hemodialisis y IRC

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Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica es una lenta y progresiva disminución de la función renal que evoluciona hacia la acumulación de productos metabólicos de desecho en la sangre (azoemia o uremia). Las lesiones producidas en los riñones, por muchas enfermedades, pueden ocasionar daños irreversibles. Síntomas En la insuficiencia renal crónica, los síntomas se desarrollan lentamente. Al inicio están ausentes y la alteración del riñón sólo se puede detectar con análisis de laboratorio. Una persona con insuficiencia renal entre ligera y moderada presenta sólo síntomas leves a pesar del aumento de la urea (un producto metabólico de desecho) en la sangre. En este estadio, puede sentirse la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia) porque los riñones no pueden absorber el agua de la orina para concentrarla como lo hacen normalmente en la noche. Como resultado, el volumen de orina al cabo del día es mayor. En las personas que padecen insuficiencia renal a menudo aparece hipertensión arterial porque los riñones no pueden eliminar el exceso de sal y agua. La hipertensión arterial puede conducir a un ictus (accidente cerebral vascular) o una insuficiencia cardíaca. A medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias tóxicas en la sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se cansa fácilmente y disminuye su agilidad mental. Conforme aumenta la formación de sustancias tóxicas, se producen síntomas nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular y calambres. También puede experimentarse una sensación de hormigueo en las extremidades y perderse la sensibilidad en ciertas partes. Las convulsiones (ataques epilépticos) se pueden producir como resultado de la hipertensión arterial o de las alteraciones en la composición química de la

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Insuficiencia renal crnica La insuficiencia renal crnica es una lenta y progresiva disminucin de la funcin renal que evoluciona hacia la acumulacin de productos metablicos de desecho en la sangre (azoemia o uremia). Las lesiones producidas en los riones, por muchas enfermedades, pueden ocasionar daos irreversibles. Sntomas En la insuficiencia renal crnica, los sntomas se desarrollan lentamente. Al inicio estn ausentes y la alteracin del rin slo se puede detectar con anlisis de laboratorio. Una persona con insuficiencia renal entre ligera y moderada presenta slo sntomas leves a pesar del aumento de la urea (un producto metablico de desecho) en la sangre. En este estadio, puede sentirse la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia) porque los riones no pueden absorber el agua de la orina para concentrarla como lo hacen normalmente en la noche. Como resultado, el volumen de orina al cabo del da es mayor. En las personas que padecen insuficiencia renal a menudo aparece hipertensin arterial porque los riones no pueden eliminar el exceso de sal y agua. La hipertensin arterial puede conducir a un ictus (accidente cerebral vascular) o una insuficiencia cardaca. A medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias txicas en la sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se cansa fcilmente y disminuye su agilidad mental. Conforme aumenta la formacin de sustancias txicas, se producen sntomas nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular y calambres. Tambin puede experimentarse una sensacin de hormigueo en las extremidades y perderse la sensibilidad en ciertas partes. Las convulsiones (ataques epilpticos) se pueden producir como resultado de la hipertensin arterial o de las alteraciones en la composicin qumica de la sangre que provocan el mal funcionamiento del cerebro. La acumulacin de sustancias txicas afecta tambin al aparato digestivo, provocando prdida del apetito, nuseas, vmitos, inflamacin de la mucosa oral (estomatitis) y un sabor desagradable en la boca. Estos sntomas pueden llevar a la desnutricin y a la prdida de peso. Los sujetos que padecen una insuficiencia renal avanzada desarrollan frecuentemente lceras intestinales y hemorragias. La piel puede volverse de color marrn amarillento y, en algunas ocasiones, la concentracin de urea es tan elevada que se cristaliza en el sudor, formando un polvo blanco sobre la piel (escarcha urmica). Algunos de los que sufren de insuficiencia renal crnica tienen picores generalizados muy molestos. Diagnstico La insuficiencia renal crnica se diagnostica mediante un anlisis de sangre. La sangre se caracteriza por volverse moderadamente cida (acidosis). Dos productos metablicos de desecho, la urea y la creatinina, que normalmente son filtrados por los riones, se acumulan en la sangre. La concentracin de calcio disminuye y aumenta la de fosfato. La concentracin de potasio en la sangre es normal o slo ligeramente incrementada pero puede volverse peligrosamente alta. El volumen de orina tiende a permanecer estable, generalmente de 1 a 4 litros diarios, independientemente de la cantidad de lquido consumido. Por lo general, el sujeto tiene una moderada anemia. Los anlisis de orina pueden detectar muchas alteraciones, tanto de las clulas como de la concentracin

