Helicobacter Pylori

Sesión Residentes UDACEBA

Gastón Vázquez

Helicobacter Pylori

J.Robin Warren, Barry J Marshall

Helicobacter Pylori

Bacilo de forma curva gram-negativo.

Bacterium flagelados en forma de espiral Vive en la mucosa del estomago y en

el implante gástrico del duodeno.

Los humanos son el único reservorio conocido.

El periodo de incubación: 5-10 días (de la infección a la gastritis)

El periodo de portador es desconocido

Helicobacter PyloriLa mitad de la población mundial infectada

Prevalencia: depende del pais y del grupo poblacional (20-30%)FR: edad, status socioeconómico.

Prevalencia de Helicobacter pylori en el mundo

Adquisición de la infección a lo largo de la vida

HELICOBACTER PYLORI

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Se adquiere durante la infancia.

Transmisión persona-persona: oral-oral, fecal-oral.

Altas tasas relacionadas con: Alto grado de hacinamiento Condiciones socioeconómicas bajas Condiciones higiénico sanitarias malas

Posible papel del agua y comida contaminadas.

No se conoce reservorio animal.

Historia natural de la infección por Helicobacter pylori

Helicobacter Pylori

H.pylori es el agente causal de:

Gastritis (más del 50%)Úlcera duodenal (95%)Úlcera gástrica (70-80%) Cancer gástrico (60-70%)

Linfoma-HP

Aumenta el riesgo de linfoma gástrico tipo MALT.

72-98% pacientes con linfoma MALT están infectados con HP .

Erradicación del HP provoca una reducción del linfoma MALT en un 70-80%.

Management of Helicobacter pylori infectiondtheMaastricht IV/ Florence Consensus Report. 2012

Objetivo: actualización de las guías de manejo de la infección por HP.

Componentes: 44 expertos de 24 países.

Revisión: literatura disponible y guías vigentes.

Temas discutidos: Indicaciones/ contraindicaciones para la erradicación (dispepsia, uso de

AINES, RGE y manifestaciones extraintestinales.Diagnostico y tratamiento.Prevención del cáncer gástrico y otras complicaciones.

Recomendación A1: En los pacientes con úlcera péptica e infección por H. pylori se recomienda administrar tratamiento erradicador

Recomendación A2: En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 a˜nos y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia

Recomendación A3: En los pacientes con dispepsia funcional e infección por H. pylori se recomienda tratamiento erradicador como estrategia terapéutica

Recomendación A4: En aquellos pacientes que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada no serecomienda investigar y tratar sistemáticamente la infección por H. pylori. En aquellos pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada se recomienda investigar la infección por H. Pylori y realizar tratamiento

Recomendación A5: En pacientes con linfoma MALT gástrico de bajo grado se recomienda investigar la infección por H. Pylori y realizar tratamiento erradicador como primera opción terapéutica

Recomendación A6: En pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la infección por H. pylori como prevención de la recidiva neoplásica

Recomendación A7: En los familiares de primer grado de los pacientes con cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la infección por H. Pylori

Recomendación A8: En pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal asociada a infección por H. pylori se recomienda tratamiento erradicador

Recomendación A9: En pacientes que van a requerir tratamiento con IBP de manera continuada no se recomienda investigar sistemáticamente la infección por H. Pylori

Recomendación A10: En pacientes con anemia ferropénica de causa no aclarada se recomienda investigar y tratar la infección por H. pylori

Recomendación A11: En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática se recomienda investigar y tratar la infección por H. Pylori

Recomendación A12: En pacientes con déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas se recomienda investigar y tratar la infección por H. Pylori

Recomendación A13: En pacientes con rosácea no se recomienda investigar y tratar la infección por H. Pylori

Recomendación A14: En pacientes con urticaria crónica no se recomienda investigar y tratar la infección por H. Pylori

Recomendación A15: A todo paciente diagnosticado de infección por H. pylori se recomienda ofrecerse tratamiento erradicador

Úlcera péptica Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and

treat) Dispepsia funcional Antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera

continuada Linfoma MALT gástrico de bajo grado Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal Anemia ferropénica de causa no aclarada Púrpura trombocitopénica idiopática Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas A todo paciente diagnosticado de infección por H. pylori se recomienda ofrecer

tratamiento erradicador

Recomendación B1: Para el diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori, se recomienda la prueba del aliento con urea marcada con 13C utilizando el protocolo europeo, que incluye la administración previa de ácido cítrico.

Recomendación B2: Se recomienda la prueba de antígeno en heces como alternativa a la prueba del aliento para el diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori siempre que se utilice un método de ELISA monoclonal.

Recomendación B3: No se recomienda el uso sistemático de la serología para el diagnóstico de la infección por H. Pylori.

Recomendación B4: Tanto si se realiza una prueba no invasiva como si se lleva a cabo una prueba diagnóstica invasiva, se recomienda suspender los IBP al menos 2 semanas antes de la evaluación de la infección por H. Pylori

Recomendación B5: Tanto si se realiza una prueba invasiva como si se lleva a cabo una prueba diagnóstica no invasiva, se recomienda evitar cualquier tratamiento antibiótico durante al menos 4 semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori

Recomendación B6: Se recomienda comprobar la curación de la infección tras el tratamiento en todos los casos.

Recomendación B7: Como prueba no invasiva para confirmar la erradicación se recomienda la prueba del aliento con urea marcada con 13C, utilizando el protocolo europeo, que incluye la administración previa de ácido cítrico.

Recomendación B8: No se recomienda el uso de la serología para la confirmación de la erradicación tras el tratamiento.

Recomendación B9: Se recomienda que las pruebas diagnósticas para comprobar la curación de la infección se realicen al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento.

