Hemoptisis amenazante: un desafío continuo de tratamiento multidisciplinario
3
Editorial Hemoptisis amenazante: un desafı ´o continuo de tratamiento multidisciplinario Life-threatening hemoptysis: a continuous multidisciplinary challenge Manuel Haro Estarriol a,b, * y Anton Obrador Lagares a a Servicio de Neumologı´a, Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta, Girona, Espan ˜a b Departamento de Ciencias Me ´dicas, Facultad de Medicina, Universitat de Girona, Girona, Espan ˜a La hemoptisis se define como la expulsio ´n de sangre por la boca con la tos procedente del a ´ rbol traqueobronquial o el pare ´ nquima pulmonar, y obliga a descartar un posible origen otorrinolaringo- lo ´ gico o digestivo 1,2 . Su definicio ´n es independiente del volumen expectorado y puede variar desde una mı ´nima cantidad a formas ma ´s graves o masivas de forma impredecible. En las formas masivas, el sangrado es superior a 400-600 ml en 24-48 h, y supone un mayor riesgo vital por la ocupacio ´n alveolar de la sangre de forma similar a la hemoptisis amenazante 2 . La introduccio ´n del te ´ rmino hemoptisis amenazante ha permitido definir una situa- cio ´n clı ´nica distinta en la que, adema ´s de considerar un volumen del sangrado, que suele ser igual o superior a 150-200 ml en 24 h, sera ´ necesario valorar de forma precisa la velocidad de su expulsio ´n y la situacio ´n cardiorrespiratoria o capacidad funcional del paciente, todos ellos directamente relacionados con un peligro inmediato y el riesgo de asfixia 3,4 . El tratamiento clı ´nico de la hemoptisis amenazante debe orientarse a conocer su etiologı ´a y el control del sangrado 3–5 . Es fundamental establecer un diagno ´ stico ra ´ pido y preciso de la causa o el lugar del sangrado de forma simulta ´ nea para facilitar su control. Independientemente de que la importancia de las distintas etiologı ´as de la hemoptisis ha variado en el tiempo, la hemoptisis amenazante sigue siendo atribuida a la tuberculosis pulmonar o sus secuelas, las bronquiectasias, la neoplasia pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva cro ´ nica 6–8 . En nuestro medio, la tuberculosis es una de las causas a considerar especialmente en las a ´ reas urbanas, y este aspecto contrasta con un menor nu ´ mero de casos atribuidos al micetoma o de una etiologia desconocida al aumentar el nu ´ mero de exploraciones complementarias y siste- matizar el estudio multidisciplinario de estos pacientes en la mayorı ´a de centros 7–9 . Ma ´s recientemente, las causas iatroge ´ nicas han aumentado su frecuencia al realizarse ma ´s procedimientos como la biopsia transbronquial, las punciones o biopsias transto- ra ´ cicas con aguja, la utilizacio ´n de cate ´ teres arteriales y las te ´ cnicas de radiofrecuencia 10 . La fibrobroncoscopia y la tomografı ´a computarizada (TC) tora ´ cica siguen siendo 2 exploraciones fundamentales y comple- mentarias en el diagno ´ stico etiolo ´ gico o la localizacio ´n del sangrado en los pacientes con una hemoptisis amenazante 1–3,11 . Diversos artı ´culos han intentado responder a la necesidad de un uso simulta ´ neo o la importancia de un orden en su realizacio ´n basa ´ ndose en distintos enfoques que buscan una mejor relacio ´n coste-efectividad, una mayor rentabilidad y la reduccio ´n del nu ´ mero total de exploraciones 11–14 . No obstante, trata ´ ndose de una situacio ´n de riesgo vital parece innecesaria esta disyuntiva y en la gran mayorı ´a de estos pacientes sera ´n necesarias ambas exploraciones para obtener la ma ´ xima informacio ´n tan pronto como sea posible. La informacio ´n de cada una de ellas optimizara ´ el rendimiento de la otra y, excepcionalmente, la realizacio ´n de la TC