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  • 1. HEMODIALISISDRA. MARIA DINORAH ARVIZU COTADR. EMMANUELLE AQUINO CASTELLANOSRESIDENCIA MEDICINA FAMILIAR2012

2. CONCEPTO DE HEMODIALISIS La HEMODIALISIS est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen ladinmica delos solutos atravs de lasmembranassemipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua atravs de una membrana de este tipo. 3. HISTORIA Thomas Graham: Padre de la dilisis. describi elconcepto de smosis (1850). Sent las bases de laqumica de los coloides. Llamndolo DIALISIS. John Abel: Realizo la primera dilisis enanimales, atravez de un aparato llamado RIONARTIFICIAL en 1911. En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turnercrearon la primera maquina hemodializadora.(hirudina). George Haas: En 1926 realiza la primera Hemodilisisen un ser humano, y utiliza por primera vez la heparina. 4. HISTORIA Willem Kolff (1943) Utiliz el procedimiento dedilisis para el tratamiento de enfermedad renalaguda con una mquina dializadora que l habainventado. Koll (1945) Refine la maquina realiza el primerprocedimiento aceptado para una aplicacin clnica.Confirmando la aparecieron numerosas infecciones ysobre todo no se dispona de un acceso vasculareficaz y estable. Nils Alwall: (1952) Sum la presin hidrostticanegativa a la mquina de hemodilisis para agregar elproceso de ultrafiltracin. 5. HISTORIA Quinton y Scribner: (1960) Implantaron elprimer cortocircuito (shunt) externo. Pimera unidad de HD ambulatoria: (1961) enSeattle. (en el hospital de la Universidad deWashington) Cimino y Brescia: Describen la fistula arterio-venosa interna (FAVI) que permite obtener unflujo sanguneo adecuado, presenta bajaincidencia de procesos infecciososo ytrombticos y es bien tolerado por el paciente. 6. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERCT. Promedio edad en pacientes en HD: 62 aos . 300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD. El 90% de los pacientes estn en hemodilisis, 10% en dilisis peritoneal. Expectativa de vida en pacientes no diabticos que inician HD 40-44 aos es de8 aos y 4,5 aos si inician HD 60-65 aos. Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causascardiovasculares e infecciones.BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1 7. EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA El 57% de los pacientes estn en hemodilisis, 23% en dilisis peritoneal y20% cuentan con un trasplante renal funcional. La incidencia del tratamiento sustitutivo tambin aument de 27.8 pmp en1992 a 167 pmp en 2005. El acceso a Terapia de Remplazo Renal (TRR) est disponible para todos lospacientes en ERCT nicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, PuertoRico, Venezuela y Uruguay. BIBLIOGRAFIA: Durn-Arenas L. Metodologa para la estimacin de costos en programas de salud en Latinoamrica: Programas, acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pblica, 2005. 8. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Se encontr una prevalencia de 1,142 por milln de habitantes. BIBLIOGRAFIA: Amato et al. (2005), En derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacn, a principios de 2000. Alrededor de 4 por milln, una tasa de letalidad de aproximadamente29%, y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por milln. BIBLIOGRAFIA: Garcia-Garcia et al. en el estado de Jalisco durante 2007 9. