HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS.pdf

Elaboró: Dr. Jaime Solano Mariño

Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz

ATENCIÒN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÒN GUÍA DE EMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS DE SERVICIOS DE SALUD CÒDIGO: AC-PQx-G016

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011

HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS

INTRODUCCIÓN

La hemorragia gastrointestinal alta o hemorragia digestiva alta se define como el sangrado que se origina en el esófago, estómago o duodeno, o sea en alguno de los segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz.

Con frecuencia acuden a los servicios de urgencias pacientes con hematemesis masivas que constituyen una emergencia, pero también con melena de reciente aparición. La magnitud y severidad de la pérdida sanguínea oscila desde un grado bajo e intermitente que requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que sólo produce anemia ferropénica, hasta la hemorragia aguda y masiva que se presenta con hematemesis y shock hipovolémico y que pone en peligro la vida del paciente, cuadro que hace perentoria una evaluación clínica rápida pero sistemática y la instauración de tratamiento enérgico y bien conducido orientado a recuperar el estado hemodinámico. El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo interdisciplinario por el ciru-jano, el internista y el gastroenterólogo que atienden los servicios de urgencias, con apoyo del en-doscopista y del radiólogo intervencionista.

A pesar de los avances de la tecnología y de la farmacología, la tasa de mortalidad hospitalaria por hemorragia digestiva alta no ha mejorado en las últimas cinco décadas, y se mantiene en alrededor de 10 % (Palmer, 2007). Esta desalentadora realidad se explica por el tipo de paciente que hoy predomina en la consulta médica de urgencias y en la ambulatoria, que son las personas de edad avanzada, cuyo porcentaje es creciente en todas las poblaciones del mundo. El paciente de edad avanzada presenta comorbilidades importantes, como hipertensión arterial, enfermedad cardio-pulmonar, diabetes, insuficiencia renal y otras entidades de carácter crónico. Mientras en 1947 apenas el 2% de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 años, ac-tualmente la cuarta parte corresponde a personas mayores de 80 años. La edad, la comorbilidad, el shock, la concentración de la hemoglobina al ingreso, el tamaño de la úlcera causante del sangrado, los estigmas mayores de hemorragia reciente, los requerimientos de transfusiones sanguíneas han sido identificados como los principales factores de predicción de riesgo de ulterior resangrado y de mortalidad. DEFINICIONES Hemorragia gastrointestinal masiva: es aquella que ocurre en forma súbita, con pérdida mayor de más de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir hipovolemia. Hipovolemia: significa un déficit del volumen circulatorio que se manifiesta por taquicardia, hi-potensión (<100 mm Hg), presión venosa central baja y cambios posturales en la presión arterial y el pulso.

Hemorragia gastrointestinal baja: es aquella que se origina en un lugar distal al ligamento de Treitz, cuyo manejo se describe en otra guía de esta serie. Hematemesis: vómito de sangre roja, viva. Melanemesis: vómito de sangre negra, alterada, con aspecto de “cuncho de café”. Melena: excreción de sangre negra por el recto. Hematoquezia: excreción de sangre roja, viva, por el recto.



2 Elaboró: Dr. Jaime Solano Mariño


Síndrome de Mallory Weiss: sangrado intraluminal que resulta de una laceración longitudinal de la mucosa y la submucosa del estómago y de la unión gastroesofágica, y rara vez del esófago distal, usualmente por distensión forzada por vómito o náusea. El color de la sangre excretada por vía rectal no es una clave definitiva para la identificación del lugar de origen de la hemorragia: el efecto catártico de una hemorragia masiva por una úlcera duodenal puede producir aceleración del tránsito intestinal y presentar hematoquezia con salida de coágulos frescos por el recto, siendo su origen el tracto digestivo superior. ETIOLOGÍA En la revisión de 20.000 endoscopias realizadas por hemorragia de vías digestivas altas por Sierra et al, del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (1995), citada por Patiño (2001), las causas más frecuentes fueron: • Úlcera duodenal 23% • Gastritis aguda 22,7% • Úlcera gástrica 21% • Esofagitis 8,3% • Gastroduodenitis 4,4% • Síndrome de Mallory Weiss 4% • Duodenitis 2,5% • Várices esofágicas 2% • Gastropatía congestiva 1,3% La úlcera péptica sigue siendo la causa más común de hemorragia no varicosa del tracto digestivo superior, y en algunas series constituye más de la mitad de los casos. La infección gastrointestinal por citomegalovirus en un individuo normal es muy rara, pero no así en personas inmunocomprometidas, en quienes es frecuente causa de morbilidad. Se han descrito hemorragias digestivas altas en tales personas, quienes incluso han requerido gastrectomía total (Safioleas et al, 2007). También hoy se acepta que la infección por Helicobacter pylori es causa de hemorragia gastroin-testinal (Palmer, 2007). DIAGNÓSTICO La anamnesis es de especial valor en la determinación de la causa, y debe incluir preguntas sobre episodios anteriores de hemorragia digestiva, diagnóstico previo de úlcera péptica, de várices, pólipos o enfermedad hepática; también sobre el uso de medicamentos como aspirina, antiinfla-matorios no esteroideos, terapia anticoagulante y abuso de alcohol. La aspirina y, especialmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), agentes notoriamente ulcerogénicos, son frecuentemente prescritos en personas de edad avanzada que padecen artritis y enfermedades degenerativas. El examen físico debe buscar estigmas de enfermedad hepática crónica (ictericia, telangiectasias, ascitis, esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estómago al pasar una sonda nasogástrica pueden ser altamente sugestivos del origen de la hemorragia. Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificación, perfil hepático, pruebas de coagulación, creatinina sérica, proteinemia y albuminemia. El seguimiento se hace mediante control del hematocrito, teniendo en mente que las primeras cifras pueden subestimar la severidad de la pérdida sanguínea por el fenómeno de hemoconcentración. El electrocardiograma es indispensable en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Las radiografías de vías digestivas altas con bario se mencionan solamente para censurarlas, porque además de baja sensibilidad y especificidad diagnóstica, inhabilitan por varios días la utilización de los demás métodos diagnósticos y terapéuticos, como la endoscopia, la radiología intervencionista y la gammagrafía. Es muy importante diferenciar entre la hemorragia crónica que produce intensa palidez mucocutánea por anemia ferropénica microcítica e hipocrómica, pero sin repercusión hemodinámica significativa, y la pérdida aguda de sangre que conduce rápidamente a hipotensión,