permitira ´ un diagno ´ stico alternativo que evitara ´ la realizacio ´n de la fibrobroncoscopia, como en la embolia pulmonar o la diseccio ´n ao ´ rtica. En todo caso, ante la duda de si debe o no realizarse una broncoscopia y/o una TC tora ´ cica, siempre es mejor realizarlas 11 . La fibrobroncoscopia es una te ´ cnica poco invasiva y con una morbimortalidad mı ´nima que aumenta su capacidad de localizar el sangrado cuando se realiza de forma precoz, sin necesidad de trasladar o movilizar al paciente y mientras se esta ´ produciendo la hemorragia 2,3 . Permite mantener el control de la permeabilidad de la vı ´a ae ´ rea, la visualizacio ´n de las lesiones potencialmente hemorra ´ gicas o la obtencio ´n de muestras, ası ´ como la deteccio ´n de un sangrado activo y de restos hema ´ ticos recientes localizados que aumentan su intere ´s en los casos de resangrado o empeoramiento posterior 2,15 . La mayor sensibilidad de la TC respecto a la radiografı ´a puede aportar una informacio ´n fundamental que optimice el uso de otras te ´ cnicas, la posibilidad de obtener un diagno ´ stico especı ´fico que complemente a la fibrobroncoscopia y orientar el tratamiento 12,13 . La TC puede mostrar ima ´ genes sospechosas de neoplasia con su estadificacio ´n clı ´nica, confirmar el diagno ´ stico de las bronquiec- tasias y orientar a otras enfermedades como la tuberculsosis, el micetoma o la linfangioleiomiomatosis. La capacidad de la TC en determinar la etiologı ´a de los pacientes con hemoptisis amena- zante es superior a la de la fibrobroncoscopia, y si esta u ´ ltima no se realiza de forma precoz, localiza el sangrado de forma similar a excepcio ´n de las enfermedades con afectacio ´n bilateral o mu ´ ltiple y ante la existencia de un sangrado activo 13,16 . La fibrobroncosco- pia solo mejorara ´ su rentabilidad diagno ´ stica en los casos con una Med Clin (Barc). 2012;139(6):252–254 Ve ´ ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.01. 031 * Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (M. Haro Estarriol). www .elsevier .es/m ed icin ac linic a 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.03.022
Transcript of Hemoptisis amenazante: un desafío continuo de tratamiento multidisciplinario
Med Clin (Barc). 2012;139(6):252–254
Editorial
Hemoptisis amenazante: un desafıo continuo de tratamiento multidisciplinario
Life-threatening hemoptysis: a continuous multidisciplinary challenge
Manuel Haro Estarriol a,b,* y Anton Obrador Lagares a
a Servicio de Neumologıa, Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta, Girona, Espanab Departamento de Ciencias Medicas, Facultad de Medicina, Universitat de Girona, Girona, Espana
www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic a
La hemoptisis se define como la expulsion de sangre por la bocacon la tos procedente del arbol traqueobronquial o el parenquimapulmonar, y obliga a descartar un posible origen otorrinolaringo-logico o digestivo1,2. Su definicion es independiente del volumenexpectorado y puede variar desde una mınima cantidad a formasmas graves o masivas de forma impredecible. En las formasmasivas, el sangrado es superior a 400-600 ml en 24-48 h, y suponeun mayor riesgo vital por la ocupacion alveolar de la sangre deforma similar a la hemoptisis amenazante2. La introduccion deltermino hemoptisis amenazante ha permitido definir una situa-cion clınica distinta en la que, ademas de considerar un volumendel sangrado, que suele ser igual o superior a 150-200 ml en 24 h,sera necesario valorar de forma precisa la velocidad de suexpulsion y la situacion cardiorrespiratoria o capacidad funcionaldel paciente, todos ellos directamente relacionados con un peligroinmediato y el riesgo de asfixia3,4.
