Hematología

Programa de Educación Continua de Enfermería

HEMATOLOGÍA

Sangre periférica: morfología La sangre está constituida por una parte líquida –el plasma– y una parte sólida –los leucocitos y elementos formes: hematíes y plaquetas, que en su conjunto importan aproximadamente el 45% de la masa sanguínea–. Los hematíes o eritrocitos derivan de los eritroblastos; la eritropoyesis en el adulto tiene lugar en la médula ósea, en donde los precursores eritroides encuentran el microambiente adecuado para su perfecto desarrollo.

Hematíes El hematíe o eritrocito es el elemento más maduro de la eritropoyesis y su misión fundamental es la captación de oxígeno y su transporte a los tejidos. Los eritrocitos son elementos anucleados, de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o zona más clara en el centro. Podrían considerarse como unos pequeños sacos repletos de hemoglobina con muy pocas organelas. Pueden contener moléculas de ferritina aisladas o englobadas en una unidad de membrana, en cuyo caso reciben la denominación de siderocitos. Al corte transversal tienen una forma de disco bicóncavo, con un diámetro que oscila entre 7 y 7,5 m y un espesor de 2 m. Las características de su coloración se deben a la riqueza y distribución hemoglobínica de su interior, a su tamaño y forma. La forma de disco bicóncavo pone de manifiesto un exceso de superficie en relación con el volumen, lo que asegura una gran deformabilidad que permite a los hematíes atravesar sin mayores dificultades la microcirculación de los diferentes territorios, especialmente el esplénico. Las alteraciones de la forma, del contenido hemoglobínico y del tamaño de los hematíes pueden observarse estudiando con detenimiento la sangre periférica tras su tinción panóptica y en zonas correctamente extendidas, siendo esta observación de gran utilidad en el diagnóstico de diversas hemopatías. Con todo, la metodología ideal para el estudio de la forma eritrocitaria es la microscopia electrónica de barrido, ya que con ella los artefactos técnicos se reducen al mínimo. El recuento de hematíes, la concentración de hemoglobina y el valor del hematócrito son de conocimiento imprescindible en la evaluación de cualquier enfermedad eritroide. Estas tres medidas cardinales se usan asimismo para obtener los índices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración media de hemoglobina en el eritrocito (CMHC), que se han comentado en otro apartado (v. Índices eritrocitarios).

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Reticulocitos Representan un estadio madurativo intermedio entre el eritroblasto ortocromático y el hematíe adulto, por lo que se consideran hematíes jóvenes. A diferencia del hematíe retienen algunas organelas presentes en los eritroblastos; poseen asimismo un remanente de ácido ribonucleico (ARN). En la actualidad la valoración del contenido de ARN de los reticulocitos mediante citometría de flujo permite diferenciar poblaciones reticulocitarias según su grado de madurez; se han definido tres tipos diferentes de reticulocitos denominados LFR (low fluorescence reticulocyte), MFR (middle fluorescent reticulocyte) y HFR (high fluorescent reticulocyte). Los reticulocitos no son advertibles con tinción panóptica pero sí con una coloración vital (azul cresil brillante, azul de toluidina, entre otras). Estos colorantes aglutinan diversos restos de organelas que al aglomerarse se constituyen en un retículo visible con el microscopio óptico y al cual deben el nombre de reticulocitos. La determinación de la cifra de reticulocitos corregidos es imprescindible para determinar el carácter regenerativo o arregenerativo de la eritropoyesis y la determinación de las poblaciones reticulocitarias ha demostrado ser clínicamente útil no sólo en el estudio de las anemias, sino también en la valoración de la recuperación de la eritropoyesis después de la quimioterapia o del trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Alteraciones morfológicas de los hematíes Los hematíes pueden cambiar de forma en determinadas situaciones patológicas. La coexistencia de hematíes con formas distintas a las normales se denomina poiquilocitosis, término excesivamente genérico que sólo da idea de la existencia de un cambio de la morfología normal de los hematíes. Las alteraciones de la forma del hematíe pueden ser muy variadas y su observación al microscopio óptico puede poner sobre la pista de determinadas enfermedades. En efecto, la aparición de hematíes de forma esférica, sin la característica zona clara central y de color más oscuro, debe hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en determinadas anemias hemolíticas de origen autoinmune. La presencia de ovalocitos o eliptocitos puede indicar la posible existencia de un proceso hereditario (eliptocitosis), aunque otros procesos más comunes, como la anemia ferropénica, la anemia megaloblástica y algunos síndromes mieloproliferativos crónicos, pueden cursar con eliptocitos en sangre periférica. Los estomatocitos son hematíes que presentan una depresión central a modo de estoma o boca y pueden observarse en el alcoholismo y en anomalías hereditarias de la membrana eritrocitaria (hidrocitosis, estomatocitosis). Cabe decir que es preferible valorar la posible existencia de estomatocitos mediante el microscopio electrónico de barrido o bien en hematíes en suspensión fijados con glutaraldehído, ya que en las extensiones de sangre periférica convencionales aparecen con frecuencia falsas estomatocitosis por artefactos. Los hematíes en diana (dianocitos o codocitos) reciben este nombre por tener en la zona clara central un área oscura que les confiere el aspecto de una diana. Se pueden observar en la talasemia y otras hemoglobinopatías