de sales. Pronstico y tratamiento Por lo comn, la insuficiencia renal crnica tiende a agravarse independientemente del tratamiento, y si no se trata es mortal. La dilisis o el trasplante de rin pueden salvar la vida del paciente. Los cuadros que causan o agravan la insuficiencia renal se deben corregir lo ms pronto posible. Estas acciones comprenden: la correccin de los desequilibrios de sodio, agua y acidobsico, la eliminacin de las sustancias txicas de los riones, el tratamiento de la insuficiencia cardaca, la hipertensin arterial, las infecciones, las concentraciones elevadas de potasio o de calcio en la sangre (hipercalcemia) y cualquier posible obstruccin del flujo de orina. Un ajuste minucioso de la dieta ayuda a controlar la acidosis y el aumento de las concentraciones de potasio y fosfato en la sangre. Una dieta pobre en protenas (0,2 a 0,4 gramos por 0,5 kilogramo del peso corporal ideal) puede disminuir el aumento de la concentracin de iones que se presenta al pasar la insuficiencia renal crnica a una insuficiencia renal terminal, momento en el cual es necesario efectuar la dilisis o el trasplante de rin. Los diabticos por lo general necesitan uno de estos tratamientos ms temprano que los que no padecen esta enfermedad. Cuando la dieta es muy estricta o cuando se debe comenzar la dilisis, se recomienda un suplemento que contenga vitaminas del grupo B y vita-mina C. La elevada concentracin de triglicridos en la sangre, hecho frecuente entre los que sufren de insuficiencia renal crnica, aumenta los riesgos de ciertas complicaciones tales como accidentes vasculares cerebrales y ataques cardacos. Los frmacos como el gemfibrozilo pueden reducir los valores de los triglicridos, aunque no se ha demostrado an que estos frmacos disminuyan las complicaciones cardiovasculares. Durante el curso de la insuficiencia renal, las alteraciones de la sed normalmente determinan la cantidad de agua consumida. A veces se restringe el consumo de agua para impedir que la concentracin de sodio en la sangre disminuya demasiado. Habitualmente no se limita el consumo de sal (sodio) a menos que haya acumulacin de lquidos en los tejidos (edema) o aparezca hipertensin arterial. Se deben evitar los alimentos con un alto contenido de potasio, como por ejemplo los sustitutos de la sal, y una elevada concentracin de potasio en la sangre (hiperpotasemia) es peligrosa porque aumenta el riesgo de arritmias y de paro cardaco. Si el valor del potasio se elevara demasiado, se pueden suministrar frmacos como el sulfonato de poliestireno sdico, que se adhiere al mismo haciendo que sea eliminado con las heces; sin embargo, a veces se requiere la dilisis de emergencia. La formacin de los huesos se puede ver afectada si determinadas circunstancias persisten durante mucho tiempo. Estas circunstancias son la existencia de una concentracin baja de calcitriol (un derivado de la vitamina D), un escaso consumo y absorcin de calcio y las concentraciones elevadas de fosfato y hormona paratiroidea en la sangre. La concentracin de fosfatos en la sangre se controla con la restriccin del consumo de alimentos ricos en fsforo, como los productos lcteos, el hgado, las legumbres, las nueces y la mayora de las bebidas no alcohlicas. Los frmacos que se adhieren a los fosfatos, como el carbonato de calcio, el acetato de calcio y el hidrxido de aluminio (un anticido corriente), ingeridos por va oral, pueden tambin ser de ayuda. La anemia es causada por la incapacidad de los riones de producir cantidades suficientes de eritropoyetina (una hormona que estimula la produccin de glbulos rojos). La anemia responde lentamente a la epoetina, un frmaco inyectable. Se efectan transfusiones de sangre slo cuando la anemia es grave o provoca sntomas. Los

mdicos tambin buscan otras causas de anemia, en particular las deficiencias de ciertos nutrientes en la dieta como el hierro, el cido flico (folato) y la vitamina B12, o un exceso de aluminio en el organismo. La tendencia a la hemorragia en la insuficiencia renal crnica se puede evitar transitoriamente mediante transfusiones de glbulos rojos o plaquetas, o bien administrando frmacos como la desmopresina o los estrgenos. Dicho tratamiento puede ser necesario tras una herida o antes de efectuar un procedimiento quirrgico o una extraccin de un diente. Los sntomas de la insuficiencia cardaca, que con frecuencia son el resultado del exceso de sodio y de la retencin de agua, mejoran si se reduce la cantidad de sodio en la dieta. Los diurticos furosemida y bumetamina tambin pueden ser eficaces, incluso cuando la funcin renal es escasa. Los aumentos moderados o graves de la presin arterial se tratan con frmacos antihipertensivos corrientes para impedir el deterioro del funcionamiento cardaco y renal. Cuando los tratamientos iniciales para la insuficiencia renal ya no son eficaces, se considera la dilisis a largo plazo o el trasplante de rin. Dilisis La dilisis es el proceso de extraccin de los productos de desecho y del exceso de agua del cuerpo. Hay dos mtodos de dilisis: la hemodilisis y la dilisis peritoneal. En la hemodilisis se extrae la sangre del cuerpo y se bombea al interior de un aparato que filtra las sustancias txicas, devolviendo a la persona la sangre purificada. La cantidad de lquido devuelto se puede ajustar. En la dilisis peritoneal se infunde dentro de la cavidad abdominal un lquido que contiene una mezcla especial de glucosa y sales que arrastra las sustancias txicas de los tejidos. Luego se extrae el lquido y se desecha. La cantidad de glucosa se puede modificar para extraer ms o menos lquido del organismo. Razones para efectuar una dilisis Los mdicos deciden comenzar la dilisis cuando la insuficiencia renal causa un funcionamiento anormal del cerebro (encefalopata urmica), inflamacin de la envoltura del corazn (pericarditis), elevada acidez de la sangre (acidosis) que no responde a otros tratamientos, insuficiencia cardaca o una concentracin muy elevada de potasio en la sangre (hiperpotasemia). La reversin de los sntomas de alteracin del funcionamiento cerebral causados por insuficiencia renal, una vez iniciada la dilisis, por lo general necesita varios das y, en raras ocasiones, hasta 2 semanas de tratamiento. Muchos mdicos usan la dilisis de forma preventiva en caso de insuficiencia renal aguda, cuando la produccin de orina es baja, y continan el tratamiento hasta que los anlisis de sangre indiquen que la funcin renal se est recuperando. En el caso de una insuficiencia renal crnica, se puede comenzar con la dilisis cuando las pruebas indican que los riones no estn extrayendo los productos de desecho de modo suficiente, o cuando la persona ya no puede llevar a cabo sus actividades diarias habituales. La frecuencia de las sesiones de dilisis vara de acuerdo con el nivel de funcin renal restante, pero habitualmente se requiere dilisis tres veces por semana. Un programa de dilisis permite llevar una vida razonablemente normal, ingerir una dieta adecuada, disponer de un recuento aceptable de glbulos rojos, tener una presin arterial normal y no desarrollar ninguna lesin nerviosa. Se puede usar la dilisis como terapia a largo plazo para la insuficiencia renal crnica o como medida provisional hasta que se pueda efectuar un trasplante de rin. En los casos de insuficiencia renal aguda, la dilisis se puede necesitar slo durante unos pocos das o semanas, hasta que se restablezca la funcin renal.

