HEMOBILIA

INTRODUCCION

La hemobilia o hemorragia en el tractobiliar es causada por una comunica-ción anormal entre los vasos sanguí-neos y los conductos biliares.

La historia natural de la enfermedadse presenta con una triada patogno-mónica: hemorragia gastrointestinalen el 100% de los casos, dolor tipocólico por el paso de los coágulos através de la vía biliar en el 70% y laictericia en el 60% de los casos.

El diagnóstico de esta entidad debehacerse en base a la historia clfnica yantecedentes del paciente, apoyadosen medios paraclíníeos, como laendoseopia digestiva y la arteriografiaselectiva.

Dentro de las causas se debenmencionar el trauma accidental, (en lamayoría de los casos), y el iatrogénico,como también las entidades inflama-torias, los cálculos biliares, los tumo-res y-los transtornos vasculares.

* Profesor Asistente Cirugia General** Residente (30.,do) Cirugia General

Dr. ENRIQUE RINCON FIGUEROA*Dr. OSWALDO ALFONSO BORRAEZ GAONA··

El tratamiento de la hemobilia esquirúrgico esencialmente. La profila-xis se logra con el manejo adecuado delas lesiones hepáticas en la primeraexploración de los pacientes traumati-zados. Ya instaurado el cuadro clfnicola decisión dependerá de la localiza-ción de la herida (resección yt'oligadura de la arteria hepática).

MATERIAL Y METODOS

Resumen de Casos Clínicos.

En el periodo comprendido entre losmeses de Julio de 1982 y Diciembre de1984 en la Sección de Cirugía Generaldel Hospital San Juan de Dios de80gotá de la Universidad Nacional deColombia, se han manejado tres (3)pacientes con hemobilia, "los cuales sepresentarán y comentarán a continua-ción:

Caso 1 Se trata de un paciente de 24añosde edad, de sexo masculino quienfue referido al servicio desde unhospital regional, por presentar hemo-rragia digestiva recurrente y dolorepigástrico. Como antecedente deimportancia, este paciente habia reci-bido una herida con A.C.P. penetranteen el abdomen seis meses antes. En

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esa: oportunidad fue intervenido prac-ticándosele suturas en heridas deldiafragma derecho y lóbulo hepáticoderecho.

A los cinco y medio meses de estaintervención, el paciente presentódurante 4' ocasiones, episodios desangrado digestivo (hematemesis ymelenas), para la cual fue manejadomédicamente: liquido s e.v., transfu-siones, antiácidos, etc. Ante la nomejoría es posteriormente remitido anuestro servicio, en donde se encontróun paciente en regular estado, conpalidez mucocutánea, ictericia y doloren el hipocondrio derecho y en elepigastrio.

Se le practicó endoscopia digestiva, lacual mostró la presencia de coágulos anivel de la pared /posterior de lasegunda porción del duodeno.

La arteriografia del tronco celiaco (nose hizo selectiva) mostró extravasa-ción del medio de contraste dentro delparen quima hepático. La gammagra-fía y la ecografia hepática demostra-ron una colección liquida intrahepá-tica. (Fig. 1)

Con la historia clínica, los hallazgosfísicos, las pruebas de laboratorio y losexámenes de radiología, fue llevado acirugía con diagnóstico de hemobilia,y se le encontró una colecciónhemática intrahepática (lóbulo dere-cho). (Fig. 2) Se le practicó drenaje delhematoma, ligadura de la fistulahemobiliar, ligadura de la rama lobarderecha de la arteria hepática ycolecistectomía con exploración de lasvías biliares. Evolucionó satisfacto-riamente.

Figura 1 Gamagrafia hepática observese en la parte central superior el gran defecto de lle-namiento por la presencia de hematoma intraparenquinatoso

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Figura 2 Se muestra el lugar donde se encontró la fistula he-mobiliar. Se practicó ligadura independiente de cadauna de las estructuras.

Comentario: Es indudable que estepaciente sufrió de hemobilia secunda-ria a su herida abdominal. El manejoinicial del trauma hepático no fué elmás adecuado, facilitando la ulteriorcolección intrahepática y la evolucióntípica de esta patología (dolor, icteri-cia y hemorragia digestiva). Lasospecha de su enfermedad permitióconfirmar el diagnóstico y su trata-miento exitoso poco tiempo despuésde ingresar a nuestro servicio. Recal-carnos aquí la importancia de laprevención de la hemobilia, mediante

el manej o adecuado de las lesioneshepáticas en la primera' oportunidad:la laparotomía inicial.