El tratamiento clınico de la hemoptisis amenazante debeorientarse a conocer su etiologıa y el control del sangrado3–5. Esfundamental establecer un diagnostico rapido y preciso de la causao el lugar del sangrado de forma simultanea para facilitar sucontrol. Independientemente de que la importancia de las distintasetiologıas de la hemoptisis ha variado en el tiempo, la hemoptisisamenazante sigue siendo atribuida a la tuberculosis pulmonar osus secuelas, las bronquiectasias, la neoplasia pulmonar y laenfermedad pulmonar obstructiva cronica6–8. En nuestro medio,la tuberculosis es una de las causas a considerar especialmente enlas areas urbanas, y este aspecto contrasta con un menor numerode casos atribuidos al micetoma o de una etiologia desconocida alaumentar el numero de exploraciones complementarias y siste-matizar el estudio multidisciplinario de estos pacientes en lamayorıa de centros7–9. Mas recientemente, las causas iatrogenicashan aumentado su frecuencia al realizarse mas procedimientoscomo la biopsia transbronquial, las punciones o biopsias transto-racicas con aguja, la utilizacion de cateteres arteriales y las tecnicasde radiofrecuencia10.
Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.01.
031
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (M. Haro Estarriol).
0025-7753/$ – see front matter � 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.03.022
La fibrobroncoscopia y la tomografıa computarizada (TC)toracica siguen siendo 2 exploraciones fundamentales y comple-mentarias en el diagnostico etiologico o la localizacion delsangrado en los pacientes con una hemoptisis amenazante1–3,11.Diversos artıculos han intentado responder a la necesidad de unuso simultaneo o la importancia de un orden en su realizacionbasandose en distintos enfoques que buscan una mejor relacioncoste-efectividad, una mayor rentabilidad y la reduccion delnumero total de exploraciones11–14. No obstante, tratandose deuna situacion de riesgo vital parece innecesaria esta disyuntiva yen la gran mayorıa de estos pacientes seran necesarias ambasexploraciones para obtener la maxima informacion tan prontocomo sea posible. La informacion de cada una de ellas optimizara elrendimiento de la otra y, excepcionalmente, la realizacion de la TCpermitira un diagnostico alternativo que evitara la realizacion de lafibrobroncoscopia, como en la embolia pulmonar o la diseccionaortica. En todo caso, ante la duda de si debe o no realizarse unabroncoscopia y/o una TC toracica, siempre es mejor realizarlas11.
La fibrobroncoscopia es una tecnica poco invasiva y con unamorbimortalidad mınima que aumenta su capacidad de localizar elsangrado cuando se realiza de forma precoz, sin necesidad detrasladar o movilizar al paciente y mientras se esta produciendo lahemorragia2,3. Permite mantener el control de la permeabilidad dela vıa aerea, la visualizacion de las lesiones potencialmentehemorragicas o la obtencion de muestras, ası como la deteccion deun sangrado activo y de restos hematicos recientes localizados queaumentan su interes en los casos de resangrado o empeoramientoposterior2,15.
La mayor sensibilidad de la TC respecto a la radiografıa puedeaportar una informacion fundamental que optimice el uso de otrastecnicas, la posibilidad de obtener un diagnostico especıfico quecomplemente a la fibrobroncoscopia y orientar el tratamiento12,13.La TC puede mostrar imagenes sospechosas de neoplasia con suestadificacion clınica, confirmar el diagnostico de las bronquiec-tasias y orientar a otras enfermedades como la tuberculsosis, elmicetoma o la linfangioleiomiomatosis. La capacidad de la TC endeterminar la etiologıa de los pacientes con hemoptisis amena-zante es superior a la de la fibrobroncoscopia, y si esta ultima no serealiza de forma precoz, localiza el sangrado de forma similar aexcepcion de las enfermedades con afectacion bilateral o multipley ante la existencia de un sangrado activo13,16. La fibrobroncosco-pia solo mejorara su rentabilidad diagnostica en los casos con una
ados.