Tambin se puede usar la dilisis para eliminar ciertos medicamentos o txicos del organismo. La persona sobrevive con frecuencia a la intoxicacin si se le proporciona asistencia respiratoria y cardaca inmediata mientras el txico es neutralizado. Problemas Los pacientes que se someten a dilisis necesitan dietas y frmacos especiales. Debido al escaso apetito y a la prdida de protenas durante la dilisis peritoneal, estas personas necesitan por lo general una dieta relativamente rica en protenas, alrededor de 0,5 gramo de protena diaria por cada kilo de peso ideal. Para los que estn en hemodilisis, la ingestin de sodio y potasio se debe reducir a 2 gramos al da de cada uno. Tambin se debe restringir el consumo de alimentos ricos en fsforo. El consumo diario de bebidas se limita solamente en aquellos individuos que tienen una concentracin persistentemente baja o decreciente de potasio en la sangre. Es importante controlar el peso a diario, puesto que un aumento excesivo de peso entre las sesiones de hemodilisis sugiere un consumo exagerado de lquido. Para las personas en dilisis peritoneal, las restricciones de potasio (4 gramos al da) y de sodio (de 3 a 4 gramos diarios) son menos severas. Se necesitan suplementos multivitamnicos y de hierro para sustituir los nutrientes que se pierden a travs de la dilisis. Sin embargo, las personas sometidas a dilisis y tambin a transfusiones de sangre, a menudo reciben demasiado hierro ya que la sangre contiene grandes cantidades de este mineral; por consiguiente, no deben tomar suplementos del mismo. Se pueden suministrar hormonas, como la testosterona o la eritropoyetina, para estimular la produccin de glbulos rojos. Los compuestos que adhieren el fosfato, como el carbonato de calcio o el acetato de calcio, se utilizan para eliminar el exceso de fosfato. La baja concentracin de calcio en la sangre o una enfermedad sea por hiperparatiroidismo severo, se pueden tratar con calcitriol (una forma de vitamina D) y suplementos de calcio. La hipertensin arterial es frecuente entre los sujetos que sufren de insuficiencia renal. En aproximadamente la mitad de ellos se puede controlar simplemente mediante la extraccin de suficiente lquido durante la dilisis. La otra mitad puede necesitar frmacos para disminuir la presin arterial. A los pacientes que necesitan dilisis crnica, los tratamientos regulares los mantienen con vida. Sin embargo, a menudo la dilisis causa estrs porque las sesiones se hacen varias veces por semana y duran varias horas. Las personas sometidas a dilisis pueden experimentar limitaciones en todos los aspectos de su vida. La potencial prdida de independencia puede llegar a ser especialmente frustrante. Estas personas estn bajo la dependencia del equipo de terapia. Los pacientes sometidos a hemodilisis necesitan que su transporte a los centros de tratamiento sea organizado de modo regular, porque deben tener un acceso ininterrumpido a esta terapia. Las sesiones de dilisis, planificadas a menudo segn la conveniencia de otros, influyen en los horarios laborales o escolares y en las actividades de ocio. Un puesto de trabajo a tiempo completo podra llegar a ser algo imposible. Las personas sometidas a dilisis pueden necesitar una ayuda por parte de la comunidad para hacer frente a los costos elevados del tratamiento, de los frmacos, de las dietas especiales y del transporte. Las personas de edad sometidas a dilisis pueden volverse ms dependientes de sus hijos o pueden ser incapaces de vivir solas. A menudo, tienen que modificarse las responsabilidades y los roles establecidos para adaptarlos a la rutina de la dilisis, creando estrs y sentimientos de culpa e incapacidad. Las personas en dilisis se enfrentan tambin a alteraciones estresantes de su propia imagen y de las funciones corporales. Los nios con problemas de crecimiento pueden

