HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

JULIANA PELAEZ QGINECOBSTETRICIA CES

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Ocurre entre 15-25% de los embarazos.

50%:Siguen normales.

HEMORRAGIA:Signo de:Aborto, EE, neoplasia trofoblastica.

TODA MUJER en E.F. con o sin SANGRADO y DOLORABDOMINAL:P.I.E

ABORTOPerdida sem 20-24 o cuando el

producto pesa < 500 gr.Principal complicacion:

30-60% embarazos.Solo 15%:

Reconocidos clinicamente.MENOR SEMANA 12:La mayoriaMAYOR SEMANA 12: 1-2%

AMENAZA ABORTO

25% casos.

SANGRADO con o sin DOLOR.

SIN cambios cervix.

< sem 20-24

ABORTO INCOMPLETO

Expulsion de producto parcial de la gestacion.

Retencion de partes fetales, membrana o placenta.

ExFisico:Cervix abierto, con sangrado activo a veces restos en el interior.

ABORTO COMPLETO

Expulsion TOTAL del producto.

DX: HC+Presencia o ausencia de sangrado, cuello cerrado.

Requiere US:confirmar.

Mas probable cuando es antes de la semana 12

ABORTO EN CURSO, INMINENTE O INEVITABLE

Aborto en proceso por RPM, cuello abierto, sin expulsion del producto.

ABORTO RETENIDO

Cuando hay muerte fetal o embrionaria SIN sangrado.

ABORTO FRUSTRORetencion:Mas de 4 Semanas

ABORTO RECURRENTE

Perdida espontanea de 3 o + embarazos intrauterinos/forma consecutiva/mismo padre < semana 23.

0,5-2%.

Otras definiciones:2 o mas

ETIOLOGIA70%:Causa cromosomica

-(trisomias 68%)-triploidias (17%)-monosomias (10%)

Infecciones.Alteraciones endocrinas:madre (TSH, DM).Alteraciones autoinmunes:SAF, Alt uterinas. Insuficiencia de Pg (cuerpo luteo insuf)La Pg no se sabe si es la causa o la consecuencia del aborto.

FACTORES ASOCIADOS Edad materna avanzada DM, Hipotiroidismo, enf autoinmunes, infecciones Incompetencia cervical, miomatosis Periodo intergenesico corto Antecedentes de aborto previos Trauma Presencia de DIU Alucinogenos OH Medicamentos Toxicos

DIAGNOSTICO

EX.FISICO DETALLADO:ESPECULOSCOPIA+Tacto Vaginal. (para aclarar origen del sangrado).Buscar masas anexialesCUELLO CERRADO:A de A, Lo siguiente es:US (viabilidad del embarazo)CERVIX ABIERTO o PALPO RESTOS:Hago US (definir si abortocompleto o incompleto)

ECOGRAFIARelacion de los niveles de BhCG y la

estructura vista:– BhCG:> de 1000-1500:Ver saco

gestacional– Embrion:6 semana– Embriocardia:6 semana– Embarazo con saco gestacional de 20

mm SIN embrion:ANEMBRIONADO o PERDIDA TEMPRANA DEL EMBARAZO

– Embrion de 7 mm SIN embriocardia:MET o ABORTO RETENIDO.

TRATAMIENTO

AMENAZA DE ABORTO:

SI VITALIDAD:– Reposo– Acetaminofen o buscapina– Progesterona???No disminuye riesgo de

aborto

SI la US muestra saco gestacionalMENOR 20 mm sin embrion o embrionsin actividad cardiaca y menor 7 mm: US CONTROL EN 7 DIAS.

ABORTO COMPLETO:

Cuello cerrado, sangrado escaso, no dolor, US que NO muestra restos.

Endometrio menor 15 mm:NO LEGRADO

Esto requiere US previa con embarazo in-utero.

ABORTO INCOMPLETO

Evacuacion uterina SI hay sangrado, infeccion o embarazo mayor 12 semanas.

Manejo expectante:Exitoso en 82%, vigilancia clinica.

Tiempo prudente para esperar que el aborto sea completo es de 9 dias.

ABORTO EN CURSO O RETENIDO Maduracion cervical con Pg:

MISOPROSTOL 600-800mg via vaginal (disminuir riesgos de perforacion uterina) y curetaje posterior.

