Hemorragia Digestiva Alta - SMS CHILE · Hemorragia Digestiva Alta Pablo Cortés G Unidad de...

Hemorragia Digestiva Alta

Pablo Cortés G Unidad de Gastroenterología Clínica Alemana – UDD Asociación Chilena de Endoscopía Digestiva (ACHED)

Temario

• Definiciones

• Causas

• Evaluación Inicial

• Categorización de riesgo

• Manejo inicial

• Tratamiento farmacológico hemostático

• Tratamiento endoscópico hemostático

HDA Manejo Agudo

HD: Presentación Clínica

• Hemorragia aguda, flujo

alto

• Evidente

• Hipovolemia

(inicialmente Hto es

normal)

• Hemorragia crónica, flujo

bajo

• No evidente

• Anemia (no hay

hipovolemia)

HDA Manejo Agudo

HD: Clasificación Clínica

• HD Alta (~75%): Sobre ángulo Treitz - EED • HD Baja (~20%): -Colon y recto • HD Media (~5%): Entre Treitz y válvula Ileo-cecal - I. Delgado

HDA Manejo Agudo

HDA

HD: Manifestaciones Clínicas

• Hematemesis

• Melena

• Hematoquezia

– H. fresca (“rectorragia”)

HDB 10-15%

HDA Manejo Agudo

HDA

Presentación clínica HDA (196 pctes UC)

75%

45%

25%

52%

9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

MELENA HEMATEMESIS COMBINADO LIPOTIMIA HEMATOQUEZIA

HDA Manejo Agudo

Causas HDA

• Ulcera Gastroduodenal

• Várices Esofago-gástricas

• Otras

– Desgarro unión esofagogástrica (Mallory-Weiss)

– Lesiones vasculares

– Neoplasias

– Erosiones gastroduodenales (generalmente coagulopatía)

HDA Manejo Agudo

Etiología HDA (UC 2001, n= 196)

48%

17%

8%

8%

7%

2% 4%

6%

ULCERA PEPTICA 94 p

VARICEAL 33 p

MALLORY WEISS 15 p

EROSIONES EGD 16 p

NEOPLASIA 13 p

DIELAFOY 5 p

OTRAS 9 p

NO DIAG 11 p

HDA Manejo Agudo

HDA

Detención espontánea

Sangrado persistente Resangrado precoz

Transfusiones

Cirugía Urgencia

Mortalidad (3 a 30%)

80% 20%

Descompensación Patologías concomitantes

Recuperación

Historia Natural HDA

HDA Manejo Agudo

MORTALIDAD: 22/206 (10,6%)

4,0%

15,0%

10,0%

0,0%

25,0%

PEPTICA

4/94

VARICEAL

5/33

OTRAS

6/58

Hospital Clínico UC: Registro protocolizado HDA Enero-Diciembre 2001

HDA Manejo Agudo

Mortalidad en HDA

HDA Manejo Agudo

Etiologia 1979-1989 1990-1999 2000-2009 P

Várices esofágicas

ND 8,5% 7% 0,5

Ulcera gástrica

5% 3,5% 2,6% <0,001

Ulcera duodenal

4,4% 4,8% 4,6% 0,6

Mortalidad % en HDA según etiología en 3 décadas

Taefi, Dig Dis Sci 2013

HDA Manejo Agudo

HDA Manejo Agudo

Etiologia 1979-1989 1990-1999 2000-2009 P

DHC 10% 9,3% 5% 0,7

Insuficiencia cardiaca 17,9% 10,5% 5,2% <0,001

Cardiopatía isquémica 7,6% 4,5% 2,9% 0,02

Cáncer 10,9% 9,1% 5,4% 0,7

Insuficiencia renal 50% 19,2% 4% <0,001

Mortalidad % en HDA según comorbilidad en 3 décadas

Taefi, Dig Dis Sci 2013

Mortalidad: Factores de riesgo

• Edad avanzada

• Shock al ingreso (FC>100; PA<100)

• Comorbilidad (DHC; IRC; Ca disem. C. Coronaria)

• Diagnóstico

• Hallazgo endoscópico (FIa, IIa, VE con signos rojos)

• Resangrado (>10x)

Rockall. Gut 1996;38:316

HDA Manejo Agudo

Evaluación Inicial

• ¿Quién sangró? • ¿Cuanto sangró? • ¿Qué lesión sangró?

• Estratificación de riesgo: • Resangrado • Muerte

Evaluación clínica Endoscopia

HDA Manejo Agudo

¿Quién sangró?

• Edad: > 65 (70) años

• Patología Asociada conocida o sospechada

• Insuficiencia Orgánica

• DHC

• Coagulopatía

• Hospitalizado por otra causa

> Riesgo de continuar sangrando

HDA Manejo Agudo

¿Cuanto sangró?

