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Hemofilia y Enfermedad de Von Willebrand en sangrado crítico
Bioquímico: Emanuel SueldoLaboratorio de Hemostasia
Unidad Asistencial por más Salud Dr. César Milstein
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Hemofilia
Hemofilia A Hemofilia B
Trastorno hemorrágico congénito, recesivo, ligado al sexo
Frecuencia estimada1/10000 nacimientos
de varones
Frecuencia estimada1/30000 nacimientos
de varones
Déficit de FVIII Déficit de FIX
400000 personas con hemofilia en el mundoAproximadamente mas de 2000 personas
diagnosticadas en Argentina
Federación mundial de Hemofilia
30% pacientes, mutaciones esporádicas
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Hemofilia A
Moderada: 1 a 5 UI/dl (0,01 a 0,05 UI/ml) o 1 a 5% de actividad del
factor, se caracteriza por hemorragias espontáneas ocasionales;
hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos menores; hemorragias
prolongadas ante traumatismos o cirugías menores.
Severa: < 1 UI/dl (< 0,01 UI/ml) o < 1 % de actividad del factor.
Se caracteriza por hemorragias espontáneas
en las articulaciones o músculos, en especial ante la ausencia de
alteración hemostática identificable.
Leve: 5 a 40 UI/dl (0,05 a 0,40 UI/ml) o 5 a <40% de actividad del factor, se caracteriza por hemorragias graves
ante traumatismos o cirugías importantes, hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos
mayores.
Pacientes con 1-2% de factor tienen
mayor número de eventos de sangrado, sin embargo solo el
40% requiere Infusión del Factor
(profiláxis)
Clinical severity of haemophilia A: does the classification of the 1950s still stand?, Den Uijl et al, 2011
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Diagnóstico de Hemofilia A
Pruebas de Coagulación de primera línea
• APTT: Simple, rápido y reproducible
Pruebas de coagulación de segunda línea
• Dosaje de FVIII:C Método coagulométrico y/o Cromogénico
Pruebas Complementarias
Fase Pre-analítica controlada
Ayuno: evitar la ingesta de alimentos grasos 4 Hrs antes de la extracción
Evitar stress físico o mental : reposo antes de la extracción: 10 min
Anticoagulante: citrato trisódico di hidratada 3.13% . Punción venosa limpia
Transporte: a Tº amb y procesar la muestra dentro de la hora post extracción
PPP: doble centrifugación, <10000 plaq/mm3
Descongelar 5 min a 37°C (evita precipitación de crioglobulinas y criofibrinógeno)
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Laboratorio de Hemostasia
APTT-SP(seg)
HAS 88,8 +/- 15,7
HAM 52,8 +/- 4,1
HAL 40,0 +/- 4,0
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Ensayo de Mezcla de APTT con Plasma Normal
PÍNDICE DE ROSSNER
APTT Mezcla - APTT
Normal
APTT Paciente
Corrige
<12%
No Corrige
12%DÉFICIT INHIBIDOR
NPrueba HAS HAM HAL
Rango de Referencia
APTT Paciente 105,8 55,0 40
APTT - SP APTT
Normal 26,8 30,3 26,0
APTT Mezcla 32,5 34,6 29,2 24 - 38 seg
I. Rossner 0,05 0,08 0,09 <12%
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Dosaje de FVIII
ENSAYO COAGULOMÉTRICO ENSAYO CROMOGÉNICO
Medición indirecta (no es una enzima, actúa como cofactor de activación del FX por FIXa)
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Plasma en estudioPlasma deficiente
en FVIII Activador Fosfolípidos
Variables pre-analíticas
Plasma Congénito
PlasmaInmunodepletado
Quimicamentedepletado
Sílica
ÁcidoEllágico
Kaolin
Total de Fosfolípidos
añadidos
% de FosfatidilSerina
+/- vWF
Recalcificación
Tiempo de Coagulación
Ensayo Coagulométrico en una etapa
El dosaje del Factor por método coagulométrico en una etapa se debe realizar en al menos tres diluciones (100%, 50%, y 25%), disminuye el CV% y permite excluir la
presencia de inhibidores de interferencia
Mayor Imprecisión en
niveles muy bajos
Alta variabilidad Interlaboratorio
Reactivo-Instrumento
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Trombina, FIXa, PL, Ca++,
FX
FX FXa
Mezcla Plasma Paciente
(altas diluciones)+ pool
Normal
?