Antibiotico profilactico antes legrado y si se documenta vaginosis, para disminuir riesgo de endometritis.

Si Rh negativa aplicar inmunoglobulina anti D, (excepto en anembrionado).

EMBARAZO ECTOPICO Implantacion del blastocisto por fuera de

cavidad. Complica el 2% embarazos. Localizacion mas comun:TROMPA (98%),

Ovario, cervix, cicatrices de la cesarea, cavidad pelvica y en visceras abdominales.

PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD En 1 t. Causa 10% de mortalidad en la gestacion.

Principal causa:EPI, Cirugia tubarica, EE previo, TRA, Fumar, mas de 35 años, promiscuidad.

DIU y esterilizacion tubarica:Localizacion ectopica del alta del 25-50%.

DIAGNOSTICO E.E.

DOLOR, SANGRADO Y AMENORREA.

No patognomonicos.Puede debutar con

CHOQUE SEVERO HIPOVOLEMICO (Ruptura del EE)

Se realiza US TV y medicion de la BhCG

ECOGRAFIA EN EE

S:88-98%

Saco gestacional extrauterino con polo embrionario y actividad cardiaca.

Ver liquido en el fondo de saco posterior con endometrio grueso.

MEDICION DE LA BhCG

BhCG:>1500:Ver saco gestacional.

En EE el aumento de la BhCG es < opuede bajar.

<1500 BhCG:Control en 48 horas y nueva US.

SI la BhCG va en descensomedir hasta que se negativice.

TRATAMIENTO

MEDICO:METROTEXATE, Tasa deéxito similiar al manejo Qx(>92%)

QUIRURGICO

INDICACIONES DE MANEJO MEDICO

BhCG MENOR 5000 UI/l Masa anexial MENOR de 4 cm Ausencia de embriocardia Presencia de paciente estable, sin dolor, sin sangrado activo,

sin hipotension. NO enfermedad hepatica (CI METOTREXATE) Enf pulmonar Enf hematologica Enf acido peptica Antes de iniciar el manejo medico:AST, ALT, DHL.

CREATININA, HEMOGRAMA.

ESQUEMA DE MANEJO METOTREXATE

DIA 1:BhCG, Pruebas delaboratorio.METOTREXATE 50 mg/m2, IM DU DIA 4:BhCG control DIA 7:BhCG control

SI baja menos del 15% respecto al dia4, nueva dosis de metotrexate.SI baja mas del 15% continuar conControl Semanal hasta que seNegativice la Beta.

MANEJO QUIRURGICO LAPAROSCOPIA:Personal entrenado.PERO: Mas persistencia detejido trofoblastico.

LAPAROTOMIA:SALPINGUECTOMIA VsSALPINGOSTOMIA:Depende de:

-Deseo de fertilidad de la paciente -Compromiso de la paciente.-Estado de la trompa contraria.

MANEJO EXPECTANTE

Cuando:

-BhCG MENOR de 1000-En descenso sin intervencion. -SIN inestabilidad.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

RMO:1 h antes del inicio del t.de.p RPMO:< semana 37 RPMO:

3% Embarazos 1/3 PP Asociado a: infeccion intrauterina:Cultivo L.A positivo 25-35% compresion cordon umbilical, abruptio, complicaciones fetales (Depende

de la EG).

MECANISMOS RPMO:– Aumento de la AU – Sobredistension:polihidramnios– Embarazo gemelar

FACTORES DE RIESGO Bajo nivel socio economico Sangrado anteparto IMC < 19 Fumadora Deficit vitamina C Enfermedades del tejido conectivo Antecedente de conizacion o cerclaje ETS APP Amniocentesis

• En la mayoría de las pacientes NO se logra DOCUMENTAR CAUSA

DIAGNOSTICO

90%:HC+Ex FisicoSINTOMA: Salida de liquido por vagina

inmotivada e indolora.En ocasiones acompañada de AU.ESPECULOSCOPIA:Verificar salida de liquido,

verificar el OCE, Maniobras de valsalva o presion fundica

NO TACTO VAGINAL:Riesgo de infeccion, SOLO si hay trabajo de parto activo.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

MEDICION Ph PAPEL NITRAZINA:– Tomar muestra de LA con aplicador– No tomar moco ni secrecion.– Aplicarla sobre el papel– Cambio a color AZUL:Ph 6,0 (alcalino):INDICA PRESENCIA DE L.A.– FP:15%:Alcalinizacion por semen, trichomona,

Gardnerella.