M. Haro Estarriol, A. Obrador Lagares / Med Clin (Barc). 2012;139(6):252–254 253
elevada sospecha de una neoplasia pulmonar, tanto en lalocalizacion como en la toma de muestras para su confirma-cion12,17.
La introduccion en los algoritmos diagnosticos de los equipos deTC multidetectores ha supuesto una de las aportaciones masrecientes en el tratamiento de estos pacientes al permitir unaevaluacion mas rapida, no invasiva y precisa de todo el torax con unestudio simultaneo del parenquima pulmonar, las vıas aereas, elmediastino y las estructuras vasculares. Las reconstruccionesmultiplanares o volumetricas con este tipo de TC son de gran ayudaen la identificacion del origen y el recorrido de las arteriasresponsables del sangrado. Permiten determinar la distribucion dela afectacion parenquimatosa, orientar el lugar del sangrado o susconsecuencias y planificar una posterior embolizacion18,19.
La hemoptisis amenazante constituye una de las urgencias mastemidas por los profesionales medicos y los pacientes2,4,5. Sucaracter agudo, inesperado, impredecible, un elevado riesgo y surelativa poca frecuencia han limitado la realizacion de estudiosprospectivos sistematicos. Los pacientes con hemoptisis amena-zante en situacion inestable deben ser tratados de forma urgenteasegurando la permeabilidad de la vıa aerea, corrigiendo lahipoxemia, estabilizando la presion sanguınea y valorando lanecesidad de una transfusion sanguınea junto al control delsangrado mediante la broncoscopia, la embolizacion arterial y, enocasiones, con un tratamiento quirurgico que puede llegar a un 20%de mortalidad en las fases mas agudas2,20.
La fibrobroncoscopia vuelve a ser muy importante paraasegurar la permeabilidad de la vıa aerea, contribuir a detenerel sangrado de forma provisional con medidas locales y preservar elpulmon sano en espera de una solucion mas definitiva. Elenclavamiento del broncoscopio en aspiracion continua, el lavadocon suero salino frıo, la administracion topica de adrenalina diluidao de factores procoagulantes y la oclusion bronquial con baloneshinchables han sido los procedimientos mas empleados, sinestudios controlados que hayan demostrado su utilidad20. Noobstante, ante la existencia de lesiones hemorragicas visiblesendoscopicamente debe considerarse la posibilidad de la terapiacon laser o electrocauterio, preferiblemente con el broncoscopiorıgido21.
En la mayorıa de estos casos con hemoptisis, el sangrado tiene suorigen en las ramas de las arterias bronquiales o, alternativamente,en las arterias sistemicas no bronquiales2. La arteriografıa conposterior embolizacion u oclusion intravascular ha supuesto un granavance en el manejo terapeutico y se ha convertido en un metodoampliamente aceptado para el tratamiento de aquellos pacientesdonde las medidas adoptadas previamente no han sido eficaces22–24.Es imprescindible identificar las arterias bronquiales y suscolaterales donde se produce el sangrado o con una morfologıapatologica, evitando ocluir otras ramas como las espinales. Laintroduccion del cateter arterial y posterior enclavamiento seacompana de una embolizacion con distintos tipos de partıculas oespirales metalicas hasta conseguir la oclusion vascular de todas lasarterias potencialmente sangrantes con un control inicial delsangrado en el 77-95% de los casos en funcion de la tecnologıadisponible, preparacion y experiencia del grupo que las realiza.
