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HEALTHCARE

CARTA CIRCULAR PR PROV18-002-005

16 de febrero de 2018.

A : TODOS LOS HOSPITALES PARTICIPANTES DE MOLINA HEALTHCARE OF PR

RE : FORMULARIO FACTURACION INSTITUCIONAL UB-04- "ACCIDENT STATE"

Reciba un cordial saludo de parte de la familia de Molina Healthcare de Puerto Rico (MHPR). En Molina Healthcare de PR estamos comprometidos con la salud de nuestros afiliados asf coma tambien con el servicio a nuestros proveedores participantes para el Plan de Salud de Gobierno.

Esta Carta Circular informativa sabre codificaci6n y facturaci6n de servicios medicos provistos por usted o su instituci6n.

Esta iniciativa de acceso de informaci6n le permitira facilitar, agilizar y respaldar sus proceso de facturaci6n de acuerdo a las gufas mas recientes de establecidas por CNS , el National Uniform Billing Commitee y los requisitos de ASES.

Carta Circular estar dirigida repasar el campo del formulario UB-04 relacionado a:

"ACCIDENT STATE"

"Accident State" Campo 29

P.O. Box 364988 SAN JUAN, P.R. 00936-4988

PH: 087) 200-3300 - FAX: 087) 200-3251 WWW.MOUNAHEALTHCARE.COM

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La figura adjunto presenta una descripci6n que le orientara y le ayudara a completar el encasillado #29.

Fl 29 Acddtnl Stilt

FL 29 Accident State This fteld contains the two c.haracter abbrevlatlt>n or the state where the accident occurred.

UM-4 8371:5010

Loop (8371 only) 2300

Field or data element number FL #29 Accident state REFOl =lU (location number) and name REF02 State or province code

where accident occurred R~lated cause code

State or province code

Country code

Status Situational Situational

Length cause code 2A

Length state or province code 2AN SOAN

Length country code 3AN

Repeatable Once claim Onct per eta.Im N nwneric charaeter

+ UB-<>4 and 8371, version S010:This lnfo,macJon Is required when the clalm is related to an auto accident and the accident occurred fn acountry or location that has astate, province,°' subcountty code.

+UB-04:This data element is not required for Medicare billing. tf submlued on the claim, the data will be ignored. (Medicare Claims Processing Manual, Pub. 100·04, chap. 25. sec. 75.2)

El cumplimiento de estas recomendaciones sin duda, ayudara a agilizar el proceso y por consiguiente el pago de sus reclamaciones.

Para mas informaci6n puede comunicarse con nuestro Centro de llamadas al Proveedor al (888) 558-5501 de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm. Personas audio impedidas pueden comunicarse al TIY(787) 522-8281.

Sra. Edna Marfn, MA VP, Providers Network Molina HealthCare Puerto Rico

P.O. Box 364988 SAN JUAN, P.R. 00936-4988

PH: (787) 200-3300 - FAX: (787) 200-3251 WWW.MOUNAHEALTHCARE.COM

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Referencias:

Usted y su personal administrativo autorizado pueden orientarse en los siguientes:

• www.cms.gov

• https://www.cms.gov/regulations-and­guidance/guidance/tramsmittals/downloads/r11 Ocp.pdf

• http://www.molinahealthcare.com/providers para hacer referencia al Manual de Proveedores de MHPR disponible en nuestra Pagina de Internet.

P.O. Box 364988 SAN JUAN, P.R. 009364988

PH: (787) 200-3300 - FAX: (787) 200-3251 WWW.MOUNAHEALTHCARE.COM

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