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Mxico es el pas con mayor utilizacin de DP en el mundo (74%) de los pacientes recibe, mientras que el 26% se encuentra enHD. (1998 93%), 2005, (85%). Aproximadamente 40 mil pacientes (47%) de los 103 mil pacientes con ERCT recibe tratamiento sustitutivo o trasplante renalen el IMSS o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones.Registro de dilisis y trasplante del Estado de Jalisco y de IMSS (2008) De cada diez pacientes, ocho reciben dilisis peritoneal y nicamente dos reciben hemodilisis. La distribucin por entidad federativa de unidades de hemodilisis se ubic en el Distrito Federal (16.8%), seguido de Jalisco(8.4%) y Tamaulipas (6%). Anualmente se experimenta un aumento en la poblacin en tratamiento sustitutivo del 11%. El IMSS trata al 80% de los pacientes con ERCT en tratamiento sustitutivo(aproximadamente 160 hospitales ) que cuentan con servicio de DP y HD.IBLIOGRAFA: Lpez-Cervantes M; Rojas-Russell ME; et al. Enfermedad renal crnica y su atencin mediante tratamiento sustitutivo en Mxico. D.F.: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2009. 10. CRITERIOS PARA INICIAR HDDE INCLUSIN: Aceptacin de tratamiento mediante carta de consentimiento informado. Depuracin de creatinina < 15 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC. Tener acceso vascular funcional. Paciente con contraindicaciones para Dilisis Peritoneal. Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad peritonealdemostrado. Paciente en espera de TrasplanteRenal que cuente con donador vivo enprotocolo de estudio vigente. Peritonitis refractaria al tratamiento. Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles. 11. CRITERIOS PARA INICIAR HDNO INCLUSIN: Presencia de insuficiencia heptica grave. Pacientes con padecimientos malignos avanzados fuera de tratamientooncolgico. Enfermedades Psiquitricas y/o retardo mental profundo . Cardiopata de cualquier causa con riesgo de infarto agudo del miocardioy/o muerte del paciente con el tratamiento de HD. Transtornos de la coagulacin . 12. CRITERIOS PARA INICIAR HDDE EXCLUSIN: Prdida o imposibilidad de obtener acceso vascular temporal o definitivofuncional. Presencia de insuficiencia heptica grave . 13. DEFINICIN La HEMODIALISIS es un mtodo teraputico de sustitucin renal, queconsiste en un circuito extracorpreo que incluye un filtro, un sistema delneas para la extraccin de desechos metablicos, agua, y reemplazo debuffers como el bicarbonato con el fin de mantener la vida. 14. PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LAHEMODIALISIS 15. La dilisis es un proceso mediante el cual se intercambianbidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones dediferente composicin y que estn separadas entre s por unamembrana semipermeable.Permite el paso de agua y molculas de pequeo y medianopeso molecular, pero impide el paso de molculas de mayorpeso o clulas. 16. Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso demolculas en funcin de su peso/tamao molecular, permitiendo el paso depequeas molculas pero impidiendo el paso de molculas de gran tamao. Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dossoluciones separadas por una membrana semipermeable: Transporte difusivo o conduccin Transporte convectivo o ultrafiltracin. 17. DIFUSINROBERT BROWNTransporte (1773-1858) solutos a travs membrana semipermeable, desdepasivo de una zona de mayor aeran talesEstos movimientos menor concentracin, hasta llegar al equilibrio.que me convencieron, despusde observaciones repetidas, deque no surgan de corrientes enel fluido, ni de su gradualevaporacin, si noquepertenecan a la misma partculacomo si estuvieran vivas.. 18. TRANSPORTE DIFUSIVO Por diferencia de concentracin. Es un transporte pasivo queno consume energa. El movimiento de solutos por difusin esel resultado del movimiento al azar.Peso molecular UREA: 60 Da. MIOGLOBINA: 17.800 Da. Permeabilidad de la membrana 19. DIFUSIONGRADIENTE ELECTROQUMICO 20. CALCULO DE LA DIFUSINJx = D t A (Ac / dx)Jx: Flujo del soluto por difusin.D:Coeficiente difusin del soluto en estedisolvente a esta T .t:TemperaturaA:Superficie membrana.Ac: Gradiente de concentracin de la sustancia.dx: Espesor membrana. 21. CONVECCINMovimiento de agua desde una solucin a travs de una membrana afavor de un gradiente presin. Arrastre secundario de otras molculasdisueltas. 