Caso 2 Es un paciente de 32 añosquien consultó al hospital por haberrecibido trauma abdominal cerrado(atropellado por un vehículo), dolorabdominal, desde un mes antes.Además presencia de hemorragiadigestiva en-losúltimos días.

Al examen físico llamó la atención lapalidez mucocu tánea y el dolor

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abdominaNocalizado en el hipocondrioderecho.

Le es practicada una endoscopiadigestiva la cual fue normal. Unaarteriograf1a selectiva de la arteriahepática fue sugestiva de un posibleescape del medio de contraste en ellecho hepático.

Una semana después y sospechándoseun cuadro de hemobilia es llevado acirugía, encontrándosele un hema-toma subcapsular en el lóbulo hepá-tico derecho. Se le practicó drenaje delhematoma subcapsular, ligadura de laarteria hepática derecha y colecistec-tom1a.

Comentario: Este paciente por habersido el último de-los casos presentadosen nuestro servicio con dicha enfer-medad fue relativamente fácil hacerleel diagnóstico y el abordaje quirúrgicoprontamente efectuado. Esto nospermite ver claramente que cuando se'Sospecha una patología determinadaes posible hacer un enfoque racional yrápido, con un manejo adecuado. Laevolución también fué satisfactoria.

Caso 3 El tercer caso a comentar fuéel segundo paciente que ingresó anuestro servicio. Se comenta al finalpor ser el mejor documentado y 'Sobretodo por el manej o médico que recibiópara tratamiento de su hemorragiadigestiva (en un hospital regional delpaís].

Se trata de un paciente de veinte añosde edad, de sexo masculino. Consultóinicialmente por presentar dolor ab-dominal luego de recibir traumaabdominal cerrado un mes antes(accidente al estrellarse en unamotocicleta). Es interpretado el cua-

dro clíníco como una colecistitisgangrenosa, por lo cual le practicancolecistectom1a. Cinco (5) días des-pués de esta primera intervención elpaciente presenta hemorragia diges-tiva importante, que obliga a llevarlonuevamente a cirugía: se le practicahemostasís de algunas úlceras gás-tricas.

Un día después de esta segundaintervención, reaparece en formamasiva el sangrado digestivo, por "locual es llevado por tercera vez acirugía, practicándosele una ligadurade "los pediculos vasculares gástricos,con el ánimo de controlar el sangrado.

Cuatro y cinco meses después pre-senta sendos cuadros de sangradodigestivo, con deterioro de su estado yuna progresiva desnutrición, por "locual es remitido a nuestro servicio.

Al examen físico encontramos unpaciente en mal estado general,caquéctico, ictérico y con dolor a lapalpación en el hipocondrio derecho.Se le practicó endoseopía digestiva(2), las cuales fueron normales. Rx devías digestivas altas que mostrarondiscreto desplazamiento gástrico porcompresión extrinseca. Gammagra-fía hepática, la cual reveló un defectode captación del isótopo en un área dellóbulo hepático derecho.

La arteriografía no fue posible practi-carla por problemas técnicos.

Durante su estancia en nuestroservicio presentó epísodíos de san-grado digestivo importantes, "loscuales obligaron a administrarle trans-fusiones y en el último de ellos, allevarlo a cirugía. Se encontró unagran colección hemática en el lóbulo

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hepático derecho, (Fig. 3) el cual fuedrenado, se ligó la fistula hemo-biliary la rama -lebar derecha de la arteriahepática.

La evolucíén post-operatoria fue muysatisfactoria. El seguimiento fuehecho en base a la gammagrafiapudiendo' observarse la complet~desaparición del defecto de llena-miento hepático seis (6) meses des-pués.

Comentario: El cuadro clínico dehemobilia en este paciente, fueerróneamente manejado inicialmente,como se deduce de las tres (3)intervenciones practicadas (colecistec--tomía, hemostasis de supuestas úlce-ras gástricas y ligadura de lospedículos vasculares gástricos). Estoha podido evitarse con una cuidadosaexploración en la primera interven-ción. En la literatura se mencionanmuchos caBOSque han tenido evolu-ción similar, como un caso publicadopor el Doctor P. Sandblom, quienpadeció esta entidad durante 36 dos,desde un accidente a la edad de-les 13dos.

Este es un ejemplo impresionante decómo la hemobilia por lesión centraldel higado puede repetirse por perio-dos variables de tiempo y no cederhasta que se trate por cirugíaadecuada. A pesar de las dificultadesdiagnósticas, aún en nuestro servicio,el tratamiento realizado fue adecuadoy la evolución final del paciente,excelente.

