HEMORRAGIA DIGESTIVA , BAJA EN -...

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CASO CÚNICO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAEN , HISTOPLASMOSIS SISTEMICA Libia Cañari*, Oscar Frisancho*, Fernando Palacios*, Américo Palomino*, Daniel Carrera*, y Alejandro Yábar*. RESUMEN Presentamos la historia clínica de un paciente va- rón de 60 años, alcohólico, con signos de enfermedad hepática crónica y procedente del área selvática pe- ruana. El paciente manifestó signos de hemorragia di- gestiva baja que lo afectó hemodinámicamente¡ simul- táneamente cursó con fiebre, dolor abdominal difuso y signos de neumopatía derecha. La enfermedad fue rá- pidamente progresiva, presentó insuficiencia respira- toria, encefalopatía y finalmente falleció por falla mul- tiorgáníca. El estudio demostró histoplasmosis sisté- mica, y el compromiso del tracto intestinal bajo fue evidente por la presencia de múltiples ulceraciones que originaron sangrad95,.digestivoibaio. Palabras clav, plasmosis intestil ada¡ histo- SUMMARY Id alcoholic male, ilnd frol,Tlthe pe- 1Ilower gastroin- ecom~~.~~at.!.9~.~. iumon,!:The 'atory failu- a multiorganic di- opsy showed and re- and lower gastrointes- of multiple ulcerations, We present the case of a 60 y' with evidence of chronic liver disl ruvian jungle. The patient had ar testinal bleeding with hemodyn fever, diffuse abdominal pain an disease was rapidly progressive. re, encephalopathy and finall sease and died. Studies and vealed systemic histoplasmo tinal compromise was becau mainly at the colon. ",. Key Words: Systemic hi~ histoplasmosis. HISTORIA CLÍNICA Paciente varon de 60 añe ro, natural y procedente de ANTECEDENTES Ingesta de alcohol 2 a 3 veces por semana hasta hace 3 meses; consume agua de pozo y elimina excretas en silo. Leishmaniasis hace 7 años, ACVhace2 añoscon secuela de hemiparesia Izquierda y afasia. Hospitalizado hace 3 meses en el Cusco, operado de hipertrofia benig- na de próstata, cursó con neumonía intrahospitalaria, desde esa fecha permaneció postrado en cama. ENFERMEDAD ACTUAL TE: 2 días SP: Rectorragia y dolor abdominal. EL paciente fue transferido del Hospital de Puerto Maldonado por presentar dolor abdominal difuso, fiebre, deposiciones sanguinolentas, y compromiso respiratorio. La hemorragia digestiva fue del tipo rectorragia (sangre * Departamento del Aparato Digestivo, y Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - EsSA- LUd, Lima-Perú. roja viva rutilante), y se ha repetido en cuatro oportuni- dades -en 24 horas-, con un volumen aproximado de 150 cc en cada evacuación. El cuadro respiratorio fue catalogado como neumonía lobar derecha. Recibió una unidad de sangre, antibióticos y fluidoterapia. Durante su permanencia en emergencia se constató un episodio de deposiciones sanguinolentas de color rojo vinoso. EXAMEN FÍSICO do general, despierto pero des- orien a, piel pálida con algunas telangie , eritema palma ,J§minución del murmullo vesicular en el tercio inferior de ~.rnotórax derecho; ab- omen globuloso, blando, depreS\Rle; se palpa borde ,ático -a predominio del lóbulo 'í~quierdo- a 3 cms. ebajo del reborde costal, no d~19rosO. iL je ucocitos: 4780, abastonados 1o,fi Hcto: 26.2%, Hb: 8'3¡1.~r,plaquetas 69,000, Fosfatasaa.~falina:551,anticore diijPtál (Virus B):. positivo, proteina t tales:6.99, albúmi- na:1.43, globuhnas: 4.76, CEA: 5.3 '. VSG: 43 mm/h. Ecografía: signos en relación. irrosis hepática con hipertensión portal. Rx tórax: signos de neu atía parenquimal dere- cha, cisuritis parcial derecha. DOSCOPIA(27/mayo/02): con signos de gastritis cr' a y duodenitis erosiva. COLONOSCOPIA /mayo/02): en zona del ángulo hepático se~,~~'!1 esion ulcerada de bordes edemato- marés,ocupa la mitad dellumen, la base ulce- lanquecina, a la toma de biopsia no se e consistencia; adyacente a ella, se nes ulceradas, pequeñas, de forma , mas proximalmente. La impresión lagnósticadel éxamen fue de enfermedad inflamatoria de colon, particularmente tuberculosis. El resultado de las biopsias indicó "colitis ulcerada hemorrágica por histoplasmosis". EVOLUCION: Paciente evolucionó desfavorablemen- te, cursó con signos de encefalopatía hepática, descom- pensación hemodinámica, y falla de múltiples órganos (especialmente el respiratorio). Fallece el 04/junio/02 a las 13:20 Hrs. El estudio anátomo-patológico demostró signos de Histoplasmosis sistémica, con compromiso ulcerativo del tracto gastrointestinal, principalmente del colon derecho. DISCUSIÓN La histoplasmosis es una micosis que puede afectar al hombre y a los animales, y es causada por el hongo Histo- plasma capsulatum. Se aísla de la naturaleza en las zonas ....... 24

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CASO CÚNICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAEN,HISTOPLASMOSIS SISTEMICA

Libia Cañari*, Oscar Frisancho*, Fernando Palacios*, Américo Palomino*, Daniel Carrera*, y Alejandro Yábar*.