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(Hb C), hepatopatías, hiperlipoproteinemias, anemia ferropénica y después de la esplenectomía. Los drepanocitos o células falciformes, como su nombre sugiere, adoptan una forma alargada, de extremos puntiagudos y ligeramente incurvada, que remeda la forma de una hoz. Aparecen de forma exclusiva en la drepanocitosis o anemia de células falciformes (hemoglobinopatía S, característica aunque no exclusiva de individuos de etnia negra). Los esquizocitos o hematíes fragmentados se observan en las anemias de tipo mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, congelación, quemaduras, púrpura trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada). La presencia de dacriocitos o hematíes en forma de lágrima o de raqueta debe hacer pensar en un síndrome mieloproliferativo crónico, como la mielofibrosis idiopática, si bien puede observarse también en otras enfermedades que cursen con esplenomegalia. Los hematíes pueden presentar alteraciones de la coloración, de las que la más frecuente es la hipocromía. Esta anomalía traduce un descenso de la HCM y suele asociarse a microcitosis. Aparece de forma característica en la anemia ferropénica (acompañada de poiquilocitosis), en las enfermedades que cursan con anomalías de la utilización del hierro y en la talasemia. La anisocromía o doble población eritrocitaria traduce la existencia de hematíes con coloración distinta (concretamente hematíes hipocrómicos y normocrómicos). Esta alteración es frecuente en las anemias sideroblásticas, pero puede observarse también en los pacientes que han recibido transfusiones, así como en la fase inicial del tratamiento con hierro en el transcurso de una anemia ferropénica. Para terminar, cabe decir que la presencia de esferocitos en sangre periférica confiere a estas células un tinte más oscuro (en cierto modo un aspecto hipercrómico), como consecuencia de la pérdida de la zona clara central al tener forma esférica. A veces se identifican en los hematíes inclusiones de origen diverso. Éstas pueden deberse a la precipitación de la Hb, como ocurre en la alfatalasemia o en determinadas hemoglobinopatías inestables. A estas inclusiones de origen hemoglobínico se las conoce con el nombre de cuerpos de Heinz y se objetivan con facilidad al teñir los hematíes con azul de cresil brillante. Los cuerpos de Höwell-Jolly son inclusiones redondeadas, densas y en general únicas, debidas a fragmentos de cromosomas procedentes de mitosis eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes esplenectomizados, en el hiposplenismo, en el saturnismo y en las anemias megaloblásticas y refractarias. El punteado basófilo se observa en los trastornos de la síntesis del hem, como el saturnismo, los estados diseritropoyéticos, así como en algunas eritroenzimopatías (déficit de pirimidina 5' nucleotidasa). Los anillos de Cabot son inclusiones filiformes dispuestas en forma de anillo o de ocho invertido, cuyo origen parece residir en restos de filamentos del huso acromático de la mitosis. Su presencia traduce un trastorno profundo de la eritropoyesis. Finalmente, pueden apreciarse inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del género Plasmodium.

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Leucocitos Deben considerarse dos grandes grupos: leucocitos polinucleados, que comprenden los polinucleares neutrófilos, eosinófilos y basófilos, y los leucocitos mononucleados que se refieren a los linfocitos y monocitos. El recuento porcentual de todos ellos constituye la denominada fórmula leucocitaria. Es aconsejable calcular el número absoluto de las distintas variedades de leucocitos en función del número total de los mismos y a su proporción en la fórmula leucocitaria o hemograma de Schilling. Los granulocitos polinucleados tienen a las formas en banda o cayado como precursores inmediatos y son los elementos más maduros de la granulopoyesis. Aunque todos los granulocitos segmentados pasan en la médula ósea por el estadio evolutivo de cayados, cuando éstos pasan a la sangre periférica ya no son capaces de madurar a segmentados y se constituyen en células terminales al igual que los polinucleares. Circulan por la sangre periférica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y bacteriólisis. Según el tipo de granulación específica se identifican los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. A compás de la maduración de los polinucleares acontecen importantes cambios, entre los que cabe citar el aumento de su capacidad de movilización, gracias a la presencia de proteínas contráctiles. Cabe recordar que en el polinuclear adulto un 10% de sus proteínas totales corresponde

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a actina y un 1% a miosina. La aparición de receptores de superficie para la fracción Fc de la inmunoglobulina G y para la fracción 3 del complemento también acontece en este avanzado estadio de maduración. De acuerdo con la afinidad de los gránulos citoplásmicos por los colorantes empleados en la tinción panóptica (azul de metileno y eosina) se clasifican en tres grandes grupos: a) neutrófilos, b) eosinófilos y c) basófilos.

Granulocitos segmentados neutrófilos Son los leucocitos más abundantes de la sangre y pueden aumentar mucho en situaciones de estrés. Constituyen el 60-65% del total de leucocitos y sus cifras de normalidad oscilan entre 2,5-7,5 109/L. Un recuento aumentado también suele observarse en las personas obesas y en fumadores importantes. Son células redondeadas, de tamaño entre 12 y 14 m. Su núcleo está segmentado en tres a cinco lóbulos, unidos por finos puentes cromatínicos. En las formas menos maduras, el puente cromatínico que divide los lóbulos es muy ancho, por lo que presenta una forma de bastón o cayado. Su aumento se conoce como "desviación a la izquierda" del hemograma y se observa en múltiples procesos patológicos, especialmente infecciosos e inflamatorios. El núcleo presenta en ocasiones un pequeño apéndice que recibe el nombre de cromatina sexual o "palillo de tambor" (drumstick), de observación mucho más frecuente en el sexo femenino. Su observación con la aplicación de una sencilla fórmula matemática permite determinar el sexo genético con bastante fiabilidad. El citoplasma contiene numerosos gránulos secundarios que se tiñen de color marrón con las coloraciones panópticas habituales, así como cierto número de gránulos primarios o azurófilos difícilmente visibles al quedar enmascarados por los gránulos secundarios. Gracias a los estudios ultraestructurales se conoce que una tercera parte de la reserva granular corresponde a la granulación primaria y el resto a la secundaria. Los gránulos azurófilos o primarios contienen, entre otras enzimas, mieloperoxidasa, hoy por hoy el mejor marcador de la granulopoyesis. Los gránulos secundarios contienen lactoferrina y proteínas diversas. Muchos autores admiten una tercera población granular rica en gelatinasa. Los polinucleares neutrófilos contienen además diversas vesículas secretoras en las que se ubica la fosfatasa alcalina granulocítica, el citocromo b y el CD11b, entre otras proteínas y enzimas. Citoquímicamente los granulocitos segmentados neutrófilos son positivos a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, cloroacetatoesterasa, catepsina G y elastasa. Contiene, asimismo, material PAS positivo, entre otras sustancias detectadas citoquímicamente. El aumento de cayados se conoce como desviación a la izquierda y traduce una granulopoyesis acelerada, la cual puede ocurrir en infecciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas y acidosis diabética, entre otras. En ocasiones estas formas en banda se acompañan de metamielocitos, mielocitos y eritroblastos e incluso de alguna célula blástica. Esto ocurre en los síndromes mieloproliferativos, en las reacciones leucemoides y en las reacciones leucoeritroblásticas secundarias a hemorragias agudas, invasión medular por células neoplásicas o infecciones graves (sepsis). La hiposegmentación de los neutrófilos puede deberse a un trastorno hereditario (anomalía de Pelger-Huët) o también puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger) en el transcurso de síndromes mielodisplásicos y de leucemias mieloides. La granulación tóxica es un trastorno que consiste en un aumento de la granulación primaria de los neutrófilos y se observa sobre todo en las infecciones. Por el contrario, la desgranulación de estas células suele ocurrir en los síndromes mielodisplásicos y en los síndromes mieloproliferativos crónicos. Los cuerpos de Döhle son inclusiones citoplasmáticas de color azul claro, de forma ovalada o rectangular, que oscilan entre 1 y 3 m de longitud y que están constituidas por agregados de retículo endoplásmico rugoso. Suelen observarse en infecciones, anemias refractarias y síndromes mieloproliferativos crónicos. La hipersegmentación de los neutrófilos (más de cinco lóbulos nucleares), especialmente si se acompaña de aumento del tamaño de estas células (pleocariocitos), es un signo morfológico que suele verse en las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y en la anemia perniciosa.