Recomendación C1: Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se sugiere una pauta cuádruple concomitante con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante al menos 10 días. La pauta inicial triple con un IBP, claritromicina y amoxicilina se sugiere también como aceptable en áreas donde se mantenga una efectividad por encima del 80%

Recomendación C2: En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrarla durante 10 a 14 días

Recomendación C3: En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrar dosis altas del IBP

Recomendación C4: No se recomienda el uso de prebióticos asociado al tratamiento erradicador

Recomendación C5: No se recomienda el uso generalizado de probióticos asociado al tratamiento erradicador

Recomendación C6: Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina, se recomienda una pauta triple con un IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 días

Recomendación C7: Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina y una pauta triple con levofloxacino de segunda línea, se recomienda una terapia cuádruple clásica con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 días

Recomendación C8: Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina y de una terapia cuádruple clásica con bismuto de segunda línea, se recomienda una pauta triple con levofloxacino durante 10 días

Recomendación C9: Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere considerar la necesidad de remitir al paciente a un centro con experiencia en el tratamiento de la infección por H. pylori multirresistente

Recomendación C10: En pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere de primera línea una pauta triple combinando un IBP, claritromicina y metronidazol o una cuádruple terapia con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 días

Recomendación C11: Tras el fracaso del tratamiento de primera línea en pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere una terapia triple con un IBP, levofloxacino y claritromicina durante 10 días

Recomendación C12: En los pacientes con úlcera duodenal no complicada, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori, no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor

Recomendación C13: En los pacientes con una úlcera gástrica, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas, al menos en las úlceras mayores de 1 cm

Recomendación C14: En pacientes que requieren AINE o AAS se recomienda que la indicación de tratamiento gastroprotectorse realice en función de la presencia de los factores de riesgo de complicación, independientemente de si se trata o no la infección por H. Pylori

Recomendación C15: En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas hemorrágicas, por lo que una vez confirmada la desaparición del microorganismo, y en ausencia de toma de AINE/AAS, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores

H. Pylori y LINFOMA MALT:

Conclusión: la erradicación es el tratamiento de primera elección para pacientes con HP y linfoma MALT de bajo grado estadio I.

(62 % de los linfomas MALT de bajo grado tienen remisión completa dentro de los 12 meses)

H. Pylori y DISPEPSIA> 45 años con dispepsia persistente: investigar y tratar. (la

edad de corte según la prevalencia de cáncer)

Erradicación: beneficio modesto pero significativo en dispepsia no ulcerosa.

NNT 12-15 (igual a cualquier tratamiento disponible para la dispepsia no ulcerosa)

Tratamiento: mejoría sintomática prolongada y reduce el riesgo de úlcera péptica, gastritis atrófica y cáncer gástrico.

Prevalencia < 20%: ttº empírico con IBP investigar y tratar: opciones equivalentes

H. Pylori y RGE

La asociación negativa entre HP y RGE no se conoce.

La erradicación no causa RGE ni exacerba los síntomas en pacientes con reflujo.

Conclusión: el screening de HP en pacientes con RGE no esta recomendado

H. Pylori e IBPLa búsqueda de HP debería considerarse en pacientes con

terapia de mantenimiento con IBP por tiempo prolongado.La supresión acida favorece la gastritis

predominantemente corporal, que puede conducir a una gastritis atrófica y potencialmente cáncer gástrico.

La erradicación del HP interrumpe la progresión de la gastritis atrófica.

El efecto sobre la metaplasia de tipo intestinal es incierto.

H. Pylori y AINES

HP aumenta el riesgo de hemorragia ulcerosa en 1.79 (los AINES en 4.86 y en conjunto 6.13).

En usuarios crónicos con AINES con ulcera y/o hga por úlcera, para prevenir la recurrencia ulcerosa y/o hemorragia, el mantenimiento con IBP es superior a la erradicación del HP.

La erradicación de HP es insuficiente para prevenir por completo el desarrollo de las ulceras relacionadas al AINE.

Los pacientes que toman AAS por tiempo prolongado y sangran, deben ser testados para HP, y si son positivos recibir tratamiento de erradicación.

H. Pylori y enfermedad extraintestinal

1. Anemia ferropénica (pérdida de sangre oculta, disminución de la absorción y uso del hierro por la bacteria): La erradicación de HP mejora la absorción de hierro.

2. PTI: presentan mayor prevalencia de infección por HP.

Conclusión: la infección con HP debe ser buscada y tratada en pacientes con anemia ferropénica inexplicada y PTI.

Métodos invasivos Endoscopia digestiva alta

Biopsia gástrica

Prueba de la ureasa

Cultivo

Histología

Métodos no invasivos Otras muestras

• SEROLOGÍA • ANTÍGENO EN HECES• PRUEBA DE LA UREA EN EL ALIENTO

Sensibilidad Especificidad

Histología 88-95% 90-95%

Cultivo 80-90% 95-100%

Ureasa 90-95% 90-95%

Test del Aliento 90-95% 90-95%

Ser. ELISA 80-95% 80-95%

Ser. rápida 60-90% 70-85%

Ag en heces 90-95% 90-95%

Ag saliva 93% 82%

Enterotest

Seguimiento posterradicación

Úlcus gástrico: endoscopia + ureasa

Úlcus duodenal asintomáticos: Nada

Úlcus duodenal sintomáticos: T. del aliento

Seguimiento posterradicación

Los test no invasivos deberían emplearse para confirmar la erradicación.

El test del aliento es la mejor opción.

La confirmación de la erradicación debería realizarse al menos 4 semanas postratamiento. No obstante, se puede retrasar el control más allá de este período en función de las preferencias del médico y de la disponibilidad local de las pruebas diagnósticas.

TOTALES