ARBORIZACION EN HELECHO:– Tomo muestra– Extenderla en un portaobjetos– Dejar secar por 10 minutos– Ver en microscopio

HELECHO FINO:POSITIVA– Es un helecho fino, no es grueso ni oscuro.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ECOGRAFIA

Valorar el L.A, Si esta disminuido <5:Confirma.

Si es normal no sedescarta la RPM.

AMNIOINFUSION DE COLORANTE

INDIGO DE CARMIN (Colorante esteril, azul)

2cc en SSN.Se deja una gasa en vaginaGasa impregnada:

CONFIRMO DIAGNOSTICO

PRUEBAS RAPIDAS

S:98%E:87-100%Disponibles en el mercadoFactor de crecimiento de insulina:1IGFBP-1,

Microglobulina placentaria alfa 1 PAMG-1

TRATAMIENTO

Balancear riesgos de PREMATURIDAD y TRATAMIENTO CONSERVADOR (Abruptio, infeccion, prolapso cordon)

Una vez Dx definir manejo conservador-expectante (depende EG).

Evaluar el Bienestar fetal:Signos de amnionitis, muerte fetal, malformacion severa, estado fetal no tranquilizador, tdep avanzado.

RPMO MENOR DE 24 SEMANAS

Consejeria, acompanamiento psicologico.Dejar progresarTerminacion de la gestacionAlta u HospitalizacionManejo expectante hasta la semana 34??Muerte fetal alta:20%, La mitad de los fetos nacera en

la semana siguiente a la ruptura.Retardo motor severo:30%.Alto riesgo de infeccion materna:Amnionitis,

endometritis, sepsis, abruptio.

Explicarle a la madre el pronostico fetal pobre.

TERMINACION DE LA GESTACION:INDUCCION con OXITOCINA o ANALOGOS DE Pg.

Si la paciente desea continuar gestacion: HOSPITALIZAR valorar condiciones materno-

fetales y dar alta, volver a hospitalizar semana 24 para manejo EXPECTANTE.

RPMO MENOR DE 24 SEMANAS

RPMO 24-32/34 SEMANAS

Manejo expectanteHospitalizacionMaduracion pulmonarEvitar infeccionTromboprofilaxisLlevar hasta semana 34:TERMINACION

Si la paciente NO esta en T.de.P y NO hay contraindicacion se HOSPITALIZA para MANEJO EXPECTANTE, Hasta la semana 34 o hasta que haya maduracion pulmonar.

Si hay T.de.P, se uteroinhibe por 24-48 h, hasta lograr maduracion pulmonar.

Si continua la actividad uterina se deja progresar , pues puede ser un signo de infeccion.

RPMO 24-32/34 SEMANAS

RPMO ENTRE DE 32/34 SEMANAS

Maduracion pulmonarTerminacion

RPMO MAYOR 34 SEMANAS

TERMINACION inmediata del embarazo para disminuir el riesgo de infeccion.

Si hay dudas en la EG: Aplicar ESTEROIDES y 48 h despues TERMINAR LA GESTACION.

INFECCION

En la especuloscopia tomar muestras para DIRECTO Y GRAM DE FLUJO

S.AGALACTIAE Grupo BChlamydiaUrocultivoHemogramaAmniocentesis a las pacientes con sospecha de

infeccion o cuando requiere pruebas de madurez pulmonar

EVALUACION DE BIENESTAR FETAL

Valorar la FCFDescartar compresion

del cordon, abruptioRealizar NST, PBF

HOSPITALIZACION Y MANEJO

MANEJO EXPECTANTE:Hospitalizar III nivel por unacesarea emergencia, UCIneonatal.

CONTRAINDICADO MANEJO AMBULATORIO.

CONTRAINDICACIONES MANEJO EXPECTANTE

AmnionitisAbruptio placentarioMalformacion fetal severaEstado fetal no tranquilizadorTrabajo de parto avanzado.