sentirse aislados y distintos a sus compaeros. Los jvenes y los adolescentes que normalmente se cuestionan sobre su propia identidad, la independencia y su imagen corporal, pueden encontrar mas problemas de este tipo, si estn sometidos a dilisis. Como consecuencia de estas prdidas, muchas personas que estn en dilisis se deprimen y se vuelven ansiosas. No obstante, la mayora de los sujetos se adaptan a la dilisis. La manera como las personas en programa de dilisis (as como su equipo de terapia) se enfrenten a estos problemas afecta no solamente a su adaptacin social sino tambin a su supervivencia a largo plazo. Los problemas psicolgicos y sociales por lo general disminuyen cuando los programas de dilisis motivan a las personas a ser independientes y a asumir de nuevo sus intereses anteriores. La asistencia psicolgica y de trabajo social es til tanto a las familias como a las personas en programa de dilisis, en los casos de depresin, problemas de comportamiento y circunstancias que impliquen prdidas o modificaciones de las costumbres. Estos equipos estn formados por asistentes sociales, psiclogos y psiquiatras. Muchos centros de dilisis brindan apoyo psicolgico y social. Hemodilisis La hemodilisis es un procedimiento mediante el cual se extrae la sangre del cuerpo y se hace circular a travs de un aparato externo denominado dializador; se requiere acceder de forma repetida al flujo sanguneo. Para facilitar este acceso se efecta quirrgicamente una conexin artificial entre una arteria y una vena (fstula arteriovenosa). En la hemodilisis, la sangre sale por un tubo conectado a la fstula arteriovenosa (A-V) y se bombea al dializador. Durante el procedimiento, se utiliza heparina, un frmaco que evita la coagulacin de la sangre e impide que se coagule en el dializador. Dentro del dializador, una membrana porosa artificial separa la sangre del lquido (lquido de dilisis), cuya composicin qumica es similar a los lquidos normales del cuerpo. La presin en el compartimiento del lquido de dilisis es ms baja que la del compartimiento de la sangre, permitiendo as que el lquido, los productos de desecho y las sustancias txicas de la sangre se filtren a travs de la membrana que separa ambos compartimientos. Sin embargo, las clulas sanguneas y las protenas de gran tamao son demasiado grandes para filtrarse a travs de los pequeos poros de la membrana. La sangre dializada (purificada) es devuelta al organismo. Los dializadores tienen diversos tamaos y diversos grados de eficacia. Las unidades ms modernas son muy eficaces, permitiendo que la sangre fluya ms rpidamente y acortando el tiempo de la dilisis, por ejemplo, de 2 a 3 horas, tres veces por semana, en comparacin con las 3 a 5 horas, tres veces por semana, necesarias con las unidades ms antiguas. Los que padecen insuficiencia renal crnica, por lo general, necesitan hemodilisis tres veces por semana para mantenerse en buen estado de salud. Dilisis peritoneal

En la dilisis peritoneal, el peritoneo, una membrana que reviste el abdomen y recubre los rganos abdominales, acta como un filtro permeable. Esta membrana posee una extensa superficie y una rica red de vasos sanguneos. Las sustancias provenientes de la sangre pueden filtrarse fcilmente a travs del peritoneo al interior de la cavidad abdominal si las condiciones son favorables. El lquido se infunde a travs de un catter que penetra a travs de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal, en el interior del abdomen. Dicho lquido debe permanecer en el abdomen durante un tiempo suficiente para permitir que las materias de desecho provenientes del flujo sanguneo pasen lentamente hacia l. Luego se saca el lquido, se desecha y se reemplaza con otro nuevo. Por lo general se usa un catter blando de goma de silicona o de poliuretano poroso porque permite que el lquido fluya uniformemente y es improbable que cause lesiones. Si el catter se instala por un perodo corto de tiempo, se puede colocar cuando el paciente est en la cama. Si es permanente, se debe colocar en la sala de operaciones. Existe un tipo de catter que finalmente se cierra con la piel y que se puede dejar tapado cuando no se usa.

Para la dilisis peritoneal se utilizan varias tcnicas. En la ms simple, la dilisis peritoneal manual intermitente, las bolsas que contienen el lquido se calientan a la temperatura del cuerpo; el lquido se infunde dentro de la cavidad peritoneal por espacio de 10 minutos, se deja permanecer all entre 60 y 90 minutos y luego se extrae durante 10 a 20 minutos. El Comparacin entre la hemodilisis y la dilisis peritoneal tratamiento completo Cuando los riones fallan, se pueden extraer los productos de puede necesitar 12 desecho y el exceso de agua de la sangre por hemodilisis o horas. Esta tcnica se dilisis peritoneal. En la hemodilisis, la sangre se extrae del usa sobre todo para cuerpo y se hace circular a travs de un aparato denominado tratar la insuficiencia dializador que filtra la sangre. renal aguda. En la dilisis peritoneal, el peritoneo, una membrana en el La dilisis peritoneal abdomen, se usa como filtro. intermitente En la hemodilisis, se crea quirrgicamente una conexin entre automatizada se una arteria y una vena (una fstula arteriovenosa), para facilitar la puede realizar en extraccin y el retorno de la sangre. La sangre fluye a travs de casa, eliminando la un tubo conectado a la fstula dentro del dializador. necesidad de una En el interior del dializador, una membrana artificial separa la asistencia de sangre de un fluido (el dialisato) que es similar a los fluidos enfermera constante. normales del cuerpo. El fluido, los productos de desecho y las Un dispositivo con sustancias txicas de la sangre se filtran a travs de la membrana reloj automtico dentro del dialisato. La sangre purificada bombea el lquido es devuelta al cuerpo del paciente. hacia dentro y hacia En la dilisis peritoneal, se introduce un catter a travs de una fuera de la cavidad pequea incisin en la pared abdominal hacia el espacio peritoneal. Por lo peritoneal. El dialisato drena por el efecto de la gravedad o se general, se coloca el bombea a travs del catter y se deja en el espacio un tiempo lo ciclador en el suficientemente largo como para permitir que los productos de momento de acostarse desecho provenientes del flujo sanguneo se filtren a travs del para que la dilisis se peritoneo dentro del dialisato. Luego el dialisato se drena, se lo realice durante el descarta y se reemplaza. sueo. Estas terapias necesitan realizarse 6 o 7 noches por semana. En la dilisis peritoneal continua a domicilio, el lquido se deja en el abdomen durante intervalos muy prolongados. Normalmente, el lquido se saca y se repone cuatro o cinco veces al da, se recoge en bolsas de cloruro de polivinilo que se pueden doblar cuando estn vacas, se colocan dentro de una funda y pueden

