Introducción

Helicobacter pylori

Epidemiología

Fisiopatología

Espectro clínico

Enfermedad úlcero-péptica

Cáncer gástrico

Linfoma gástrico MALT

Otras condiciones clínicas

Pruebas de detección

Tratamiento de erradicación

Conclusiones

Referencias

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria que ha revolucionado la

Gastroenterología en los últimos 25 años.

Mediados de los 80, la úlcera duodenal (UD) era considerada una

enfermedad asociada a una hiperacidez, y la úlcera gástrica a una alteración de la barrera mucosa.

Al descubrirse su relación con HP, la enfermedad ulcero-péptica pasó a

ser una enfermedad infecciosa con un muy alto índice de curación, y

una baja tasa de recurrencia.

Alta prevalencia mundial y asociación con múltiples patologías.

La gran mayoría de los pacientes portadores de HP son asintomáticos.

Everhart JE. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:559-579.

Bacteria Gram negativa, espiralada, móvil, microaerófila, crecimiento lento y productora de ureasa

Encontrada en la superficie luminal del epitelio gástrico

Aislada en 1983 por Warren y Marshall

Induce inflamación en la mucosa subyacente

Infección adquirida en los primeros años de vida y tiende a persistir en forma indefinida

Rol protagónico en el desarrollo de patología gastrointestinal

Asociación con nuevas enfermedades

Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;1:1273-1275.

Prevalencia aumenta con la edad avanzada y con bajo nivel

socioeconómico durante la niñez, variando por lo tanto a nivel mundial.

Al menos el 50% de la población humana del mundo tiene infección

por H. pylori.

Transmisión es fecal-oral y oral-oral.

Asociación entre infección y desarrollo de enfermedad:› Úlcera gástrica y duodenal (1-10%)

› Cáncer gástrico (0.1 – 3%)

› Linfoma MALT gástrico (< 0.01%)

WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries

Infección por H. pylori

Gastritis crónica superficial

Enfermedad úlcero-péptica

Gastritis crónica superficial

Enfermedad Linfoproliferativa

Gastritis crónica atrófica

Carcinoma gástrico

Blaser. J. Clin. Invest. 94: 4-8, 1994

Semanas -meses

Años

La gran mayoría de los pacientes con infección por H. pylori no

tendrá complicaciones clínicamente significativas.

Asociación a una serie de enfermedades y condiciones médicas:› Enfermedad úlcero-péptica

› Cáncer gástrico

› Linfoma MALT gástrico

› PTI

› Anemia ferropriva

› Otras

Evidencia en algunos casos, poco clara y contradictoria.

Factores de riesgo epidemiológicos asociados.

el-Omar EM, Penman ID, Ardill JES, Chittajallu RS, Howie C, McColl KEL. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterology 1995;109:681-691.

Asociación de HP a úlcera gástrica es del orden del 70-75% y duodenal cercana al 100%

Erradicación de la infección ofrece una curación a largo plazo de las úlceras duodenales en más del 80% de aquellas que no se asocian con el uso de AINEs.

La ulceración de la mucosa gástrica se cree que es debido a daños (directos e indirectos) sobre ésta causados por H. pylori.

AINEs son la principal causa de úlceras en pacientes con pruebas negativos para HP.

Gillen D, el-Omar EM, Wirz AA, Ardill JES, McColl KEL. The acid response to gastrin distinguishes duodenalulcer patients from Helicobacter pylori-infected healthy subjects. Gastroenterology 1998;114:50-57.

Segunda causa de muerte por cáncer en el mundo.

Reconocimiento del HP como un carcinógeno tipo I por la OMS.

Riesgo ocho veces mayor de personas HP (+) para hacer un cáncer gástrico en comparación con los HP (-).

Riesgo de cáncer es mayor en aquellos que la infección induce inflamación tanto de la mucosa antral como fúndica, provocando atrofia y metaplasia intestinal.

Erradicación de la infección por HP reduce la progresión de la gastritis atrófica, pero hay poca evidencia de la reversión de la atrofia o metaplasia intestinal, y no está claro si la erradicación reduce el riesgo de cáncer gástrico.

Las cepas HP cagA (+) son más virulentas que las cagA(-) y tienden a inducir cambios moleculares que facilitan la aparición de cáncer.

Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784-789.

Estrecha relación entre infección por H. pylori y cáncer gástrico no cardial.

En casos de LM gástrico se ha detectado cáncer gástrico incipiente años después de haber sido tratado y erradicado el HP.

Alteraciones genéticas inducidas por la bacteria pueden persistir en el tiempo y mantener el riesgo de un adenocarcinoma.

Disminución en algunos países de la presencia de HP se ha asociado a una disminución del cáncer gástrico, aunque habría un incremento de los cánceres “cardiales”.

Chile ha presentado una curva decreciente en los últimos años, pese a ello se mantiene como el cáncer más frecuente y siendo motivo de pesquisa permanente.

Leung WK, Lin SR, Ching JY, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004;53:1244-1249.

Gastritis crónica atrófica

Metaplasiaintestinal

Displasia Adenocarcinoma

“Pseudolinfomas”

Los LM se ven de preferencia después de los 50 años, por igual en ambos sexos.

Corresponden a un 7-8% de los linfomas no Hodgkin, representan sólo un 4% de los tumores gástricos y un 40% de los linfomas gástricos.

El HP induce respuestas humorales y celulares. La persistencia de éstas podría llevar a proliferación de células B de crecimiento clonalautónomo.

Una vez diagnosticado un LM gástrico HP (+) debe hacerse terapia antibiótica con el mejor esquema disponible.

La erradicación de la bacteria debe ser confirmada en todos los casos tratados ya que es el factor pronóstico más importante.

Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, et al. Helicobacter pylori and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330:1267-1271.

50% de las personas que se someten a endoscopía por síntomas gastrointestinales superiores no tienen evidencia de esofagitis o ulceración Dispepsia funcional o no ulcerosa

La mayoría de los ensayos aleatorizados para erradicación de H. pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa no han mostrado beneficios significativos en cuanto a síntomas.

Prevalencia de infección por H. pylori es menor entre los pacientes con ERGE y aquellos con adenocarcinoma de esófago que entre los controles sanos.

Gastritis atrófica asociada a HP, podría brindar protección contra estas enfermedades.

Reciente meta-análisis, no mostró relación significativa entre erradicación de H. pylori y aumento del riesgo de GERD.

Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, Hunt RH. Is there an increased risk of GERD after Helicobacterpylori eradication? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010 May;105(5):1007-13

Hematológicas: púrpura trombocitopénico idiopático, anemia por deficiencia de hierro.

Enfermedad coronaria, hipertensión arterial.

Cerebrovascular: migraña.

Enfermedades cutáneas: urticaria crónica, rosácea.

Fenómeno de Raynaud.

Endocrinas: Diabetes mellitus 2.

Digestivas: encefalopatía, pancreatitis, colecistitis.

Síndrome de muerte súbita, etc.

Algunos estudios sugieren que existe una mayor prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con PTI que en los controles.

Datos publicados al respecto, confirmaron que la terapia de erradicación induce una respuesta positiva significativa de plaquetas en una proporción alta de pacientes con PTI.

Se recomendó que debe buscarse y tratarse la infección por HPen pacientes con AF inexplicable y aquellos con PTI.

Helicobacter pylori no tendría actualmente ningún papel demostrado en otras enfermedades extraintestinales

Franchini M, Veneri D. Helicobacter pylori-associated immune thrombocytopenia. Platelets 2006;17:712–17.

Posibles mecanismos involucrados incluyen pérdida de sangre oculta secundaria a gastritis erosiva crónica, disminución de la absorción de hierro por hipo o aclorhidria, aumento de la absorción de hierro y su utilización por las bacterias.

Tratamiento de erradicación para HP en combinación con administración de hierro es más efectiva que la administración de hierro sola para el tratamiento de la AF.

Terapia triple basada en Bismuto tiene una mejor respuesta en términos de aumento de hemoglobina y concentraciones de ferritina sérica que aquella con IBP.

Qu XH, et al. Iron deficiency anaemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori. Postgrad Med J. 2010 May;86(1015):272-8.

Pruebas de rutina no se

recomiendan debido a que la

gran mayoría de los pacientes

con infección por H. pylori no

tienen enfermedad clínica.