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Granulocitos segmentados eosinófilos Fueron descritos hace un siglo por Ehrlich. Los denominó eosinófilos, del griego Eos o diosa del amanecer, dada la espectacularidad y brillantez de sus gránulos. Constituyen entre el 1 y el 3% del total de leucocitos (0,05-0,5 109/L) y su diámetro es de unos 12 m. Los eosinófilos tienen un tamaño semejante a los neutrófilos. El núcleo suele mostrar tan sólo dos lóbulos, lo que les confiere el aspecto en "anteojos". La polisegmentación nuclear es poco frecuente en el eosinófilo normal. En su citoplasma contienen gránulos acidófilos; éstos tienen una forma redondeada, tamaño entre 0,5 y 1,5 m, ocupan todo el citoplasma de la célula y contienen sustancias de intenso carácter básico, por lo que fijan solamente colorantes ácidos como la eosina y se tiñen de color naranja o marrón-anaranjado con las coloraciones panópticas, siendo muy refringentes. A diferencia de los gránulos basófilos, los eosinófilos nunca se disponen por encima del núcleo. Desde el punto de vista ultraestructural, los eosinófilos poseen distintos tipos de granulación: 1) granulación primaria, ya descrita por Bainton y Farquhar, donde se localiza la lipofosfolipasa, también denominada proteína del cristal de Charcot Leyden. Estos gránulos primarios no tienen centro cristaloide y constituyen aproximadamente un 5% de la granulación del eosinófilo; 2) una granulación secundaria, con centro cristaloide, que representa más del 95% de la granulación en el eosinófilo maduro, y 3) microgránulos o estructuras tubulovesiculares que son ricos en fosfatasa ácida y proteínas catiónicas. Citoquímicamente se caracterizan por poseer gran cantidad de mieloperoxidasa, fosfatasa ácida y arilsulfatasa. Contiene 10 a 20 veces más arilsulfatasa que el neutrófilo. La peroxidasa se dispone fundamentalmente en la matriz del gránulo y posee características diferenciales bioquímicas, antigénicas y ontogénicas con respecto a la peroxidasa de la serie neutrófila. Así, se ha demostrado que el déficit congénito o adquirido de peroxidasa neutrófila no afecta a la peroxidasa eosinófila. La matriz granular también contiene proteínas catiónicas, mucosustancias sulfatadas y neurotoxina eosinofílica. Posee, asimismo, un alto contenido en fosfolipasa y lipofosfolipasa. Por el contrario, está desprovisto de fosfatasa alcalina y de lactoferrina. El centro cristaloide de la granulación secundaria alberga la proteína mayor básica. A pesar de que la identidad del eosinófilo se ha establecido hace ya más de un siglo, sus funciones se han dilucidado en los últimos años. Cabe recordar tan sólo dos atributos particulares que distinguen a los eosinófilos de los neutrófilos. Su papel biológico principal es el de modulador de la reacción anafiláctica al ser capaces de inactivar sustancias liberadas por los mastocitos como la histamina e inhibir la desgranulación mastocitaria. Controlan además la infestación por ciertos parásitos, cuyo ataque no tiene lugar mediante mecanismos de fagocitosis, sino por adherencia y subsiguiente citotoxicidad al segregar diversas sustancias nocivas.

Granulocitos segmentados basófilos o basófilos hemáticos Derivan de una célula germinal comprometida hacia la granulopoyesis basófila. Su presencia en una sangre normal es muy escasa; constituyen menos del 1% de los leucocitos (0,01-0,150 109/L). A diferencia de los basófilos tisulares o mastocitos, son células redondeadas, cuyo tamaño oscila entre 10 y 13 m. El núcleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o tres lóbulos unidos por puentes cromatínicos, en ocasiones difíciles de visualizar dada la presencia de las numerosas granulaciones basófilas propias de esta célula. Los gránulos basófilos se disponen en el citoplasma y también encima del núcleo. La granulación basófila, de tamaño entre 0,2 y 1 µm, adquiere una coloración rojo-violácea oscura con las tinciones panópticas y tiene una forma poligonal. En ocasiones, los gránulos basófilos se disponen en el interior de vacuolas citoplásmicas, imagen óptica que traduce la disolución parcial de estos gránulos tras las maniobras de fijación. La característica

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principal de los gránulos basófilos es su metacromasia con los colorantes azules (azul de metileno, azul de toluidina), con los que adquieren una tonalidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras celulares se tiñen de color azul. La metacromasia se debe a la riqueza de estos gránulos en mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Los gránulos basófilos también son ricos en histamina, heparina, glucógeno y determinadas enzimas. Una enzima a destacar es la omega exonucleasa, de gran utilidad para la identificación de basófilos desgranulados. A diferencia de los mastocitos, no contienen cloroacetatoesterasa ni fosfatasa alcalina. Otra característica diferencial entre los gránulos basófilos y los del mastocito es la hidrosolubilidad de los primeros, por lo que el citoplasma del basófilo aparece, a veces, con numerosas vacuolas que no son más que gránulos parcialmente extraídos. La célula cebada o mastocito deriva también de una célula germinal ubicada en la médula ósea y comparte características funcionales y bioquímicas con el basófilo, pero no será considerada en este capítulo al no circular por la sangre en condiciones normales.

