Hemorragia Digestiva Baja 

Clínica Quirúrgica “B” 

HDB 

DEFINICIÓN  

• Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella que se origina en lesiones situadas distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon). 

HDB 

• Incidencia anual de 20 casos/100.000 hab/ año • La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalización es de 25 casos por 

100.000 habitantes/año • Más frecuente en el varón y ancianos • Aumenta con la edad • Mortalidad  del 5%  

HDB 

• HDB son menos del 20% de las hemorragias digestivas • El 10% de las HDB son graves • 90% origen colo‐rectal • En la mayoría de los casos, autolimitada, sólo en un 10 a 15 % tiene 

carácter persistente o recidivante.  

HDB 

• Forma de presentación:  varía en función de la localización, magnitud del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. 

 

• Melena: permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volúmenes superiores a 100‐200 cc. 

 • Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante (o más 

oscura), con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia). 

HDB 

Hemorragia digestiva baja grave (HDBG)  hematoquecia severa que compromete la hemodinamia, con taquicardia,  tendencia a la hipotensión (sistólica < de 80 mm Hg.), caída del hematocrito  debajo de 30 %, o requerimiento de 2 ‐4 unidades de sangre en 24 hs para  compensar al paciente . 

HDB 

 Historia clínica orienta localización y probable etiología de la hemorragia.   a) las características del sangrado: intensidad, frecuencia y color 

I. CU‐CU‐VO‐FRE‐CA‐EVO‐REP‐TRA II. DEFINIR: rectorragia, enterorragia, melena 

b) los síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea, estreñimiento reciente, fiebre, urgencia, tenesmo y pérdida de peso 

c) AEA: episodios previos de hemorragia, polipectomía endoscópica reciente, cirugía abdominal y vascular, antecedentes de úlcera péptica, de enfermedad inflamatoria, radioterapia abdominal y pelviana, enfermedades asociadas graves y toma habitual o reciente de AINE o anticoagulantes.  

HDB 

Ex Físico Parámetros hemodinámicos: pulso, PA P y M: anemia, equímosis PP CV ABD: tumoraciones, visceromegalias, grandes vasos Ex PROCTOLÓGICO: IAP, TR, Anoscopía  

 Confirmación, magnitud y orientación topográfica 

HDB 

• ETIOLOGÍA  

• Hemorragia Digestiva Baja • Hemorroides (internos), fisura anal • Enfermedad Diverticular • Angiodisplasia (MAV) • Pólipos y neoplasias • Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Enteritis Infecciosa (Disentería) • Otras: Coagulopatía, Vasculitis, úlcera rectal, Colitis isquémica, Proctitis post‐Rö 

HDB 

• ETIOLOGÍAS  • RECTO • Hemorroides • Fisura anal • Tumor recto • Rectitis inflamatorias (CUC, Crohn) • Rectitis actínicas • Ulcera solitaria de recto 

 

HDB 

• ETIOLOGÍAS  • COLON • Hemorragias diverticulares 

– 40% de las hemorragias digestivas bajas – Rara vez son abundantes (salvo colon derecho) – Tratamiento endoscópico (esclerosis, clips, ligadura o electrocoagulación) 

Sangrado diverticular 

HDB 

• ETIOLOGÍAS  • COLON • Malformaciones vasculares adquiridas (angiodisplasias) 

– 10% de las  hemorragias digestivas bajas – Frecuentemente múltiples, sobre todo colon derecho –  Buscar lesiones en intestino delgado asociadas (videocápsula) – Diagnóstico endoscópico difícil en urgencia – Tratamiento endoscópico (electrocoagulación, plasma argón)  

 

HDB 

• ETIOLOGÍAS  • COLON • Otras causas de origen cólico 

– Post‐polipectomía  – Colitis infecciosas  – Colitis isquémicas  – Tumores benignos‐malignos  – Enfermedades inflamatorias del intestino 

 

HDB 

• ETIOLOGÍAS  

• Origen intestinal • 5‐10 % HDB • Angiodisplasias • Ulceraciones (AINE, AAS, Crohn, Divertículo de Meckel, Tumores B o M) 