22. TRANSPORTE CONVECTIVO O ULTRAFILTRACIN Es el generado por el efecto de una presin. A este proceso se le llamaultrafiltracin. Es un transporte activo ya que consume energa. Va aprovocar transferencia del disolvente sobre todo de solutos. Este proceso se produce cuando el agua es empujada por una presinhidrosttica u osmtica a travs de la membrana.PRESIN O ULTRAFILTRACIN HIDROSTATICAPRESION O ULTRAFILTRACIN OSMOTICA 23. La tasa de ultrafiltracin depende de la diferencia total de presin a travsde la membrana :CALCULADA COMO: Presin del compartimento sanguneo MENOS presin decompartimento del dializado = COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIN (Kuf).Kuf= Como el numero de mililitros de lquido por hora que sern transferidos atravs de la membrana por cada milmetro de mercurio (mmHg) degradiente de presin transmembrana. Kuf (ml/h/mmHg) = Qf (ml/h) x PTM (mmHg) 24. CONVECCION100 mm Hg 20 mm HgPTM = 80 mm Hg 25. CALCULO DEL TRANSPORTE CONVECTIVO UF = SC x Kuf x PTMUF: Transporte de solutos.SC: Coeficiente de cribaje de la membrana para un soluto : depende de peso molecular yporosidad membranaKuf: Coeficiente UF o de permeabilidad hidrulica de la membrana.PTM=Gradiente presin entre comportamiento sanguneo y el dializado. 26. El transporte de disolvente o lquido se va a realizar por medio de laultrafiltracin o transporte convectivo y va a seguir la diferencia ogradiente de presin existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasade ultrafiltracin depende de: Gradiente de presin Superficie de la membrana Coeficiente de ultrafiltracin o grado de permeabilidad al agua de lamembrana. 27. La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos factores: La cantidad de lquido que se ultrafiltre La concentracin de soluto en el disolvente Las propiedades de la membrana 28. COMPONETES DEL CIRCUITO 29. CASCADA DE COAGULACIN (VI) BIOCAMPATIBILIDAD12 --- 11 --- 9 --- 8 C. Inflamatoria (Tx.A2) Cascada Coag.(VI) 10 Sistema ComplementoC3 (VA)2 (TROMBINA) 1 FIBRINAFILAMENTOS DE AC. ARAQUIDONICOFIBRINA + TX. A2Pg. G2Pg. D,E (A,B,C2),F2 13 Pg. H2TX. A2 TX. B2 COAGULOPg. I2 30. FILTRO O DIALIZADOR Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos, que contiene lossistemas de conduccin por los que circula la sangre y el lquido de dilisis, separados entre si por una membrana semipermeable. Dos tipos Volumen=m2superficie de mb. 1 m2 FH:60 a 90 ml., DP: 100 a 120 ml. Esterilizacin(O. ETILENO, GAM) Reus 12 Veces. (NOM). 31. FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIADE UN DIALIZADORa) Caractersticas de la membrana.b) Superficie de la membrana.c) Temperatura.d) Flujo de sangre (QB).e) Flujo de lquido de dilisis (QD).f) Polarizacin de los solutos.g) Interaccin sangre-membrana (adhesin).h) Tcnica de depuracin extracorprea o tipo de dilisis.i) Caractersticas del paciente. 32. TIPOS DE MEMBRANAS DELDIALIZADOR1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodn procesado, es el utilizado ms frecuente. Cupramonio-celulosa= CUPROFAN Cupramonio-rayn ster de celulosa saponificada2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polmero de celulosa es modificado en su superficie por radicales libres.3.- CELULO SINTTICAS: Para su fabricacin se aade un compuesto sinttico amino terciario, como resultado la superficie de la mb. Se modifica. Cellosyn o Hemofan4.- SINTETICAS:No contienen celulosa.Se utiliza, Poliacrilonitrilo, Polisulfona,Policarbonato,Poliamiday Polimetilmetacrilato. 33. PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA A LOSSOLUTOS Y AL AGUADEPENDEN DE: Coeficiente de ultrafiltracin (Kuf) Aclaramiento de la urea, Cr, Vit. B12, y fosfato Superficie de la membrana El volumen de cebado La longuitud El grosor de las fibras 34. ACLARAMIENTO La sangre que sale del dializador tendr una menor cantidad de productosde desecho, que la sangre que entra al dializador.Ejemplo: BUN al entra al dializador es de 100 mg/dl. Y en la salida de 30mg/dl.EL PORCENTAJE DE REDUCCIN EN LA CONCENTRACIN DE UN PRODUCTODE DESECHO SE MULTIPLICA POR EL FLUJO SANGUINEO A TRAVES DELDIALIZADOR.FLUJO SANGUINEO= 200, 300 o 400 ML/MIN.0.7X200 = 140 ml/min 35. KoA ACLARAMIENTO Coeficiente de Transferencia de masas para la Urea: (KoA) Es la medida dela eficiencia de un dializador para eliminar la urea. Se calcula con la curvadel aclaramiento con respecto a la curva del flujo sanguneo. 36. ACLARAMIENTO DE Cr., Vit. B12, Fosfato Creatinina: El aclaramiento es el 80% en relacin a la urea. Vitamina B12: Indica la facilidad con que la membrana permite el paso desolutos de alto peso molecular. (30 a 100 ml/min). Fosfato: Solo es de inters cuando se elije un dializador para tratar lahiperfosfatemia crnica. 37. SUPERFICIE DE LA MEMBRANA Habitualmente es de 0.8 a 2.1 m2 A mayor superficie mayor aclaramiento Cuando se utilicen membranas de celulosa , no emplear mbs de gransuperficie, por la activacin de complemento, ya que es proporcional a lasuperficie. 38. VOLUMEN DE CEBADO Habitualmente es de 60 a 120 ml. Y se relaciona con la superficie de lamembrana. LONGUITUD Y GROSOR DE LA MEMBRANA DE LAFIBRA: No tiene utilidad clnica. 39. SOLUCIN DE DIALISIS O DIALIZADO Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solucin. Preparacin del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de intercambio inicoeliminan iones cargados y carbn activado elimina contaminantes noinicos.200 mg/dl200 mg/dl 40. MAQUINAFormada: Bomba de sangre, sistema de distribucin la solucin de dilisis, y monitores deseguridad. Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min. Sistema de distribucin la solucin de dilisis:Lnea, arterial y venosa Monitores de seguridad:CalentamientoDesgasificacinMonitores de presinDetector venoso de aire 41. ACCESO VASCULAR EN HEMODIALISIS 42. Desde que la hemodilisis se empez a utilizar en la prctica clnica comotratamiento bsico sistemtico de la insuficiencia renal crnica terminal, elacceso a la circulacin sangunea ha sido una prctica esencial. Es el Taln de Aquiles de las tcnicas de depuracin extracorprea 43. El objetivo es crear un acceso repetido a la circulacin con mnimascomplicaciones. La obtencin y mantenimiento del acceso es importante en el xito de laHemodilisis a largo plazo. Tipos de Acceso Fstula AV Prtesis Catter doble lumen tunelizado 44. FISTULA ARTERIA-VENACLASIFICACIN1.- Congnitas2.- Adquiridas3.- Accidentales1.-Insuficiencia Renal AgudaTraumatismos externos (arma 2.-Intoxicaciones accidentes, etc.) o txicos blanca o de fuego, por drogasdializablesComplicaciones quirrgicas 3.-PlasmafresisAccesos percutneos a arterias o venas (arteriografas, cateterizaciones, etc.) su4.-Pacientes en dilisis, con problemas en1.- Es la fstula defstula interna, mientras se soluciona su eleccin para los pacientes que necesitan realizarseproblemaBiopsias percutneas de manera indefinida en un Programa de Crnicos.Hemodilisis2.- La FAV Interna 5.-Excepcionalmente, pacientes en msque no para es en todo caso el procedimiento los habitual4.- Teraputicas para HemodilisisHemodilisis. Permite al paciente hacer una interna, nise puede conseguir una fstula vida normal, sin lasExternas olimitaciones de realizarse ningn tipoydecon muchsimos menos yshunt externo las FAV Externasdilisis peritoneal.complicaciones.Internas 45. FISTULA ARTERIA-VENA Shunt entre Arteria y Vena. Engrosamiento o "arterializacin de la pared venosa. Puede resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500ml/min. flujo permanente 600 ml/min. Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infeccin. Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prtesis. 46. FISTULA ARTERIA-VENA 1 Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5aos y 45% a 10 aos.2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y Braquiobaslica. 