utilizarse para un drenaje subsiguiente sin ser desconectadas del catter. Generalmente se efectan tres de estos intercambios de lquido durante el da, a intervalos de 4 horas o ms. Cada intercambio precisa entre 30 y 45 minutos. Un tiempo de intercambio ms prolongado (de 8 a 12 horas) se lleva a cabo por la noche, durante el sueo. Otra tcnica, la dilisis peritoneal continua asistida con un ciclador, utiliza un ciclador automtico para realizar intercambios breves por la noche durante el sueo, mientras que los intercambios ms extensos se llevan a cabo durante el da, sin el ciclador. Esta tcnica minimiza el nmero de intercambios durante el da, pero impide la movilidad por la noche debido a que el equipo es voluminoso. Complicaciones Aunque muchas personas se someten a la dilisis peritoneal durante aos sin problemas, a veces se pueden presentar complicaciones. Se puede producir una hemorragia en el punto donde el catter sale del cuerpo o en el interior del abdomen, o se puede perforar un rgano interno durante la colocacin del mismo. El lquido se puede extravasar y salir alrededor del catter o ir hacia el interior de la pared abdominal. El paso del lquido se puede obstruir por la presencia de cogulos u otros residuos. Sin embargo, el problema ms grave de la dilisis peritoneal es la posibilidad de infeccin. sta puede localizarse en el peritoneo, la piel donde se ubica el catter o la zona que lo circunda, causando un absceso. La infeccin por lo general se produce por un error en la tcnica de esterilizacin en algn paso del procedimiento de la dilisis. Habitualmente, los antibiticos pueden eliminarla; de lo contrario, es probable que se deba extraer el catter hasta que se cure la infeccin. Otros problemas pueden asociarse con la dilisis. Es frecuente que haya una baja concentracin de albmina en la sangre (hipoalbuminemia). Las complicaciones raras comprenden la aparicin de cicatrices en el peritoneo (esclerosis peritoneal), dando como resultado una obstruccin parcial del intestino delgado, concentraciones por debajo de lo normal de la hormona tiroidea (hipotiroidismo) y ataques epilpticos. Tambin es raro que aparezca un elevado valor de azcar (glucosa) en la sangre (hiperglucemia), excepto en los pacientes que sufren de diabetes. En aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes se producen hernias abdominales e inguinales. Los pacientes sometidos a dilisis peritoneal pueden ser propensos al estreimiento, lo que interfiere con la salida del lquido por el catter. Por consiguiente, es posible que necesiten tomar laxantes o sustancias que ablanden la consistencia de las heces. Generalmente, la dilisis peritoneal no se efecta en aquellas personas que tienen infecciones de la pared abdominal, conexiones anormales entre el pecho y el abdomen, un injerto de un vaso sanguneo recientemente colocado en el interior del abdomen, o una herida abdominal reciente. Los riones sanos se ocupan de limpiar la sangre y eliminar el lquido en exceso en forma de orina. Tambin fabrican sustancias que mantienen sano el organismo. Si los riones ya no funcionan, la dilisis reemplaza algunas de estas funciones. Existen dos tipos diferentes de dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal. Una persona necesita dilisis si sus riones ya no son capaces de eliminar desechos y lquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantenerle sano. Generalmente, esto ocurre si slo le queda un 10 a 15 por ciento de la funcin renal. Es posible que la persona tenga sntomas de nuseas, vmitos, hinchazn y fatiga. Sin embargo, es posible que no se presenten estos sntomas, y solo se encuentren altos los niveles de desechos en la sangre, que pueden ser txicos para el organismo. Debido a la semejanza de los riones sanos, la hemodilisis mantiene sano el organismo. La dilisis hace lo siguiente:

- Elimina los desechos, la sal y el agua excesiva para prevenir su acumulacin en la sangre. - Mantiene un nivel adecuado de ciertas sustancias qumicas en la sangre. - Contribuye a controlar la presin sangunea. Para llevar a cabo la hemodilisis se utiliza una mquina de dilisis y un filtro especial, denominado dializador, con el objeto de limpiar la sangre. Para poder llevar la sangre al dializador, el mdico tiene que establecer un acceso o entrada a los vasos sanguneos. Ello requiere una intervencin quirrgica menor. El dializador o filtro se compone de dos partes: una para la sangre, la otra para un lquido de lavado que se denomina dializado. Una membrana de poco espesor separa las dos partes. Los glbulos rojos y blancos de la sangre, las protenas y otros elementos importantes permanecen en la sangre porque son demasiado grandes para pasar a travs de la membrana. Los productos de desecho ms pequeos que se encuentran en la sangre, tales como la urea, la creatinina, el potasio y el lquido en exceso, pasan a travs de la membrana y son eliminados por el lavado. El tamao de ciertas sustancias contenidas en la sangre determina si se las puede eliminar. El agua, la urea y la creatinina son suficientemente pequeas como para que se las pueda filtrar. La protena y los glbulos de la sangre no lo son. La hemodilisis puede llevarse a cabo en un hospital, un centro de dilisis que no forme parte de un hospital, o en la casa. En general, los tratamientos de hemodilisis duran unas cuatro horas, y se los lleva a cabo tres veces por semana. Hemodilisis Es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el agua y los productos remicos de desecho que se acumulan debido a la enfermedad renal, debido a la incapacidad de los riones de realizar su funcin. Esto se realiza con un filtro especial que limpia la sangre llamado dializador (rin artificial), la que viaja desde la fstula arterio-venosa, por unas tuberas o lneas sanguneas hasta el dializador, el que sirve como membrana semipermeable sinttica que reemplaza a los glomrulos renales y a los tbulos como filtro para los riones afectados donde se limpia la sangre y vuelve al cuerpo. La hemodilisis permite un cambio ms rpido en la composicin de los solutos plasmticos y una eliminacin del exceso de agua corporal. Una rpida correccin de un desequilibrio electroltico puede predisponer a una arritmia cardiaca, mientras que la rpida eliminacin de lquido es en ciertos casos mal tolerada por los pacientes. La hemodilisis se realiza al hacer circular la sangre a travs de filtros especiales por fuera del cuerpo. La sangre fluye a travs de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas. Dado que la hemodilisis es intermitente, el control de lquidos y de la dieta es fundamental para que el paciente se mantenga en las mejores condiciones. Por otra parte en los pacientes hipercatablicos y en los que precisan la rpida correccin de un desequilibrio electroltico, la hemodilisis ser la terapia de eleccin. Una vez que los pacientes se someten a hemodilisis lo deben hacer por el resto de sus vidas, o hasta que se les practique un transplante renal exitoso. El tratamiento suele aplicarse tres veces por semana, cada sesin dura entre 3 y 4 horas. BASES FISIOLOGICAS

