Hemorragia de La Primera Mitad Del Embarazo Dr. Frank j. Ch. h. (2)

8/16/2019 Hemorragia de La Primera Mitad Del Embarazo Dr. Frank j. Ch. h. (2)

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http://bp0.blogger.com/_4m-KV9arT7c/RzBz6P_WPeI/AAAAAAAAAt8/MgOYzifDW-Q/s400/embarazo3.jpg


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• No Obstétricas

• Obstétricas

AUSAS

“ HEMORRAGIA DE LA

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

”

CervicitisMioma Uterino

P!i"o Uterino

Ca# C$e!!o Uterino

A%orto

Em%ara&o Ect"ico

En'# Tro'o%!(stica


3/83

) A%orto

) Em%ara&o Ect"ico

) En'erme*a*

Tro'o%!(stica

“ HEMORRAGIA DE LA

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

”

OBSTETRI AS

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.lasextaseccion.com.ar/Diciembre_2005/Salud___Rio_Colorado___No_al_aborto.jpg&imgrefurl=http://www.lasextaseccion.com.ar/Diciembre_2005/salud2.htm&h=360&w=453&sz=48&hl=es&start=9&um=1&tbnid=zwIqMLOR68S8ZM:&tbnh=101&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Daborto%26um%3D1%26hl%3Des


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“ ABORTO ”

Culminación del embarazo antesde las 22 semanas de gestación

con un producto < 500 gr.

DE+I,I IO,

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://uruguay.indymedia.org/uploads/2007/06/aborto.jpgmid.jpg&imgrefurl=http://uruguay.indymedia.org/news/2005/01/30831_comment.php&h=450&w=600&sz=38&hl=es&start=2&um=1&tbnid=0mg0vPuFiPKUoM:&tbnh=101&tbnw=135&prev=/images%3Fq%3Daborto%26um%3D1%26hl%3Des


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)

Ov$!ares-

. Pato!o/0as en em%rin1 /enera!mentecromosmicas *e/eneracin#

. A%ortos "recoces no reci*ivantes1 sa!vo anoma!ia/enetica en a!/$no *e !os "ro/enitores#

) Maternas-

E*a*1 in'ecciones1 a!teraciones en*ocrinas1 en'#Cronicas1 t$mores 2 *e'ectos $terinos1 'actoresam%ienta!es 2 *ro/as1 3car*io"atias1 DM no

contro!a*as1 HTA4

“ ABORTO ”

AUSAS


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“ ABORTO ”

Maternas-

EDAD-

Anomalías cromosómicas aum. a > edad x envejecimiento de la

reserva ovárica: > rx q ovocito realice reparto incorrecto de

cromosomas a cel. hijas = embriones c/+ o cromosomas.

E*a* Materna 5 Em%riones

A!tera*os

67 . 68

69 . :;

:; . :7

:


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“ ABORTO ”

I,+ECCIOSAS-

TO>OPLASMOSIS A!ente: "oxoplasma #ondii

$adre asintomática

%n&ección a trav's de alimentos contaminados

(roduce:

A&ectación )etal:* $uerte &etal

* idroce&alia* Alt. ,isuales* -etraso mental

x: %! # e %! $ especi&icas

(revención:* $edidas hi!i'nico diet'ticas

AUSAS


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“ ABORTO ”

RUBEOLA-

A!ente: ,irus de rubeola

,ía de transmisión: -espiratoria

A&ectación )etal:* Aborto

* e&ectos oculares* ordera* 0ardiopatías* -etraso psicomotor

x: Ac anti1rubeola

(revención: ,acuna de la rubeola

AUSAS


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“ ABORTO ”

Citome/a!ovir$s-

A!ente: ,irus 2A de la &amilia de los herpes

,ía de transmisión: -espiratoria o sexual

A&ección )etal:

* Aborto* -etraso mental

* 0e!uera 3 sordera

x: aislamiento de virus

AUSAS


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“ ABORTO ”

SI+ILIS-

A!ente: "reponema (allidum

"ransmisión: exual

A&ectación de !an!lios lin&áticos re!ionales4 invasión hemató!ena

3 diseminación.

