Helicobacter pylori
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Helicobacter pylori Helicobacter pylori
Prof. Dr. Julio Horacio Carri
Bacteria Gram negativa
Microaerofílica
Neutralófila
Aspecto espiralado
Dimensiones: 0,6 x 3 micrones
Flagelos: uno a seis
Mecanismos de ácido-resistencia
Helicobacter Pylori
Helicobacter pylori es ejemplo de la influencia de los cambios de la microbiota sobre la salud humana
Colonización natural por Helicobacter pylori
está restringida al hombre y posiblemente
(aunque no probado) a otros primates
H. Pylori
Gastrospirillum hominis
H. canadensis
H. sp
H. fennelliae
H. cinaedi
H. westmeadii
Campylobacter rectus
C. concisus
H. hepaticus
H. bilis
Helicobacteres humanos
Estómago: principal habitat del Hp
Si está presente, Hp es el microorganismo predominante, en número, en el estómago
Hp tiene distribución mundial
Los estudios filogeográficos indican que el hombre ha sido colonizado desde hace 58.000 años;
originado en el este de Africa
Acompañó las migraciones humanas
Transmisión
Fecal-oral
Oral-oral
Gastro-oral
Modo de transmisión no claro
2752 miembros de familias
Hp sérico o en heces basal y a los 3 meses
1752 sujetos no infectados
30 infecciones
Incidencia anual 7 %
21 % en niños menores de 2 años
Exposición con un familiar infectado con gastroenteritis eleva
4.8 veces el riesgo de infección definida o probable
con vómitos como principal factor asociado
Perry S et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:1701-8
Ingestión de Helicobacter pylori
Movimiento dentro y a través de la capa mucosa
Fijación a la mucosa
Multiplicación bacteriana
Invasión, daño tisular
Profundización
Pasos postulados en infección por H. pylori
Erradicación activa intentada por el huésped
Respuesta neutrofílica
Respuesta de las células inflamatorias crónicas
Respuesta inmune humoral
Control de infección y regulación de la respuesta inmune
Pasos postulados en infección por H. pylori
Daño directo: efectos citotóxico y citopático
Daño indirecto
Reclutamiento de células inflamatorias
Actividad quemotáctica de leucocitos
Actividad de mononucleares y PMN
Secreción de citoquinas
Liberación de radicales O reactivos
Factores de virulencia
Relacionados con la colonización
Flagelos
Adhesinas
Ureasa
Relacionados con el daño tisular
Citotoxina vacuolizante (VacA)
Antígeno asociado a citotoxina (CagA)
Proteínas inflamatorias externas de membrana
HopS- Bab-A
HopS- OipA
Proteínas de golpe calórico
HspA
HspB
Lipopolisacaridasa
Factores de activación, crecimiento y atracción o
reclutamiento de leucocitos
Factores de virulencia
Polimorfismo genético del Hp
Las cepas son muy diversas genéticamente
Hp usa las mutaciones como mecanismo de adaptación a su nicho, más que sistemas fisiológicos reguladores convencionales
En el curso del siglo XX, la infección por Hp ha disminuído en las poblaciones con mejor situación socio-económica
Causas de disminución de la prevalencia por menor transmisión entre humanos y menor duración de la colonización gástrica
Mejoría de condiciones sanitarias
Familias menos numerosas
Uso frecuente de antibióticos durante la
niñez
Factores que limitan la colonización gástrica por bacterias
Acidez
Peristalsis
Disponibilidad de nutrientes
Inmunidad innata y adaptativa
Microbios competidores
La colonización por Hp es adquirida
en etapa temprana de la vida
Casi siempre antes de los 10 años
Persiste toda la vida en ausencia de
terapéutica con antibióticos
Uno hace un experimento para convencerse a sí
mismo,
luego otros noventa y nueve para convencer a los
demás
Alphonse Raymond Dorchez
Es fácil para algunas personas sentarse en un sillón y tejer hipótesis; muchos imaginaron América antes que Cristóbal Colón
Sin embargo se debía atravesar un océano entre el sueño y la realidad
Los teóricos que no se preocupan en verificar sus propias especulaciones merecen poco crédito
Ronald Ross Premio Nobel Medicina 1902
Resistencia al ácido: mecanismos
Ureasa
Regulación de la expresión genética para responder a
los cambios de pH
Proteínas externas de membrana (OMPs)
Unión a receptores celulares del epitelio
adhesinas (SabA)
Numerosos mecanismos para obtención de nutrientes
Inducción de inflamación
Sistemas de transporte y captación de nutrientes
Estabilidad del equilibrio Hp - hospedero
Ubicación en el moco gástrico
Síntesis de substancias para reducir la respuesta inmune