DISCUSION

Definición y Aspectos Históricos

La hemobilia se define como lahemorragia que ocurre a través de las

vías biliares, como consecuencia deuna comunicación anormal entre losvasos sanguineos y los conductosbiliares, bien sea causada por trauma-tismo (lo más frecuente), o por otrostipos de patología.

Ha sido considerada como un aconte-cimiento raro y hasta se le haclasificado como "curiosidad médica".La fuente de hemorragia gastrointes-tinal muchas veces se ha interpretadoerróneamente, y la consecuencia hasido un tratamiento inadecuado, confrecuencia con resultados catastró-ficos y muertes innecesarias. Hoy endía es diagnosticada más frecuente-mente, por el mayor y mejor conoci-miento del sindrome y los progresosen los medios diagnósticos. De hechoes probable que la hemobilia ocurramás a menudo por el mayor número deaccidentes de tránsito que provocantraumatismos del hígado.

Como los casos de hemobilia eranrelativamente raros, o por lo menosraramente llegaban a la luz, solotardíamente se reconoció el procesocomo una entidad médica. Por esocada caso resultaba en una nuevaexperiencia para el médico interesado,y la manifestación fue descubiertarepetidamente una y otra vez para sernuevamente olvidada. En 1654 en laprimera descripción detallada de laanatomía hepática, Francis Glisson,discute la posibilidad de hemorragia através del tracto biliar con lassiguientes palabras: "Creo que si elhígado es lesionado por una contusión,puede producirse la salida de sangredel cuerpo por la vía del vómito o delas heces, ya que no cabe duda de queel conducto biliar recoge (con granprovecho para el enfermo) parte de lasangre que se vierte en el hígado y la

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Origen y Fisiopatologíaconduce hacia los intestinos. Desdealli es impulsada hacia arriba me-diante el peristaltismo invertido ohacia abajo de la manera habitual".

En los años siguientes fueron publi-cados casos ocasionales y fue en 1948cuando el doctor Philip Sandblomdescribió otros casos y acuñó eltérmino HEMOBILIA, para referirsea esta entidad.

En la revrsron de la literaturaencontramos que la hemobilia provie-ne en aproximadamente la mitad delos casos, del hígado, la cuarta partedesde la vesícula biliar y los conductosbiliares extrahepáticos. Solo un pe-queño porcentaje se origina en elpáncreas.

Figura 3 Nótese el gran hematoma intrahepática encontradoen éste caso

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HEMOBILIA: FISIOPATOLOGIA (ESQUEMA)

Figura 4 1. Sección (transversal) de h1gado. 2. Hematoma intrahepático. 3. Fistula hemo-bi-liar. 4. Via biliar. 5. Ves1cula biliar. 6. Páncreas. 7. Duodeno (Ampolla de Vater)

En nuestros casos la hemorragia seoriginó en el parénquima hepático, entodos ellos. (Fig. 4)

Las conexiones anormales entre vasossanguineos y los conductos biliaresque causan hemobilia se deben gene-ralmente a traumatismos. La lesiónpuede ser un desgarro directo de lasestructuras afectadas, o resultar del

daño de la pared arterial con necrosisy rotura posteriormente hacia el árbolbiliar. Una masa necrótíca infectadade hígado desvitalizado causa hemobi-lia al erosionar los vasos y losconductos en su periferia. Los trans-tomos inflamatorios, cálculos y neo-plasias en el conducto biliar producenen ocasiones el mismo fenómeno. Es lahemobilia una manifestación especta-

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Etiologíacular de aneurismas rotos de la arteriahepática.

La hemorragia es variable, cuando esligera, la sangre se mezcla con la bilisy penetra al liquido intestinal. Si lasangre excede del 70%de la mezcla, secoagulará formando un molde que secomportará como cálculos, causandodolor cólico y llevando a una ictericiade tipo obstructivo.

Manifestaciones Clínicas

Clásicamente los pacientes con heme-bilia se quejan de dolor recurrente tipocólico en la parte superior delabdomen, seguido de hemorragiagastrointestinal e ictericia obstruc-tiva. En la mayoría de los casos estospacientes tienen antecedentes delesión hepática, traumatismo abdo-minal o cirugía hepática. Siempre hayque considerar el diagnóstico en casosde hemorragia gastrointestinal cuan-do el paciente tiene una afecciónhepatobiliar conocida.

En ocasiones se presentará como uncuadro de shock hemorrágico o anemiasecundaria crónica (según sea laseveridad del sangrado).