"ransmisión vertical es principalmente x v. hemató!ena.

0uanto + reciente es la in&. materna4 > es la posibilidad dtransmisión &etal.

A&ección &etal:* Aborto tardío* epatoesplenome!alia

* Ascitis* $uerte intrauterina o neonatal

AUSAS


11/83

“ ABORTO ”

A!t# En*ocrinas-) DM

) Hi"er o ?i"otiroi*ismo

AUSAS


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“ ABORTO ”

En'# Crnicas-* )enilcetonuria

* 0ardiopatías 0ianó!enas

* emo!lobinopatías

(ato!enia: x hemólisis 3 coa!ulopatías lesión

placenta p'rdida de producto

AUSAS


13/83

“ ABORTO ”

En'# Crnicas-* "A

* 5n&. 0olá!eno

(ato!enia: (redisponen a in&artos

placentarios

AUSAS


14/83

“ ABORTO ”

T$mores 2 *e'ectos $terinos-

)

Ta%icamientos

) Hi"o"!asia

) Retroversion

)

Miomas s$%m$cosos) Po!i"os en*ometria!es

) En*ometritis

AUSAS


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“ ABORTO ”

+ACTORES AMBIE,TALES @ DROGAS-

* "abaquismo* 0a&eína* Alcohol* (ro!está!enos 3 andró!enos* )ármacos: A"64 anticonvulsivantes4

anticonvulsivantes* ro!as ilícitas

* ustancias químicas: mercurio 3 plomo

AUSAS


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TIPOS DE ABORTO

AME,AZA DE ABORTO-

Hemorra/ia $terina antes *e !as < s*/

* 0on o sin contracciones uterinas* in dilatación cervical* in expulsión de productos de la concepción* 5co!ra&ía: si!nos de vida &etal* (one en rx el embara7o pero !estación continua

* 3 : hemorra!ia de ma!nitud variable + dolor tipo cólico enhipo!astrio* A8: acorde con edad !estacional* (rueba inmunoló!ica del embara7o positiva* ,italidad &etal x ultrasono!ra&ía o doppler


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TIPOS DE ABORTO

ABORTO I,EITABLE-

emorra!ia antes de las 9 sd!4 con dilatación cervical

continua pero sin expulsión de prod. de concepción.* 5vacuación momentánea de parte o todo el prod. d la

concepción.* 9+ de los s!ts datos:

* 6orramiento cervical moderado* ilatación cervical > ; cm

* -uptura de membranas* emorra!ia x + d < días* (ersistencia de cólicos a pesar de adm. anal!'sicos


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TIPOS DE ABORTO

ABORTO COMPLETO

5xpulsión total del prod. d la concepción4

sin necesidad de evacuación

complementaria

*isminución de hemorra!ia 3 dolor

* e &avorece el cierre del ori&icio cervical

* ,olumen uterino a 5.#.


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TIPOS DE ABORTO

ABORTO SEPTICO-

0ualquier variedad anterior + in&ección intrauterina 3/o

p'lvica

* ecreción intrauterina &'tida 3 en ocasiones4 hemato1purulenta

* "emperatura ;?0 o > ;@?0 sin otro &oco* "aquicardia > lpm

* "aquipnea > 9 rpm* ipersensibilidad suprapBbica 3 dolor abdominop'lvico a la movili7ación de c'rvix 3 Btero.

* $5#


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MA,EO

AME,AZA DE ABORTO-

* -eposo en cama

* 5co!ra&ía para determinar bienestar

&etal pro!esterona solo en el primer

trimestre

* 2o hospitali7ar


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MA,EO

ABORTO COMPLETO

* 9/; solo requieren observación E hora.

* (cte a&ebril4 estable4 hemorra!ia 3

dolor mínimo.

* 5co. ",: /0 productos mínimos

* Abstener coito en 9 semanas


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MA,EO

ABORTO SEPTICO-* ospitali7aciones

* osis altas de A"6 5,* Apo3o con liquidos 3 electrolitos* 0), 1 65* ,aciamiento uterino con dilatación 3 curetaje

* isterectomía radical si ha3 necrosis 3per&oración uterina o 4 choque s'ptico que noceda al "x.