24-35% de Falla primaria fstula radioceflica, 9-12% braquioceflica. Maduracin en semanas a meses (1-6 m), importante evaluacin clnica dela fstula, y anticiparse a su ejecucin. 47. INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS Conducto sinttico (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria yVena. Radioceflica, braquioceflica, braquioaxilar, atrioaxilar. 50% sobrevida a 2 aos, 43% a 4 aos. Intervenciones quirrgicas o radiolgicas la aumentan a 60% a 2 aos. 48. CATETER DOBLE LUMEN TUNELIZADO Silicona o Poliuretano Yugular Interna derecha es el abordaje de eleccin. Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que nopermite una fstula AV futura. Acceso inmediato, flujo >200 ml/min Cuando se requiere HD por menos de 1 ao, o mientras maduraFA-V o Prtesis, u otros accesos 49. CATETER DOBLE LUMEN TRANSITORIO Uso si HD es urgente. Duracin: 2-3 sem.Yugular interna, externa, Femoral(distrs, coagulopata, o necesidad 1-2HD), Subclavia. 50. Las Guas K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fstulas A-V en >65% de lospacientes y uso de catteres como acceso crnico en 0.8 se asociaba a una mejor evolucin clnica. 59. Collins y cols (1994) en un corte de 1773 pacientes, observaron como el RRde muerte disminua progresivamente con un incremento del Kt/V demenos de 1 a 1.4. Held y cols (1996), en un estudio multicntrico americano de 2311pacientes, observaron que el Kt/V < 0.9 tena un 20% ms probabilidad defallecer con respecto al Kt/V 1.06-1.16, mientras que el quintil con Kt/Vmayor de 1.33 el riesgo disminua un 29%. Yang y cols (1998), estudio observacional de 337 pacientes, observaron quela mortalidad bruta anual disminuy de un 16 a un 13 y a un 8% con elincremento del Kt/V de 1.3 a 1.5 y 1.7 respectivamente. 60. De acuerdo a la gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la NationalKidney Fundation, Recomienda un Kt/V igual o superior a 1.3 y/o un PRUdel 70% y/o Kt/Ve de 1.1 61. CANTIDAD DE DIALISISMEDIADAS DE ELIMINACIN DE LA UREA.1.- COCIENTE ENTRE EL NIVEL DE UREA PLASMATICO POSDIALISIS YPREDILISIS: (R)Cociente pos/pre del BUNR= pos/preEjemplo BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375 ENTRE MAS BAJO SEA ESTE COCIENTE, MAYOR SER EL ACLARAMIENTO DELA UREA2.- KtV: Es una medida de la cantidad de plasma aclarado de urea, divididopor el volumen de distribucin de la urea.K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min)t= Duracin de la sesin (min)V = Volumen de distribucin de la urea (ml) 62. Desde el punto de vista matemtico, el KtV est relacionado con el cocientedel BUN pos/pre (R), que depende de la cantidad de lquido ultrafiltrado(UF) en relacin con el peso corporal despus de la dilisis ( P en Kg.)= UF/P Ejemplo BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375EJEMPLO: R= 0.42 y 0.35, QUE VALOR DE KtV TIENEN??? 63. IMPORTANCIA CLINICA DEL KtV Cuando KtV se encuentra por debajo de 0.8 (R=0.50), se produce unimportante incremento de la morbilidad y mortalidad. BIBLIOGRAFIA: Unite States National Cooperative Dialysis Study (NCDS)En un estudio de 15000 pacientes la tasa de mortalidadajustada desciende todava ms a medida que disminuye el cociente de BUN pos/pre hasta valores de 0.32, que corresponde a un KtV 1.3. 64. DIALISIS ADECUADA 65. DIALISIS ADECUADAUna dilisis adecuada supone una menor morbimortalidad, una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y guarda relacin con: Cantidad de dilisis. Control de la ultrafiltracin. Composicin del lquido de dilisis. Biocompatibilidad de la membrana. 66. CANTIDAD DE DIALISISTRES SESIONES POR SEMANA 67. ESTIMACIN DE LA DURACIN DE LASESIN3.-1.- Primero decidir el KtV que se va a prescribir. 1.- QUE KtV LE CALCULAR EL 2422.- ESTIMAR EL V:K: TENIENDO ml/minTALLA: 1.70 distribucin de la urea CORRESPONDE?48 L. 2.