La realizacion de este procedimiento no es posible en el 5-10%de los casos (imposibilidad de cateterizar todas las arterias,inestabilidad del cateter o riesgo de ocluir una colateral nobronquial) y no deberıa considerarse como una solucion definitivaaunque mejore los resultados conseguidos por la fibrobroncosco-pia en el control del sangrado25,26. Es aplicable en la fase mas aguday hasta poner en marcha un tratamiento medico o quirurgico masdefinitivo, aunque puede realizarse con una intencion masdefinitiva ante la imposibilidad o el fracaso de estos ultimos27,28.Su reconocida utilidad y amplia implantacion recogida enmultiples estudios publicados en la literatura medica estos ultimos
anos no se acompana de un conocimiento amplio de la evolucionde estos pacientes a largo plazo. La mayorıa de estudios sonretrospectivos, incluyen un numero limitado de casos, solo dealgunas etiologıas, en epocas distintas o durante cortos periodos detiempo y acaban reflejando un resangrado en el 10-30% en unperiodo de 6-12 meses que obliga a una nueva embolizacion o a untratamiento quirurgico4,22,29,30. El resangrado tras la embolizaciones inferior al de la fibrobroncoscopia y atribuible a unaembolizacion incompleta, revascularizacion o recanalizacion dela arteria asociada a una dificultad de control de la enfermedad debase25,26. Andreo et al.29 analizaron retrospectivamente 122embolizaciones en hemoptisis de mas de 100 ml en 24 h, con uncontrol inmediato del 100% y un seguimiento medio de 21,2 meses,con un resangrado en el 17% (5,7% durante los primeros 7 dıas) querequirieron una nueva embolizacion (5 casos) o un tratamientoquirurgico (6 casos). Hayakawa et al.30 analizaron la evolucion deun grupo de 63 pacientes embolizados con un control del sangradoinmediato del 86% y durante una media de 22 meses, unresangrado en el 28% que empeoraba en los pacientes con unaneoplasia y con 2 picos de recurrencia, a los 1-2 meses y a partir delprimer ano postembolizacion.
Orriols et al.8, en un interesante artıculo publicado en estarevista, muestran los resultados de un estudio prospectivo queincluyo a 154 pacientes con hemoptisis amenazante de distintasetiologıas y un seguimiento durante 5 anos. La fibrobroncoscopia,la arteriografıa y la TC helicoidal no fueron realizadas a todos lospacientes. La fibrobroncoscopia fue muy util al visualizar unsangrado activo en el 84% de los casos durante la hemoptisis yalcanzar un control inicial en el 69%. La arteriografıa conembolizacion consiguio un mejor control de la recurrencia opersistencia del sangrado con respecto a la fibrobroncoscopia (87frente a 53%, respectivamente), aunque esta ultima se mostro massegura para localizarlo. La recurrencia posterior del sangradoocurrio en el 10,7%, 3,3% durante el primer mes, 2,6% durante elprimer ano y 4,5% a partir del primer ano, siendo especialmentesignificativas en los pacientes con una neoplasia o un micetoma,menos frecuentes en los pacientes embolizados y con unamortalidad inferior a la reportada en otros estudios.
Todos estos datos son similares a los conocidos previamente ypresentan un porcentaje bajo de recurrencia directamenterelacionado con el tipo de etiologıas analizadas o la eficaciaterapeutica de la fibrobroncoscopia y la embolizacion arterialrealizada en la mayorıa de los pacientes en un grupo con unaamplia experiencia. Son datos validos aun en la actualidad yconfirman la importancia del abordaje multidisciplinario de estaentidad. Los protocolos de actuacion ante un paciente conhemoptisis amenazante deberan incluir la disponibilidad urgentede la TC, la fibrobroncoscopia, la embolizacion arterial o de uneventual tratamiento quirurgico para su manejo a corto plazocomo elementos fundamentales que definiran el pronostico final yel tratamiento definitivo.
Bibliografıa
1. Taichman DB, Fishman AP. Approach to the patient with respiratory symptoms.En: Fishman AP, editor. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 4th ed.,New York: McGraw-Hill Co; 2008. p. 387–425.
2. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. ClinChest Med. 1994;15:147–67.
3. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Manejo de la hemoptisisamenazante. Arch Bronconeumol. 1997;33:31–40.
4. Caballero P, Alvarez-Sala JL. Hemoptisis amenazante. Rev Clin Esp.2001;201:111–2.
5. Corder R. Hemoptysis. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:421–35.6. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in
148 patients undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. ArchIntern Med. 1989;149:1666–8.