La hemodilisis es un proceso mediante el cual la composicin de solutos de una solucin A es modificada al exponer dicha solucin A una segunda solucin B, a travs de una membrana semipermeable. Las molculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a travs de poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las protenas) no pueden pasar a travs de la barrera semipermable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecer sin modificaciones. Los solutos que pueden pasar a travs de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos: DIFUSIN: Cuando los solutos pasan de una solucin de mayor concentracin a menor concentracin. ULTRAFILTRACIN: Las molculas de agua son muy pequeas y pueden pasar a travs de todas las membranas semipermeables. La Ultrafiltracin se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrosttica u osmtica a travs de la membrana. Principios relacionados con la hemodilisis. Los objetivos de la hemodilisis son extraer las sustancias nitrogenadas txicas de la sangre y retirar el exceso de agua junto con tratar de mejorar la calidad de vida del paciente, adems de: - Prolongar la vida - Prevenir la aparicin de sintomatologa urmica - Mantener un balance nitrogenado y una ingesta calrica adecuada - Optimizar la calidad de vida - Minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo propio de vida. En la hemodilisis, la sangre, cargada de toxinas y desechos nitrogenados, es desviada de la persona a un dializador, donde se limpia para despus regresar a la persona. Para realizar la hemodilisis se necesita: la mquina, la solucin dializante, el filtro y un medio para conectar al paciente a la mquina (fstula arterio-venosa). La accin de la hemodilisis se apoya en tres principios: difusin, osmosis y ultrafiltracin. Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusin, ya que pasan del rea de mayor concentracin en la sangre a la de menor concentracin en el dializado, que es una solucin que est compuesta por todos los electrlitos en sus concentraciones extracelulares ideales. La membrana semipermeable impide la difusin de molculas grandes, como eritrocitos o protenas plasmticas. El agua que est en cantidad excesiva en la sangre se extrae por osmosis, ya que pasa de un rea de concentracin alta (sangre) a una de concentracin baja (el dializado). La ultrafiltracin se define como agua que se mueve bajo una presin alta a un rea de menor presin. Este proceso es ms eficiente que la smosis para remover agua. La ultrafiltracin se logra al aplicar presin negativa o una fuerza de succin a la membrana de dilisis. En el caso de los pacientes con neuropata que no pueden excretar agua, seta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un equilibrio de lquidos. Para mantener el sistema de amortiguacin del cuerpo se utiliza un bao de dializado, compuesto de bicarbonato o acetato, el cual se metaboliza para formar bicarbonato. Se

administra anticoagulante como la heparina para evitar que la sangre se coagule en el circuito de dilisis. La sangre limpia se regresa al cuerpo. Al final del tratamiento con dilisis muchos productos de desecho se han retirado, el equilibrio de electrlitos ha vuelto a la normalidad y el sistema de amortiguacin se ha reabastecido. Equipos: Dializadores. El cartucho del dializador es una caja o tubo con cuatro accesos. Dos de sus accesos comunican con el compartimiento sanguneo y los otros dos con el compartimiento del lquido de dilisis. La membrana semipermeable separa los dos compartimientos. La mayor parte de los dializadores o riones artificiales son dializadores de placa plana, riones artificiales huecos de fibra que contienen miles de pequeos tbulos de celofn que actan como membranas semipermeables. La sangre fluye a travs de los tbulos, en tanto que la solucin, el dializado, circula alrededor de los tbulos. El intercambio de desechos de la sangre al dializado ocurre a travs de la membrana semipermeable de los tbulos. Caractersticas del dializador. Estructura fibras huecas y placas paralelas: En los dializadores con fibras huecas, tambin conocidos como capilares, la sangre fluye dentro de una cmara situada en uno de los extremos del cartucho cilndrico. Desde aqu la sangre penetra en millares de pequeos capilares unidos firmemente en un solo haz. La sangre fluye a travs de las fibras y el lquido de dilisis fluye a su alrededor. Despus de pasar a travs de los capilares, la sangre se recoge en una cmara situada en el otro extremo del cartucho cilndrico y se retorna al paciente. En los dializadores con placas paralelas (dializadores de placa), la sangre se conduce entre las lminas de la membrana sobrepuestas. El dializador est diseado para que la sangre y el lquido de dilisis circulen de forma alterna entre las lminas de la membrana. Membranas: Composicin de la membrana: Se utilizan cuatro tipos de membranas; celulosa, celulosa sustituida, celulosintticas y sintticas. Celulosa: sta se obtiene a partir del algodn procesado. Las membranas de celulosa se conocen por diferentes nombres, como celulosa regenerada, cupramonio-celulosa, cupramonio-rayn y ster de celulosa saponificada. Celulosa sustituida: El polmero de celulosa tiene un gran nmero de radicales hidroxilo libres en su superficie Celulosintticas: Para fabricarlas se aade un material sinttico a la celulosa licuificada durante la formacin de la membrana. Como resultado la superficie de la membrana se modifica, con lo que la biocompatibilidad aumenta. Sintticas: Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo entre otros. Las mquinas de dilisis modernas constan de una bomba de sangre, un sistema de distribucin de la solucin de dilisis y los monitores de seguridad apropiados. Bomba de sangre: La bomba de sangre moviliza la sangre desde el acceso vascular al dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 350500 ml/min.