Cuando el diagnóstico es hechotardiamente, será un hallazgo en lanecropsia, o son pacientes interve-nidos tardiamente, luego de variascirugias, muchas de ellas comoresecciones "ciegas".

En nuestros pacientes la triada clásicade: hemorragia gastrointestinal, có-lico biliar e ictericia, se presentó entodos.

Las causas corrientes de comunicaciónanormal entre vasos sanguíneos ytracto biliar que provocan hemobiliatenemos: los traumatismos ocasiona-dos en accidentes (cerrados y abier-tos), en intervenciones quirúrgicas ydiagnósticas, la inflamación, los cál-culos biliares, los tumores y lostranstornos vasculares.

En la hemobilia oculta, la etiologíalitiásica constituye la inmensa mayo-ria, dado que el cólico biliar porcálculos va casi siempre acompañadode una diminuta hemorragia por lamucosa del tracto biliar lesionada. Enla era anterior a la colecistografia, laaparición de melena microscópica erauno de los signos diagnósticos princi-pales de litiasis biliar. Ocurre aproxi-madamente en uno de cada tres casos.Puede también ser una hemorragiamasiva, por erosión de un cálculosobre la arteria cístiea,

La causa más común de hemobilia enel mundo occidental es el trauma,accidental o iatrogénico.

El mecanismo del trauma penetrantees evidente. En la actualidad son"arma" corrien te la aguj a parabiopsia, el catéter para colangiografiatransparieto-hepática o con finesdescompresivos. También ocurre du-rante la instrumentación del árbolbiliar intraoperatoriamente. En eltrauma contuso el parénquima. hepá-tico frágil e inelástico, se desgarrafácilmente, al ser comprimido. Lafuerza de disrrupción es máxima en elcentro del órgano que se combina amenudo con lesiones superficiales máspequeñas causadas por la fuerzadirecta.

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Cuando no se hace el manejo adecuadode estas lesiones, la cavidad se llenaprogresivamente, y luego de dias osemanas la presión impulsará loscoágulos a lo largo del tracto biliarhasta el intestino; durante estosacontecimientos el enfermo experi-mentará primero un dolor sordocreciente en la región hepática, luegovendrá el cólico biliar (por loscoágulos), ictericia y finalmente lahematemesis y la melena.

El enfermo se sentirá aliviado, cede lahepatomegalia y la ictericia remite,induciendo a formular un pronósticofavorable erróneamente. Esto solo estransitorio y el curso se repetirá envarias ocasiones. Así el síndromeentra en una evidente periodicidad(cronicidad).

La explicación del curso curioso de lahemobilia traumática reside en elhecho paradójico de que el hígado seregenera rápidamente, pero se curacon lentitud (las células se regeneranrápidamente, pero el tejido fibroso lohace lentamente y el colágeno nomadura durante meses).

El gran número de casos inflamato-rios, ocurren en el Lejano Oriente y esdebido generalmente a los nemátodos(áscarís lumbricoides). Allí es cono-cida como la hemobilia "tropical". Lostumores hepáticos no muestran ten-dencias a sangrar en los conductos. Elhepatoma originado en el epitelio delos conductos es el que más la podríaoriginar, igual que los hemangiomas.Los tumores metastásicos casi nuncasangran, pero sí se han descrito casosde hemobilia por metástasis a lavesícula biliar o en el tracto biliar.

La enfermedad vascular solo laproduce en aproximadamente el 10%de los casos. Dentro de ellas tenemos:los aneurismas de la arteria hepática,lesiones vasculares asociadas conhipertensión arterial y algunos casosde hipertensión portal.

En los pacientes referidos en nuestrarevisión, la hemobilia se debió atrauma abdominal en todos: pene-trante en uno y cerrado en los dosrestantes (accidentes de tránsito).

Diagnostico

La hemobilia debe incluirse en eldiagnóstico diferencial de hemorragiagastrointestinal, ictericia obstructiva,dolor abdominal y anemia.

La hemorragia gastrointestinal enpacientes sin úlcera péptica que no sonalcohólicos, debe hacernos pensar enella. Un antecedente reciente o remotode lesión en el cuadrante superior oenfermedad biliar o hepática hace quela hemobilia sea una clara posibilidad.

Los errores que retrasan o interfierenel diagnóstico a ignorancia, error dejuicio en pacientes con historia detraumatismo, a falta de identificacióndel grado de hemorragia, atribuirla aúlcera por stress o pensar que laictericia se debe a una hemólisis ohepatitis.