MANEJO EXPECTANTE Hospitalizar REPOSO Relativo Evaluacion del bienestar fetal Descartar proceso infeccioso:fiebre, taquicardia materna-

fetal PCR, HLG diario, o alternos con PBF o NST.

SIGNOS DE INFECCION:TERMINAR GESTACION– Aumento de reactantes de forma subita– Oligoamnios persistente– Disminucion de mov fetales y respiratorios

ESTEROIDES

PILAR DEL MANEJOSI hay actividad uteroinhibir * 48 h para accion.Su uso produce:LEUCOCITOSIS, Alt PRUEBAS

BIENESTAR FETAL, DISMINUCION MOV FETALES Y RESPIRATORIOS.

Este efecto es solo por 48 horas.

ANTIBIOTICOS

Disminuyen riesgo de infeccion, aumenta periodo de latencia.

NO disminuye mortalidad perinatal, NO beneficios a largo plazo.

USO????? IDEAL????Recomendaciones de autores:AMPICILINA+ERITROMICINA

por 7 dias.Ac.clavulanico:NO por riesgo de ECNNo son de uso RUTINARIO en la RPMO.

TERMINACION DEL EMBARAZO

En embarazo entre 32-34 sem:PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR, si hay madurez:INDUCIR TERMINACION.

Solo dejar llegar hasta la semana 34.

NO es CESAREA de manera RUTINARIA.

RMO A LAS 37 SEMANAS

TERMINACION DE INMEDIATOSe ha demostrado que intentando manejo

expectante aumenta el riesgo de INFECCION, AMNIONITIS, mas tasas de cesareas.

ALOINMUNIZACION Rh

ALOINMUNIZACION

• Presencia de Ac circulantes en la madre que pasan la barrera placentaria y atacan los Ag Rh presentes en los G.R fetales.

• Llevando a ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL FETO y NEONATO

Los Ac se producen en la madre por:-Transfusion feto materna:paso de sangre fetal Rh D a una madre Rh d.

-Sensibilizacion materna 2ria a incompatibilidad por subgrupos por eventos transfusionales.

Produce en el feto una ANEMIA HEMOLITICA

ALOINMUNIZACION

EPIDEMIOLOGIA

1/1000 n.vHa disminuido por:

-Profilaxis con gammaglobulina anti D en el embarazo, parto o situaciones de riesgo de transfusion feto-materna y

-Categorizacion de los subgrupos a transfundir.

ANTIGENO D (Rh)

Ag Rh esta presente en la membrana del G.R., la ausencia de esta marca como Rh negativo (d).

La presencia del antigeno (D) es Rh:POSITIVO.

Los eritrocitos expresan Ag D desde los 40 dias

FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIZACION ANTI D

En una gestacion hay transito de la sangre fetal a la materna a traves de la placenta: transfusion, hemorragia feto materna por placenta previa, abruptio, vasa previa, aborto, ectopico, el parto, la cesarea, alumbramiento manual, revision uterina.

El volumen de hemorragia feto-materno es uno de los determinantes de sensibilizacion anti D.

El vol depende de la EG (vol sanguineo fetal) y del evento causal.

Volumenes pequeños causan reacciones maternas, aunque la mayoria de los casos es insuficiente para producir reaccion materna.

- 3%hemorragia feto materna:1 er t- 40%hemorragia feto matena:2do t- 60%hemorragia feto materna:3er t.

FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIZACION ANTI D

RESPUESTA INMUNE MATERNA

• El ingreso del G.R fetal Rh D (+) a circulacion sanguinea materna Rh d (-) son detectados por los linfocitos B, con lo que se forma IgM corta duracion y de IgG de 5-15 semanas de duracion y deteccion:RESPUESTA INMUNE PRIMARIA

• La IgG puede producir tres tipos de reaccion que son debiles o fuertes.

Luego los linfocitos B de memoria quedan atentos para una nueva exposicion.

La IgG cruza la barrera placentaria y unirse a los GR fetales que son fagocitados por el sistema del bazo fetal y luego lisados.

Es una reacción mas intensa en masculinos que en femeninos.