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MOLA HIDATIFORME


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O, EPTO-

De/eneracin

$0stica

e*ematosa *e

!as ve!!osi*a*es

coria!es1 $e

a%arca !a

"!acenta 2 e!

resto *e!

com"!eo ov$!ar#

MOLA HIDATIFORME

http://www.ucsg.edu.ec/catolica/secundarias/html/facultad_medicina/carrera_medicina/tutoria/materias/anatopatologica/imagenes/jpg/a00495.jpg


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+RE UE, IA

)

M$!t0"aras#

) E*a* avan&a*a#

ETIOPATOGE,IA- Desconoci*a#

Los $istes ov(ricos son

"ro*$cto *e !a reaccin

!$teinica *e !as cF!$!as

teca!es 2 *e !a /ran$!osa

ante !a secrecin ecesiva

*e /ona*otro'inas#

MOLA HIDATIFORME

http://www.joseantoniocobena.com/wp-content/uploads/2007/07/mujeres-hablando-garay.jpg


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LASI+I A I,-

MOLA TOTAL

OLA TOTAL

MOLA HIDATIFORME

MOLA PAR IAL

OLA PAR IAL

Gestación de 14 semanas, con feto recientemente muerto. MostrabaGestación de 14 semanas, con feto recientemente muerto. Mostrabaestigmas de triploida. !a placenta presenta "ellosidades con cambioestigmas de triploida. !a placenta presenta "ellosidades con cambio#idatiforme $flec#as%.#idatiforme $flec#as%.


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MOLA COMPLETA


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DIFERENCIAS


31/83

O, EPTO- Es c$an*o !a *e/eneracin a%arca to*o e!com"!eo ov$!ar#

) Mo!a L!ena- C$an*o no "resenta nin/$na cavi*a*#

) Mo!a H$eca- C$an*o "resenta $na cavi*a* ov$!ar "e$ea#

MOLA TOTAL

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

+i/# ;# La "rinci"a! caracter0stica *e !a mo!a

i/# ;# La "rinci"a! caracter0stica *e !a mo!a

com"!eta es !a *e/eneracin ?i*r"ica *e !a

om"!eta es !a *e/eneracin ?i*r"ica *e !a

ma2or0a *e !as ve!!osi*a*es 2 !a "ro!i'eracin

a2or0a *e !as ve!!osi*a*es 2 !a "ro!i'eracin

*e! tro'o%!asto1 $e "$e*e ser !!amativa oe! tro'o%!asto1 $e "$e*e ser !!amativa o

m0nima se/Kn ca*a caso 3H#E#1 ,e/# >::


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So!o $na "arte *e !as ve!!osi*a*es se a'ecta#

MOLA PARCIAL


33/83

So!o $na "arte *e !as ve!!osi*a*es se a'ecta#

MOLA PARCIAL

Í Ó


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)

E*ema *e! Estroma

) E"ite!io

. Pro!i'eracin a e"ensas *e !as ca"as

tro'o%!(sticas

. +ormacin *e vac$o!as

. Desa"aricin *e !a arteria n$tricia

Se/Kn !a etensin *e! crecimiento ve!!ositario "$e*e ser-

)

Mo!a invasora o corioa*enoma *estr$ens#

) Mo!a Beni/na o no invasora

ANATOMÍA PATOLÓGICA

+i/$ra# Es$ema *e $na+i/$ra# Es$ema *e $na

ve!!osi*a* *e $na mo!ave!!osi*a* *e $na mo!a

?i*ati*i'orme com"!eta# E- e*ema?i*ati*i'orme com"!eta# E- e*ema

ve!!ositario1 C- citotro'o%!astove!!ositario1 C- citotro'o%!asto

?i"er"!(stico1 S-?i"er"!(stico1 S-

sinciciotro'o%!asto ?i"er"(stico#sinciciotro'o%!asto ?i"er"(stico#


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Mo!a Beni/na-

$an*o e! crecimiento ve!!ositario no so%re"asa !a ca"a %asa!

