HEMODINAMIA FUNCIONAL y volúmenes sanguíneos...

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HEMODINAMIA FUNCIONAL y volúmenes sanguíneos intratorácicos Dr. Franco Díaz

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HEMODINAMIA FUNCIONALy volúmenes sanguíneos

intratorácicos

Dr. Franco Díaz

Presurometricos con limitaciones

VolumétricosDinámicos

Determinación de volemia, precarga y respuesta a fluidos

Indices volumetricos de precarga

Derivados de EcografíaRight or left EDV

Right or left EDV

Derivados de TDTPGEDI

ITBI

TDTP -PiCCO ®

Método de dilución con Doble indicador 50’s. (termo/colorante)

Sakka et al 2000, método de dilución con inidicador térmico único en humanos.

“recordado como el año en que resucitó el PiCCO”

Termodilución transpulmonar

BOLO

Right

Heart

Catéter PiCCO

Injection

t

-Tb

Advanced Thermodilution Curve Analysis

Mtt: Mean Transit time

Tiempo en que ½ del indicador a

pasado por el punto de detección

DSt: Down Slope time

tiempo exponencial de caida de la

curva de termodilución.

ln Tb

injection

recirculation

MTt

t

e-1

DSt

Tb

Parametros volumetricos de TDTP

RAEDV

Medición

en cateter

arterial

Bolo

en CVC

LAEDV LVEDVRVEDV

Right Heart Left Heart

Pulmón

ITTV

PTV

•MTt (Mean Transit time) x CO = Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV).

DSt (Downslope time) x CO = Volumen térmico Pulmonar (el mayor compartimento)

Parametros volumetricos de TDTP

ITTV – PTV = GEDV

Global End-diastolic Volume (GEDV) volume de 4

cámaras cardiacas.

Intrathoracic Blood Volume (ITBV) volumen de 4 camaras cardiacas y

vasos pulmonares.

ITBV

Correlación ITBV y GEDV

Sakka, ICM 2000

ITBV= 1,25 * GEDV

Renner et al. Global end-diastolic volume during different

loading conditions in a pediatric animal model. Anesth Analg

(2007)

Cambios de GEDV respuesta a volemización

Correlación entre GEDV y GC

Efecto de la volemización en IC y

volúmenes sanguíneos intratorácicos

“GEDI e ITBI ha demostrado ser buen indicador de

Precarga, cotejado con valores normales (adultos)”

CI (l/min/m2)

GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)

ELWI* (ml/kg)(slowly responding)

>3.0<3.0

>700>850

<700<850

>700>850

<700<850

ELWI* (ml/kg)

GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)

CFIor GEF (%)

<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10

V+ V+! V+!V+Cat Cat

OK!

V-

>700>850

700-800850-1000

>4.5>25

>5.5>30

>4.5>25

700-800850-1000

Cat

>5.5>30

>700>850

700-800850-1000

700-800850-1000

10 10 10 10

V-

V = volume loading (! = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine / cardiovascular agents

** SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

>700>850

<10Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10

RESULTS

TARGET

THERAPY

1.

2. <10 <10 <10 <10

ALGORITMO PiCCO

Sin evidencia de mejoría sobrevida, FOM, estadía.

Sin evidencia de predicción de respuesta a volumen

No hay estudios colaborativos en marcha

ExtraVascular Lung Water (EVLW) contenido de agua en el pulmón. Una

medición de Edema Pulmonar.

PTV – ITBV = ELWI

CORRELACIÓN ENTRE ELWI Y FUNCIÓN PULMONAR

Similares estudios con Cst, Shunt, etc

Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,

Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

ELWI con mortalidad

Chung et al. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir Care (2008)

ELWI con mortalidad

Sakka et al , Chest 2002

¿ELWI?

¿ELWI?

GEDVI 340 ± 67ITBV 430 ± 82

APLICABILIDAD EN PEDIATRÍA

López Herce

ELWI22

ELWI30

Evolutividad de ELWI: modelo experimental inactivación de surfactante.