RESPUESTA INMUNE MATERNA

RESPUESTA FETAL A LA ANEMIA

La anemia fetal:Aumenta la eritropoyesis.

Aparecen reticulocitos circulantes y eritroblastos cuando la Hb fetal baja a 7 g%

Anemia lleva a hiperviscocidad, hipoxia, taquicardia, lesion tisular, disminucion del metabolismo de la albumina:Edema tisular, placentario:HIDROPS FETAL y la MUERTE.

DIAGNOSTICO DE LA ALOINMUNIZACION Rh

Demostrar presencia de Ac anti D (+) en la circulacion materna.

Se miden con COOMBS INDIRECTO o con la medicion de IgG anti D.

Cuando se demuestra un feto con hidropesia fetal o anemia hemolitica neonatal en incompatibilidad de Rh de los padres.

Demostracion de Ac anti D

ALOINMUNIZACION POR LABORATORIO

DILUCIONES DE 1:16

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ALOINMUNIZADA

La presencia de aloinmunizacion es sugestiva de feto con ANEMIA o HIDROPS FETAL.

Factores de riesgo para ANEMIA FETAL:- Antecedente materno de un hijo con muerte fetal, hidropesia fetal o anemia neonatal severa.-Antecedente de gestacion con HIDROPESIA FETAL de aparicion temprana.

TODA paciente con Dx de aloinmunizacion Rh debe tener seguimiento estado fetal: VELOCIMETRIA DOPPLER DE ACM y NIVELES DE Hb FETAL:Para diagnostico de ANEMIA.

Rastreo para anemia fetal desde la SEMANA 18 (antes es imposible hacer una transfusion fetal)

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ALOINMUNIZADA

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FETAL

• El analisis de las pruebas puede ser:ANEMIA FETAL LEVE, MODERADA, SEVERA, AUSENCIA DE ANEMIA.

• Cuando es MOD o SEV se plantea:TRANSFUSION dirigido por ultrasonido.

SANGRE A TRANSFUNDIR

• GR Rh Negativos frescos.• Hiperconcentrados (Hto 70-80%)• Desleucocitados (evitar cualquier reaccion).

FORMULA PARA CALCULAR

Vol:Vol Feto Placent(Peso fetal Gr x 0,14)*Hto

final*Hto inicial/Hto sangre a transfundirHto deseado postransfusion:40%El 1er dia se pierde el 1% del HTO

PREVENCION DE LA EH

1.Seguimiento de pacientes vulnerables.

2.Aplicación de la gammaglobulina anti D ensituaciones especificas:

-Nunca aplicar por via diferente a IM

SITUACIONES ESPECIALESPRIMER t:

-Aborto espontaneo o inducido-EE roto o no roto, con manejo md o expectante-Mola incompleta-Amenaza aborto luego de las 6 semanas.

SEGUNDO t:-Amniocentesis y cualquier procedimiento invasivo a cavidad amniotica-metrorragias-Hematoma retroplacentario con o sin sangrado.-Muerte fetal-Parto inmaduro o pretermino-Embarazo que llega a la semana 28-Trauma abdominal importante

TERCER t-Posterior a procedimientos invasivos de la cavidad-Metrorragia-Desprendimiento de placenta-Postparto-Muerte fetal

Aborto o EE en paciente Rh d con hemoclasificacion desconocida o padre desconocidoPaciente con Rh D con tubectomia postparto de neonato RhD.Paciente Rh D no sensibilizada que no recibe gammaglobulina postparto de un hijo Rh D o Rh desconocido y que este en losprimeros 28 dias de postparto.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES VULNERABLES

Incompatibilidad Rh:COOMBS INDIRECTO , desde el principio de la gestacion y cada 4 semanas hasta el final del embarazo.

Si el nino es Rh d No se recomienda ninguna intervencion.

GAMMAGLOBULINA anti D Presentaciones en el mercado:50, 100, 250 y 300 mg.

DOSIS de 50 mg:EVENTOS ANTES DE LA SEM 12:Aborto, EE, mola incompleta.

