HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

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HEMORRAGIA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA

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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Proporción de Muertes maternas por Hemorragias Colombia 2000-2005. Total muertes. 571. 790. 714. 591. 553. 478. 30. 29. 28. 27. 26. 25. 24. 23. 22. 2.004. 2.000. 2.001. 2.005. 2.002. - PowerPoint PPT Presentation

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HEMORRAGIAHEMORRAGIAOBSTÉTRICAOBSTÉTRICA

Page 2: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social República de ColombiaRepública de Colombia

Proporción de Muertes maternas por Hemorragias

Colombia 2000-2005

222324252627282930

2.000 2.001 2.002

2.003 2.004 2.005

24,5 25,8 28,3 26,8 27,7 29,3

Total muertes

790 714 591 553 571 478

% Hemorragia

s

Fuente : DANE Estadísticas Vitales - 2000- 2005

Page 3: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Ministerio de la Protección Social Ministerio de la Protección Social República de ColombiaRepública de Colombia

PROPORCIÓN DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIAS 2000 -2005

Fuente: DANE Estadísticas Vitales Registro de nacimientos y defunciones 2005

Page 4: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

EVENTOS RELACIONADOS CON MME

54,2

16,2

6,0 4,9 4,73,6

10,4

0

10

20

30

40

50

60

Trast. Hipertensivos

HPP Hemorr. 2do y 3er trim

Sepsis origen no obstetrico

Embarazo terminado en

aborto

Sepsis origen obstetrico

Otras

Porc

enta

je

Page 5: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Distribución de retrasos según causa de MME

Causa principal de la morbilidadRetraso

Tipo I (n=802)

Tipo II (n=764)

Tipo III (n=791)

Tipo IV (n=791)

Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)

Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)

Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)

Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)

Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)

Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)

Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)

Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)

Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001

Page 6: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

CriterioEmb. terminado en aborto(n = 56)

Hemorragia 2do y 3er trimestre(n = 68 )

Hemorragia postparton = 223

Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)

Page 7: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Detección temprana de la hemorragia

Vigilancia adecuada

Diagnostico Oportuno

Page 8: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

ESTABLECIDA LA SITUACION DE HEMORRAGIA USTED DEBE …

Page 9: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

OBJETIVOS DE MANEJO

Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 5, pp. 825–846, 2008

Page 10: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

• “Blood transfusion should be used for replacement of oxygen-carrying capacity and hemostatic function, not for volume replacement”

• Pruebas de laboratorio: guían la terapia en la fase de mantenimiento de la reanimación pero no indican su inicio

• Transfusión empírica: inadecuado transporte de oxigeno– Lactato– Saturación Venosa de O2

– Gases arterialesPadmanabhan. Semin Perinatol 2009; 33:124-127Padmanabhan. Semin Perinatol 2009; 33:124-127

Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877

Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

TRANSFUSIONES

Page 11: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

• Todas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusión Todas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusión masiva implementado en HPP severamasiva implementado en HPP severa

• “Emergency “package””:• Seis unidades de glóbulos rojos

• 2 O RhD- negativo• Seis unidades de plasma fresco congelado• 1 aferesis de plaquetas

“Morbidity and mortality are reduced when transfusion is initiated earlier and when a fresh frozen plasma: red blood cell ratio of 1:1”

Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

Hemorragia postparto en UCI

TRANSFUSIONES

Page 12: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 90

La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración

del choque

MinutosFIGO- ICM

Page 13: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente

Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnóstico de choque con los siguientes parámetros:

1. Estado de conciencia 2. Signos de hipo perfusión periférica: color de

la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar 3. Pulso4. Presión arterial

Page 14: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Diagnóstico del Choque hipovolemico

El grado de choque lo define el peor parámetro encontrado

Perdidade volumen

(%) y ml para una mujer

entre 50-70Kg

Sensorio Perfusión Pulso Presión

Arterial sistólica (mm/Hg)

Grado del choque

10-15%500-1000 mL Normal Normal 60-90 >90 Compensado

16-25%1000-1500 mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve

26-35%1500-2000 mL Agitada

Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado

>35%>2000mL

Letárgica o inconciente

Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo

Page 15: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CÓDIGO ROJO o AZUL

Page 16: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

La activación del código debe tener un mecanismo que garantice:

• Solicitar apoyo del equipo de trabajo institucional• Alertar al laboratorio y-o banco de sangre • Patinador o similar función disponible y presente• Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para

infundir• Contactar centro regulador para transporte (verificar si la

ambulancia esta disponible y no dejarla mover del sitio)

Page 17: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

MANEJO ACTIVO DEL MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTOTERCER PERIODO DEL PARTO

• Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.

• Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según protocolos.

• Masaje uterino.

Page 18: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

MANEJO HPPMANEJO HPP

Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo ó sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica)

Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.

EVALUACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO UTILIZANDO PARA LA CLASIFICACIÓN EL PARAMETRO MAS ALTERADO

Pérdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg

Sensorio Perfusión PulsoPresiónArterial Sistólica(mm/Hg)

Grado de Choque

Trasfusión

10 – 15%500 – 1000 mL Normal Normal 60-90 >90 Compensado Usualmente

no requerida

16– 25%1000 – 1500 mL

Normal y/o

agitadaPalidez, frialdad 91-100 80 - 90 Leve Posible

26– 35%1500 – 2000 mL Agitada

Palidez, frialdad,

Más sudoración

101-120 70 - 79 ModeradoUsualmenterequerida

35%2000 mL

Letárgicao

inconsciente

Palidez, frialdad,

Más sudoración, y llenado capilar > 3 segundos

> 120 < 70 SeveroTransfusión

Masivaprobable

Page 19: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

MANEJO HPPMANEJO HPP

Manejo activo del tercer periodo del partoPuerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica).Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.

TONO UTERINO 70%(atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad

• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación)• Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar

%satO2 >95. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

Page 20: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Evaluar la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma:

TONO UTERINO 70%(atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

MANEJO HPPMANEJO HPP

Parámetros de Parámetros de evaluación evaluación

Rápida Rápida respuestarespuesta

Respuesta Respuesta transitoriatransitoria

No No RespuestaRespuesta

Signos vitales (las metas son: PAS>90mmHg, sensorio

normal y pulso radial firme)

Retornan a lo normal Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio comprometido; pulso radial

débil; taquicardia

Permanecen anormales o no se consiguen metas en

ningún momento

Pérdida sanguínea estimada (% del volumen

circulante o mL)

10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o

leve)

26-40% ó 1500-2000mL (choque moderado)

>40% ó >2000mL (choque severo)

Cristaloides adicionales Improbable Si Si

Necesidad de transfusión Poco probable, casi siempre

NO necesaria

Probable (paquete globular de emergencia: 2 UGRE)

Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U

PFC/6U PLT, ABO compatibles

Preparación de la transfusión Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas

(45-60 minutos)

Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas

cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+

Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+);

PLT O Rh compatibles

Page 21: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

•Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)

•Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 22: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)

MANEJO HPPMANEJO HPP

Realizar manejo simultaneo con

•Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de la aorta

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

En casos de masaje uterino

bimanual aplique antibiótico profiláctico

endovenoso: ampicilina 2gr ´ó

clindamicina 600mg +

gentamicina 80mg (en alergia a la

penicilina)

Page 23: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.•Realice masaje uterino cada 15 minutos.•En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 24: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Suture

Antibiótico profiláctico

Taponamiento vaginal con compresas

húmedas

Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut Crómico 2-0

No sutura – no conocimiento de técnica- dificultad por

tamaño de lesión

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina

2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

TRAUMA 20%

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 25: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Suture

TRAUMA 20%

Comprensa húmeda en canal vaginal

Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut crómico 2-0

No sutura – no conocimiento

de técnica- dificultad por tamaño de lesión

En caso de inestabilidad hemodinámica:

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas)

• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 26: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:

•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.•Mantener compresión de vagina con compresas húmedas.

Suture

TRAUMA 20%

Comprensa húmeda en canal vaginal

Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix o canal vaginal

Tiene catgut crómico 2-0

No sutura – no conocimiento

de técnica- dificultad por tamaño de lesión

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 27: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Vagina/Cérvix Inversión uterina

TRAUMA 20%

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 28: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

TRAUMA 20% Inversión uterina Reposición uterina e igual manejo de atonía/hipotonía

uterina

MANEJO HPPMANEJO HPP

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó

clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la

penicilina)

Page 29: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:

•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.•Mantener compresión de vagina con compresas húmedas.

MANEJO HPPMANEJO HPP

TRAUMA 20%

Inversión uterina

Reposición uterina e igual manejo de

atonía/hipotonía uterina

Page 30: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

PLANO DE CLIVAJE

Restos placentariosPlacenta retenida

Extracción Manual

MANEJO HPPMANEJO HPP

TEJIDO 10%

Page 31: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Placenta retenida

TEJIDO 10%

1. Extracción Manual

2. Revisión manual de cavidad uterina

3. Igual manejode atonía/hipotonía

uterina Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó

clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de

alergia a la penicilina)

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 32: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Placenta retenida TEJIDO 10%

1. Extracción manual2. Revisión manual de cavidad uterina3. Manejo de atonía/hipotonía uterina con:

•Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y compresión extrínseca de la aorta como se describió anteriormente.

•Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó 40 gotas minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL).

•Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas si no hay hipertensión.

•Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:• Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30

minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.

• Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.

• Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.

• Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Realice masaje uterino cada 15 minutos• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado

realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 33: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Restos placentariosPlacenta retenida

Revisión manual de cavidad uterina (idealmente bajo anestesia) e igual manejo de atonía

uterina

Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó

clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de

alergia a la penicilina)

MANEJO HPPMANEJO HPP

TEJIDO 10%

Page 34: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Restos placentariosTEJIDO 10%

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de

ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que:•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 -30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.•En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

MANEJO HPPMANEJO HPP

Page 35: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Establezca la etiologíaRemita para ecografía,

BhCG cualitativa y control en Nivel II o III

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLARECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales establesNOSI

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de

medicamentos y transfusión sanguínea.

Page 36: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Establezca la etiologíaRemita para ecografía,

BhCG cualitativa y control en Nivel II o III

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOMITAD DEL EMBARAZO

Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación

• Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.

• Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)

• No realizar tacto vaginal• Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer de cérvix,

pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables

• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

NOSI