*e !a *eci*$a#

MOLA HIDATIFORME

Mo!a Invasora-

o!a Invasora-

Las ve!!osi*a*es ?i"ertr'icas inva*en "are* $terina1 con

as ve!!osi*a*es ?i"ertr'icas inva*en "are* $terina1 con

*estr$ccin *e 'i%ras m$sc$!ares1 vasos1 atraviesan "eritoneo1

estr$ccin *e 'i%ras m$sc$!ares1 vasos1 atraviesan "eritoneo1

"ro*$cen "er'oraciones 2 ?emorra/ias#

ro*$cen "er'oraciones 2 ?emorra/ias#

Tanto !a mo!a invasora como !a no invasora

anto !a mo!a invasora como !a no invasora

"$e*en *ar met(stasis# A! retirar e! t$mor !as

$e*en *ar met(stasis# A! retirar e! t$mor !as

met(stasis retro/ra*an es"ont(neamente#et(stasis retro/ra*an es"ont(neamente#


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37/83

TA TO AGI,AL-

MOLA HIDATIFORME

N$istes !$te0nicos1 e! Ktero a$menta*o

$istes !$te0nicos1 e! Ktero a$menta*o

*e tamao1 esto "rovoca

e tamao1 esto "rovoca

*es"ren*imiento *e !as &onas *e

es"ren*imiento *e !as &onas *e

insercin ocasionan*o-

nsercin ocasionan*o-

HEMORRAGIAS O,TI,UAS O

EMORRAGIAS O,TI,UAS O

I,TERMITE,TES#

,TERMITE,TES#


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UADRO L,I O-

MOLA HIDATIFORME

Hemorra/ias *o 7to

emorra/ias *o 7to

mes

es

as"ecto !0$i*o 2 roo#

s"ecto !0$i*o 2 roo#

Hi"erFmesis /rav0*ica#

i"erFmesis /rav0*ica#

Toemias /rav0*icas#

oemias /rav0*icas#


39/83

MOLA HIDATIFORMEE OGRA+A-

OGRA+A-

Ima/en *e tormenta *e

ma/en *e tormenta *e

nieve o "ana! *e a%eas#

ieve o "ana! *e a%eas#


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MOLA HIDATIFORMEE OGRA+A-

OGRA+A-

Ima/en *e tormenta *e

ma/en *e tormenta *e

nieve o "ana! *e a%eas#

ieve o "ana! *e a%eas#


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ECOGRAFIA DE EMBARAZO MOLAR


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+ORMAS L,I AS-

MOLA HIDATIFORME

Hemorr(/ica#

emorr(/ica#

Tica#

ica#

Hi"ertr'ica#

i"ertr'ica#

Atr'ica#

tr'ica#

orioa*enomaorioa*enoma

Destr$ens#

estr$ens#


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TRATAMIE,TO-

MOLA HIDATIFORME

;#

#

Evac$acin inme*iata *e!

vac$acin inme*iata *e!

Ktero-

tero-

Evac$acin $terina con

vac$acin $terina con

as"iracin a! vaci1 com"!eta

s"iracin a! vaci1 com"!eta

con c$retae1 acom"aa*o *eon c$retae1 acom"aa*o *e

in'$sin *e Oitocina#

n'$sin *e Oitocina#

Si e! anterior mFto*o 'racasa

i e! anterior mFto*o 'racasa

se *e%e !!evar a ca%o $na

e *e%e !!evar a ca%o $na

?isterotom0a a%*omina!#

isterotom0a a%*omina!#

# ontro! $!terior "ara *etectar# ontro! $!terior "ara *etectar

"ro!i'eracin tro'o%!(stica

ro!i'eracin tro'o%!(stica

"ersistente o $n cam%io

ersistente o $n cam%io

ma!i/no 3coriocarcinoma4#

a!i/no 3coriocarcinoma4#


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DIAG,STI O DI+ERE, IAL-

MOLA HIDATIFORME

A%orto Sim"!e#

%orto Sim"!e#

Em%ara&o

m%ara&o

Etra$terino#

tra$terino#

Em%ara&o /eme!ar#m%ara&o /eme!ar#

Po!i?i*ramnios#

o!i?i*ramnios#

E


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EOLU I, L,I A-

MOLA HIDATIFORME

Inme*iata- E"$!sin *e !a

nme*iata- E"$!sin *e !a

mo!a vesic$!ar a!re*e*or

o!a vesic$!ar a!re*e*or

*e! :to o 7to mes#e! :to o 7to mes#

Me*iata- Remisin *e!