- Estimar el V de EN CUENTA EL0.32QS (450)PESO:75Kgs Y EL1.3 3.- Posteriormente se estima el K. (teniendo en cuenta el QS y el KoA del KoA (900).dializador)UNA VEZ ESTIMADO EL KtV, EL V, Y EL K, LA DURACIN DE LA SESIN ES 4.- CALCULAR EL TIEMPO DE DILISIS APARTIR DE Kt/V, K, y V ESTIMADO CUESTIN DE LGEBRA. K=242 ml/min. V= 48.000 L.EJEMPLO Masculino 70 Kg. Talla. 1.70 cm. kt/V= 1.3BUN= 0.32 t= 1.3x48.000/242=258 min. 68. La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nospermite Obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada enlitros. Kt mnimo: 40 45 Lts. Para mujeres y de 45 50 Lts. Para hombres Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remocin demolculas ms grandes, mejor manejo del volumen y de PA. 69. MODALIDADES DE HEMODIALISIS 70. Con el fin de conseguir una dilisis adecuada, se han diseado diversos tiposde membranas, con mayor capacidad de transporte difusivo yconvectivo, mayor biocompatibilidad, tcnicas convectivas de dilisis queaprovechan con mayor eficiencia estas propiedades de las nuevasmembranas y modalidades de hemodilisis que implican una mayorfrecuencia de los procedimientos. 71. EN FUNSIN DE LAS CARACTERISTICAS DELDIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y DEL DIALIZADOLas caractersticas del dializador a considerar son las siguientes:1.- Biocompatibilidad de la membrana HEMODILISIS con membranas de celulosa o celulosa modificada. Engeneral implican un menor grado de biocompatibilidad (excepto eltriacetato de celulosa) HEMODILISIS con membranas sintticas. En general implican un mayorgrado de biocompatibilidad 72. 2.- Capacidad de ultrafiltracin (permeabilidad convectiva): (En funcin delCoeficiente de Ultrafiltracin: Kuf) Membranas de Bajo Flujo. Kuf < 12 ml/h/mm Hg Membranas de Alto Flujo: Kuf > 20 mL/h/mm Hg3.- Eficiencia (permeabilidad difusiva): En funcin del coeficiente deTransferencia de Masa (KoA): Baja Eficiencia: KoA < 600 ml/min Alta Eficiencia: KoA > 600 ml/min 73. MODALIDADES DE HEMODIALISIS 74. A).- EN FUNCIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL DIALIZADOR,FLUJO DE SANGRE Y TIPODE TRANSPORTE DE SOLUTOS1.- HEMODIALISIS DE BAJO FLUJO (HD CONVENCIONAL): El dializadorutilizado es de baja permeabilidad hidrulica y el tamao de los poros espequeo. Se utiliza el bicarbonato como tampn. La depuracin se realizamediante mecanismo difusivo.A).- Baja eficacia: KoA < 600 ml/min, Kuf < 12 ml/h/mm Hg, flujo de sangreentre 200 y 300ml/min y flujo de lquido de dilisis de 500 ml/min) .B).- Alta eficencia, KoA > 600 ml/min. Kuf 10-20 ml/h/mm Hg, flujos de sangreentre 300 y 500 ml/min y flujo del lquido de dilisis entre 500-800 ml/min. 75. 2.- HEMODIALISIS DE ALTO FLUJO. : El dializador utilizado es de alta permeabilidad hidrulica y el tamao de los poros es mayor. Se utilizan membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mm Hg, normalmente superiores a 40).3.- HEMODIAFILTRACIN (HDF): Utilizan con gran eficiencia el transporte difusivo y el convectivo. Se usan dializadores de alto flujo, membranas de alta biocompatibilidad. Se emplea una tasa de ultrafiltracin elevada (4-30 litros/sesin), debiendo reponerse el lquido ultrafiltrado con un lquido de sustitucin bien pre-dilucional o postdilucional. Depura de forma muy eficiente las pequeas y medianas molculas, sin que exista retrofiltracin.Se divide en dos tcnicas:1.- HDF con un volumen de reinfusin inferiro a 15 litros2.- HDF con volumen de reinfusin menor a 15 litros 76. 1.- HDF CON UN VOLUMEN DE REINFUSIN INFERIRO A 15 LITROS: Biofiltracin o Hemodiafiltracin convencional: La reposicin se realiza conun volumen inferior a 2 litros/hora. Biofiltracin sin acetato (AFB): El lquido de dilisis no tiene solucintampn. La ultrafiltracin es pequea, de unos 2-3 litros a la hora y lareposicin se hace con una solucin de bicarbonato. Con esta tcnica seconsigue un gran control del equilibrio cido-base, ya que puedeindividualizarse el aporte de bicarbonato. Dilisis con regeneracin del ultrafiltrado (HFR). Se utiliza como lquido dereinfusin el propio ultrafiltrado del paciente tras pasar por un cartuchoadsorbente. 