SustratoCromogénico
FXa
Péptido+
pNA
Paso 1°…
Paso 2°…
• Giles y col Blood 1993; 82 2452• Blanco y col Haematologica 2002; 87 271• Blanco y col Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (3): 399-405• Moser y col l Am J Hematol 2014; 89 781-4
La intensidad de pNa a 405nm
es proporcional a la activ de Fxa y al
FVIII
Método Cromogénico
Gentileza Dra. Mirta Arias
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Heterogeneidad en los patrones de sangrado
entre pacientes con Hemofilia A severa
10–15% de los pacientes con Hemofilia A Severa (Actividad del Factor < 1 UI/dl)difieren considerablemente en su tendencia al sangrado, esto puede ser debido a:
Variables individuales:
Mutaciones protrombóticas
Variación inter-individual en la farmacocinética de FVIII. Grupo sanguíneo ABO (vWF:Ag 30% más bajos)
Defectos genéticos. Datos contradictorios, más estudios son necesarios
Variables de Laboratorio:Variaciones en los límites de detección de actividad de
FVIII
E. Santagostino et al 2010, van den Berg M et al 2008
Realizar una curva baja de calibración, aprox 0-10 UI/dl
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Riesgo de sangrado crítico en Hemofilia
Falla en el tratamiento
Inhibidor aFVIII (FVIII Medicación)
Mayor riesgo de sangrado críticoTratamiento con
agentes bypasseantes
Pacientes con niveles < 3% de FVIII, muestran mayor
riesgo de sangrado
Requieren tratamiento con
concentrados de FVIII
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Enfermedad de Von Willebrand (vWD)
Trastorno hemorrágico congénito, autosómico,Generalmente dominante (1, 2A, 2B, 2M), algunos recesivos (3, 2N)
Surge por una alteración cuali o cuantitativa del Factor de Von WillebrandEs una enfermedad frecuente (1/100 individuos) y aún así esta
sub-diagnósticada
El diagnóstico se realiza en base a la clínica (síntomas y Bleeding Score) y al fenotipo del laboratorio
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Factor de Von Willebrand
• Rol fundamental en la hemostasia primaria y además tiene la función de ser transportador del FVIII:C en el plasma. Reactante de fase aguda
Edgar Hernández-Zamoraa, et al. Cirugía y Cirujanos. Vol 83. Núm 3, Mayo-Junio 2015
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Clasificacion de vWD
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Grado de Sangrado en vWD
Mayor grado de sangradoSangrado muco-cutáneo: epistaxis, hematomas, gineco-obstétrico, post exodoncia, post cirugías
Moderado: vWF 10-30 UI/dL ó FVIII:C 20-40 UI/dLSevero: vWF <10 UI/dL ó FVIII < 20 UI/dL
De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012 2B: R1306W, R1308C
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De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012
El Bleeding Score está fuertemente asociado
con los niveles de VWF y FVIII
En pacientes vWD tipo 3 con niveles de vWF:Ag y vWF:Act < 5%, el % de FVIII es determinante en el fenotipo de sangrado. Aquellos con %FVIII < 5% tienen más
probabilidad de desarrollar hemartrosis
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vWD Pruebas de laboratorio
Pruebas de screening•Tiempo de Sangría (Ivy, Simplate)
•Recuento de plaquetas•Adhesividad Plaquetaria
•APTT prolongado o N, corrección con plasma normal (Inhibidores?)
Pruebas ConfirmatoriasFVIII:C : Coag una etapa o cromogénico
•vWF:Ag: Laurell, Turbidimetría latex, Elisa•Actividad dependiente de plaquetas:
vWF:RCo : Agregometría•Actividad dependiente del colágeno:
vWF:CB : Elisa
Clasificación final (variantes)•Patrón multimérico: Electroforesis gel SDS-
agarosa, de baja y alta resolución•vWF:FVIIIB Elisa
•vWF plaquetario Elisa•vWF propéptido (vWFpp) Elisa
•RIPA a baja concentración de ristocetina(<0.7 mg/ml)
•Respuesta a DDAVP•Ensayo de mezclas
•Búsqueda de mutación
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Métodos Automatizados para Actividad
de Von Willebrand
Prueba Reactivos Plataforma
vWF:RCo Plaquetas + Ristocetina
Agregómetro(10-20 U/dL)
CoagulómetrosCitometría de flujo
vWF:GPIbRFragmentos R WT de GPIb +
MoAb + Ristocetina(Partículas de Latex IL
HemosIL Werfen, Partículas magnéticas IL HemosIL-
Acustar)
ELISA <5 U/dLLIA <2 U/dL
Quimioluminiscencia
vWF:GPIbM GPIb mutada (ganancia de función) + MoAb,
Partículas de latex (Siemens Innovance)
ELISA <2 U/dLLIA <5 U/dL
vWF:Ab(vWF:Act)
Ac anti vWF A1IL, HemosIL-vWF:Act
ELISA <2 U/dLLIA <5 U/dL
Plq
Risto
GPIb R WT
Risto
Partículas
GPIb M(gananciaFunción)
Partículas
PlasmaPaciente
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Deficiencias cuantitativas: vWF:Rco/vWF:Ag > 0.6FVIII/vWF:Ag >0.7
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Deficiencias cualitativas: vWF:Rco/vWF:Ag < 0.6FVIII/vWF:Ag < 0.7
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Resumiendo……..
Pacientes con vWD que tendrán un fenotipo sangrante mas severo………
Tipo 1 severo, Tipo 3, algunos sub-tipos 2
Bajo nivel de vWF y FVIII:C
En vWD tipo 3 el fenotipo depende fuertemente de FVIII:C
El laboratorio es fundamental en el correcto diagnóstico y tipificación de la enfermedad de Von Willebrand, lo cual ayudará al médico a predecir el fenotipo de sangrado del
paciente y reconocer aquellos con mayor riesgo de sangrado crítico
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Muchas Gracias!!!!