taquicardia y shock hipovolémico. Son dos situaciones diferentes en cuanto a los enfoques diagnósticos y terapéuticos. MANEJO INICIAL • Oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardiorespiratorias. • Colocación de un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente; la intubación es muy útil para descomprimir el estómago y determinar si la hemorragia continúa, pero no tiene efectos hemostásicos. También sirve para limpiar el tracto gastrointestinal superior en preparación para la endoscopia. La ausencia de contenido hemático en el lavado gástrico no descarta una hemorragia con origen distal al píloro (±25% de las úlceras duodenales exhiben aspirado gástrico libre de sangre). VALORACIÓN DEL ESTADO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO Cambios ortostáticos: el descenso de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica o el incremento en 10 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca indican una pérdida de 1.000 a 1.500 ml de sangre (20 y 30% del volumen sanguíneo). Si hay hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC >PA sistólica), no conviene ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de 1.500 a 2.000 ml de sangre (30% y 40% del volumen sanguíneo). Se deben registrar signos de vasoconstricción periférica como palidez y sudoración, asegurar un adecuado volumen urinario horario (1 ml/kg/min.), vigilar el estado mental. La vía respiratoria debe permanecer permeable, para lo cual es conveniente aspirar secreciones y sangre. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA 1. Se deben colocar una o dos vías intravenosas de gran calibre en venas periféricas mayores. El catéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables). 2. Es pertinente la colocación de un catéter venoso central para monitoría de la presión venosa por disección o punción venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos). 3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un catéter de Swan Ganz. 4. De inmediato se debe iniciar la resucitación mediante restauración del volumen con lactato de Ringer o con solución salina normal. 5. Se debe iniciar transfusión de sangre total o de concentrado de glóbulos rojos tan pronto como sea posible; esta es una de las pocas situaciones clínicas en las cuales hay indicación para el uso de sangre total. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el hematocrito; si ello no ocurre, debe sospecharse que la hemorragia no ha sido controlada. 6. Se debe asegurar la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones adicionales. En resumen, hay que tener presentes estos principios básicos y guiarse por los siguientes pasos: • Reanimación y estabilización hemodinámica rápida. • Determinación del comienzo y magnitud de la hemorragia. • Localización del sitio de la hemorragia. • Determinación de la causa más probable. • Preparación para la endoscopia digestiva alta. • Endoscopia diagnóstica y terapéutica. • Radiología diagnóstica y terapéutica. • Tratamiento del resangrado.

TERAPIA ESPECÍFICA El uso de medicamentos para detener la hemorragia activa y prevenir el resangrado se basa en dos principios: 1. Mejorar la estabilidad del coágulo al disminuir el efecto fibrinolítico del medio ácido.