Indicaciones para la Hemodilisis: Indicaciones absolutas de dilisis Pericarditis. Insuficiencia Renal Crnica. Intoxicacin Medicamentosa. Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diurticos. Hipertensin arterial acelerada resistente a antihipertensivos. Encefalopata y neuropata urmica. Creatinina plasmtica superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl. Acceso vascular para la hemodilisis. El acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal puede ser temporal o permanente. El acceso temporal se utiliza en una dilisis de pocas horas (dilisis nica) o en meses mientras se espera que madure la fstula arteriovenosa. Accesos venosos. Accesos temporales: El acceso temporal se establece con la insercin percutnea de un catter de doble luz o luces mltiples en una vena grande (yugular interna o subclavia). Estos catteres venosos se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo: En pacientes con insuficiencia renal aguda En pacientes que requieren hemodilisis o hemoperfusin por intoxicacin o sobredosis. Pacientes con IRC que necesitan de dilisis y no disponen de un acceso maduro (fstula arteriovenosa). Complicaciones: 1. Insercin de Catter: Hemotrax. Neumotrax. Arritmia Infeccin. 2. Tardas: Infeccin. Coagulacin del catter. Trombosis o estenosis de la vena subclavia. Sangrado. CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON CATETER DE HEMODILISIS. - Colocar al paciente en posicin cmoda - Conectar al paciente con tcnicas aspticas - Valorar estado de las gasas, sitio de insercin, puntos de fijacin, presencia de exudado. - Curacin con uso de mascarillas, guantes y campos estril. - Uso de antisptico local: Alcohol o clorhexidina - Realizar curacin en cada sesin de hemodilisis.

- Aspirar cada rama del catter. - Mantener pinzadas las ramas - Conectar al paciente con ayuda de personal paramdico - Al trmino de la sesin heparinizar cada rama del catter, sellarla con tapn estril y cubrirlas con gasa estril. Educacin: Mantener buena higiene, proteger catter desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad fsica. al baarse, prevenir

Accesos permanentes: 1. Fstula: Las fstulas son la forma ms permanente de acceso, se realizan por va quirrgica (antebrazo) mediante anastomosis de una arteria con una vena, que puede ser latero-lateral o trmino-lateral. Las agujas se introducen en el vaso para lograr que un flujo sanguneo adecuado pase por el dializador. El segmento arterial de la fstula se emplea para el flujo arterial y el venoso para la retransfusin de la sangre dializada. Se requiere que transcurran de cuatro a seis semanas despus de crear la fstula para poder utilizarla. Este tiempo es necesario para la cicatrizacin y para que el segmento venoso de la fstula se dilate de manera de recibir dos agujas de gran calibre, para esto se debe educar al paciente a que realice ejercicios como apretar una pelota de goma, lo que hace que la fstula madure. Anastomosis entre: - Arteria radial y vena ceflica - Arteria humeral y vena ceflica - Arteria humeral y vena baslica - Arteria radial y vena cubital 2. Injerto: Tambin llamada prtesis. Para crear un injerto arteriovenoso se interpone por va subcutnea un material de injerto biolgico, semibiolgico o sinttico entre una arteria y una vena. Se crean injerto cuando los vasos sanguneos del paciente son inadecuados para una fstula. Generalmente los injertos se colocan en el antebrazo, brazo o muslo y entre sus complicaciones ms frecuentes estn las infecciones y la trombosis. El tiempo de espera es de aproximadamente dos semanas. CARACTERISTICAS DE UNA FISTULA ARTERIOVENOSA OPTIMA. - Permitir abordaje seguro y continuo al sistema vascular - Proporcionar flujo suficiente que permita suministrar la dosis de dilisis programada - Carecer de complicaciones - Maduracin adecuada - No ms profunda de un centmetro. - Dentro de los factores que llevan a un fracaso de la fstula arteriovenosa se encuentran: edad, sexo, obesidad, Diabetes Mellitas, Hipertensin arterial y Enfermedad cardiovascular. Cuidados en el perodo de maduracin de la fstula. Tarda de cuatro a seis semanas Educar al paciente en vigilancia diaria de su fstula

Ensear el significado de thrill[1] y soplo[2] Observar aparicin de signos de infeccin Observar signos de isquemia Evitar contaminacin de la herida operatoria Iniciar ejercicio de la extremidad con pelota de goma (inicio a las tres semanas) Uso de prendas holgadas No levantar objetos pesados con el brazo donde se encuentra la fstula. No dormir sobre el brazo No usar reloj ni pulsera en la extremidad. No se debe tomar la presin arterial ni tomar exmenes de sangre en la extremidad que tiene la fstula. No usar mangas apretadas u otra cosa estrecha Cuidados del los catteres. No mojarlo Cubrirlo durante el bao Evitar los baos sumergibles en tina y piscinas No destaparlo. Debe ser slo manipulado por el personal de la unidad renal No aplicar lociones, talcos o perfumes cerca del catter No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguneas a travs del catter, ya que tiene un proceso especial de heparinizacin y si no se sabe manejarlo se puede llevar a una sobre heparinizacin del paciente o a un taponamiento. [1] Thrill: Vibracin transmitida y perceptible mediante la palpacin cutnea [1] Soplo: Sonido audible mediante auscultacin, debido a un flujo turbulento COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIALISIS. Pueden surgir complicaciones en el momento de la dilisis o despus de sta. Existen dos tipos de complicaciones: - Complicaciones del paciente - Complicaciones del equipo Complicaciones del paciente: Hipotensin: Ocurre en el 20 a 30 % de los pacientes. Puede ocurrir por una elevada tasa de ultrafiltracin o por una solucin de dilisis con bajo nivel de sodio. Tambin se puede deber a que la solucin tiene una temperatura elevada. La temperatura ideal es de 34 a 36 C. Calambres: Contracciones musculares dolorosas, dentro de los factores que predisponen estn: Hipotensin Solucin de dilisis baja en sodio Hipoxia de tejidos durante la hemodilisis Alteracin de Ph sanguneo. Se recomienda realizar masajes, aplicar compresas fras y administrar Cloruro de sodio al 10%. Nuseas y Vmitos: Esta puede estar relacionada con la hipotensin, ingesta de alimentos intradilisis o trastornos digestivos. Se debe administrar antiemtico segn indicacin y realizar balance hdrico para calcular la prdida total.