Monocitos Proceden de una misma célula germinal, por lo que la relación de los monocitos con los granulocitos neutrófilos es muy estrecha. Los monocitos circulan en la sangre durante 5 a 8 días y alcanzan los más diversos tejidos transformándose en histiocitos y macrófagos. Los monocitos al ser unos fagocitos profesionales son capaces de ejercer la fagocitosis de forma muy intensa y eficaz. Asimismo son células procesadoras de antígenos y presentadoras de los mismos a los linfocitos inmunocompetentes. Constituyen un 2-10% del total de leucocitos (0,2-0,8 109/L). Son las células de mayor talla halladas en la sangre periférica. Su tamaño oscila entre 15 y 30 m de diámetro, y tienen una forma irregular, cuadrangular u oval. El núcleo, situado en posición central, es voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura, indentado o doblado. En raras ocasiones podemos encontrar algún monocito de núcleo redondo. La cromatina es relativamente densa y con aspecto como peinada en finas franjas, lo cual es característico de estas células. Los monocitos, a diferencia de los promonocitos, están desprovistos de nucléolos. El citoplasma es amplio, de color azul-plomizo, comparándose al color de los barcos de guerra, y contiene un número variable de gránulos azurófilos. Estudios ultraestructurales han permitido observar en los monocitos dos tipos de granulación: la primaria, peroxidasa positiva, que aparece en estadios evolutivos más jóvenes, y la secundaria, peroxidasa negativa, típica de los monocitos maduros. Este segundo tipo de granulación no tiene nada que ver con la granulación secundaria de la granulopoyesis. El citoplasma suele contener alguna vacuola, expresión de su actividad fagocítica. El contorno citoplasmático está poco delimitado, mostrando mamelones más o menos amplios o finas prolongaciones que reflejan a nivel del microscopio óptico la intensa actividad superficial advertible claramente en el microscopio electrónico.

Linfocitos Los linfocitos, considerados antaño como células inactivas y terminales, han adquirido el máximo protagonismo en el contexto de la inmunidad celular y humoral. Después de los granulocitos neutrófilos son los leucocitos más abundantes que circulan en la sangre periférica. Constituyen un 20 a 40% del total de leucocitos (1,5-4,5 109/L). A diferencia de los neutrófilos, eosinófilos y monocitos, los linfocitos pueden circular desde la sangre a los espacios extravasculares y viceversa. Otra característica fundamental es su capacidad para revertir a células de aspecto blástico por acción de ciertos mitógenos y así multiplicarse en función de las necesidades inmunológicas. En condiciones normales circulan tres tipos de linfocitos: T, B y linfocitos grandes granulares con propiedades de células asesinas naturales (natural killer, NK). Su tipificación, a excepción de los linfocitos

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grandes granulares, no es posible mediante la tinción panóptica, debiéndose apelar a técnicas inmunológicas. Los linfocitos T nacen en la médula ósea de una célula germinal linfoide, maduran en el timo y constituyen el tipo linfocitario más abundante en la sangre periférica (80% o más). Los linfocitos T de la sangre periférica se clasifican mediante técnicas inmunológicas en linfocitos T colaboradores CD4+ y en linfocitos T supresores CD8+. Asimismo, los linfocitos T colaboradores se subdividen en dos tipos según su perfil de citocinas. Esta dicotomía de las células T colaboradoras se conocía desde bastante tiempo en los ratones y hoy en día está también aceptada en los humanos. Además de los linfocitos T supresores y colaboradores se distinguen los linfocitos citotóxicos, los de la hipersensibilidad retardada y los del cultivo linfocitario mixto. Estos tres últimos tipos de linfocitos T no poseen marcadores celulares específicos, requiriendo pruebas funcionales para su identificación. La mayoría de los linfocitos T CD3+ expresan a nivel molecular el heterodímero , pero una minoría son positivos. Los linfocitos B también nacen en la médula ósea y tras un paso ganglionar en donde experimentan profundos cambios genético-moleculares y morfológicos, circulan por la sangre en proporción francamente minoritaria en relación a los linfocitos T (10-15%). Los linfocitos B tienen en general menor longevidad que los T y su recirculación es menos importante. Los linfocitos son células cuyo diámetro oscila entre 6-18 m, de aspecto redondo con un núcleo de perfil bastante regular (más los de tipo B que los de tipo T), cromatina condensada, sin nucléolos visibles mediante microscopia óptica y con variable cantidad de citoplasma que suele ofrecer un aspecto hialino o débilmente coloreado. El citoplasma suele ser muy escaso, en cuyo caso se califican de linfocitos pequeños, pero ocasionalmente tienen un citoplasma amplio (linfocitos grandes). Una minoría posee escasos gránulos azurófilos que, a diferencia de los gránulos azurófilos de las células de la granulopoyesis, no contienen mieloperoxidasa pero sí gran cantidad de hidrolasas ácidas, especialmente fosfatasa ácida y betaglucuronidasa. La mayoría de estos linfocitos de pequeño tamaño y con dotación granular corresponden a linfocitos T que poseen receptores de superficie para la región Fc de la inmunoglobulina G. El tercer tipo linfocitario presente en la sangre periférica, y éste sí reconocible mediante tinción panóptica, corresponde a los linfocitos grandes granulares que importan, en condiciones normales, el 10% del total linfocitario. Como su nombre indica, se caracterizan por su gran tamaño; su diámetro oscila entre 20-25 m, el citoplasma es hialino o débilmente basófilo y poseen varios gránulos azurófilos de tamaño considerable. Unos son CD3 positivos, por tanto su filiación es de tipo T; otros son CD3 negativos y se consideran las células NK propiamente dichas o células nulas. Tanto las células CD3 positivas como las negativas poseen marcadores de célula NK (CD16, CD56, CD57).. Por acción de diversos mitógenos o estímulos varios los linfocitos pueden sufrir un proceso de transformación, con el que adquieren un tamaño próximo al del monocito y una importante basofilia citoplasmática como expresión de una síntesis aumentada de RNA. Su aspecto finamente granular refleja el aumentado número de organelas. El núcleo adquiere un aspecto más laxo con nucléolo visible. Este aspecto corresponde al de los linfocitos transformados o estimulados, también denominados linfocitos víricos, y suelen observarse en infecciones víricas, especialmente en la mononucleosis infecciosa, pero también en otras infecciones y condiciones alérgicas. No deben confundirse con blastos leucémicos.