2. Reducir el flujo arterial por la acción de agentes como la vasopresina, la somatostatina y el octreótido. Las drogas supresoras de ácido (antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de bomba pro-tones) no están indicadas cuando se encuentran signos de sangrado activo en la endoscopia. Su uso está justificado en los pacientes con hemorragia ulcerosa en quienes se busca iniciar en forma precoz el proceso de cicatrización y prevenir recurrencias, aunque no se ha demostrado una acción definida sobre la detención del sangrado activo. Se administran 40 mg de omeprazol IV iniciales, en bolo, seguidos de una infusión de 8 mg/hora. Similar efecto inhibidor se obtiene con la ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6 a 8 horas o a una rata de infusión de 12,5 mg/hora después del bolo inicial. La administración de vasopresina (pitresina) es una medida terapéutica inicial en preparación para la ligadura endoscópica de várices esofágicas. Tiene menor índice de éxito en pacientes con úlcera péptica, gastritis erosiva y síndrome de Mallory Weiss. Se administra en bolos IV de 20 UI disueltas en 200 mL de solución salina durante un periodo de 20 minutos, con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de tres horas si la hemorragia no cesa. También puede administrarse en infusión continua, a una rata de 0,4 a 0,6 UI/minuto. La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina representa una medida terapéutica pasajera, pues solo permite un control temporal del sangrado. La somatostatina y su análogo, el octreótido, ejercen dos acciones que son muy valiosas en el ma-nejo de la hemorragia ulcerosa: a. Inhibición de la secreción de ácido. b. Reducción del flujo sanguíneo esplácnico. Se administra un bolo intravenoso de 50 microgramos/hora, seguido por una infusión de 50 μg/hora, durante 72 horas.

TERAPIA ENDOSCÓPICA Para realizar la endoscopia, el paciente debe encontrarse estable desde el punto de vista he-modinámico. La endoscopia es una intervención que produce hipoxemia y vómito, aún más si se realiza bajo sedación. Por ello, ante el riesgo de broncoaspiración, se debe trasladar el paciente a la unidad de cuidado intensivo o a salas de cirugía para realizar el procedimiento con la asistencia de un anestesiólogo, quien debe tomar las precauciones pertinentes, asumiendo que el estómago puede estar pleno de sangre o de alimentos. Los métodos para detener la hemorragia ulcerosas activa se pueden clasificar en tres grupos: a. Terapia de inyección. b. Métodos térmicos. c. Hemoclips.

TERAPIA DE INYECCIÓN La inyección de sustancias para controlar la hemorragia y prevenir el resangrado es un método simple, fácil, barato, disponible, que ha demostrado su eficacia durante más de 20 años. La sustancia de más amplia utilización ha sido la adrenalina en dilución 1:10.000. Generalmente 3 a 5 ml son suficientes, y excepcionalmente se requieren cantidades del orden de 8 a 10 ml. No se ha observado que la absorción de la adrenalina resulte en aumento en el número de eventos is-quémicos cardiovasculares. La adrenalina se combina con un agente esclerosante para sellar de manera permanente el defec-to arterial. Todos los estudios han mostrado disminución en las tasas de resangrado y reducción en la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Pero hay que tener en cuenta que la adición del agente esclerosante aumenta el riesgo de complicaciones graves como perforación y necrosis, lo cual puede significar serias dificultades técnicas en los casos que requieren cirugía. MÉTODOS TÉRMICOS





La fotocoagulación con láser ha demostrado eficacia en reducir los episodios de resangrado, dis-minuir los volúmenes de transfusiones, limitar la necesidad de cirugía y ha bajado la mortalidad hospitalaria.

La sonda caliente (“Heater Probe”) actúa transmitiendo una cantidad de energía preseleccionada (generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a través de un catéter con punta de teflón. Permite utilizar simultáneamente un chorro de agua para limpiar la base de la ulcera y visualizar con exacti-tud el sitio sangrante.

La coagulación con argón plasma se basa en el efecto térmico que produce un chorro del gas ar-gón sobre la superficie de la mucosa. Resulta particularmente aplicable en el manejo de la hemo-rragia debida a malformaciones vasculares como la ectasia vascular antral, las angiodisplasias, y también en la gastritis erosiva. En el manejo de la hemorragia arterial ulcerosa son superiores los métodos de contacto directo como la electrocoagulación bipolar (BICAP) basada en la transmisión de energía eléctrica entre dos electrodos adyacentes. Ha demostrado ser superior, en cuanto eficacia y menor riesgo de perforación, a la electrocoagulación monopolar con corriente diatérmica; sin embargo, esta última es la que se encuentra disponible en la mayoría de los servicios de endoscopia en nuestro país. Los estigmas endoscópicos de hemorragia reciente y de riesgo de resangrado son: Signo % de resangrado Hemorragia arterial activa 90 Vaso visible no sangrante 50 Coágulo adherente 25 Hemorragia por filtración <20

Nicho ulceroso limpio <5 TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA Y RADIOLÓGICA FALLIDAS En los pacientes en quienes la hemorragia activa no se logra controlar por endoscopia o que du-rante la hospitalización desarrollan un nuevo episodio de sangrado, se debe considerar inmediata-mente el manejo por radiología intervencionista para embolización arterial, infusión intra-arterial o colocación de un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), el shunt portosistémico intrahepático transyugular. En los últimos 20 años el tratamiento de elección se ha basado en la hemostasia endoscópica y en la embolización radiológica. Se procede con la intervención quirúrgica cuando los dos métodos anteriores han fallado. Ante un episodio de resangrado, se debe realizar una segunda endoscopia para intentar el control de la hemorragia y lograr la estabilidad hemodinámica como parte de la preparación para cirugía. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La indicación para operación se relaciona con la velocidad, magnitud y duración del sangrado. Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción de la mortalidad. Se reserva la operación para los pacientes con: 1. Shock (PA <90 mm Hg), el más importante factor de riesgo de resangrado. 2. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas. 3. Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos. 4. Presencia de resangrado a pesar de buen manejo médico. 5. Historia de úlcera crónica con buen tratamiento anterior. 6. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción, hemorragia). 7. Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar aún más. 8. Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente. 9. Tipos de sangre de difícil consecución.