RESUMEN

Presentamos la historia clínica de un paciente va-rón de 60 años, alcohólico, con signos de enfermedadhepática crónica y procedente del área selvática pe-ruana. El paciente manifestó signos de hemorragia di-gestiva baja que lo afectó hemodinámicamente¡ simul-táneamente cursó con fiebre, dolor abdominal difuso ysignos de neumopatía derecha. La enfermedad fue rá-pidamente progresiva, presentó insuficiencia respira-toria, encefalopatía y finalmente falleció por falla mul-tiorgáníca. El estudio demostró histoplasmosis sisté-mica, y el compromiso del tracto intestinal bajo fueevidente por la presencia de múltiples ulceraciones queoriginaron sangrad95,.digestivoibaio.

Palabras clav,plasmosis intestil

ada¡ histo-

SUMMARY

Idalcoholic male,ilnd frol,Tlthe pe-1Ilower gastroin-

ecom~~.~~at.!.9~.~.iumon,!:The'atory failu-

a multiorganic di-opsy showed and re-

and lower gastrointes-of multiple ulcerations,

We present the case of a 60 y'with evidence of chronic liver dislruvian jungle. The patient had artestinal bleeding with hemodynfever, diffuse abdominal pain andisease was rapidly progressive.re, encephalopathy and finallsease and died. Studies andvealed systemic histoplasmotinal compromise was becaumainly at the colon. ",.

Key Words: Systemic hi~histoplasmosis.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente varon de 60 añero, natural y procedente de

ANTECEDENTES

Ingesta de alcohol 2 a 3 veces por semana hastahace 3 meses; consume agua de pozo y elimina excretasen silo. Leishmaniasis hace 7 años, ACVhace2 añosconsecuela de hemiparesia Izquierda y afasia. Hospitalizadohace 3 meses en el Cusco, operado de hipertrofia benig-na de próstata, cursó con neumonía intrahospitalaria,desde esa fecha permaneció postrado en cama.

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 2 días SP: Rectorragia y dolor abdominal.

EL paciente fue transferido del Hospital de PuertoMaldonado por presentar dolor abdominal difuso, fiebre,deposiciones sanguinolentas, y compromiso respiratorio.La hemorragia digestiva fue del tipo rectorragia (sangre

* Departamento del Aparato Digestivo, y Departamento de AnatomíaPatológica, Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - EsSA-LUd, Lima-Perú.

roja viva rutilante), y se ha repetido en cuatro oportuni-dades -en 24 horas-, con un volumen aproximado de150 cc en cada evacuación. El cuadro respiratorio fuecatalogado como neumonía lobar derecha. Recibió unaunidad de sangre, antibióticos y fluidoterapia. Durantesu permanencia en emergencia se constató un episodiode deposiciones sanguinolentas de color rojo vinoso.

EXAMEN FÍSICO

do general, despierto pero des-orien a, piel pálida con algunastelangie , eritema palma ,J§minución del murmullovesicular en el tercio inferior de ~.rnotórax derecho; ab-

omen globuloso, blando, depreS\Rle; se palpa borde,ático -a predominio del lóbulo 'í~quierdo- a 3 cms.

ebajo del reborde costal, no d~19rosO.

iL

jeucocitos: 4780, abastonados 1o,fi Hcto: 26.2%, Hb:

8'3¡1.~r,plaquetas 69,000, Fosfatasa a.~falina:551,anticorediijPtál (Virus B):. positivo, proteinat tales:6.99, albúmi-

na:1.43, globuhnas: 4.76, CEA: 5.3 '. VSG: 43 mm/h.Ecografía: signos en relación. irrosis hepática con

hipertensión portal.

Rx tórax: signos de neu atía parenquimal dere-cha, cisuritis parcial derecha. DOSCOPIA(27/mayo/02):con signos de gastritis cr' a y duodenitis erosiva.

COLONOSCOPIA /mayo/02): en zona del ángulo

hepático se~,~~'!1 esion ulcerada de bordes edemato-marés,ocupa la mitad dellumen, la base ulce-

lanquecina, a la toma de biopsia no see consistencia; adyacente a ella, se

nes ulceradas, pequeñas, de forma, mas proximalmente. La impresión

lagnósticadel éxamen fue de enfermedad inflamatoriade colon, particularmente tuberculosis.

El resultado de las biopsias indicó "colitis ulceradahemorrágica por histoplasmosis".