• Evaluación de pérdidas:

– Hemodinamia: • Normal: <500 - <1000 ml

• Hipotensión ortostática: 1000 - 1500 ml

– Caída PS>20; PD>10; aumento FC > 30; mareo

• Shock: 1500 - >2000 ml

– PS < 100 mmHG

– Hematocrito: mala correlación inmediata

– Hematemesis y hematoquezia: HD masiva

Cuánto volumen reponer

HDA Manejo Agudo

• Scores: – Clínicos (PreEDA): Utilidad para definir necesidad de terapia de

urgencia y riesgo de complicaciones. • Rockall clínico. • Blatchford.

– Endoscópicos/Mixtos (PostEDA): Utilidad para estratificar riesgo de resangrado/Muerte • Forrest • Rockall Completo.

– Permiten diferir EDA, realizar ambulatoriamente y alta precoz.

Estratificación de Riesgo

HDA Manejo Agudo

• Blatchford

• 0 a 23

• < 6 bajo riesgo.

Lancet 2000; 356: 1318–21

HDA Manejo Agudo

Edad: •< 60: (0) •60-79: (1) • 80: (2)

Hemodinamia: •PS>100; FC<100: (0) •FC>100: (1) •PS<100: (2)

Comorbilidad: •no: (0) •IC,CC,otra: (2) •IR, IH, Ca: (3)

Diagnóstico EDA: •MW, no lesión: (0) •Otro dx: (1) •GI Ca: (2)

Estigmas EDA: •FIIc, FIII: (0) •FI,IIa;IIb, sangre: (2)

¿Quién? ¿Cuánto? ¿Qué?

Score de Rockall para HDA

HDA Manejo Agudo

Predicción Score Rockall n= 4187

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-2 3 4 5 6 7 =>8

Resangrado Mortalidad Score post EDA

%

Rockall et al: Gut 1996; 38: 316-321 Rockall et al: BMJ 1995; 311: 222-226 www.eboncall.org/CATs/214.html HDA Manejo Agudo

¿Qué lesión sangró?: Clínica

• Alto Rendimiento (como siempre):

– Antecedentes UGD

– Epigastralgia

– Uso AINE

– OH; estigmas DHC

– Sangre fresca sin deposiciones

– Episodios HD previos

– Radioterapia

HDA Manejo Agudo

¿Qué lesión sangró?: Tacto Rectal

• Simple, confiable, seguro

• Fundamental, siempre

– Confirma melena-hematoquezia

• Errores frecuentes

– Diagnóstico

• Patología orificial o rectal

HDA Manejo Agudo

¿Qué lesión sangró?: Endoscopia

• Diagnóstico: – >90% certeza en HDA – ~70% certeza en HDB (precocidad)

• Pronóstico: – Sangrado activo o estigmas (Forrest)

• Terapia: – < Cx. Urgencia, Transfusiones, Mortalidad

HDA Manejo Agudo

Manejo Inicial HDA Medidas de utilidad demostrada

• Reposición de volumen / Transfusiones

• Monitorización apropiada

• Omeprazol ev: (coadyuvante en HDA)

• Comenzar post-EDA

• Terlipresina ev: sospecha VE

• Comenzar pre-EDA

• Antibióticos: profilaxis en DHC

HDA Manejo Agudo

Reanimación

Volemización / Estabilización /

Transfusión

Laboratorio de Urgencia

Optimizar coagulación

Protección de vía aérea

Profilaxis Infecciones Terapia

Farmacológica HDA

HDA Manejo Agudo

Resucitación

• Dos vías periféricas gruesas

• Suero fisiológico, Ringer, coloides

• Volumen individualizado (shock = 2 lt)

• Velocidad reposición ≈ pérdida

• 50% déficit calculado en 20-30’

• PVC o PCP:

• reposición masiva, cardiópatas, ancianos

HDA Manejo Agudo

Volemización - Transfusiones

• Uso de cristaloides

• Sobreutilización de hemoderivados

– UK: disminución progresiva

de uso de GR, no en HD

– UK: • 51% con Hb < 10,

• 14% con Hb > 10

– Chile: 51% pctes UC 2001

• Causas?: – Pérdidas estimadas

– Pérdidas previstas

– Condición basal del paciente

HDA Manejo Agudo

• Recomendaciones:

• Recordar riesgos asociados: – Mortalidad 0,39/100000 U

– Morbilidad mayor 1,1/100000 U

• Política restrictiva (Hb 7 – 9 g/dL)

• Política habitual (Hb 9-11 g/dL)

• Manejo de coagulopatía en sangrado y transfusión masivos

Serious Hazards of Transfusion. Annual report 2003.

UK, 2004.

(http://www.controlled-trials.com reference NCT00414713)

Transfusiones hemoderivados

HDA Manejo Agudo

Transfusión de glóbulos rojos en HDA

HDA Manejo Agudo

Villanueva NEJM 2013