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Hemorragia digestiva alta:

enfrentamiento en la unidad de emergencia

Dra. Ximena Barbagelata G.Unidad de GastroenterologíaHospital Dr. E. Pereira.

Etiologías:

• Úlcera péptica: 35 – 50%

• Erosiones G – D: 8 – 15%

• Esofagitis: 5 – 15%

• Várices E – G: 10 – 15%

• Mallory – Weiss: 5%

• Neoplasias: 5%

• Otras: 5%

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Manejo en la U de E:Manejo en la U de E:Manejo en la U de E:Manejo en la U de E:

Monitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámica::::

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Estabilización:

• Instalación de vías venosas (2 periféricas o una central)

• Reposición de volumen.

• Transfusión: GR, PFC. ¿Hcto?

• ¿SNG?

• ¿Régimen?

• Medidas adicionales según gravedad: oxigenoterapia, intubación OT.

Exámenes en U de E:

• Hematocrito-Hb.

• Tpo de protrombina.

• Grupo y Rh.

• Uremia.

• Rcto plaquetas, rcto blancos, pbas hepáticas, ELP, ECG, enz cardíacas.

BásicoBásicoBásicoBásico.

Según comorbilidad

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Evaluación post Evaluación post Evaluación post Evaluación post estabilización inicialestabilización inicialestabilización inicialestabilización inicial

Historia y examen físico:

• Historia + Examen físico orientación diagnóstica en 40%.40%.40%.40%.

• ClaveClaveClaveClave: presencia de enfermedades concomitantes > riesgo de resangrado y > mortalidad.

• Várices esofágicasVárices esofágicasVárices esofágicasVárices esofágicas: predecibles en 70%70%70%70% de los casos con anamn + ex. fís. Buscar hepatopatía crónica.

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Endoscopía:

UtilidadUtilidadUtilidadUtilidad:1. Determinar la

causa de la hemorragia.

2. Definir pronóstico.

3. Realizar hemostasia endoscópica.

.• “Semielectiva” o urgente.

• Debe realizarse sólo después de la resucitación inicial, con paciente hemodinámicamente estable.

• Considerar intubación OT en pacientes con hemorragia masiva para evitar aspiración.

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Forrest IaForrest Ia

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Forrest IbForrest Ib

Forrest IIaForrest IIa:

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Forrest II B:Forrest II B:

Forrest II C:Forrest II C:

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Forrest IIIForrest III:

Evaluación del riesgo:

• Esencial clasificar según grupos de riesgo.

• De ello dependerá el manejo.

• ¿A qué nos referimos con riesgo?

• Variables clínicas y endoscópicas

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.1.1.1.1. Edad:Edad:Edad:Edad: rarísima la muerte en <s de 40 años. En >s de 90: 30%. Global:10%.

2.2.2.2. Comorbilidad:Comorbilidad:Comorbilidad:Comorbilidad: casi el 100% de las muertes en pctes con otras enf. la patología de base se descompensa tras el sangrado. Más complicaciones postoperatorias. Las peores: IRC, DHC y Cas diseminados. Buscar patología respiratoria, cardíaca y del SNC.

.3.3.3.3. Presencia de Shock:Presencia de Shock:Presencia de Shock:Presencia de Shock: definido como FC >100 x’ y PAS< 100 mmHg.

4.4.4.4. Hallazgos endoscópicos:Hallazgos endoscópicos:Hallazgos endoscópicos:Hallazgos endoscópicos: normal, Mallory Weiss, úlcera Forrest III muy bajo riesgo. Forrest I y IIa alto riesgo.

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Evaluación de Factores PronósticosEvaluación de Factores Pronósticos

Alto riesgoAlto riesgo

UCIUCI

Bajo riesgo

Sala común o UE

EndoscopíaEndoscopía

Coágulo ManchaSangrado activo Sangrado activo o vaso visibleo vaso visible Base limpia

Tto endoscópicoTto endoscópico

UCI 1 díaUCI 1 díaSala 2 díasSala 2 días

Sala 3 días Alta en 1 día

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Manejo post estabilización:

1. Tratamiento endoscópico de la lesión sangrante.

2. Tratamiento farmacológico coadyuvante del episodio hemorrágico.

3. Manejo posterior de la lesión que sangró.

Tratamiento endoscópico: indicaciones.

• Várices esofágicas.

• Úlceras con estigmas >s: Forrest Ia, Ib, IIa y algunos IIb.

• Rara vez en Mallory Weiss.

• Lesiones vasculares.

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Tipos de tratamiento endoscópico:

En hemorragia En hemorragia En hemorragia En hemorragia varicosa:varicosa:varicosa:varicosa:

1. Ligadura endoscópica

2. Inyección de esclerosante

En hemorragia no En hemorragia no En hemorragia no En hemorragia no varicosa:varicosa:varicosa:varicosa:

1. Inyección de adrenalina.

2. Termocoagulación.

3. Clips.

Tratamiento farmacológico:

1. Hemorragia no varicosa: Inhibidores de la bomba de protones EV en altas dosis.

2. Hemorragia varicosa: Terlipresina, Somatostatina, Octreótido.

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Hematemesis/melena

Exs rutina/clasif

Sgm < Sgm >

*Obs en sala común*EDA electiva*Alta precoz

Resucitación en UCI

Endoscopía

Estigmas >s Várices No estigmas

Observar en sala común

*Terapia endoscópica

Exitosa Fallida

Estable Re-sg

CirugíaCirugía

Repetir ttoendoscópicoHP/AINE

Gut,2002;51:1-6

HDA en cirrótico

Medidas iniciales:1. Reposición de volumen.2. Transfusión para Hb de 8 mg%.3. Profilaxis antibiótica.4. Tto farmacológico: terlipresina,

STT, octreótido.

¿Endoscopía disponibleEn las próximas 12 hrs?

Sí No

SengstakenMantener TF

Ligadura(Esclerosis…)

Sí No TIPSS

Profilaxis secundaria

Ligadura exitosa

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Inyección endoscópicaInyección endoscópica:

LVE:LVE:

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TIPSS 1

TIPSS 2

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TIPSS 3

Gracias