Alumno: Jose de Jesus Tapias Martinez

Se define como aquella que se origina en

algún punto entre el EES y el ángulo de

Treitz.

Corresponde al sangrado del esófago,

estómago y duodeno.

ES UNA URGENCIA GRAVE.

HEMATEMESIS:

Sangre fresca rutilante

rojo oscuro o en “poso de café”

MELENA: deposición de color negro brillante,

pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado

mínimo 50-100ml y permanencia en TGI > 8hs

(por oxidación)

HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en

< 1hs). Generalmente indica HDB

Úlcera péptica

Duodenal (+ frecuente – 70%)

Gástrica

Várices esofágicas (+ grave)

Lesiones agudas de la mucosa GD

Esofagitis

Sme. de Mallory-Weiss

Neoplasias

Angiodisplasias

HDA NO VARICEALHDA NO VARICEAL HDA VARICEALHDA VARICEAL

Complicación más severa de

Hipertensión Portal

Mortalidad 25 - 30%

¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL

ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?

Antecedentes de ingesta

crónica alcohol (hombres

80gr/día, mujeres 50gr/día)

Estigmas de hepatopatía

crónica (Hipertrofia parotídea -

spiders – ascitis - distribución

del vello - etc.)

Paciente encefalopático

Paciente cirrótico conocido

Úlcera péptica

Lesiones agudas de la

mucosa GD

Esofagitis

Sme. de Mallory-Weiss

Neoplasias

Angiodisplasias

ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:

Síntomas acompañantes

Factores de estrés

Hábitos (tabaco, alcohol)

Drogas

Antecedentes

Comorbilidades

Estigmas de hepatopatía crónica

Tacto rectal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Bioquímica general: glicemia, uremia,

creatininemia, perfil hepático, ionograma en

sangre y orina

Hemograma y Coagulograma

Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea

ECG: según signos y síntomas

Rx Tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo

Fibrogastroscopía (primeras 12hs.)

Indicaciones:

HDA confirmada por presencia

de hematemesis y/o melena o

salida de sangre por SNG

En caso de hemorragia masiva

o alteración del nivel de

conciencia deberá protegerse

la vía aérea y realizarse con el

paciente intubado

Contraindicaciones:

IAM reciente (< 2 semanas)

Insuf. Respiratoria severa

Coma, convulsiones

Perforación digestiva

Inestabilidad

hemodinámica

Luxación atlantoaxiodea

GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA:

Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente.

Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo

transcurrido desde el inicio de la hemorragia.

PRONOSTICO: Clasificación de ForrestPRONOSTICO: Clasificación de Forrest

CAPSULA ENDOSCÓPICACAPSULA ENDOSCÓPICA: HD crónica

Poco utilizada en la HD aguda

Identifica patología de Intestino Delgado

GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC

99: 99:

HD de origen no aclarado.

Detecta sangrados con débitos bajos

(0,1ml/min).

No invasivo.

Bajo costo.

Se realiza en Badajoz.

ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:

En todo paciente en el que la endoscopía no

es diagnóstica.

Descartar lesiones pancreáticas o

seudoquistes, fístula aortoduodenal

espontánea o desde aneurisma aórtico roto.

LAPAROTOMÍA EXPLORADORALAPAROTOMÍA EXPLORADORA

CLINICOS

Edad > 55 años

Forma de

presentación

Enfermedades

asociadas

Hb < 8gr/dl

Sangre transfundida,

5U en las primeras

24hs

Recidivas

ENDOSCOPICOS

Signos de

hemorragia

(Forrest)

Localización de la

lesión

Tamaño de la

úlcera

CLASIFICACICLASIFICACIÓNÓN

VISIÓN VISIÓN ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA RECIDIVARECIDIVA

RIESGO DE RIESGO DE RESANGRARESANGRA

DODO

HEMORRAGIA ACTIVA

IaHemorragia en chorro (arterial)

55% 67-95%Ib

Hemorragia en babeo (venoso)

HEMORRAGIA RECIENTE

IIa Vaso visible 42% 25-55%

IIb Coágulo adherido 22% 15-30%

IIc Hematina 7% 4-7%

AUSENCIA DE SANGRADO

IIIBase limpia de

fibrina2% 0-5%

SCORE DE ROCKALL SCORE DE BLATCHFORD

Tiene en cuenta:

3 variables clínicas

(edad - estado

circulatorio -

comorbilidades)

2 variables

endoscópicas

( diagnóstico –

estigmas de

sangrado reciente)

Identifica pacientes

que requieren

admisión para

tratamiento:

Transfusión

Intervención

(endoscopía-Qx)

SCORE DE

ROCKALL

SCORE DE BLATCHFORD

Colocar en decúbito

Asegurar vía aérea - ¿O2?