El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto al momento oportuno y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear en estos pacientes hemodinámicamente lábiles y generalmente con importante comorbilidad por su edad avanzada. La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano experto en acuerdo con el internista gastroenterólogo, solo cuando se haya descartado el uso de terapia no operatoria o de que esta haya fallado. La clase de operación varía según la causa de la hemorragia y las enfermedades asociadas. Un procedimiento inadecuado o extemporáneo puede resultar en altas tasas de hemorragia recurren-te, las cuales en forma característica se asocian con prohibitiva mortalidad. ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE Se recomiendan dos tipos de operación, según la condición del paciente y las características de la lesión: 1. Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de pilorotomía, seguida de vagotomía y piloroplastia. Es un procedimiento rápido, de fácil ejecución y que provee satisfactorio control de la hemorragia. 2. Antrectomía con vagotomía troncular, el procedimiento de elección para el manejo del sangrado agudo y de la enfermedad ulcerosa péptica. ÚLCERA GÁSTRICA SANGRANTE El manejo de las úlceras gástricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo dife-rente: 1. Gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Billroth II con inclusión de la úlcera. Este es el procedimiento de elección si se trata de una úlcera prepilórica, o si la ulcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal; se debe añadir vagotomía troncular. 2. Resección en cuña de la úlcera gástrica sangrante o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo. 3. Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el sitio sangrante. GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA El tratamiento quirúrgico es una decisión difícil debido a que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada y se encuentran en estado crítico. Los procedimientos recomendados, aunque no sin discrepancias, son: 1. Vagotomía con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes. 2. Gastrectomía subtotal con vagotomía. 3. Gastrectomia total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical. MANEJO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA A. Resucitación. B. Evacuación e irrigación del estómago con solución salina. C. Bloqueadores H2 por vía IV. D. Infusión de vasopresina en casos muy seleccionados. E. Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terapia hemostásica. F. Embolización angiográfica. G. Cirugía, individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del concepto de doble riesgo: 1. Pacientes de alto riesgo. 2. Lesiones de alto riesgo. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Hawkey GM, Cole AT, McIntyre AS, et al. Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding: value of endoscopic findings as surrogate end points. Gut 2001; 49:372-9.





2. Hernández-Díaz S, Rodriguez LA. Incidence of serious upper gastrointestinal bleeding/perforation in the general population: review of epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 2002; 55:157-63. 3. Leontiadis GL, Sreedharan A, Dorward S, et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health Technol Assess 2007; 1:1-164. 4. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br Med Bull 2007; 83:307-24. 5. Patiño JF. Manejo de la hemorragia gastrointestinal alta. En Lecciones de Cirugía. Patiño JF. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2001. 6. Safioleas M, Kaperonis EA, Stamakos MK, et al. Life-threatening hemorrhage due to cyto-megalovirus infection of the gastrointestinal tract. Hepatogastroenterology 2007; 54:1655-7. 7. Sierra F, Hernández BE, Botero RC, Molano de B. Hemorragia de vías digestivas altas; inci-dencia en 20.000 endoscopias. Rev Colomb Gastroenterol 1995; 9:175.

8. Terdiman JP. Update on upper gastrointestinal bleeding. Basing treatment decisions on patients’

risk level. Postgrad Med 1998; 103:43-7.





HEMORRAGIA AGUDA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS Eduardo Londoño Schimmer, MD, FACSJefe, Departamento de CirugíaServicio de Cirugía de