77. 2.- HDF CON VOLUMEN DE REINFUSIN MAYOR A 15 LITROS: HEMODIAFILTRACIN EN LNEA (ON-LINE): Es la tcnica ms reciente y secaracteriza por que el propio monitor de dilisis genera el lquido desustitucin de forma continua a partir del lquido de dilisis. Precisa delquido de dilisis ultrapuro. Alto volumen de reposicin, entre 5-10litros/hora.HEMOFILTRACIN: No hay lquido de dilisis, por lo que no hay difusin.Slo transporte convectivo. Alto volumen de reposicin, ms de 20 litros porsesin. Prcticamente no se usa en la actualidad para el tratamiento crnicode la IRC. 78. B).-EN FUNCIN DEL NMERO DE PROCEDIMIENTOSSEMANALESAPLICANDO CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES ANTERIORES HEMODILISIS CONVENCIONAL. 3 procedimientos semanales. Motivos arbitrariosy, sobre todo, de estrategia de gestin de las unidades de dilisis, hacen de estamodalidad de dilisis la ms utilizada en los ltimos 40 aos.HEMODILISIS A DAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales, Una experienciainteresante, empleada inicialmente en Lecce (Italia) con 4 sesiones semanales o dilisis adas alternos. Se intenta con este esquema evitar el perodo largo de fin de semana y, portanto, que el periodo interdilisis siempre sea inferior a 48 horas. HEMODILISIS DIARIA: 5 o ms procedimientos semanales. Puede ser hemodilisisdiaria corta 1,5-3 horas, 6-7 das a la semana o hemodilisis diaria nocturna. 6-8horas, preferentemente domiciliaria. 79. C).- EN FUNCIN DE LA UBICACIN DELPROCEDIMIENTO1.- HEMODILISIS DOMICILIARIA: Se realiza en el domicilio del paciente.Precisa una colaboracin activa del paciente y familiares, una situacinclnica estable y un buen acceso vascular.2.- HEMODILISIS EN CENTRO DE DILISIS, hospitalario o no. Es la msfrecuente y, en nuestro medio, representa ms del 95 % 80. D).- EN FUNCIN DE LASCARACTERISTICAS DL PACIENTE 1.- HEMODIALISIS DE PACIENTES AGUDOS : Bien con insuficiencia renalaguda o con insuficiencia renal crnica avanzada que necesitan dilisis deforma urgente. Se benefician de membranas de alto flujo, permeabilidaddifusiva y biocompatibilidad 2.- HEMODILISIS DE PACIENTES CRNICOS. La eleccin de la modalidad de hemodilisis debe realizarse en funcin de las caractersticas del paciente (edad, superficie corporal, patologa comrbida, acceso vascular, evolucin clnica, situacin respecto al trasplante) y estructurales del centro. Es aconsejable mantener un registro de todos los pacientes en el que conste modalidad de hemodilisis y el motivo de la indicacin. 81. MONITORIZACIN DEL PACIENTE ENHEMODIALISIS 82. OBJETIVOS Asegurar que todos los pacientes de hemodilisis, independientemente delcentro en el que se dialicen, son sometidos a unos controles analticos yclnicos mnimos que permitan su adecuado control y tratamiento. Asegurar que la evaluacin clnica y la monitorizacin del paciente dehemodilisis, se realizan con una periodicidad adecuada por mdicosnefrlogos. Asegurar el acceso a estas prestaciones para todos los pacientes enhemodilisis, independientemente del tipo y localizacin geogrfica delcentro. 83. Vigilancia y ajuste del peso seco: se realizar en cada sesin dehemodilisis, valorando la existencia de sintomatologa o semiologa dehiper/hipovolemia. La vigilancia del peso en el periodo previo a suincorporacin y las ganancias de peso interdilisis nos pueden aportarinformacin sobre el estado nutricional de los pacientes. Vigilancia del funcionamiento del acceso vascular: Se deben de valoraraquellos datos que de forma precoz detectan una disfuncin antes decualquier prueba diagnstica. Lo ms usados son los parmetros de cinticade la urea, presiones venosas elevadas, problemas de flujo, aspecto externo(aneurismas y signos infecciosos. 