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Otros tipos celulares En la sangre periférica pueden observarse otras células. Así, por ejemplo, caben advertirse células plasmáticas circulantes. Muy esporádicamente pueden detectarse células endoteliales que se han desprendido del endotelio vascular durante la recolección de la sangre; son de gran tamaño, de perfil elongado y suelen presentarse agrupadas. No tienen ningún significado patológico y no deben confundirse con células tumorales. Los histiocitos, representantes tisulares de los monocitos, pueden observarse en la sangre de forma muy ocasional, especialmente en estados sépticos de recién nacidos. Prácticamente todos los estadios madurativos de la eritropoyesis, granulomonopoyesis y linfopoyesis pueden observarse en la sangre, pero nunca en condiciones normales.

Plaquetas Junto a los hematíes son los otros elementos formes que circulan por la sangre periférica. Se originan a partir de una célula progenitora común con el resto de las células mieloides (CFU-GEMM). Su predecesor inmediato es el megacariocito. Ya Wright en 1906 descubrió su naturaleza progenitora de las plaquetas; éstas se originan por parcelación de fragmentos citoplasmáticos megacariocíticos. En la sangre ejercen importantes funciones en los mecanismos de la coagulación y hemostasia. El tamaño plaquetar es pequeño, su diámetro es de 2 a 3 m. En los frotis sanguíneos se observan con frecuencia en aglomerados debido a su gran capacidad de agregación. Su forma fisiológica es discoide, aspecto que se modifica con facilidad por las maniobras de extensión o centrifugación, adquiriendo un aspecto redondeado y emitiendo finas prolongaciones. En las plaquetas se distinguen a nivel óptico, y debido a la tendencia a la agrupación de sus organelas, dos zonas claramente delimitadas: una central, donde se disponen los gránulos azurófilos y otras subestructuras, denominada cromómero, y otra zona periférica, hialina, incolora, denominada hialómero. Sin embargo, el examen ultraestructural de cortes plaquetarios bien preservados demuestra que tal terminología es totalmente inadecuada para describir la compleja estructura interna de estos elementos. Dado el pequeño tamaño de las plaquetas se comprende fácilmente que la información que podamos obtener de su consideración morfológica óptica sea muy precaria. Los gránulos específicos de las plaquetas son los gránulos en ojo de buey, de identificación exclusiva ultraestructural, también denominados gránulos y que contienen tres tipos de proteínas: a) factor plaquetario 4, factor plaquetario de crecimiento de fibroblastos (PDGF); b) fibrinógeno, factor V y factor VIII/von Willebrand, y c) otras proteínas como la trombospondina, fibronectina, albúmina, 1-antitripsina, 2-macroglobulina. Un segundo tipo de gránulos, de identificación asimismo submicroscópica, lo constituyen los cuerpos densos, que contienen calcio, serotonina, ADP y ATP. Los trombocitos contienen gran cantidad de enzimas de localización lisosómica, tales como fosfatasa ácida, -glucoronidasa, arilsulfatasa y N-acetil--glucosaminidasa. Su cuantía en glucógeno es también elevada. La peroxidasa plaquetar es el marcador más específico de estos elementos, pero su localización en los trayectos cortos del retículo endoplásmico rugoso hace

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obligada su detección ultraestructural. Los trombocitos permanecen en la sangre periférica durante 8-12 días, después de los cuales se destruyen en el bazo por las células del sistema mononuclear fagocítico. Aunque la automatización proporciona recuentos plaquetares fiables es aconsejable observar su número y morfología en los frotis sanguíneos. El hallazgo de 20 a 25 plaquetas por campo microscópico observado con objetivo de inmersión (100) se corresponde con un recuento dentro de los límites de la normalidad. Las plaquetas siempre deben ser observadas con objetivos de inmersión a grandes aumentos ya que si no pueden pasar totalmente desapercibidas, como ocurre por ejemplo en el caso del síndrome de la plaqueta azul.

EXPLORACIÓN DE UN PACIENTE CON HEMATOPATÍAS

Introducción La exploración general de los enfermos en los que se sospecha una hemopatía no difiere de la que se lleva a cabo en cualquier otro paciente. En realidad, la anamnesis cuidadosa, la exploración física detenida y la práctica –cuando se considere preciso– de pruebas de laboratorio encaminadas a confirmar una hipótesis diagnóstica lógicamente establecida son las bases de cualquier diagnóstico. Es importante destacar que, en sentido estricto, no existen enfermos "hematológicos", de la misma manera que tampoco cabe hablar de enfermos "neumológicos", "cardiológicos", "neurológicos", sino, simplemente, de enfermos. Respecto a las enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos, cabe señalar que muchas veces el hallazgo de anomalías en los parámetros hematológicos más usuales (p. ej., disminución de la cifra de hemoglobina, leucocitosis, VSG acelerada) no traduce la existencia de una enfermedad de la sangre, sino de otro órgano o sistema que, de forma secundaria, produce tales alteraciones. A continuación se exponen aspectos de la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio que tienen especial interés en el estudio de las enfermedades de la sangre.