Respuesta inmune del hospedero afectada por varias proteínas secretadas por Hp
Producción de péptidos antibacterianos
(competencia con otros microbios)
Colonización gástrica: más de 100 genes intervinientes
Factores producidos por Hp con blanco en las células inmunes del hospedero
VacA - células T CD4+ inhibición de la proliferación celular
Inhibición de la presentación del Ag a las células B
Perturbación de las funciones normales de linfocitos T
CD8+, macrófagos y mastocitos
Proteínas de Hp (arginasa y gamma glutamil transferasa)
alteran células T
Otras sustancias mal conocidas que regulan la respuesta
inmune, disminuyéndola
Patogénesis del Hp
La mayoría de los portadores de Hp no son afectados en
morbilidad y mortalidad por su status Hp
La enfermedad y la protección de la misma sólo ocurren en
una pequeña fracción de portadores de Hp
Hp es un comensal o tiene una relación anfibiótica con los
humanos
La patogénesis depende del contexto
Métodos invasivos (con realización de endoscopia) Test rápido de la ureasaMicroscopia directaHistologíaCultivoPCR
Métodos no invasivos Prueba del aire espirado con urea-C13Antígeno en heces (EIA)SerologíaPCR
Diagnóstico de infección por Helicobacter pylori
Amoxicilina
Claritromicina
Metronidazol
Tetraciclinas
Bismuto
Azitromicina
Levofloxacina
Tratamiento
Antibióticos
Tratamiento
Agente adyuvante
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
Efectos
Elevación del pH intragástrico
bacterias en fase de crecimiento: >sensibilidad a
antibiótico
aumento de la respuesta inmune local
modificación C.I.M. de antibióticos pH sensibles
aumento de la concentración intragástrica de
antibacterianos (penetración de mucus)
Sinergismo con amoxicilina y claritromicina
eficacia óptima con el incremento de la reproducción
bacteriana a pH alto
TratamientoAgente adyuvante
Triple
Dos antibióticos + un agente adyuvante
Cuádruple
Dos antibióticos + dos agentes adyuvantes
Tiempo
Esquemas de tratamiento
Preferred therapies for H. pylori infection
Twice a day PPI or RBC triple therapies
A PPI or RBC
Plus 2 of: amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, or metronidazole 500 mg
Graham D Y; Gastroenterology 2000; 118:S2-S8
Preferred therapies for H. Pylori infection
Quadruple therapy
A PPI twice a day
Tetracyclyne HCl 500 mg 4 times a day
Bismuth subsalicylate or subcitrate 4 times a day
Metronidazole 500 mg 3 times a day
Graham D Y; Gastroenterology 2000; 118:S2-S8
Fracaso de la terapéutica
Factores relacionados con el paciente
Información
Cumplimiento
Medicación (dosis diarias)
Efectos colaterales
Supresión ácida
Duración
Motivación del médico
Helicobacter pylori
Resistencia bacteriana
Categorías
Natural o intrínseca sucede en todas las cepas de una
determinada especie
Adquiridaocurre por mutación de genes o
por adquisición de ADN exógeno
Helicobacter pylori
Antimicrobianos con resistencia natural
Trimetoprima
Ácido nalidíxico
Vancomicina
Sulfonamidas
Polimixina B
Resistencia bacteriana a ClaritromicinaDi Mario F et al, Dig Dis, 2006
Resistencia bacteriana a MetronidazolDi Mario F et al, Dig Dis, 2006
Infección por Helicobacter pylori
Tratamientos adyuvantes no antimicrobianos
Lactoferrina
Probióticos
N-acetilcisteína
Pronase
Ecabet sódico
Rebamipida
Jengibre
Brotes de broccoli
Propolis
Aceites esenciales
Graham D Y, Fischbach LGut 2010, 59:1143-1153
Guidelines for anti-H pylori treatment
< The golden rule for choice of treatment is only to use what works locally (ie, 90 or 95% success)
< Monitor its effectiveness over time
< Treatment success of 95% per protocol is obtainable and should be expectedThe factors that influence treatment success are: drugs, doses, dosing intervals and treatment durationTreatment failures are explainable based on one or more of the factors listed above
Graham D Y, Fischbach LGut 2010, 59:1143-1153
Guidelines for anti-H pylori treatment
< Proportion cured should only be assessed against expected outcome (eg, 95%)
< Comparisons with known low treatment success regimens are unethical unless full informed consent regarding treatment outcome expected with the low success regimen and provisions are made to deal with the expected treatment failures
Prevención
En la ciencia, el crédito
es ganado por el hombre
que convence al mundo,
no por el hombre
que tiene la idea primero
William Osler1849-1919