Estrategia invasiva v/s no invasiva

Estrategia no invasiva no es

apropiada para pacientes con

síntomas de alarma ó > 45 -55

años de edad con dispepsia de

nueva aparición o asociada a

AINEs en los que la endoscopia es

justificada.

Úlcera gástrica y duodenal

Gastritis atrófica

Linfoma gástrico MALT

Dispepsia no ulcerosa?

Post resección de cáncer gástrico

Parientes o personas cercanas durante la infancia a pacientes con cáncer gástrico (convivencia)

Púrpura trombocitopénico idiopático

Anemia ferropriva sin explicación

Previo a inicio de terapia prolongada con antiinflamatorios AINEs

Petición del paciente

P Malfertheiner, et al. The European Helicobacter Study Group (EHSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report . Gut 2007;56:772-781

Una ventaja sería que evita las molestias y los costos de la

endoscopia.

Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes con dispepsia que

tienen una prueba positiva para HP tienen enfermedad ulcerosa

subyacente, pudiendo incurrir en inconvenientes secundarios.

Un mayor beneficio se esperaría si el tratamiento fuese limitado a

pacientes con mayor probabilidad de tener EUP.

Estrategia de prueba y tratamiento es poco probable que sea

rentable en poblaciones con una prevalencia de infección por H.

pylori por debajo del 20%

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007;56:772-781.

La endoscopia es un método invasivo que permite tomar muestras de mucosa gástrica en la detección de HP.

Estas muestras pueden ser procesadas para investigar directamente a la bacteria a través de tinciones histológicas o bien para detectar la presencia de ureasa.

Estos métodos son bastante específicos y sensibles.

Los métodos no invasivos no detectan directamente a la bacteria, sino pesquisan a sus antígenos, miden anticuerpos dirigidos contra ésta o detectan su capacidad de producir ureasa.

Existen test serológicos, de deposiciones y test de aire espirado (breath test) con urea marcada en su carbono.

En algunos casos el paciente debe dejar de tomar IBP y antibióticos, 2 y 4 semanas respectivamente, antes de la prueba, para evitar alterar la sensibilidad de las mismas.

Chey WD, Wong BC; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1808-25.

Test de ureasa

El test de ureasa es barato y de rápido resultado.

La muestra de mucosa gástrica se coloca en un medio que contiene urea, la que al virar a un color púrpura indica la presencia de ureasa.

Falsos negativos pueden producirse al estar utilizando drogas antisecretoras.

Es aceptable iniciar la terapia de erradicación sobre la base de un resultado de test de ureasa positivo.

Histología

La endoscopia permite tomar muestras de mucosa gástrica, de preferencia de antro y también del cuerpo gástrico, para aumentar la sensibilidad en la detección de HP.

Las muestras pueden ser procesadas para investigar directamente a la bacteria a través de tinciones histológicas (HE o Giemsa)

Cultivo

Es posible cultivar la muestra obtenida por biopsia.

Si bien este método es 100% específico, es de baja sensibilidad, ya que es una bacteria de difícil cultivo.

Se reserva para estudios de investigación epidemiológica, investigación genético-molecular o estudio de sensibilidad a antibióticos en casos muy seleccionados de pacientes resistentes a los esquemas habituales y en quienes es esencial la erradicación.

Serología Ig G

Estudia anticuerpos Ig G contra HP, los que sólo establecen que ha habido contacto con el germen.

Su sola presencia no significa necesariamente infección actual ya que pueden persistir por años aún después de la erradicación de HP.

Se utiliza más bien con fines epidemiológicos o para descartar que el paciente haya tenido alguna vez contacto con la bacteria.

Un paciente sin anticuerpos contra HP se puede considerar con alta probabilidad, no infectado.

Breath Test C13 – C14

Ingiere urea marcada en su carbono y desde los 30 minutos se efectúan recolecciones de aire espirado en dispositivos especiales mediante un espectrómetro de masa.

De haber infección con HP, ésta hidrolizará la urea en CO2 y amonio.

El CO2 marcado se exhalará al dispositivo de recolección para su medición.

Altamente sensible pues mide toda la carga bacteriana en el estómago a diferencia de la biopsia. Asimismo es altamente específico.

En términos de costo es más barato que la endoscopia.