Colon y Recto Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá DEFINICIÓN La hemorragia aguda de las vías digestivas bajas (HVDB) es el sangrado que se origina en algún lugar del tracto intestinal distal al ligamento de Treitz, y que para ser clínicamente aparente debe ocurrir a una rata mayor o igual a 30 ml/h, que produce anemia, inestabilidad hemodinámica y/o la necesidad de transfusión sanguínea. La hemorragia puede ser oculta, lenta, moderada o severa. Para calificar como aguda, su tiempo de evolución debe ser menor de 72 horas. GENERALIDADES La hemorragia aguda de vías digestivas bajas (HVDB) constituye un reto diagnóstico y terapéutico tanto para el internista como para el cirujano, por lo cual es perentoria una evaluación multidis-ciplinaria, eficiente y ordenada. La prioridad inicial es la estabilización hemodinámica y general del paciente, y un proceso diagnóstico lógico para cada caso particular que lleve a un tratamiento individualizado. La HVDB tiende a ser autolimitada en 80 a 90% de los casos; sin embargo, recidiva en 10 y 25% de los pacientes. En el Reino Unido, 8% de las admisiones hospitalarias se deben a hemorragia gastrointestinal y es la causa de muerte en 6.000 pacientes al año. Representa 500 a 1.200 admisiones por cada millón de habitantes. En los Estados Unidos, el estudio de Vernava y colaboradores mostró que la HVDB representa el 0,7% de las admisiones hospitalarias en un Centro Médico de Veteranos. A pesar de los avances en los métodos diagnósticos durante los últimos 20 años, en 8 y 12% de los pacientes con HVDB no es posible identificar el origen del sangrado. INCIDENCIA La HVDB aguda es más frecuente en los pacientes mayores de 50 años. En el grupo de pacientes ancianos (>65 años) la tasa de mortalidad en casos de hemorragia masiva es 10 a 15%. DEFINICIONES GENERALES Hematoquezia: es la evacuación rectal de sangre roja fresca o de color marrón. En 11 y 20% de Guías para manejo de Urgencias 238





los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas (HVDA), este puede ser el síntoma principal porque el tiempo de tránsito intestinal es rápido, menor de tres horas, o bien porque existe una alta rata de sangrado. Melena: evacuación de material negro, fétido. Resulta de la degradación bacteriana de la hemo-globina de la sangre estancada en la luz intestinal. Usualmente se asocia con la HVDA, pero en pacientes con tránsito colónico lento, un sangrado de colon proximal puede presentarse como me-lena. ETIOLOGÍA En las edades avanzadas, después de los 65 años, la enfermedad diverticular del colon es la causa más frecuente y representa entre el 30 y el 40% de los casos. El riesgo estimado de sangrado en pacientes con enfermedad diverticular es de 4 y 48%, y en promedio es de 17% (Santos y col., 1988). El sangrado digestivo bajo es la causa de admisión en el 23% de los pacientes que consultan por enfermedad diverticular complicada (John y col., 2007). En 80% de los pacientes con HVDB secundaria a enfermedad diverticular, el sangrado se autolimita y cesa espontáneamente. Sin embargo, luego de un primer episodio de sangrado el riesgo de resangrado es de 25%, y luego de un segundo episodio es de 50%. Las malformaciones arteriovenosas son la segunda causa de HVDB; incluyen las ectasias vascu-lares, la angiodisplasia y los angiomas. La colitis puede ser la causa de sangrado en el 9-21% de los casos. Incluye la colitis isquémica, las infecciosas, la enfermedad inflamatoria intestinal y la proctitis postirradiación. Las neoplasias del colon y el sangrado pospolipectomía representan 11 a 14% de los casos. Entre 11 y 13% de los pacientes que consultan por HVDB, el sangrado es de origen anal o rectal bajo. En el grupo de patologías ubicadas en esta región, se incluyen las hemorroides internas, la fi-sura anal, las fístulas anales, las várices rectales y el síndrome de la úlcera rectal solitaria. En aproximadamente 10 y 15% de los pacientes con sangrado rectal activo, el sitio de sangrado se localiza proximal al ligamento de Treitz. Por lo tanto, es obligatorio descartar esta posibilidad mediante endoscopia de vías digestivas altas. La colocación de una sonda nasogástrica y la aspiración gástrica son un método poco fidedigno para descartar esta posibilidad, por lo que preferimos la confirmación endoscópica. En 3 y 5% de los casos la HVDB se origina en el intestino delgado. Su evaluación es muy difícil. La causa más frecuente son las malformaciones arteriovenosas, el divertículo de Meckel con mucosa gástrica ectópica ulcerada y las neoplasias (leiomiomas, leiomiosarcomas, linfomas, etc.). En el paciente con trauma abdominal se debe descartar la probabilidad de hematobilia. DIAGNÓSTICO En el paciente con HVDB que consulta en forma aguda al servicio de urgencias, la primera priori-dad es establecer el estado hemodinámico. Cuando es evidente que el paciente presenta una he-morragia activa, se debe instaurar de inmediato la resucitación siguiendo el ABC, protegiendo la vía aérea, asegurando la ventilación y estableciendo dos líneas venosas calibre 14 ó 16 para iniciar la infusión de cristaloides (Lactato de Ringer, solución salina normal). Se toman muestras de sangre para determinaciones de laboratorio (incluyendo hemoclasificación) y reserva de glóbulos rojos: hematocrito, hemoglobina (recordar que su valor puede no revelar el grado de pérdida de volumen sanguíneo debido a hemoconcentración y puede disminuir significativamente luego de la hidratación); creatinina y nitrógeno uréico en sangre: electrolitos sé-ricos; glicemia; pruebas de coagulación, incluido un tiempo de sangría. En los pacientes de más de 50 años, o con factores de riesgo cardiovascular, se debe practicar un electrocardiograma. Se debe colocar una sonda vesical y llevar el paciente a monitoría si su estado hemodinámico o condición general lo requieren. Guías para manejo de Urgencias 239





