

S

Motivo de consulta: Paciente femenino que acude a consulta por sensación de “polvo” en la garganta con 10 años de evolución la cual la paciente lo atribuye a un sobre esfuerzo en sus clases de canto, al intentar llegar a notas difíciles para ella. La molestia aparece cada vez que intentar cantar o al hablar mucho y no refiere que esta haya ido aumentando con el paso del tiempo, se acompaña de tos y resequedad de garganta. Ha acudido con médicos los cuales no le explicaron que era exactamente su diagnostico ni le recetaron ningún tratamiento, se le practico un exudado faringeo el cual la paciente desconoce el resultado, en una ocasión se le menciono a la paciente que sufría de un nódulo en su cuerda vocal izquierda pero esto nunca fue confirmado. El padecimiento es acompañado de disfagia la cual comenzó aproximadamente junto con la molestia en la garganta y esta solo se presenta en sólidos y en algunas ocasiones.

Los síntomas descritos mejoran al consumir tés y mezclas de cebolla, ajo y limón. La paciente niega odinogafia y disfonia.

Niega otras enfermedades como Diabetes, Hipertensión, tampoco hospitalizaciones, tranfusiones, alergias

Alcoholismo (+) social solo en ocasiones especiales como su cumpleaños, Tabaquismo (-)

Madre finada por Diabetes Mellitus hace 18 añosPadre finado de IAM hace 31 añosHermano finado hace 3 años por diabetes

O:

Rinoscopia Anterior

Se observa una mucosa normal, sin datos de irritación, coloracion rosada y no se observa hipertrofia de la misma, se ve una buena hidratación sin presncia de rinorrea, no se observa hipertrofia en cornetes ni obstrucción o edema de la mucosa.

Laringoscopia indirecta:

No se pudieron observa bien las cuerdas vocales debido a la anatomia del paciente en la cual la epiglotis encorvada no nos deja apreciar de forma adecuada

Otoscopia:A la inspeccion se ve un pabellón auricular sin malformaciones, no fue dolorosa a la palpacion y se ve canal auditivo permeable con una moderada cantidad de cerumen, la

membrana timpanica de color aperlado, se observan estructuras como el martillo, el umbo la apófisis del martillo y triangulo luminoso visible

A:

Como primer hipótesis se piensa enun granuloma de la laringeprovocado por abuso vocal o tal vez la paciente sugre de reflujo gastro esofagico frecuente, pudo haber sido que durante sus clases de canto al exigirse de mas a la voz de la paciente por una intensidad vocal alta en un período breve de tiempo con el cual los aritenoides se golpearon fuertemente el uno al otro produciendo la lesión, al lesionarse la mucosa sobre el pericondrio del cartílago se forma un tejido de granulacion sobre el area afectada con la persistencia de la irritación y el trauma se acumula este tejido y se forma el granuloma.

Clínicamente el paciente puede manifestar grados variables de disfonía, tos seca, carraspeo, odinofonía y sensación de cuerpo extraño en garganta de los cuales la paciente presenta con importancia la sensación de cuerpo extraño y tal vez el grado de disfonia no es tan importante y es por eso que la pacienteno lo refiere . ademas la paciente refiere tos seca y carraspeo.

Como segunda hipótesis se piensa en un nódulo vocal y suele estar presente en pacientes que abusan de su voz dentro de estos afecta de manera importante a las mujeres de edad adulta La causa de los nódulos es el traumatismo vocal por esfuerzo vocal, que al aumentar la tensión y prolongarse en el tiempo, produciría congestión vascular, edema y hemorragia submucosa. Son lesiones frecuentes en personas que utilizan su voz con mala técnica vocal, y nuestra paciente al parecer no tenia una buena tecnica ya que se le exigia mas de lo que su voz podia, aunque no se pone como una primer hipótesis ya que el síntoma principal de este trastorno es la disfonia, ronquera con voz áspera, tendencia a tonos graves y la paciente no lo refiere para nada, aunque si presenta fatiga vocal con el transcurso del dia y en ocaciones incapacidad para elevar el tono de la voz al momento de cantar asi como necesitar hacer mayor esfuerzo.

Como tercer hipótesis se piensa en sindrome de Sjogren ya que aunque la pacienteno refiere síntomas tales como ardor en ojos, sensación de cuerpo extraño en ojos o perdida del gusto si presenta síntomas de disfagia, sensación de cuerpo extraño en garganta, fatiga y le fue diagnosticado desgaste en su cartílago de las rodillas lo cual podria ser por una disminución del liquido sinovial lo cual llevo a un desgaste importante del cartílago aunque no presenta algunos criterios importantes como la queratoconjuntivitis seca pero es por eso que entra como la tercera posible hipótesis.

Como estudio se le pediria una  estroboscopía laríngea para  el estudio de la vibración de las cuerdas vocales, Prueba de Schirmer y de rosa bengala para descartar el sindrome de Sjogren asi como factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y Anticuerpos anti-Ro o anti-L

PRx: omeprazol 20 mg, (ERGE) y reposo de la voz

Dx estroboscopía laríngea para, prueba de Schirmer y de rosa bengala , factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares y Anticuerpos anti-Ro o anti-L

Ex.; Evitar el mal uso y abuso de la voz,. Evitar el carraspeo para aclarar la garganta., atender a las tos que se prsente

UNIVESIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARAOtorrinolaringología

Historia Clinica y SOAP de Ma Teresa de Jesús Tolosa Enriquez

Octavio Emmanuel Chamorro Main1901294

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