MEDIANA DE ELWI EN HORAS SUCESIVAS

11

14

1616

0

5

10

15

20

1 2 3 4

HORAS

ELW

I

Cruces et al 2008

CAMBIOS HEMODINAMICOS SECUNDARIOS A

INDUCCION EXPERIMENTAL DE SDRA

One-way ANOVA: ELWI GR. ELWI F

Source DF SS MS F P

Factor 1 404,54 404,54 73,52 0,000

Error 41 225,60 5,50

Total 42 630,14

S = 2,346 R-Sq = 64,20% R-Sq(adj) = 63,32%

Individual 95% CIs For Mean Based on

Pooled StDev

Level N Mean StDev -----+---------+---------+---------+----

ELWI GR 22 9,769 1,230 (---*---)

ELWI F 21 15,905 3,113 (----*---)

-----+---------+---------+---------+----

10,0 12,5 15,0 17,5

Pooled StDev = 2,346

Da

ta

ELWI FELWI GR

25

20

15

10

Boxplot of ELWI GR. ELWI F

ELWI GR ELWI TDTP

Promedio 9,77 15,9 *DE ±1,23 ±3,11

* p < 0,05

ELWI GR ELWITDT

P

mL/

Kg

ELWIGR Y ELWITDTP, EXPRESADOS COMO PROMEDIO ± DE.

CORRELACION CON GRAVIMETRIA

Gold Standard

ELWI en niños

Lemson et al. Extravascular lung water measurement using transpulmonary thermodilution in children. Pediatr Crit Care Med (2008).

Volúmenes sanguíneos intratorácicos en niños

López-Herce et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatr Int (2009) vol. 51 (1) pp. 59-65

>100 mediciones.

17 pacientes UCI gral.

Relación GEDV/ITBVDEPENDE DE LA ESPECIE, PESO, PATOLOGÍA ?

• López-Herce et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatr Int (2009)

Propuesta de dicotomización de

valores Normales

Conclusiones

Volumenes sanguineo intratorácicos utilidad en adultos está demostrado.

En niños parámetros normales son distintos, de pendientes de peso y edad.

Son excelentes marcadores de evolutividad.

GEDI e ITBI marcadores de Precarga.

ELWI marcadore de edema pulmonar.

Otro tema: PERMEABILIDAD… AGUA Y PULMÓN.

INDICES COMBINADOS. GEDV/ELWI

Comentarios…

Una pausa…

MARCADORES DINÁMICOS:Bases de Hemodinamia Funcional

NOXA

TEMPORALIDAD DE LA RESUCITACIÓN

Limite?

Pre-optmización

SHOEMAKER

BOYD

LOBO

EGDT

RIVERS

NGUYEN

HAN

CARCILLO

OLIVEIRA

Tardía

“0”

Para que administrar volumen?

Requerimientos

Correción de déficit(s)

Terapia

“optimizar” GC GC= SV x FC

Curva de Frank Starling

Efecto de fluidos ivSin embargo en el torax hay otros efectos derivados de la VPP

“Resucitación”

M. Pinsky

Metas de reanimación aguda NO

deben aplicarse en 2do y 3er día

Sepsis grave de origen pulmonar 10kgSvO2 55%

Lactato 3

Oligoanuria

PAM 50

FC180

PVC 4

SvO2 75%

Lactato 1.7

1-2ml/hr

PAM 70

FC140

PVC12

Volumen 10cc/kg

SvO2 68%

Lactato 1

0.3ml/hr

PAM 68

FC120

PVC 8

Mejora diuresis

A las 4 h nuevamente

OLIGURIA

Efectos de intoxicación acuosa

“cosmético”- Michelin et al.