84. ANEMIA Y METABOLISMO FRRICO: Hb, Hto, VCM, CHCM, Plaquetas,Leucocitos y formula se miden de forma mensual. Los estimulanteseritropoyticos deben ser titulados en funcin de los niveles dehemoglobina. El estado del metabolismo del hierro se debe monitorizar regularmente enlos pacientes en dilisis. A travs de los niveles de ferritina , el porcentaje dehemates hipocromos, y el ndice de saturacin de la transferrina. OSTEODISTROFIA RENAL: Se recomienda la determinacin de PTH cada 3meses y de calcio y fsforo con periodicidad mensual. 85. SEROLOGA VRICA Y ENZIMAS HEPTICAS:VIH: Aunque no son exigibles estudios posteriores, seran conveniente lasdeterminaciones anuales.VHC: Preferiblemente mediante PCR-VHC cualitativa y Ac-VHC) determinarla carga viral y el genotipo del VHC para completar el estudiodeterminarse, al menos cada 6 meses.VHB: Se debern determinar los Ac-HBs y Ac-HBc en todos los pacientes dela unidad, al menos, una vez al ao.Enzimas hepticas: En todo paciente en hemodilisis debendeterminarse, como mnimo cada 2 meses, las enzimas hepticas GPT yGGT. 86. IONES Y EQUILIBRIO CIDO-BASE: La acidosis es un importante marcadorde catabolismo en la uremia y la monitorizacin de bicarbonato se debehacer de forma rutinaria en los pacientes en dilisis cada 2 meses para elseguimiento del estado cido-base. RIESGO CARDIOVASCULAR: Perfil lipdico: Es obligado realizar en los enfermos con tratamientosustitutivo de la funcin renal al inicio, a los 3 meses y posteriormente cada6 meses. (colesterol total, triglicridos (TG), colesterol-HDL (c-HDL) ycolesterol-LDL). Hiperhomocisteinemia: Es aconsejable, medir los niveles de homocistenaanualmente en los pacientes renales ya que es un factor de riesgocardiovascular en los pacientes renales 87. Fibringeno: Se aconseja medir los niveles de fibringeno cada 6 meses enpacientes renales en hemodilisis, los niveles elevados de fibringeno,adems de su conocida asociacin con procesos inflamatorios, parecenestar asociados con un incremento de volumen plasmtico. PCR: Es aconsejable, medir peridicamente los niveles de PCR (cada 3meses) El incremento de la PCR durante la dilisis se ha demostrado que esun factor independiente de mortalidad. NUTRICIN La malnutricin es comn en los pacientes en dilisis y est ntimamenterelacionada con la morbilidad y mortalidad se mede a travs de laconcentraciones de albmina, pre-albmina y transferrina. 88. Beta-2microglobulina: Las guas DOQI no recomiendan las mediciones deniveles sricos de beta2- microglobulina . A pesar de ello se ha demostradoun descenso de la beta2-microglobulina en pacientes dializados con tcnicasde alto flujo, por lo que sera deseable su monitorizacin. ELECTROCARDIOGRAMA: El ECG intrahemodilisis es til para detectarisquemia. Los pacientes que sufran un descenso del ST mayor de 1 mV conrespecto al basal tiene una alta probabilidad de tener un evento cardiaco en21 meses, la presencia de arritmias durante la sesin de HD, se relacionacon isquemia miocrdica silente. RADIOGRAFIA DE TORAX: El tratamiento dialtico se asocia a frecuentescomplicacionestorcicas.Lasmsfrecuentessonpleuritis, pericarditis, neumona, osteodistrofia, infecciones, calcificacionesmetastsicas y neoplasias primarias o metastsicas, por lo que se deberealizar anualmente. 89. FONDO DE OJO: Es anual ya que las complicaciones oftalmolgicas delenfermo urmico son mltiples (edema de papila, alteracionesvasculares, neuropata isqumica. ECOGRAFA ABDOMINAL: El 22% de los pacientes en hemodilisispresentan quistes adquiridos en el rin. La enfermedad qustica renaladquirida se desarrolla tras varios aos en dilisis. La presencia de estaenfermedad ocurre en aquellos pacientes que llevan una media de 49meses en dilisis. A los 10 aos entre un 50-80% de los pacientes padecenesta patologa. 90. Gracias.