Cefalea: Entre sus causas estn: Crisis hipertensiva, Sndrome de Desequilibrio, Hemlisis, origen psicgeno. Dolor en el pecho acompaado de sudoracin y fro. Complicaciones del equipo: Embolia area o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexin de las lneas Mal funcionamiento del calentador del lquido dializador Ruptura del filtro Errores en el bao, exceso de concentrado, no se ha aadido concentrado o se aadi menos del mismo. COMPLICACIONES DESPUES DE LA HEMODIALISIS. Hipotensin arterial. Sndrome de desequilibrio, se siente mal, con dolor de cabeza, aumento de la presin arterial y convulsiones. Sangrado por cualquier parte. Calambres Para que la sangre del paciente dializado no se coagule durante la dilisis, se le pone cierta cantidad de heparina que es una sustancia anticoagulante, pero cuando se le regresa al cuerpo, se le tiene que aadir una sustancia que la contrarreste para prevenir hemorragias y permitir que la sangre tenga su volumen normal, la sustancia que contrarresta la accin del anticoagulante(heparina) es la Protamina. Tratamiento a largo plazo. Durante la dilisis, el paciente, el dializador y el bao de dializado requieren de vigilancia para detectar y prevenir complicaciones. La enfermera desempea un papel importante en la vigilancia, apoyo, valoracin e instruccin del paciente. Cuidados en el Catter para Hemodilisis: Colocar al paciente en posicin cmoda Conectar al paciente con tcnicas aspticas Valorar estado de las gasas, sitio de insercin, puntos de fijacin, presencia de exudado. Curacin con uso de mascarillas, guantes y campos estril. Uso de antisptico local: Alcohol o clorhexidina Realizar curacin en cada sesin de hemodilisis. Aspirar cada rama del catter. Mantener pinzadas las ramas Conectar al paciente con ayuda de personal paramdico Al trmino de la sesin heparinizar cada rama del catter, sellarla con tapn estril y cubrirlas con gasa estril. Comprobar la integridad de la piel. Valoracin de Reacciones Adversas: Alergias, Nuseas, Vmitos, Mareos, Ruido en los odos, Debilidad, Calambres musculares, Dolor en el pecho y espalda, Escalofros, Calor, Fro, Visin borrosa, Cefalea y cualquier tipo de malestar extrao. - Valoracin visual de la coagulacin durante la dilisis.

- Educacin sobre la dieta habitual: Disminucin de sodio, potasio, protenas y agua. Aumento de Hidratos de Carbono. - Educacin sobre medidas de autocuidado: Importancia del control de peso diario y en la ingesta de lquidos (monitorizacin propia del paciente). - Educacin sobre el uso de un Catter para hemodilisis: Uso de reloj y pulseras en el mismo brazo del catter, No usar mangas apretadas u otra cosa que comprima por ejemplo control de presin arterial, No se pueden tomar exmenes de laboratorio en el mismo brazo del catter. Va exclusiva para Hemodilisis. - Educacin sobre el mantenimiento del Catter para hemodilisis: Mantener buena higiene, proteger catter al baarse, prevenir desplazamiento o retiro accidental, evitar actividad fsica. - Realizar restriccin de protenas (Aumentan niveles de BUN) y los alimentos ricos en fsforo (leche, legumbre, bebidas, cerveza, quesos, harinas, Frutos secos, frutas, verduras, mariscos, chocolates etc.) - Educacin sobre mtodos alternativos para disminuir la sensacin de sed (chupar cubitos pequeos de hielo, limones o caramelos) - Educacin sobre la importancia de la aparicin de: aumento de peso superior a 2 kg, Aumento de la fatiga o debilidad, Edema, confusin o letrgia). - Realizar higiene bucal: en presencia de fetor urmico. - Valoracin la presencia de Alteraciones Neurolgicas: letrgia, apata, trastornos de la capacidad de concentracin, fatiga, irritabilidad, confusin, somnolencia y alteracin de la capacidad mental. - Valoracin de Sntomas de Hiperpotasemia: Debilidad musculares, calambres, arritmias e intolerancia brusca a la actividad. Cuidados en el paciente con Hipotensin Intradialisis: - Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg (extremidades inferiores en alto). - Tranquilizar al paciente si las condiciones lo permiten. - Administrar Suero Fisiolgico, a travs del circuito sanguneo. - Disminuir tasa de ultrafiltracin. - Control de Signos Vitales. - Evaluar el estado general del paciente. - Si existiera compromiso de conciencia: Asegurar permeabilidad de la va area, retiro de prtesis dentales, Administrar oxigenoterapia de alto flujo, Anular la Ultrafiltracin, Administrar - Solicitar Evaluacin por mdico de turno.