Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Beatriz Ossa Montoya. Residente Gineco-obstetricia.
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Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Beatriz Ossa Montoya.
Residente Gineco-obstetricia.
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Objetivos
Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.
Reconocer causas emergentes.
Enfoques de manejo.
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Definición
Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto.
Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127
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Introducción
Resultados perinatales: Prematuros y de muertes perinatales.
Riesgo para la vida materna.
Morbilidad quirúrgica.
Complica el 6% de los embarazos.
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Placenta previaDefinición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical
interno
Parcial Total
Marginal: Implantación placentaria a
máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.
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Epidemiología
1 de cada 200 embarazos (0.5%)
5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.
Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.
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Patofisiología
No entendida en su totalidad.
Circulación.
Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.
“ Migración”
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Clínica Hemorragia indoloro, intermitente,
Inmotivado (70- 80%)
Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%)
Sangrado centinela: 26 a 28 semanas
Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007◆
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Examen físico Vaginoscopia.
Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010
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Diagnostico por US.
La USTV permite una medición más precisaTermino usado a partir de la semana 28< 3 cm del OCI o sobre este.
Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION
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Diagnostico diferencialHemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los
embarazos.
Desprendimiento prematuro de placenta (31%) Placenta previa (22 %) Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual
o cervical asociado con el trabajo o neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
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Confirmación ecográfica
Sin sangrado
< 28 sem
28 – 35 sem
> 36 sem
Instrucciones, repetir US sem 30
Reposo, repetir US sem 36
No resolvió
Resolvió Parto vaginal
Amniocentesis para madurez
pulmonar
No resolvió
Resolvió
cesárea
Repetir 1 semana
si
no
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Confirmación ecográfica
Con sangrado
< 37 sem
>37 sem
Estado materno/ fetal
Inestable
Estable
Cesárea
Cesárea
• < 34 sem : maduración• > 34 sem: hospitalizar
Hematocito seriado
American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Reanimación materna
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Recomendaciones finales. Nivel adecuado de atención.
Recurrencia 4 al 8 %.
Alta asociación a placenta acreta.
Siempre evalúe la POSICION de la placenta.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
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Abrupcio placentario.
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Introdución
Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser parcial o completo despues de las 20 semanas y antes del nacimiento.
2 % de los embarazos
1 de cada 100 nacimientos.
50% ocurre antes de la semana 36
UpToDate review version 18.2: mayo 2010
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Factores de riesgo:
SHAE RPMO prolongada 2 a 5 % Abusos de sustancias Trauma útero sobredistendido AP de abrupcio 5 a 15 % Alta paridad Trombofilias.
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Clínica Dolor abdominal.
Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%)
Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.
Clasificación: Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %, A y B.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007◆
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Examen físico Buscar signos de inestabilidad.
Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas.
Áreas de hipersensibilidad uterina.
Evidencia de estrés fetal
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Diagnóstico Por clínica y examen físico.
HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de preeclampsia y detección de drogas en orina.
Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida Apariencia de engrosamiento placentario.
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Tratamiento
Ab.P leveFeto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivoAb. P III
Parto vaginal
CesáreaEvidencia de estrés fetalNo progresión rápida del partoHemorragia severa
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Consecuencias.Fetales
Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.
Hemorragia fetomaterna.
Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)
Hipoxemia fetal o asfixia
Materna
Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte
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Ruptura de cicatriz uterina
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Definición
Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se descubre al repetir la cesárea
Ruptura completa, sintomática y que requiere de una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la placenta.
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Epidemiología Espontánea: 0.03 a 0.08 %
Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%
Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.
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Clínica Hemorragia vaginal Dolor Sensación de contracción Ausencia de FCF Pérdidas de la posición de las partes fetales. Hipotensión y taquicardia.
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Manejo
Reanimación intrauterina.
Cesárea
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
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Vasa previa
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Vasa previa Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se
presentan por delante de la presentación.
Causa rara de hemorragia obstétrica
Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o lobulo succentoriado.
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Clínica Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de
membranas ovulares.
Evidencia de estrés fetal agudo
Tacto vaginal.
Doppler
Detección de sangre fetal (coloración de Wright)
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Causas de sangrado en ultima mitad del embarazo.
Placenta previa
Abruptio
Ruptura de vasa previa
Ruptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
CervicitisPolipo cervicalCáncer cervicalEctropion cervicalTrauma vaginal
Otras causas
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Gracias.