El descenso de la tensión arterial en 10 mm de Hg o el aumento de la frecuencia cardiaca en 10 pulsaciones por minuto al cambiar de la posición de decúbito supino a sentado indica una pérdida de aproximadamente 15% del volumen sanguíneo circulante; una taquicardia marcada con ta-quipnea, asociada a hipotensión y alteración del estado mental indica una pérdida sanguínea de más de 1.500 cm3 (30% del volumen circulante). Mientras todas las medidas anteriores se llevan a cabo, se debe completar una excelente anamne-sis, incluyendo el tiempo de evolución y la duración del sangrado, los síntomas asociados como dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y pérdida de peso, los antecedentes familiares y personales de sangrado digestivo, enfermedad ulcerosa, consumo de aspirina o de antiinflamatorios no esteroideos, uso de anticoagulantes, coagulopatía, hepatopatías, diverticulosis, neoplasias, irradiación, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía anal y malformaciones arteriovenosas. Determinación del sitio de sangrado: el examen físico debe ser completo y debe incluir una evaluación integral para descartar síndromes que cursan con malformaciones arteriovenosas (por ejemplo, el síndrome de Osler Weber Rendu que cursa con telangiectasias). Se debe practicar un examen proctológico completo: inspección, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rígida. En 11% de los pacientes en quienes se pensó que el origen del sangrado intestinal era bajo se encon-tró que era de origen alto; por lo tanto, en la mayoría de los casos se debe practicar una endoscopia de vías digestivas alta. La utilización de la sonda nasogástrica como método diagnóstico en estos casos es muy controvertida, pues una aspiración positiva confirma la presencia de sangrado digestivo alto, pero la ausencia de sangre no descarta la posibilidad de sangrado duodenal. De acuerdo con Zuccaro, se debe practicar endoscopia de vías digestivas altas cuando la aspiración nasogástrica sea positiva para sangre o cuando sea negativa en el paciente con inestabilidad hemodinámica. En nuestro servicio hemos adoptado como rutina la realización de una endoscopia de vías digestivas altas en el paciente con hematoquezia y que haya presentado inestabilidad hemodinámica, o bien que se encuentre hemodinámicamente estable. Si el paciente se encuentra inestable y mientras se lleva a cabo la reanimación y estabilización, y si es posible practicar la endoscopia de vías digestivas altas en la sala de urgencias, se debe proceder, sin que esto demore el traslado del paciente al área de arteriografía. Para establecer la causa de la HVDB se utilizan otros métodos diagnósticos, entre los cuales se incluyen la colonoscopia diagnóstica, la arteriografía selectiva y la gammagrafía o escintigrafía con glóbulos rojos marcados. La colonoscopia es el método diagnóstico de elección en el paciente hemodinámicamente estable con sangrado activo, pero de baja intensidad, o bien en aquellos pacientes en quienes el sangrado se ha detenido; se prepara el paciente de manera convencional, con soluciones como la fosfosoda (Fleet®) (pacientes menores de 65 años, no evidencia de insuficiencia renal) o bien soluciones con polietilenglicol (Nuletely®, Colite®), por vía oral o por sonda nasogástrica. Estas preparaciones permiten una excelente limpieza del colon en un tiempo promedio de 2 a 4 horas. En los pacientes en que el sangrado es todavía importante, pero hemodinámicamente permanecen estables, la colonoscopia puede practicarse sin preparación previa o bien previa colocación de enemas, y con este procedimiento se puede identificar la causa en 74 y 85% de los casos. Una de las ventajas de la colonoscopia es que puede ser terapéutica mediante el uso de la coagulación endoscópica por diversos métodos. En el paciente hemodinámicamente inestable, que ingresa en shock hipovolémico con sangrado activo, el examen de elección es la arteriografía selectiva, que permite la identificación del sangra-do cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor o igual a 0,5 ml/min. La sensibilidad de la arte-riografía se encuentre entre 40% y 86%, con una morbilidad de 2%. Los falsos negativos pueden ser secundarios a una hemorragia intermitente que puede ser el resultado de un vasoespasmo Guías para manejo de Urgencias 240