DOSIS de 100-300mg:Eventos luego de sem 12. 100-300 mg a la sem 28 disminuye riesgo de sensibilizac de 2 a

0,1%. Luego sem 28 que se aplique la inyeccion, el coombs indirecto

puede dar positivo en 1:2 y 1:4 300 mg hasta 72 h POSTPARTO, cuando se comprueba que el

bebe es RhD

MANEJO

FETO Rh + o Rh ?:Coombs indirecto a la madreCoombs indirecto:>1:16:Doppler ACMPresencia de Anemia:<35 sem:TRANSFUNDIR>35 semanas:TERMINACION DE LA

GESTACION.Coombs indirecto:<1:16:Seguimiento con

Coombs indirecto cada 4 semanas.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO

Se da entre 5-12 mujeres/10000 embarazos.

40-60%:En puerperio.

Mortalidad materna por este evento cercana al 10%.

El aumento del riesgo determinado por el trimestre de la gestación asi: -22% 1er t -34% 2do t -48% 3er t

Embarazo situacion que aumenta 3 v riesgo comparado Vs la población general.

En el puerperio la incidencia es > 3 primeras semanas y va disminuyendo hasta la 6semanas postparto

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

SISTEMA VENOSO:

MAYOR dilatación por relajación de la pared musculo liso por aumento en el volumen, compresión extrínseca de las venas pélvicas (útero gravido y la cabeza fetal), y al aumento de la presión venosa, lo cual lleva a un deterioro en el retorno venoso sobre todo al final de la gestación, con lo cual se favorece el desarrollo de varices en miembros inferiores y aparición de hemorroides.

La vasodilatación favorece la presencia de cefalea global por dilatación venosa, aumento de la temperatura corporal, moteado rojo en palmas y plantas.

SISTEMA HEMATOLOGICO: Uno de los sistemas que mas cambios tiene, entre ellos (fact.de

coagulación y elementos celulares sanguineos, los GR, el vol. sanguíneo aumenta 50%, el vol. plasmático aumenta 40-60% y los GR 25%, la eritropoyetina aumenta 35%, esto comienza en el primer trimestre, pico máximo en la mitad de la gestación y se sostiene hasta el parto.

Cada elemento de la triada de Virchow: HIPERCOAGULABILIDAD, LESION ENDOTELIAL, ESTASIS VENOSA, tiene un aporte en esta patología en algun momento del embarazo y en el postparto.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

HIPERCOAGULABILIDAD: El sistema de coagulación es modificado durante el embarazo por lainducción hepática en la síntesis de proteínas causada por los estrógenos.

Hay aumento de los factores no dependientes de vitamina K excepto XI y

XIII, los factores vitamino k dependientes no aumentan, se aumenta laadheisvidad plaquetaria, aumenta la tromboplastina tisular en la placenta,disminuyen los niveles de antitrombina III, caída progresiva de la proteína Sy mayor resistencia de la proteína c activada, producción de inhibidores dela fibrinólisis por parte de la placenta.

FACTORES DE RIESGO

MANIFESTACIONES CLINICAS Clinicamente en embarazo los síntomas clásicos están atenuados por los cambios

fisiológicos del embarazo.

SYS severos como: sincope, hipotensión e hipoxemia severa hacen pensar en embolismo masivo y de rápida evolución; las tablas de puntuación que definen manejo no son aplicables en gestantes por los cambios hemodinámicos que se presentan.

15% embarazadas se les comprueba el diagnostico, ante la sospecha se debe iniciar de inmediato HBPM .

Las pacientes con tromboembolismo pulmonar deben tener saturación por encima de 95%, si persisten desaturadas son candidatas a filtro de vena cava o embolectomía

CLINICA

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

DIMERO D:

Elevado en la gestación normal:POCO UTIL. Si:Negativo no descarta la enfermedad. En embarazo siempre requiere confirmación, pues este aumenta a medida que

lo hace la gestación. Los valores en cada semanas no esta definido universalmente. Este es de alta sensibilidad si es negativo con una alta sospecha clínica, si el DD

es positivo o de alta sospecha se debe confirmar de nuevo. Alta especificidad en primer y segundo trimestre de embarazo momento en el

que un resultado negativo tiene VPN del 100%, Si es resultado es positivo su sensibilidad es del 100% y especificidad del 60%.