ANAMNESIS

Formas de presentación de las hemopatías Las enfermedades de la sangre pueden afectar, básicamente, elementos celulares (hematíes, leucocitos, plaquetas), plasmáticos (inmunoglobulinas, factores de la coagulación), órganos hematopoyéticos (médula ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo). Debido a las diversas funciones que los componentes sanguíneos llevan a cabo (transporte de oxígeno, defensa frente a infecciones, coagulación), sus trastornos darán lugar a una serie de manifestaciones que pueden englobarse en diversos síndromes. En la actualidad, una forma nada infrecuente de presentación de las enfermedades hematológicas es la práctica, por motivos diversos, de análisis que –de forma totalmente inesperada– ponen de manifiesto una anomalía que conduce al diagnóstico de una enfermedad todavía asintomática. El intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición de los primeros síntomas y el momento en el que el enfermo busca atención médica es orientativo del proceso. Como norma general, en todas las hemopatías agudas (leucemias agudas, aplasia medular, agranulocitosis, crisis hemolíticas) este intervalo suele ser breve. Por el contrario, en las hemopatías crónicas (anemias por déficit de los factores de maduración eritrocitaria, linfomas de bajo grado de malignidad, leucemias crónicas) dicho intervalo puede ser largo, de meses o incluso años.

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Antecedentes familiares Su mayor interés reside en los trastornos de carácter hereditario (p. ej., hemofilias, enfermedad de Rendu-Osler, anemias hemolíticas hereditarias). Respecto a las enfermedades de la hemostasia, la existencia de antecedentes familiares de hemorragia en un paciente con una diátesis hemorrágica hará pensar en una enfermedad hereditaria. Por el contrario, la ausencia de tales antecedentes no descarta en modo alguno dicha posibilidad. Algunas hemopatías malignas, especialmente los síndromes linfoproliferativos, pueden incidir, de forma excepcional, en determinadas familias.

Antecedentes personales Las enfermedades previas tienen interés en sí mismas y también con el fin de interpretar de forma correcta alteraciones presuntamente hematológicas (p. ej., una resección gástrica o intestinal amplia o un síndrome de

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malabsorción por esprue pueden ser la causa de una anemia megaloblástica o ferropénica; una litiasis biliar en un paciente joven puede ser indicativa de una anemia hemolítica hereditaria; un asma bronquial, una rinitis o una dermatitis atópica, son la explicación más probable de una eosinofilia, mientras que una prótesis valvular cardíaca justifica una anemia hemolítica de causa mecánica). Las enfermedades previas e intercurrentes, por otra parte, pueden condicionar el tratamiento de los enfermos con hemopatías (p. ej., la contraindicación de administrar determinados citostáticos en pacientes con cardiopatía, hepatopatía o con insuficiencia renal). Entre los hábitos tóxicos, el tabaquismo inveterado puede explicar la existencia de poliglobulia. Los individuos alcohólicos, por otro lado, padecen con frecuencia anemias debidas a déficit alimentario o presentan simplemente una macrocitosis que no puede explicarse por otra causa. En los pacientes con anemias megaloblásticas o ferropénicas también procede investigar sus hábitos dietéticos. Los individuos que consumen drogas por vía parenteral pueden presentar, además de otras muchas manifestaciones, plaquetopenia relacionada con la infección por el HIV. En las mujeres se tendrán siempre en cuenta el ritmo y las características menstruales y el número de embarazos. A menudo las únicas causas posibles de las anemias ferropénicas que se observan en las mujeres son las hipermenorreas, los embarazos múltiples y las lactancias naturales prolongadas. La toma de anovulatorios puede ocasionar folicopenia y macrocitosis. Los dispositivos intrauterinos ocasionan con frecuencia hemorragias menstruales intensas. Un apartado de extrema importancia es la toma de medicamentos. Es conveniente recordar que un fármaco puede desencadenar todo tipo de anemias (aplásticas, megaloblásticas, sideroblásticas y hemolíticas), así como granulocitopenia o trombocitopenia. La automedicación es una costumbre todavía muy extendida en España, y las personas tienden a considerar que los productos farmacéuticos que toman con regularidad (p. ej., analgésicos, tranquilizantes, preparados antigripales) no son "auténticos" medicamentos. Se interrogará siempre sobre la exposición a productos tóxicos, particularmente derivados del benzol, que se hallan bajo muy diversas formas (pinturas, disolventes, barnices, insecticidas, quitamanchas) y pueden causar hemopatías graves, como aplasia medular y leucemia aguda. A menudo no se da importancia a sustancias que se manejan en el hogar, como tintes del cabello, cosméticos y productos utilizados en los hobbies y que también pueden ser tóxicos hematopoyéticos. La intoxicación crónica por plomo (saturnismo) se acompaña a veces de anemia hemolítica. La ingesta de habas puede desencadenar crisis hemolítica en individuos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; los agricultores que manejan insecticidas pueden sufrir una aplasia medular, y los radiólogos y trabajadores de centrales nucleares que no adoptan las adecuadas medidas de protección, una leucemia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Aspecto general El aspecto del paciente con una hemopatía varía notablemente según la enfermedad que sufre. Así, por ejemplo, el paciente con una anemia crónica, descubierta de forma casual, tiene un aspecto prácticamente normal, sin signo alguno de enfermedad salvo la palidez. Por el contrario, los pacientes con hemopatías agudas suelen presentar pruebas evidentes de enfermedad grave (úlceras necróticas en mucosas, hemorragias, fiebre, adenopatías, visceromegalias). La simple inspección física, por otro lado, permite en ocasiones descartar rápidamente una hemopatía y orientar el diagnóstico hacia otro tipo de proceso (p. ej., anemia del hipotiroidismo, pancitopenia de las hepatopatías crónicas con hiper-esplenismo).

Examen de la piel y las mucosas La coloración de la piel y, sobre todo, de las mucosas orienta acerca de la concentración de hemoglobina en sangre. En las anemias es característica la palidez. En las poliglobulias, la piel y las mucosas son de color rojizo o violáceo. La coloración cutánea, sin embargo, se puede modificar por múltiples circunstancias, sobre todo por vasoconstricción o vasodilatación periféricas. Asimismo, la palidez puede quedar enmascarada o ser difícil de apreciar en pacientes con ictericia, enfermedad de Addison, hipercarotinemia, insuficiencia renal o hiperlipoproteinemia. El contacto con el aire libre y el sol pueden producir un color falsamente "sano". Por ello, es mejor examinar las mucosas. Las conjuntivas (si no están inflamadas), las encías y, sobre todo, el lecho ungueal y las manos, son las mejores zonas para valorar clínicamente la concentración de hemoglobina en la sangre.