Cardiovasculares

Pulmonar

Renal

Abdominal -SCA

Qx

Exceso de Agua Libre

HipoNa+

HipoOsm

Edema intersticial

Sin embargo es más deletéreo hipovolemia aguda

en reanimación precoz

Indice dinámicos de

precarga Respuesta de sistema circulatorio a

variaciones controladas de la precarga

”Prueba de volumen” en que la variación

de la precarga no es inducidad por la

infusión de fluidos externos, sino por

maniobras especificas de redistribución

de la volemia.

“Prueba de volumen” reversible.

Clasificación de índices

dinámicos de precarga1. Variaciones cílicas en VS o derivados de

VS(PP, flujo Ao) determinados por variacióncíclica de la presión intratorácica inducidapor la VM

2. Variaciones cíclicas de parámetros no derivados de VS (diámetro de cava) determinados por la VM

3. Maniobras de redistribución de la precarga(passive leg raising).

Ddown

DupVPS

Ddown

Leoweb ®

Efectos de la presión positiva en sistemacardiocirculatorio

Análisis dinámico del sistema cardiovascularbasado en cambios ciclicos producidos por laventilación mecánica (o espontánea).

HEMODINAMIA FUNCIONAL

Preguntas de hemodinamia funcional(previo a administración de fluidos)

Aumentará el GC? y Cuánto? RESPUESTA A FLUIDOS

En hipotensión: Cómo está el tono vasomotor? Cómo es la contractilidad cardiaca?

Respuesta a volumen

PRECARGA

CO

o S

V

Arbitrariamente

definida en 10%

Respuesta a volumenNo es sinónimo de hipovolemia.

Simplemente un indicador del estado cardiovascular para una condición en un momento específico.

Individuos sanos pueden ser respondedores.

PPV

PP (%) = (PPmax- PPmin) / ((Ppmax+Ppmin)/2)*100

Fisiología

VS

(ml)

Precarga

EDV

Inspiración

Espiración

Ventriculo

Izquierdo

Respuesta a volumen

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med (2000)

SVV

Paralelo al desarrollo del análisis de contorno de pulso

Informacion de CO y SV latido a latido segun la forma de la curva de

la linea arterial.

Necesita previamente una calibración (en el caso de PiCCO ® TPTD)

t

-∆T

t

-∆T

Calibration

t [s]

P [mm Hg] SV

Stroke volume variation SVV

El área bajo la curva es proporcional al volumen sistólico.

SV

SVV (%) = (SVmax- SVmin) ÷ 1/2 (SVmax+ SVmin)

ΔCI

PPV basal SVV basal

Correlación entre Cambios en CI y parametros dinámicos

PUNTOS DE CORTEDepende de la definición!!!!!

PREDICTOR DE RESPUESTA FLUIDOS

AUMENTO IC >10%

PPV > 13%

SVV > 10%

Definición de respuesta a volumen en pediatría

ΔSVI15%ΔIC10%

VIDEO DE RESPUESTA A VOLUMEN

LimitacionesIntervalo R-R conocido

Paciente en modalidad ventilatoria controlada.

Sin esfuerzo ventilatorio.

Dependiente de presiones intratorácicas

Falla ventricular derecha

Dependencia del VT

Efecto del PEEP

Renner et al. Pediatric Anesthesia (2008)

En SDRA

Cruces et al

Modelo experimental. Sujetos Euvolemicos.

Induccion de SDRA Tween 20

Low VT 6ml/kg, High VT 12mL/kg

ConclusiónMediciones presurometricas tienen muchas limitaciones, pero son abordables.

No prolongar la terapia de resucitación. (volumen)

Volumen Extra trae problemas.

Marcadores de hemodinamia funcional, es una forma reversible de determinar la dependencia a precarga.

Las variables volumétricas derivadas de TDTP no son extrapolables de adultos. Su utilidad es ver evolutivida del sujeto.

PPV y SVV son muy sensibles para predecir respuesta a fluidos

Nuevas tecnologias.

Ningún método de monitoreo mejora la sobrevidani evolucion de los pacientes. Son interpretativos.

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