 

HDB 

Estudios humorales   Hemograma   Función renal   Crasis   Glicemia   F y E H   Ionograma    Clasificación ABO‐Rh 

HDB 

Estudios específicos   Colonoscopía   Centellografía   Angiografía   TAC   AngioTAC   Estudios I. delgado   Laparotomía exploradora    

HDB 

• COLONOSCOPIA:  (FCC‐RSC)   VENTAJAS  • Segura, efectiva, y ampliamente disponible  • Capacidad de intervención, y permite tomar biopsias  • Suministra información sobre riesgos de recurrencia de la hemorragia.         DESVENTAJAS   • Requiere de una preparación del colon • Visualización subóptima en casos de hemorragia masiva  • No hay visualización completa del Intestino Delgado  • Riesgo asociado a un procedimiento invasivo  

 • Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo         (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). 

HDB Opciones endoscópicas 

HDB 

• CENTELLEOGRAFÍA:    VENTAJAS   • No invasivo, sensible a un sangrado de flujo bajo, arterial o venoso  • No requiere preparación  • Permite tiempos prolongados de examen, útil en la hemorragia intermitente    DESVENTAJAS   • Localización anatómica muy imprecisa (localiza “áreas”) • Procedimiento que requiere largo tiempo, poco útil en hemorragias graves.  • Disponibilidad muy limitada para estudios fuera de hora.  

 • Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un menor débito (0.1‐0.4 ml/min).  • Más económica, prácticamente inocua. •  Si se sospecha una HD por divertículo de Meckel el Tc‐99m tiene una sensibilidad del 75‐85% y una 

especificidad del 95%. 

HDB 

• ANGIOGRAFIA MESENTERICA :    VENTAJAS   • Permite una localización anatómica precisa.  • Con capacidad de intervención terapéutica    DESVENTAJAS  • Invasiva, asociada a riesgos por el acceso vascular, uso de catéteres y medio de contraste  • Disponibilidad muy escasa en la mayoría de las instituciones de salud  • No permite tiempos prolongados de examen  • Requiere flujos altos de hemorragia, y las variantes anatómicas dificultan el examen  

  

• Requiere un flujo de 0.5‐1 ml/min (diagnóstico positivo 50%). • Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva). • Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente. 

HDB 

Arteriografía selectiva mesentérica superior. Extravasación de contraste alimentado por arteria cólica media derecha 

Embolización  selectiva (coils) 

ANGIOGRAFIA MESENTERICA  

HDB 

• ANGIOTAC:   • En los últimos años se ha agregado el ANGIOTAC como arma diagnóstica, importante 

ya que permite una aproximación diagnóstica de gran valor, especialmente en los pacientes mas graves, aquellos con inestabilidad hemodinámica, en los que es necesario localizar mas rápidamente el sitio del sangrado.   

 • La ANGIOTAC es de gran rendimiento en los pacientes con inestabilidad 

hemodinámica, y su disponibilidad generalizada en los grandes centros, así como la ventaja de no requerir de ninguna preparación previa, lo hace ser el primer examen en estos pacientes, aún mientras se está practicando la estabilización hemodinámica.  

HDB 

Estudios del intestino delgado  Ileoscopía Videocápsula Tránsito de delgado Enteroscopía 

HDB 

• Laparotomía exploradora  

En HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el  diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede  ser de ayuda.    

HDB 

Manejo médico inicial ‐UCI o CTI ‐Suspender V/O ‐Reposición H‐E ( VVP y/o VVC) ‐Reposición Hematimétrica (y/o plasma) ‐O2 terapia ‐Preparación colónica anterógrada? (si duda topografía alta SNG y/o FGC) 

HDB 

Cuando operar en la urgencia? ‐necesidad de 4 a 6 unidades en el término de 24 hs es indicación de cirugía.  ‐persistencia del sangrado por mas 72 hs o la necesidad de 10 unidades.  ‐ Colectomía segmentaria vs total  

HDB