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Las lesiones de tipo purpúrico (petequias, equimosis) en la piel, en la mucosa bucal o en el fondo del ojo son propias de la plaquetopenia. Las petequias sobreelevadas y con componente inflamatorio sugieren una vasculitis. Por el contrario, las grandes sufusiones hemorrágicas y los hematomas que aparecen tras mínimos traumatismos pueden tener su origen en un déficit de los factores de coagulación. La hemorragia persistente por puntos de venipuntura o inserción de catéteres o a través de una herida quirúrgica en un enfermo con un proceso grave hará sospechar una coagulación intravascular diseminada. La cianosis puede traducir la existencia de metahemoglobinemia, sulfahemoglobinemia o, lo que es más común, el aumento de la concentración de hemoglobina reducida en sangre. La ictericia cutaneomucosa puede aparecer –siempre que la bilirrubinemia sea superior a 2-3 mg/dL– en las hemólisis. Es más fácil advertir su existencia en las mucosas, sobre todo en la conjuntiva. La exploración con luz artificial puede hacer que ictericias moderadas pasen inadvertidas. Los pacientes con hemólisis crónicas pueden presentar úlceras crurales y facies con rasgos orientaloides. En la piel de los pacientes con hemopatías se pueden observar lesiones papulosas infiltrativas constituidas por blastos (leucémides), células plasmáticas (plasmocitomas) o células hematopoyéticas inmaduras (metaplasia mieloide). Asimismo, en los enfermos con granulocitopenia pueden observarse infecciones cutáneas, como ectima gangrenoso, herpes zoster, hidrosadenitis o candidiasis. Muchas infecciones suelen localizarse en las regiones periorificiales. El examen de la cavidad bucal puede poner de manifiesto úlceras necróticas en los casos de granulocitopenia intensa. Las hemorragias gingivales pueden orientar hacia una plaquetopenia o hacia un trastorno de los factores de coagulación. Una lengua roja y depapilada es común en las anemias carenciales, megaloblásticas y ferropénicas, en fases avanzadas. En éstas puede haber también rágades bucales. En los casos de ferropenia extrema las uñas pueden adoptar forma cóncava (coiloniquia). En la exploración del enfermo con una hemopatía tiene gran importancia examinar detenidamente si existen adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia. A menudo, sin embargo, el hallazgo de las adenopatías o visceromegalias no traduce la existencia de una enfermedad hematológica sino de otro tipo. Una vez realizadas la anamnesis y la exploración física y antes de proceder a la solicitud de las pruebas analíticas y complementarias, es necesario dar una explicación al paciente sobre la orientación diagnóstica acerca de su dolencia. En este punto es muy importante no alarmar al paciente, sino procurar tranquilizarlo, sobre todo ante cuadros leucémicos. Es especialmente importante ser muy cauteloso con el término leucemia, ya que éste puede tener un impacto muy nocivo sobre el enfermo. Por otra parte, es bien sabido que algunas formas de leucemia, por ejemplo la leucemia linfática crónica, tienen una evolución tan lenta y durante tantos años sin requerir tratamiento, que si se utiliza este término de entrada podría confundirse al paciente y a sus familiares. En muchas ocasiones ayuda mucho al médico expresarse en términos de síndrome linfoproliferativo o mieloproliferativo crónico, otras veces el término leucosis es mucho menos duro que el de leucemia. También contribuye a ayudar emocionalmente a los enfermos explicarles que tras las pruebas complementarias se planteará su caso en una sesión en la que participarán todos los médicos del servicio para determinar si están de acuerdo con el diagnóstico y plantear cuál es el mejor tratamiento que se ha de seguir.

Estudios de laboratorio La mayoría de laboratorios disponen en la actualidad de autoanalizadores electrónicos que permiten determinar, con un grado de fiabilidad muy elevado, los principales parámetros hematológicos de la sangre periférica, como el recuento celular (hematíes, leucocitos y plaquetas), la determinación de la concentración de hemoglobina, el hematócrito, el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH). La fórmula leucocitaria se obtiene también mediante lectura automatizada y hay que reconocer que se ha llegado a un grado de perfeccionamiento considerable en este campo, lo que permite reducir el número de fórmulas leucocitarias manuales que se efectúan actualmente en el laboratorio de hematología. Sin embargo, el ojo humano todavía sigue siendo insustituible para detectar buena parte de las alteraciones morfológicas que se pueden presentar en una extensión de sangre periférica.

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Velocidad de sedimentación globular Los valores normales de velocidad de sedimentación globular (VSG) oscilan entre 3 mm en la primera hora en el varón y 20 mm en la mujer, y su principal característica es su inespecificidad. Hay que ser cauteloso al valorar incrementos moderados de la VSG, especialmente en los ancianos, ya que en ellos este parámetro tiende a aumentar sin que esto indique necesariamente la existencia de enfermedad. El incremento de la VSG está en relación directa con la rapidez con la que los hematíes se agregan y sedimentan. Este fenómeno depende de varios factores, como la disminución del VCM o del número de hematíes, así como de su forma y del aumento de fibrinógeno y de ciertas globulinas plasmáticas. Fisiológicamente, las únicas situaciones en que la VSG aumenta son la menstruación y el embarazo. Son muchos los procesos patológicos que se acompañan de un incremento de la VSG. Así, puede hallarse elevada en las infecciones agudas y crónicas, la polimialgia reumática, las colagenosis y las neoplasias. Las enfermedades hematológicas que causan un mayor aumento de la VSG son las disglobulinemias (mieloma y macroglobulinemia de Waldenström), los linfomas (en especial la enfermedad de Hodgkin) y las leucemias. Las anemias también provocan aumentos de la VSG, mientras que las poliglobulias la disminuyen. A pesar de la inespecificidad de esta prueba, ningún individuo puede considerarse sano si tiene la VSG claramente elevada, lo cual obliga a buscar la causa de este incremento. Por el contrario, la normalidad de este parámetro no excluye la posible existencia de enfermedad. La VSG resulta muy útil en el control evolutivo de las enfermedades, de manera que mientras se mantenga alterada se considerará que el proceso no está totalmente curado.