e*iata- Remisin *e!

c$a*ro a !a norma!i*a*#

$a*ro a !a norma!i*a*#

OMPLI A IO,ES-

OMPLI A IO,ES-

P$e*e oc$rrir $n interva!o

$e*e oc$rrir $n interva!o

en e! $e !a "aciente sen e! $e !a "aciente se

enc$entre asintom(tico 2

nc$entre asintom(tico 2

!$e/o a"are&can si/nos *e

$e/o a"are&can si/nos *e

t$mor ma!i/no

$mor ma!i/no

“

“

ORIO AR I,OMA”

ORIO AR I,OMA”

PRO,STI O-RO,STI O-

En casi ;


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47/83

EMBARAZO E TOPI O


48/83

De'inicin-

) Se *enomina em%ara&o

ect"ico a !a im"!antacin 2

*esarro!!o *e! ?$evo '$era *e !a

cavi*a* $terina#

)

Tam%iFn se !o *esi/na comoem%ara&o etra$terino#


49/83


50/83


51/83

+rec$encia-

)

Se ca!c$!a ; *e ca*a;:< em%ara&os1constit$2e !a"rinci"a! ca$sa *e

m$erte en e! "rimertrimestre *e !a/estacin#

) De Fstas "acientes

$n ;< a


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) +rec$encia-

) ;:#6 a ;= "or ca*a ;#


53/83

+actores *e Ries/o-

) En'erme*a*es *e transmisin Se$a!#

) En'erme*a*es Pe!vianasIn'!amatorias#

) Microcir$/0a T$%(rica#

) Antece*entes *e Em%ara&o ect"ico"revio#

)

Contrace"cin 3DIU4#) Esteri!i&acin N$irKr/ica#

) Proce*imientos *e 'erti!i*a* asisti*a#


54/83


55/83

LO ALIZA IO,-


56/83

Em %ara&os ecto"icos

no t$%arios#

) Em%ara&o ect"ico ov(rico#

) Em%ara&o ect"ico cervica!#

)

Em%ara&o ect"ico a%*omina!#


57/83


58/83


59/83


60/83

Etio!o/0a-

) E! trans"orte t$%(rico *e! ?$evo

res"on*e a $n *e!ica*o %a!ance *e !a

estr$ct$ra *e !a trom"a 2 s$ '$ncinQ

actKan !as on*as *e !a contraccin

m$sc$!ar *e! ovi*$cto 2 e! ritmo *e !a

contraccin ci!iar# Desem"ea a!/Kn

ro! e! *ese$i!i%rio entre !ascateco!aminas1 "rosta/!an*inas 2

esteroi*es ov(rico#


61/83

Ca$sas-

) +actores em%rionarios#

) Dese$i!i%rio Hormona!#

)

Sa!"in/itis Crnica#) Presencia *e *ivert0c$!os t$%(ricos#

) A*?erencias1 t$mores#

) Sec$e!as *e en*ometriosis "e!viana#

)

Anoma!0as t$%(ricas 3?i"o"!asias4#

) Em%ara&o ect"ico "revio#


62/83

A*?erencias T$%aricas


63/83

+i%romas


64/83

Loca!i&acin-

) Em%ara&o T$%(rico


65/83

Em%ara&o Ov(rico


66/83

Evo!$cin-

aria%!e-

a4 A%sorcin *e! ?$evo#

%4 A%orto t$%oa%*omina!#

c4 Hematosa!"in#*4 Em%ara&o a%*omina! sec$n*ario#

e4 Rot$ra *e !a trom"a /r(vi*a#

'4 Em%ara&o intra!i/amentario#

Es ?a%it$a! $e e! em%ara&o ect"ico termine conm$erte "reco& *e! ?$evo 2 es ece"ciona! $ese im"!ante en e! a%*omen 2 a!cance e!tFrmino *e s$ evo!$cin con 'eto vivo#