arterial y coagulación intermitente. En estos casos se puede inyectar papaverina para producir un efecto vasodilatador que reproduzca la hemorragia y facilite la determinación del sitio de sangrado. La arteriografía se practica por vía femoral, iniciando el procedimiento con una arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior. Si no se encuentra el sitio de sangrado, se cateteriza la mesentérica inferior, y si esta a su vez es negativa, se debe explorar el tronco celiaco. En situaciones de emergencia la arteriografía es positiva en 87% de los casos. Recientemente (2006) se viene utilizando la tomografía axial computadorizada helicoidal multicorte en fase arterial, mediante la inyección de medio de contraste en pacientes con sangrado masivo que han requerido transfusión de más de 4 unidades de glóbulos rojos o que han presentado hipo-tensión arterial, previa resucitación. Los resultados son positivos en mas 90% para localizar y detectar el sitio de sangrado. La escintigrafía (gammagrafía) con TC99m es un método no invasor que ayuda a localizar el área de sangrado según la concentración del radiomarcador en uno de los cuadrantes del abdomen. Es un examen muy sensible que detecta hemorragia de baja rata (0,05 a 0,1 ml/min). Existen dos métodos: el Tc99m coloide-sulfurado y los glóbulos rojos marcados (GRM) con TC99m. La ventaja del primero es que no requiere preparación y que se puede inyectar de inmediato. Sin embargo, el sistema reticuloendotelial depura en forma muy rápida la aclaración del producto (vida media de 2 a 3 minutos). El método con glóbulos rojos marcados con TC99m es el de elección, porque posee una vida media más larga y permite hacer la evaluación incluso 24 horas después de la inyección. Este método posee una sensibilidad de 80 a 98%. Sin embargo, la certeza diagnóstica varía entre 52 y 78% (Longsteth, 2002; Londoño, 1994), y da una localización errónea en 3 y 59% de los casos. En nuestro servicio la escintigrafía con glóbulos rojos marcados se utiliza en casos de sangrado digestivo bajo intermitente, cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y la colonoscopia diagnóstica y la endoscopia de vías digestivas alta han sido negativas, es decir, en el paciente en quien no se ha logrado establecer el origen del sangrado. Es aceptado que el rendimiento de la escintigrafía con GRM da relativamente bajos resultados en el sangrado agudo; tal vez otros criterios, como el número de transfusiones de glóbulos rojos sea útil para mejorar el objetivo diagnóstico (Olds et al, 2005). La decisión quirúrgica, sin embargo, no puede basarse únicamente en los hallazgos de la es-cintigrafía, excepto en casos muy especiales. Se debe complementar con una arteriografía selec-tiva. Si a pesar de los métodos arteriográficos el origen exacto del sangrado no se puede estable-cer y el paciente persiste con sangrado o reaparece, se debe considerar la necesidad de cirugía. En los paciente jóvenes (<40 años) se debe evaluar mediante escintigrafía con Tc99 pernactato la posibilidad de mucosa gástrica ectópica con ulceración y sangrado a partir de un divertículo de Meckel (sensibilidad del 85-95%). El uso del enema de bario está absolutamente contraindicado como método diagnóstico o “te-rapéutico”. Empíricamente se pensaba que el bario producía “oclusión” del sitio de sangrado en el caso de la enfermedad diverticular complicada con sangrado. Este estudio no solo no permite la realización de otros estudios de imágenes diagnósticas durante varios días, sino que si por algún motivo es necesario llevar al paciente a cirugía, el riesgo de mortalidad por peritonitis química es alto. En los casos en los que se sospeche sangrado a partir del intestino delgado se puede realizar una enteroscopia mediante la técnica de doble balón (Concha y cols, 2007) o si las condiciones del paciente lo permiten, el uso de la endocápsula diagnóstica (M2A) (Apostolopoulos y col., 2007). Guías para manejo de Urgencias 241





TRATAMIENTO El paciente con compromiso hemodinámico o mayor de 65 años con sangrado moderado a severo y el paciente con enfermedades de base (cardiovascular, pulmonar, renal) deben ser remitidos a la unidad de cuidado intensivo para monitoría permanente. El tratamiento puede ser de tres tipos: 1. Endoscópico: • Termo y electrocoagulación (alto riesgo de perforación). • Fotocoagulación con NdYAG láser para las malformaciones arteriovenosas. 2. Angiográfico: • Vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular). • Embolización selectiva, procedimiento que se asocia con una tasa de morbilidad de 14 a 72%, por trombosis arterial distal y falla renal. Si el sitio de sangrado se identifica durante la arteriografía, se debe iniciar una infusión de va-sopresina selectivamente a través del catéter de arteriografía, siempre y cuando no exista contraindicación para su uso, en dosis de 0,2 a 0,4 UI/min. A los 20 minutos de iniciada la infusión se repite la arteriografía, y si el sangrado se ha controlado, se debe mantener la infusión selectiva de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente es llevado nuevamente a arteriografía, y si no hay evidencia de sangrado, se retira el catéter. La vasopresina controla el sangrado entre 36 y 100% de los casos. La posibilidad de resangrado es de 22 a 71%. La vasopresina produce contracción del músculo liso, especialmente en los capilares, vénulas y arteriolas. Es necesaria una monitoría estricta del paciente en la unidad de cuidado intensivo durante la infusión de vasopresina, por la posibilidad de espasmo coronario. Ha avanzado mucho el manejo endovascular de la HVDB: en tanto que tradicionalmente se utilizó el cateterismo y la terapia vasoconstrictora, hoy se usan microcatéteres 2 ó 3 Fr. - 2 ó 3 Fr., para embolización supraselectiva, con coágulos autólogos, espirales de Gianturco, espirales de platino o partículas de polivinil alcohol, una técnica que disminuye notablemente el riesgo de isquemia (Funaki, 2004). En la técnica de la embolización se debe conocer muy bien el mapa vascular del sitio del colon que se va a embolizar, a fin de disminuir el riesgo de isquemia y posterior necrosis. Con la embolización convencional, más del 50% de los pacientes desarrollan isquemia que puede llegar a la necrosis. Se acompaña de elevada tasa de isquemia y mortalidad, por lo cual muchos autores prefieren el manejo médico y/o quirúrgico (Silver et al, 2005). Sin embargo, es un método terapéutico muy útil en el paciente hemodinámicamente inestable, porque permite controlar el sangrado rápidamente, continuar la resucitación, mejorar su condición y hace posible llevarlo a cirugía en mejores condiciones. La arteriografía tiene una tasa de morbilidad de 2 a 4%, que incluye alergia al medio de contraste, falla renal secundaria al medio de contraste, sangrado del sitio de punción o embolismo a partir de una placa ateromatosa o de un trombo mural. 3. Quirúrgico El tratamiento quirúrgico de emergencia es necesario en 10 y 25% de los casos. Indicaciones: 1. Trasfusión de tres o más unidades de glóbulos rojos durante la resucitación y evidencia de sangrado persistente. 2. Trasfusión de cuatro o más unidades de glóbulos rojos en 24 horas para mantener estabilidad hemodinámica. 3. Sangrado persistente por más de 72 horas. 4. Resangrado antes de siete días, con inestabilidad hemodinámica.Guías para manejo de Urgencias 242