Índices eritrocitarios La cifra normal de hematíes varía entre 5,5 ± 1 1012/L en el varón y 4,8 ± 1 1012/L en la mujer. Sin embargo, para valorar los estados de anemia o de poliglobulia resulta de mayor utilidad la determinación de la concentración de Hb (160 ± 20 g/L en el varón y 140 ± 20 g/L en la mujer) o el valor hematócrito (0,47 ± 0,06 L/L y 0,42 ± 0,05, respectivamente). Este último parámetro resulta extremadamente útil, puesto que su determinación es muy sencilla y rápida, y proporciona información sobre el estado de la masa globular sanguínea. El hematócrito desciende en las anemias y en los estados de hemodilución y aumenta en las poliglobulias, así como cuando existe hemoconcentración. Los reticulocitos son hematíes jóvenes recién salidos de la médula ósea y que todavía conservan algunas organelas citoplasmáticas, como las mitocondrias, los ribosomas y restos del aparato de Golgi. Su número en sangre periférica oscila entre 0,5 y 1,5% de los hematíes maduros o, en cifras absolutas, 25-75 109/L. El volumen corpuscular medio (VCM) permite clasificar las anemias en macrocíticas (VCM superior a 97 fL), normocíticas (VCM entre 83 y 97 fL) o microcíticas (VCM inferior a 83 fL). La coexistencia de hematíes de diferentes tamaños se denomina anisocitosis. Conviene saber que el VCM no permanece constante a lo largo de la vida. En efecto, en el recién nacido el VCM es de unos 90 fL. Inmediatamente después desciende hasta alrededor de 80 fL para ascender y alcanzar los valores definitivos del adulto en la adolescencia. La hemoglobina corpuscular media (HCM) expresa el contenido hemoglobínico promedio de cada hematíe. A los hematíes con una HCM disminuida se los denomina hipocrómicos. La concentración corpuscular media de Hb (CCMH) es un índice que expresa la concentración de Hb de cada hematíe. Debido a que casi siempre que aumenta el contenido hemoglobínico del hematíe (HCM) se debe a un aumento de su volumen (VCM) (es decir, a mayor continente mayor contenido), la CCMH permanece normal. Es por este motivo que resulta inapropiado hablar de hematíes hipercrómicos. Excepto en situaciones muy concretas, como la esferocitosis hereditaria, la drepanocitosis y la hemoglobinopatía C, la CCMH rara vez supera los 36 g/dL, valor que está próximo al del límite superior de la solubilidad de la Hb. Mayores concentraciones harían que ésta cristalizara. El diámetro del hematíe adulto normal es de 7,82 ± 0,62 m (normocito). Cuando supera este valor promedio, se denomina macrocito. Con el uso generalizado actual de los autoanalizadores en hematología, la macrocitosis se valora por el aumento del VCM. Sin embargo, nunca hay que olvidar la observación en el microscopio de la morfología eritrocitaria, ya que la simple valoración del VCM como indicativo de anemia macrocítica puede enmascarar la existencia de una reticulocitosis (p. ej., en las anemias hemolíticas), la cual puede elevar el VCM sin que propiamente pueda hablarse de anemia macrocítica. También son causa de macrocitosis el alcoholismo y las hepatopatías (sobre todo la ictericia obstructiva), las anemias megaloblásticas, las enfermedades pulmonares crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias (debido al efecto competitivo de algunos

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fármacos empleados en la quimioterapia anticancerosa con los factores madurativos eritrocitarios), el tabaquismo y la toma de anovulatorios. En las anemias megaloblásticas (anemia perniciosa) aparecen hematíes de gran tamaño con elevado contenido hemoglobínico (megalocitos). En algunas ocasiones el empleo de aparatos automáticos puede detectar falsas macrocitosis. En el caso de los pacientes con crioaglutininas tiene lugar la aglutinación de los hematíes que determina elevaciones del VCM con descenso paradójico de la cifra de aquéllos. En estas situaciones basta mantener la muestra de sangre en la estufa a 37 oC y volver a pasarla por el autoanalizador para que la falsa macrocitosis desaparezca. La presencia de hematíes de pequeño tamaño se conoce con el nombre de microcitosis (VCM inferior a 83 fL). Contrariamente a lo que sucede con la macrocitosis, que puede tener múltiples orígenes, en la práctica la microcitosis suele deberse a dos causas: la anemia ferropénica y la talasemia, por este orden de frecuencia. Aparte de estas dos situaciones, determinadas enfermedades, como las anemias sideroblásticas y algunas anemias asociadas a procesos crónicos, también pueden originar microcitosis, aunque no tan pronunciadas como en la anemia ferropénica y la talasemia.

Leucocitos Su número oscila entre 4,5 y 11,5 109/L. El recuento porcentual de los diferentes leucocitos que circulan por la sangre se conoce como fórmula leucocitaria. Los diferentes subtipos de leucocitos se exponen en el apartado del estudio morfológico y las principales alteraciones numéricas y funcionales de los mismos se estudian en el capítulo de enfermedades del sistema leucocitario.

Plaquetas Las plaquetas son los elementos formes de la sangre de menor tamaño (suelen tener 2-3 m de diámetro) y se originan por fragmentación del citoplasma de sus precursores medulares (megacariocitos). Normalmente en un campo de 1.000 aumentos pueden observarse de 10 a 14 plaquetas. Sin embargo, esta estimación semicuantitativa no puede sustituir el recuento directo de plaquetas, bien sea en cámara cuentaglóbulos o mejor mediante el empleo de contadores automáticos. La cifra normal de plaquetas en sangre periférica está comprendida entre 150 y 450 109/L. Se habla de trombocitopenia cuando la cifra de plaquetas es inferior a 100 109/L. El término hipotrombocitosis se emplea para designar las cifras de plaquetas de 100-150 109/L. La morfología de las plaquetas se estudia en el siguiente capítulo y sus alteraciones en los apartados de enfermedades de la hemostasia.

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