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Dra. Doris Zaira Sacsi

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DEFINICIN

Prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo. desde el esfago hasta el ano.Pseudohemorragia: es aquella situacin que simulahemorragia de origen intestinal. se puede considerar deglucin de sangrados de rinofaringe, ginginorragias o tambin por alimentos pigmentados como remolacha, betarraga, etc.

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Hematemesis : Emisin de sangre de origen gastroduodenal la cual puede ser:

Roja

Oscura. A veces en grumos comparado con borra de caf (pozos de caf), que puede contener o no alimento o secreciones.

Melena: Deposiciones negras pegajosas, brillantes, pastosas, ftidas , similar a la brea .Sangre desnaturalizada y en la mayora de los casos proviene del tracto digestivo alto .En aproximadamente el 10% de las veces puede provenir del tracto digestivo bajo.

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Hematoquecia:

Pasaje

de

sangre

roja

brillante o rojo vinoso con las deposiciones. Indica localizacin hemorrgica de tracto digestivo terminal o clonico. Sin embargo, 11-20% de los casos de

hemorragia

originada

en

el

tracto

gastrointestinal alto

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Rectorragia :Consiste en la prdida de sangre roja o fresca a travs del ano, bien sola o asociada a las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en el colon descendente, sigmoides y en el recto.Perdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo

Anemia o perdida de sangre * Antes de que se halla producido la exteriorizacin de sangre por el tubo digestivo.

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CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HDA Segn el sitio de origen Angulo de treitz HDB Hemorragia visible Segn visibilidad de la causa Hemorragia oculta

Grado I - leve Segn cuanta de la hemorragiaGrado IImoderada Grado III-grave

Grado IV-masiva

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UNIVERSIDAD PRIVADA ADA A. BYRON

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DEFINICINLa hemorragia digestiva alta es la extravasacin de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ngulo de Treitz.

La HDA es mas frecuente en hombres

que en mujeres, aproximadamenteen una proporcin de 2/1.

Esfnter esofgico superior

Angulo de Treitz

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CLASIFICACIN DE LAS HDA

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ETIOLOGA

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CAUSAS DE HDA EN EL PERCAUSA Ulcera duodenal Ulcera gstrica Varices esofgo-gstricas Gastritis hemorragica Enfermedad diverticulaar cronica Gastropatia hipertensiva portal. Cancer gastrico Hemorragia digestiva baja de origen desconocido Lesion de Dieulafoy gstrica PORCENTAJE 24,5% 19.8% 15% 6.4% 5.3% 3.6% 2.6% 2,2% 1.5%

Otra (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory-Weiss, fistulas aortoentericas, diverticulos yeyunales)

19%

+ UNIVERSIDAD PRIVADA ADA A. BYRON

+DEFINICINEs la perdida de la integridadde

La mucosa del estomago o del duodenoque

Produce un defecto local o excavacina

Causa de inflamacin activa

Se producen en el estomago o duodeno

yCon frecuencia son de naturaleza crnica

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BASES FIOSIOPATOLOGICASLa Ulcera ppticaComprende las ulceras de localizacintanto

Gstricas

Duodenales

Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamaoque

En profundidad alcanza la submucosa

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ANATOMA PATOLGICAUlceras DuodenalesSe asientan sobre todo en la primera porcin de duodeno (> 95%) Alrededor del 90% estn localizadasen

Los primero 3 cm del ploro

Por lo comn miden 1 cm de dimetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm (ulcera gigante)Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinfilacon

Fibrosis circundante

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ANATOMA PATOLGICAUlceras GstricasPueden ser malignas Las UG benignas

se

Localizan distales a la uninentre

son

El antro y la mucosa secretoria cida Raras en el fondo e histolgicamente guardan semejanzacon

Las Ulceras Duodenales

Origen H. pylori

Asocian con gastritis antral

Origen NSAID

No se asocian a gastritis crnica activa

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ULCERA GSTRICAGeneralmente se producen por estrs en pacientes graves (postquirrgicos, traumatismos crneoenceflicos con hipertensin intracraneal, grandes quemados, sepsis y fracaso multiorgnico).