RAYOS X TORAX: Util para descartar otras entidades clínicas infecciosas. La embolia no produce imágenes especificas. Puede mostrar:neumotórax, edema pulmonar, efusiónpleural, atelectasia, elevación del hemidiafragma.El signo de Hampton:opacidad en la base de lasuperficie pleural sugestivo de un infarto pulmonar.NO hay signos caracteristicos de la embolia.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

ANGIOTAC: Gold Standard en embarazadas.ECOGRAFIA COMPRESIVA:Util, primera línea, se complementa con la RMN. ELECTROCARDIOGRAMA: Muestra:

-Sobrecarga ventricular derecha.-Isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria.

Hallazgos típicos:SDI, Q DIII, TD III hallazgo en 15% delos TEP.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

MANEJO MEDICO

Basado en HBPM por su perfil de seguridad fetal, <incidencia de sangrado, no pasan barrera placentaria,<osteopenia, <trombocitopenia. En general estas heparinas no requieren monitoreo. Existe dosificación por peso y a las pacientes que vana anestesia regional se les debe suspender 24 horas antes. Suspender 6 horas antes si es heparina no fraccionada con control de TPT. Pueden ser reiniciadas 12 horas después del procedimiento,siempre y cuando no haya sangrado activo.

DOSIS HBPM

DOSIS DE HEPARINA NO FRACCIONADA

TROMBOPROFILAXIS Y EMBARAZO

Hay pacientes con significativo riesgo de TEV en gestación pero SIN criterios para anticoagulación plena.

Estas deben tener un esquema de medidas físicas:medias anti-embolicas, evitar el sedentarismo y usar HBPM.

Si presentan factores de riesgo en los que esta indicado iniciar la tromboprofilaxis (HBPM, Cumarinicos) esta debe ser hasta por 6 semanas postparto.

Un factor independiente de gran peso es la cesárea.

RIESGO POSTCESAREA

BAJO RIESGO:-Cesárea no complicada no emergente, paciente sana.

RIESGO MODERADO:

-Mayor 35 años-IMC mayor 30-Paridad mayor 3-Insuficiencia venosa miembros inferiores-Infección asociada-PEE-Inmovilidad mayor a 4 días antes de la cesárea.-Cesárea emergente intraparto.

INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN EMBARAZO

INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS A ALTAS DOSIS EN EMBARAZO:

1.Antecedente de evento tromboembolico asociado o no al embarazo2.Antecedentes de dos o mas eventos de TEV3.Antecedente de trombofilia de alto riesgo:SAF, deficiencia ATIII, trombofiliacombinada.4.Obesidad mórbida.5.Pacientes que requieren reposo en cama.6.Antecedente de SAF con mala historia obstétrica como único criterio clínico.

INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS A BAJAS DOSIS EN EMBARAZO :

1.Antecedentes de trombosis en el contexto de factores de riesgo transitorio.2.Trombofilias sin antecedente de trombosis.

INDICACIONES DE ANTICOAGULACION EN EMBARAZO A FULL DOSIS

Trombosis actualNecesidad de anticoagulación permanenteSAF con historia de trombosisDeficit AT IIIMutacion homocigótica para factor V LeidenMutacion homocigótica para el gen de la

protrombinaHeterocigocidad compuesta para ambos genes.

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

Ocurre entre 1-3% de las pacientes.Hacer diagnóstico diferencial con trombocitopenia

gestacional y PTI.Son Ac circulantes contra el complejo heparina-plaqueta.Sospecharla ante caída en los niveles de plaquetas hasta

un 50%.Estas deben ser suspendidas de inmediato.Deben evaluarse las plaquetas antes de iniciar manejo

Control semanas cada 3 semanas y luego cada 4 a 6 semanas.

OSTEOPENIA Y RIESGO DE FRACTURA:Se da cuando las pacientes reciben manejos > de 1mes con pérdida progresiva de la DMO hasta un 30%,se dan fracturas vertebrales hasta un 4%,La prevención se hace con suplemento de calcio.

WARFARINA:Efectos teratógenos reconocidos hasta en un 7% comoausencia de hueso nasal, epífisis punteadas, agenesiacuerpo calloso, síndrome Dandy Walker, neuritisÓptica.