Ag en deposiciones

La detección de antígenos de HP en deposiciones requiere la presencia de gérmenes vivos, es decir, infección activa actual.

Examen muy útil especialmente cuando se desea establecer si un tratamiento de erradicación fue eficaz.

Deben utilizarse test monoclonales por ser de mayor rendimiento.

Su costo comparado con todos los otros métodos es muy inferior y extremadamente simple.

Varios regímenes de medicamentos se usan para tratar la infección

por H. pylori.

La mayoría incluyen dos antibióticos más un inhibidor de la bomba

de protones, o un preparado de bismuto adicional.

El tratamiento inicial más utilizado es la terapia triple que consiste en

un inhibidor de la bomba de protones más claritromicina y

amoxicilina durante 7 a 14 días.

La duración recomendada de la terapia triple es típicamente de 10

a 14 días en los Estados Unidos y 7 días en Europa.

WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries

Un reciente meta-análisis de 93 estudios mostró una mayor tasa de

erradicación con la cuádruple terapia que incluía tanto

claritromicina y metronidazol que con la triple terapia, que incluía

estos agentes, en las poblaciones con resistencia a claritromicina o

metronidazol.

Un régimen inicial alternativo es la terapia secuencial de 10 días,

con un IBP más amoxicilina durante 5 días, seguido de un IBP más

claritromicina y tinidazol durante 5 días más.

Este régimen se informó de lograr una tasa de erradicación del 93%,

en comparación con una tasa de 77% con la triple terapia

estándar.

Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343-357.

Es importante confirmar la erradicación del H. pylori en pacientes

que hayan tenido una úlcera asociada a HP, linfoma MALT gástrico

o sometidos a resección por cáncer gástrico precoz.

Además, para evitar una repetición de tratamiento de pacientes

cuyos síntomas no son atribuibles a HP.

Todo paciente tratado debe ser controlado 4-6 semanas después

de concluido el tratamiento, idealmente con test de aire espirado o

antígeno monoclonal de HP en deposiciones, con el fin de

comprobar si hubo realmente erradicación de HP.

También puede ser confirmada por las pruebas obtenidas durante

la endoscopia en pacientes en los que ésta es necesaria.

Antes de prescribir un segundo ciclo de terapia, es importante

confirmar que la infección todavía está presente y considerar si el

tratamiento antimicrobiano es el más adecuado.

Las opciones de tratamiento incluyen terapia empírica con IBP, endoscopía para buscar úlceras subyacentes u otra causa de síntomas

y uso repetido de pruebas no invasivas.

Tener presente que la baja adherencia puede ser la base del fracaso

de la terapia inicial.

El fracaso del tratamiento es a menudo relacionada con resistencia a claritromicina o metronidazol.

Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007;56:772-781.

La elección del tratamiento de segunda línea está influenciada por

el tratamiento inicial.

La claritromicina se debe evitar, como parte de terapia de

segunda línea a menos que las pruebas de resistencia confirmen

que la cepa de HP es susceptible a la droga.

Si la infección persiste después de un segundo ciclo de tratamiento

y para quienes la erradicación se considera necesaria, deben ser

derivados a un especialista para cultivo de H. pylori, realización de

pruebas de sensibilidad y experiencia en tratamientos alternativos.

WGO Practice Guideline 2006: Helicobacter pylori in developing countries

McColl KE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1597-604.

El Helicobacter pylori es una bacteria que ha revolucionado la

Gastroenterología en los últimos 25 años.

Constituye uno de los gérmenes más estudiados y el que más infecta al

ser humano.

La triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina o metronidazol continúa siendo una terapia

apropiada de primera línea.

La estrategia de prueba y tratamiento estrategia es razonable para

pacientes jóvenes que presentan síntomas gastrointestinales superiores, pero sin síntomas de alarma.

La gran mayoría de los pacientes con infección por H. pylori no tendrá

complicaciones clínicamente significativas.

Everhart JE. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:559-579.

Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis.Lancet 1983;1:1273-1275.

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P Malfertheiner, F Megraud, C O’Morain, F Bazzoli, E El-Omar, D Graham, R Hunt, T Rokkas, N Vakil, E J

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Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report . Gut 2007;56:772-781

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