Mencin aparte merece el Helicobacter pylori que es la causa ms comn de gastritis en la infancia. La lesin ms habitual que produce este organismo es la gastritis nodular.

Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de lcera o gastritis son: medicaciones (el sangrado digestivo se documenta en el 75% de los nios que toman AINES durante ms de 2 meses), tcnicas invasivas (tubos de gastrostoma), ventilacin mecnica e in-gesta de cuerpo extrao.

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El aumento sbito de la presin intraabdominal por vmitos, produce laceraciones en la mucosa gstrica o esofgica distal. Generalmente existir una historia previa de: nuseas y vmitos no hemticos y posteriormente se presentar la hematemesis en grado variable.

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La etiologa ms comn de esofagitis en los nios es la esofagitis pptica causada por reflujo gastroesofgico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales producidas por VIH, por citomegalovirus, o ms raramente, por virus varicela-zster.

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VARICES ESOFGICAS

Se producen por hipertensin portal, generalmente originada por causas bien intra o extrahepticas, y ms raramente, por enfermedad cardiaca congestiva.La causa ms comn de hipertensin portal es la cirrosis heptica. Causas ms raras de hipertensin portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis).

La clnica ms frecuente es la hemorragia digestiva alta, a menudo severa. Otros sntomas y signos asociados son: esplenomegalia (bien asintomtica o con datos de hiperesplenia), circulacin colateral, hepatomegalia, etc. El diagnstico se realiza mediante endoscopia que permitir su tratamiento mediante esclerosis

+ TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO

Cncer esofgico:

Cncer gstrico:

Disfagia: en el siguiente orden: slidos, semislidos, lquidos y saliva. Prdida de peso Compresin del nervio larngeo

Restriccin diettica por:

Ronquera Parlisis de la cuerda vocal

Odinofagia Vmitos Hematemesis Melena Anemia por dficit de hierro Aspiracin Tos Neumona Adenopatas de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares y mediastnicas

Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye la regin pilrica Dolor en presencia de lcera en curvatura menor Disfagia por obstruccin a la salida del esfago cuando la localizacin es el cardias Como consecuencia: Prdida de peso Astenia

Hematemesis o melena masiva infrecuente pero puede originar anemia 2 por la prdida oculta de sangre

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Hemorragia Digestiva Baja Sangrado valorable distal al ngulo de Treitz

Dieta Pobre en Fibras

Heces ms CompactasMAYOR PRESIONAlteracin: conectivo Zonas dbiles de la pared

Sigmoides estrechoContracciones Segmentaras En regiones `ms pequeas

DIVERTICULOS

Enfermedad Diverticular Localizacin Divertculos Diverticulitis Aguda Hemorragia Diverticular 95% sigmoides Colon izquierdo Colon derecho NO INFLAMADO Clnica Asintomtico Apendicitis izquierda HDB Dx Enema Opaco Fase aguda Clnica TC Colonoscopia Tratamiento Dieta con fibra Reposo Lquidos IV. Antibiticos Recidivas/ complicaciones: Qx 80% Espontaneo 20% Qx

Dolor

abdominal que alivia con la defecacin. Alteracin del hbito intestinal Distensin abdominal Moco en las heces. La

exploracin fsica as como las pruebas de laboratorio son normales.

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Dilatacin Plexos venosos H internas: dilatacin venas rectales superiores y medias H externas: dilatacin de venas hemorroidales inferiores, mas frecuentes.

+Aunque las hemorroides son la causa ms frecuente dehemorragia digestiva baja, las caractersticas peculiares de la prdida sangunea causada por estas lesiones y el fcil acceso a la zona ano-rectal permiten que el diagnstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fcil.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

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Trayecto infamatorio con un oricio externo perianal, y otro interno en el conducto anal a nivel de la lnea dentada. Se originan en recto y llegan a piel. La mayora de los pacientes tienen un antecedente de absceso ano rectal, asociado a drenaje intermitente.