67/83


68/83

C!0nica-

) Amenorrea#

) Pse$*omenstr$acin o metrorra/ias#

) Do!or "ermanente so%re $na *e !as 'osas

i!iacas#

) Si/nos *e s?oc c$an*o ?a2 r$"t$ra

t$%(rica con ?emorra/ia interna-

!i"otimia1 vFrti/o1 ?i"otensin1 "$!so

ace!era*o1 s$%'e%ri!1 anemia1 !e$cocitosis1

si/nos *e irritacin "eritonea!#


69/83

E"!oracin '0sica-

) A%*omina!-

) Do!or *i'$so en ?i"o/astrio $e"$e*e ir a $n c$a*ro *e a%*omen

a/$*o con irritacin "eritonia!#

) +on*o *e saco "osterior

a%om%a*o1 *o!or a !a movi!i&acin1masa $terina *o!orosa#


70/83

Com"!icaciones-

) R$"t$ra *e !a trom"a /r(vi*a

con "osterior a%orto t$%(rico 2

?emorra/ia interna1 $e se

co!ecciona en e! 'on*o *e Saco

*e Do$/!as#


71/83

Di ti


72/83

Dia/nostico-

) Antece*entes *e !a "aciente EPI#

) Amenorrea 2 *o!or "F!vico#

) Metrorra/iasQ a! eamen /ineco!/ico Ktero

re%!an*eci*o1 c$e!!o *e consistencia*ismin$i*a1 t$mor aneia! *e vo!$menvaria%!e *o!oroso#

) Hematocrito en *escenso#

) S$%$ni*a* B ?CG#

)

Eco/ra'0a#

) La"arosco"ia#

) C$!*ocentesis#


73/83

DIAG,OSTI O-

Em%ara&o ect"ico no

com"!ica*o

)

Evo!$cin si!enciosa

) Retraso *e !a

menstr$acin

)

S0ntomas *e em%ara&o-

na$seas 2 vmitos#

)

Escasa ?emorra/ia

/enita! 3%orra *e ca'F4

) Do!or *iscreto 2 to!era%!e

en ?i"o/astrio o 'osas

i!iacas

) tero "e$eo "ara !a

e*a* /estaciona!

)

Masa "a!"a%!e 2 sensi%!e

en aneos#

Em%ara&o t$%(rico roto o

com"!ica*o-

)

om"romiso *e! esta*o Gra!#

)

Sea!es *e em%ara&o- na$seas1

vmitos1 sensi%i!i*a* mamaria

)

Do!or %r$sco 2 re"entino en

?i"o/astrio

) Oma!/ia1 mareo1 ce'a!ea

)

Pie! 2 m$cosas "(!i*as1

s$*oracin1 "$!so ace!era*o 2

'i!i'orme1 !i"otimia#

) San/ra*o /enita! escaso

)

Hi"otensin /ra*$a!

)

Si/nos *e s?oc ?i"ovo!Fmico

)

Si/nos *e irritacin "eritonea!

)

+on*o *e saco "osterior

a%om%a*o


74/83

DIAG,OSTI O

--mo,rama compl%o-Grupo $an,u.no / R--

Pruba$ dcua,ulaci0n-Glucmia1 cra%inina--CG fracci0n b%a-E2amn ,nral dorina

LABORATORIO3


75/83

DIAG,OSTI O-

ECOGRAFIA 4i$uali5a l $aco,$%acional 2%rau%rino

con la%ido$ cardiaco$

ac%i+o$

C6LDOCE7TE8I8 Punci0n nfondo d$aco dDou,la$

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LAPARO8COPIA


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TRATAMIE,TO-

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Ciru,.a con$r+adora Ciru,.a radical

8alpin,o%om.aR$cci0n $,mn%ar.a

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TRATAMIE,TO

Con%rol$3 8ubunidad B< :CG$riada

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Mdico


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TRATAMIE,TO


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SALPI,GECTOMIA


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) Li$i*o seroso#

) Li$i*o sero?em(tico#

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San/re#

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GRACIAS

Hemorragia de La Primera Mitad Del Embarazo Dr. Frank j. Ch. h. (2)

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