La endoscopia gastrointestinal es unprocedimiento diagnóstico muy útilpara las hemorragias del tubo diges-tivo alto y debe ser empleada en formasistemática. En casos de hemobilia, elendoscopista puede eliminar muchosdiagnósticos alternativos y confir-marlo al observar el sangrado prove-niente de la ampolla de Vater.

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Una vez que se sospecha hemobilia, elmétodo standar para el diagnóstico esla ARTERIOGRAFIA. Esta, siempredebe considerarse en una hemorragiagastrointestinal "inexplicable". Eluso de la arteriogratia con finesdiagnósticos y terapéuticos ha aumen-tado más que cualquier otro factor,nuestra capacidad para diagnosticarla hemobilia. El arteriograma muestrael punto real de hemorragia, unaneurisma, o vasos anormales, másuna cavidad, después de un trauma-tismo. Pueden observarse tumores.

Es posible que en una hemorragiaimportante el diagnóstico se establez-ca sin laparotomia. La observación desangre en las vías biliares o laidentificación o un tumor en el hígadopuede llevar al diagnóstico correcto.La exploración de las estructuras delhillo hepático y vesicular debe propor-cionar pruebas de la existencia decálculos u otras fuentes inflaruatoriasde hemorragia.

Otros medios que pueden ayudar aestablecer el diagnóstico son: lacolecistografia, la gammagrafia hepá-tica, la ecografía y la escanografía.

Tratamiento

El tratamiento de la hemobilia esesencialmente quirúrgico. Con elmanejo adecuado del trauma hepáticohacemos un manejo profiláctico ypreventivo de ella, sea con suturas,ligaduras especificas de vasos sanguí-neos y canalfculos biliares, reseccionessegmentarlas o ligadura de la arteriahepática.

Ya establecida la hemobilia (y dada sumagnitud), dependiendo de la locali-zación de la lesión se practicará:

resecciones hepáticas (preferiblementepara las lesiones periféricas), y/oligadura de la arteria hepática (sobretodo en lesiones localizadas central-mente yen las vecinas al hilio].

Debe insistirse en el debridamiento ydrenaje de las colecciones íntrahepá-ticas y si es posible la identificación dela fístula hemo-bilíar o de los sitiosespecificos de escurrimiento biliar ysanguíneo; deben ligarse cuidadosa-mente.

Casi siempre es necesario explorar elcolédoco, ya que puede encontrarseobstruido pro coágulos y se drenará lavía biliar con un tubo en T.

Si la hemobilia está relacionada conuna enfermedad primaria de las víasbiliares lo indicado es hacer unacolecistectomía y evacuar los coágulosdel conducto colédoco. •Se menciona el tratamiento no quirúr-gico, cuando las lesiones son peque-ñas, sin obstrucción del árbol billar ylos episodios de sangrado son leves ysin consecuencias para el paciente.Deben vigilarse estrictamente enbusca de signos de infección o dedeterioro de la función hepática yhacerles el seguimiento con arteriogra-tia selectiva en forma seriada, paraestablecer la cicatrización de la lesión.

RESUMEN

Se presentan tres (3) casos depacientes con hemobilia, los cualesfueron manejados en la sección deCirugía General del Hospital SanJuan de Dios de Bogotá, en los dosúltimos años. En todos ellos la causafue traumática (trauma cerrado oherida por a.c.p.]. En uno de ellos se

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había practicado múltiples interven-ciones quirúrgicas antes del ingreso alhospital y de hacerse el diagnósticopreciso.

Realizádo el diagnóstico, se lespracticó drenaje de la colecciónintrahepática, ligadura de la fistulabílío-vascular y ligadura selectiva dela arteria hepática. La evoluciónpost-operatoria de "los pacientes fuesatisfactoria.

Finalmente se llama la atención sobreesta entidad clínica reconocida desdeel siglo XVII, pero que aún en laactualidad sigue siendo identificadatardíamente y que en ocasionesorigina la pérdida de estos pacientes.

SUMMARY

We present three cases of patientswith hemobilia that have been mana-

ged in the Surgical Service of SanJuan de Dios Hospital of Bogota, inthe last two years. All these caseswere caused by blunt trauma orpenetrating wounds. On one of thesecases, multiples surgical operationswere practiced before entering thehospital and before doing any exactdiagnosis.

Once the diagnosis was done drainingof the intra-hepatic colection, ligationof the bile-vascular fistula and aselective ligation of the hepatic arterywere practiced. Post surgery evolutionofpatients was satisfactory.

Finally, atention to this clinic entityrecognized since XVII century ismade, but up to now it keeps beinglately identified, thus leading to thesepatients are lost.

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