Desgarro de la mucosa anal por debajo de la lnea dentada

desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal.

+Las lceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. Las primeras se encuentran en asociacin con stasis fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o ACV, demencia, etc.). En su etiologa se involucran la lesin por decbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cnulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

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Dx de Hemorragia DigestivaUNIVERSIDAD PRIVADA ADA A. BYRON

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AnamnesisEdad Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia. Tiempo transcurrido desde el inicio. Presencia de cortejo vegetativo. (sudoracin profusa, mareo, pulso lento, nuseas y vmitos ...) Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos...) Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.) Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej. Betabloqueantes) Existencia o no de hepatopata. Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada (ej. Angor). Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso. Dolor Abdominal Dolor rectal Manchas de sangre en papel higinico o en inodoro Antecedentes

Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas Episodios hemorrgicos previos Patologa vascular arterial extensa Existencia de otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata...) Cambio de ritmo deposicional: Constipacin no habitual Perdida de peso

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La Organizacin Mundial de Gastroenterologa (O.M.G.E.) acepta como criterio diagnstico de HDA la referencia por parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos, pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vmitos oscuros o en "posos de caf" o melenas, exige su comprobacin por parte de personal sanitario cualificado

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Examen Fisico

Constantes: TA, FC, FR. Coloracin cutneo-mucosa. Color de la piel Exploracin nasofarngea buscando

Sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos) Sangrado procedente de las amgdalas (hipertrofia, congestin amgdalas)

Cortejo vegetativo acompaanteEstigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias, ascitis...) Presencia de equimosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad hematolgica de base La existencia de lesiones drmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser causa de HDA, como angiomas en la enfermedad de Rendu-Osler, manchas melnicas cutneo-mucosas peribucales en el sndrome de Peutz-Jeghers, hiperlaxitud cutnea caracterstica de la enfermedad de Enhler-Danlos, entre otras.

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Estimacin de las prdidas:

Modificacin de los valores de presin arterial y frecuencia cardaca con los cambios posturales (paso de decbito a sedestacin o bipedestacin). Esta maniobra, conocida como "tilt test" o test del ortostatismo.Normal (Tilt test - ) Ligero incremento del pulso Ligero incremento de presin arterial diastlica Discreta disminucin de la presin arterial sistlica Tilt Test + Disminucin de la presin arterial sistlica superior a 10 mm Hg Aumento de la frecuencia cardaca superior a 20 latidos por minuto

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Zonas dolorosas Signos de irritacin peritoneal Masas abdominales Visceromegalias

Oleada ascticaAumento del peristaltismo intestinal. La sensibilidad epigstrica es un dato frecuente en la HDA por lcera pptica si bien no es especfico de sta.

De otra parte, el incremento del peristaltismo que se observa en la HDA es consecuencia del estmulo que la presencia de sangre provoca sobre la motilidad del tracto gastrointestinal

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Buscando identificar lesiones perianales, fisuras, hemorroides,... y confirmar la existencia de sangrado (rectorragia, melenas o hematoquecia) Ausencia no excluye diagnostico

Mtodo fcil y rpido para verificar el sangrado digestivo alto en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente (fresca o en "posos de caf")

Ausencia no excluye diagnosticoHemorragia pudo cesar Hemorragia no llega al estomago

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Enfermedades y sus hallazgos clnicos

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Endoscopia

Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con HDA a no ser que existan contraindicaciones.

Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en un 90% de los casos, determina la intensidad de la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico).A veces es til con fines teraputicos.

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Colonoscopa

Constituye el mtodo de eleccin diagnostica ya que permite la visin directa, la toma de biopsias y teraputica. La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentacin. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %. Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado clnico se haya estabilizado. La preparacin mediante purgas intestinales previo a la colonoscopia es un tema de debate actualmente. Muchos autores sostienen que incrementa el riesgo de perforacin intestinal.

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