Valoración hemodinámica:

TA

FC

DIURESIS (sonda vesical)

Hipovolemia FC TASPérdida

aproximada

LEVE < 100 lpm > 100 mmHg10% de la volemia

MODERADA > 100 lpm > 100 mmHg 10 – 25%

SEVERA> 100 lpm < 100 mmHg

25 – 30%Anuria, Ortostatismo, Palidez

Laboratorio de rutina + Coagulograma +

Grupo y Factor

Establecer 2 vías periféricas de grueso

calibre (abocath 14 o 16)

Reposición de volemia (a chorro) con

cristaloides (Solución Fisiológica o Ringer

Lactato)

Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8

mg/dl.

Aporta valor pronóstico y necesidad de endoscopía

urgente

12 a 24hs.

HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL

Farmacológico

Endoscopía

Taponamiento esofágico

Ligadura con bandas

elásticas

Profiláctico

Específico

A. Encefalopatía

B. Corrección de las

coagulopatías

Endoscópico

Farmacológico

Balón

Tips

Cirugía

Específico

A. Úlcera péptica

B. Lesión de Dieaulofoy

C. Sme. de Mallory Weiss

D. Angiodisplasia

E. Hemobilia

DROGAS VASOACTIVAS:DROGAS VASOACTIVAS:

Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 días

Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusión

continua a 250ug/h por 2-5 días

Octeotride: 50ug EV en bolo e infusión

continua a 50ug/h por 2 días

MA: VC esplánica, disminución de la presión portal. Aumenta supervivencia.

EA: dolor abdominal, isquemia periférica o miocárdica

MA: Disminuye el flujo esplánico y hepático, disminuye las presión venosa transhepática.

Análogo sintético de la somatostatina

ESPECÍFICO:ESPECÍFICO:

Claritromicina + Amoxicilina + IBP

Claritromicina + Metronidazol + IBP

Aspirado gástrico continuo

Lactulosa por SNG

Enemas

PROFILÁCTICO:PROFILÁCTICO:

Propanolol: 40mg/24hs.

Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 días

Ceftriaxona: 1gr/día EV por 7 días

Profilaxis para PBE

Tratamiento para H. Pylori

Previene HDA varicosa al disminuir la presión portal

Prevención de la

encefalopatía hepática

Termocoagulación:

Láser

Argon plasma

Coagulación bipolar

Métodos Mecánicos:

Hemoclips

Ligadura con bandas

Métodos de inyección:

Adrenalina 1/1000

Polidocanol 1%

Trombina – Fibrina glue

Sondas con balón o doble balón (Sengstaken –

Blakemore para várices esofágicas, Linton para las

gástricas)

Alternativa muy limitada en TTO de HDA variceal

Solo cuando no ceda la HD y el TTO endoscópico

o Qx no disponible

No más de 24 hs

Alta tasa de complicaciones

Control del sangrado:

90%

Tasa de resangrado: 30%

Comparada con la

escleroterapia:

Menor resangrado

Menor mortalidad

Pocas complicaciones

Menos sesiones de

tratamiento

Control de sangrado:

62-100%

Facilidad técnica

Mayor tasa de

complicaciones

Eficaz para control del

sangrado y posterior

erradicación con

ligadura endoscópica

Termocoagulación:

Láser

Argon plasma

Coagulación bipolar

Métodos Mecánicos:

Hemoclips

Ligadura con bandas

Métodos de inyección (esclerosante):

Adrenalina 1/1000

Polidocanol 1%

Trombina – Fibrina glue

A.A. ÚLCERA PÉPTICA:ÚLCERA PÉPTICA:

Omeprazol:

Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)

Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en

24hs (8mg/h)

B.B. ENF. DE DIEULAFOY:ENF. DE DIEULAFOY:

Endoscopía (térmico, electrocoagulación

bipolar, argón gas)

Presencia de arteria anómala

de calibre grueso que

atraviesa la submucosa del

estómago y discurre en

contacto con la mucosa:

o Erosiona la arteria y

produce hemorragia masiva

o En fundus o cuerpo

C.C. SME. DE MALLORY WEISS:SME. DE MALLORY WEISS:

Endoscopía

Cirugía (poco frecuente)

Laceraciones

longitudinales en la unión

esófago-gástrico.

Clínicamente se

manifiesta por hematemesis

de sangre fresca.

D.D. ANGIODISPLASIAS:ANGIODISPLASIAS:

Endoscópico (Térmico)

Arteriografía (Dx y TTO)

Cirugía (cuando no se logra controlar).

Son vasos dilatados y tortuosos

en la mucosa y submucosa

digestiva, probablemente de

origen adquirido.

Es más frecuente en ancianos y

en colon.

Endoscópicamente: manchas

color rojo cereza, arboriformes,

superficiales, únicas o múltiples.

E.E. HEMOBILIA:HEMOBILIA:

Arteriografía (embolización selectiva

de la arteria afectada)

Salida de sangre a través de

la papila de Vater ocasionada

a veces por la realización de

una biopsia hepática que ah

provocado una comunicación

bilio-arterial.