7. Haro M, Vizcaya M, Jimenez J, Tornero A. Etiologıa de la hemoptisis: analisisprospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp. 2001;201:696–700.
M. Haro Estarriol, A. Obrador Lagares / Med Clin (Barc). 2012;139(6):252–254254
8. Orriols R, Nunez V, Hernando R, Drobnic E, Moreiras M. Hemoptisis amena-zante: estudio de 154 pacientes. Med Clin (Barc). 2012;139:255–60.
9. Maiz L, Giron G, Martınez MT, Prados C, Escobar H, Garzon G, et al. Hemoptisisamenazante en la fibrosis quıstica: descripcion clınica y actitud terapeutica en36 episodios. Med Clin (Barc). 2002;118:299–301.
10. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. Assessment and management of massivehaemoptysis. Thorax. 2003;58:814–9.
11. Agustı C, Xaubet A, Torres A. Diagnostico de la hemoptisis:
?
realmente existepolemica? An Med Interna. 2002;19:57–8.
12. Haro M, Jimenez J, Tornero A, Vizcaya M, Tirado R, Cros T. Utilidad de latomografıa computarizada y la broncoscopia en pacientes con hemoptisis.Analisis de 482 casos. An Med Interna. 2002;19:59–65.
13. Millar AB, Boothroyd AE, Edwards D, Hetzel MR. The role of computed tomo-graphy (CT) in the investigation of unexplained haemoptysis. Respir Med.1992;86:39–44.
14. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemop-tysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest.1994;105:1155–62.
15. Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis. Clin ChestMed. 1999;20:89–105.
16. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, et al.Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleedingin patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J Roentgenol.2002;179:1217–24.
17. Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM. Hemop-tysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radi-ology. 1993;189:677–80.
18. Yoon YC, Lee KS, Jeong YJ, Shin SW, Chung MJ, Kwon OJ. Hemoptysis: bronchialand nonbronchial systemic arteries at 16-detector row CT. Radiology.2005;234:292–8.
19. Hartmann IJ, Remy-Jardin M, Menchini L, Teisseire A, Khalil C, Remy J. Ectopicorigin of bronchial arteries: assessment with multidetector helical CT angio-graphy. Eur Radiol. 2007;17:1943–53.
20. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation and therapy formassive hemoptysis. Clin Chest Med. 1992;13:69–82.
21. Bolliger CT, Mathur PN. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. EurRespir J. 2002;19:356–73.
22. Cremaschi P, Nascimbene C, Vitulo P, Catanese C, Rota L, Barazzoni GC, et al.Therapeutic embolization of bronchial artery: a successful treatment in 209cases of relapse hemoptysis. Angiology. 1993;44:295–9.
23. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MA, Andrews JC, Stanson AW.Bronchial artery embolization: experience with 54 cases. Chest. 2002;121:789–95.
24. Saluja S, Henderson KJ, White RI. Embolotherapy in the bronchial and pulmon-ary circulations. Radiol Clin North Am. 2000;38:425–41.
25. Nath J. When does bronchial artery embolization fail to control hemoptysis?Chest. 1990;97:515–6.
26. Roig J, Molins L, Orriols R, Gomez J, Gonzalez M. Approach to life-threateninghemoptysis. Clin Pulm Med. 2003;10:327–35.
27. Shigemura N, Wan IY, Yu SC, Wong RH, Hsin MK, Thung HK, et al. Multi-disciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-yearexperience. Ann Thorac Surg. 2009;87:849–53.
28. Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis: has any-thing really changed? Chest. 2000;118:1431–5.
29. Andreo F, Prats MS, Ruiz J, Perendreu J, Muchart J, Monso E, et al. Hemoptisisamenazante. Resultados del tratamiento mediante embolizacion arterial. RevClin Esp. 2001;201:113–7.
30. Hayakawa K, Tanaka F, Torizuka T, Mitsumori M, Okuno Y, Matsui A, et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis: immediate and long-termresults. Cardiovasc Intervent Radiol. 1992;15:154–9.