EVOLUCION: Paciente evolucionó desfavorablemen-te, cursó con signos de encefalopatía hepática, descom-pensación hemodinámica, y falla de múltiples órganos(especialmente el respiratorio). Fallece el 04/junio/02 alas 13:20 Hrs.

El estudio anátomo-patológico demostró signos deHistoplasmosis sistémica, con compromiso ulcerativo deltracto gastrointestinal, principalmente del colon derecho.

DISCUSIÓN

La histoplasmosis es una micosis que puede afectar alhombre y a los animales, y es causada por el hongo Histo-plasma capsulatum. Se aísla de la naturaleza en las zonas

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 3 JUliO -SETIEMBRE 2002

Fotografía 1. Rayos X de tórax muestra compromi-so parenquimal de hemitorax derecho, radio-opacidad enla que predominan imágenes fibronodulares.

Fotografía 4. Abundantes estructuras micóticas deHistoplasma, intra y extracelulares, entre 2 a 4 micrascon halo claro alrededor.

mente, luego siguen la vía linfática hacia los ganglios hilia-l11ediastinales,y a través del conducto toráxico in-

t .. 9Uílil!7p,diseminándoseen losdis-tintos t ..organos. Sé*lo€j¡llizanprincipalmente enpulmón, a nervioso centrál;I~racto gastrointestinal,

ntre otros.(l,2)

Se describen diferentes cuadro línicos que varíanlación a la edad, cantidad del i culo inhalado, pre-

de enfermedades comórbidas el estado inmuni-el paciente.

el sujeto inmunocompetent la primoinfecciónse asintomática, cuando la pri infección es sinto-

ica (5-10% de los infectados) ( ), puede manifes-e simulando un síndrome gripal n cuadro respirato-

rio agudo.

Los patrones radiológicos sOI1!:variables:infiltrados in-tersticiales uni o bilaterales, g~péralmente parahiliares oimágenes nodulares únicas oirnÚltiples diseminadas, conadenomegalias hiliares o m~@iastinales,con o sin derramepleural.

Pueden acom

Fotografía 2. Úlceras colq~icas de tamaño diverso yforma irregular,bordes eritemafjsos y hemor[?gjcos, fondogranular, de profundiad variaQle.

Fotografía 3. Mucosa y sub-mucosa colónica condisrupción de la muscularis mucosae por denso infiltradolinfohistiocitario.

templadas y tropicales húmedas, se relaciona especial-mente con el guano de las aves y las cuevas habitadaspor murciélagos. (1,2,3)

La infección habitualmente se produce por vía respi-ratoria. Cuando los gérmenes llegan al alveolo pulmonarson fagocitados por los macrófagos, se reproducen local-

n pacle ancianos, con enfermedades crónicascomórbidas o ioro inmune, se pueden observar for-ma~si7.~émica, ¡Mpicialmenteaparentan una infecciónIpcat~~I..!.gfi!1I%~gpl!¡p,Clsteriorevolución rápidamente pro-gresiva.

Las manifestaciones generales graves son: fiebre,perdida de peso, síntomas digestivos, respiratorios, neu-rológicos, óseos, lesiones cutáneas y mucosas, hepatoes-plenomegalia y adenopatías.(2,3,4,7,8,9)

El diagnóstico se basa en la observación del hongoen muestras obtenidas de esputo, lavado broncoalveo-loar, tejido afectado, aspirado de médula ósea, colorea-das con tinción de Giemsa, PAS, Gomori-Grocott o he-matoxilina-eosina. Se debe realizar cultivo. (1,2,)

Eltratamiento para formas diseminadas agudas es laanfotericina B 0.5 a 0.8mg/k/d hasta lograr una dosisacumulativade 1-2 gr. o itraconazol400 mg/d por 12meses si la forma es menos grave.(4,5,6,10)

La histoplasmosis intestinal se produce en el contex-to de un infección sistémica, y se observa en pacientesinmunocomprometidos (2,3,5,7).

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 3 JUUO -SE71EMBRE 2002

BIBUOGRAFÍANuestro paciente era natural y procedente de Puer-to Maldonado, zona tropical de nuestro país, y endémicade histoplasmosis.

El antecedente de alcoholismo, enfermedad hepáti-ca crónica, y la cirugía urológica complicada con neumo-nía intrahospitalaria y desnutrición, lo hicieron susceptiblede adquirir éste agente oportunista.

Inicialmente presentó manifestaciones respiratorias (laradiografía torácica demostró infiltrado multinodular enpulmón derecho), posteriormente se presentaron lasmanifestaciones digestivas (sangrado digestivo bajo).

Se describe que el diagnóstico puede ser por estu-dio directo y se confirma con el cultivo de la muestraobtenida.(2,3,5,7)

En este caso se realizócolonoscopia y el estudio histo-patológico señaló el diagnóstico de histoplasmosis colóni-ca, que haciendo unidad clínica con los hallazgos pulmo-nares confirmó el cuadro de histoplasmosis sistémica; sinembargo la rápida evolución del cuadro clínico, no permi-tió iniciar el tratamiento con anfotericina B o itraconazol.

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