5. Tipo y grupo sanguíneo de difícil consecución. Cuando el sitio de sangrado ha sido identificado antes de la operación, la resección debe ser segmentaria, un procedimiento que tiene menor morbi-mortalidad y riesgo de resangrado. En un paciente hemodinámicamente inestable, con sangrado activo y en quien la arteriografía es negativa, y que debe ser llevado a cirugía, no se debe practicar una colectomía segmentaria a cie-gas, pues el riesgo de resangrado es mayor a 75% y la mortalidad alcanza 50%. Entre 5 y 10% de los casos son sometidos a laparotomía exploratoria sin identificación previa del sitio de sangrado, lo cual implica que en el transoperatorio se debe establecer el sitio de sangrado mediante colonoscopia, gastroduodenoscopia o panenteroscopia intra-operatoria. La panenteros-copia se puede practicar por vía oral mediante el uso de un colonoscopio (longitud 160 a 300 cm) o a través de una enterotomía. Si a pesar de estas medidas el sitio de sangrado no se puede esta-blecer, se debe practicar una colectomía subtotal con ileoproctostomía o con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal tipo Hartmann, opción que se asocia con un bajo riesgo de resangrado (8 a 60%) y baja mortalidad (10-40%). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ananya Da, Wong RCK. Prediction of outcome in acute lower gastrointestinal hemorrhage: role of artificial neural network. Europ J Gastroenterol Hepatology 2007; 19:1064-9. 2. Apostolopoulos P, Liatsos C, Gralnek IM et al. Evaluation of capsule endoscopy in active, mild to moderate, overt, obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2007; 66:1174-81. 3. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001; 96:2367-72. 4. Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroint Endosc Clin North Am 2007; 21:393-407. 5. Cappel MS, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: findings, therapy and complications. Med Clin North Am 2002; 86:1253-88. 6. Concha R, Amaro R, Barkin JS. Obscure gastrointestinal bleeding: diagnostic and therapeutic approach. J Clin Endosc 2007; 41:242-51. 7. Currie GM, Tower PA, Wheat JM. Improved detection and localization of low gastrointestinal hemorrhage using subtraction scintigraphy: clinical evaluation. J Nucl Med Technol 2007; 35:105-11. 8. DeBarros J, Rosas L, Cohen J, et al. The changing paradigm for the treatment of colonic hemorrhage: superselective angiographic embolization. Dis Colon Rectum 2002; 45:8028. 9. Edelman DA, Sugawa C. Low gastrointestinal bleeding. A review. Surg Endosc 2007; 21:514-20. 10. Ell C, May A, Nabbar L, et al. Push and pull enteroscopy in the small bowel using doubleballoon technique: results of a prospective European Multicenter study. Endoscopy 2005; 37:613-6. 11. Farivar M, Perrotto JL. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Eng J Med 2000; 342:1609-11. 12. Funaki B. Superselective embolization of lower gastrointestinal hemorrhage: a new paradigm. Abdom Imaging 2004; 29:434-8. 13. Green BT, Rockey DC, Portwood G, et al. Urgent Colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: A randomized controlled trial. Am Gastroenterol 2005; 100:2395-402. 14. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding-management. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34:665-78.Guías para manejo de Urgencias 243





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