Hemorragia puerperio inmediato
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Hemorragia: Puerperio Inmediato
Sebastián Quinteros PalomeraMedicina V - UVSF
Definición
Puerperio
«Es el período comprendido desde el final del parto hasta las 6 a 8 semanas después del mismo, cuando ya se ha
logrado la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer por completo, se ha
iniciado la adaptación psico-emocional madre-hijo y se ha iniciado la lactancia»
Clasificación
Etapas del Puerperio
Inmediato
Mediato
Alejado
Tardío
Clasificación
Hemorragias del
alumbramiento
Precoces
Tardías
Clasificación
Masiva>1500ml
Severa1000-
1500ml
Fisiológica
500-1000ml
Hemorragias en Parto
Mortalidad Materna
Mortalidad Materna
Anticipación de HPP
Temas a conversar
¿Fisiología?CEDIP, Guía Perinatal 2010, versión on line, capítulo 15
Más Importantes
Cambios anatómicos y fisiológicos relevantes
Hematológicos y Vascular
Aumenta volemia: 50% del basal (1500 ml aprox)
Aumentan GR: 33% del basal (500 ml aprox) Anemia dilucional (fisiológica) GC aumenta 40% total Aumenta el GC en el parto Hipotensión arterial fisiológica Aumenta consumo O2
Hipercoagulabilidad fisiológica
Cambios Uterinos Distención e Hipertrofia Crecimiento de 70 gr a 1100 gr Aumento del GC en 3er Trimestre:
450ml/min a 650ml/min
Flujo Uterino
GC
VE
FC
Retracción Uterina
Atonía Uterina
Atonía Uterina (uterus inertia)
«Disminución de la actividad contráctil del útero, lo que influye en el desprendimiento y expulsión de la placenta, determinando una
falla en la hemostasia del lecho placentario»
¡EMERGENCIA MÉDICA!
Epidemiología Chile
15 casos por cada 105 RNV Principal causa de hemorragia post parto (50-
90%) Principal causa de muerte materna post
parto. Junto al acretismo placentario es la patología con
mayor HPP 80% de las causas de histerectomía obstétrica post
parto
Atonía Uterina (uterus inertia)
Atonía Uterina (uterus inertia)
Inercia Uterina Primaria• Más frecuente• Causas inherentes• Débil desde el inicio
Inercia Uterina Secundaria• Menos frecuente• Resultado de una distocia • Contracciones iniciales buenas
Factores de Riesgo
Sobre-distención Uterina: macrosomía, PHA, etc. Parto precipitado Parto prolongado Corioamnionitis: RPM prolongada, fiebre, etc. Multiparidad Fármacos: tocolíticos, anestésicos generales,
AINES, etc.
Atonía Uterina (uterus inertia)
20% ocurren sin haber FR
Atonía Uterina (uterus inertia)
Manejo básico
1. Medidas físicas: masaje y taponamiento2. Medidas farmacológicas: oxitocina,
ergotaminicos, derivados de PG
3. Medidas quirúrgicas: ligaduras hipogástricas, uterinas,
embolización, sutura B-Lynch, histerectomía.
Atonía Uterina (uterus inertia)
Atonía Uterina (uterus inertia)
Atonía Uterina (uterus inertia)
«La profilaxis es la única medida efectiva para evitar la atonía uterina, existan o no
factores de riesgo»
Lesiones de Canal de Parto
Lesiones de CP
Lesiones de CPEpidemiología
Suponen la 2ª causa más de frecuente de HPP
Suele asociarse a partos instrumentalizados
Lesiones de CPFactores de Riesgo
Parto instrumentalizado Expulsivo precipitado Parto distócico Macrosomía fetal Prolongación de episiotomía
Clínica
Sangrado de menor cuantía y constante Sangrado que continúa post retracción Posibles Hematomas ante laceraciones profundas Dolor + Shock = Hematoma sobre Diafragma
Urogenital
Lesiones de CP
Manejo
Revisión de canal de parto post instrumentalización
Reparación de desgarros (suturas) Tamaño Hematomas:
o <4 cms medidas básicaso >4 cms drenaje
Laparotomía?
Lesiones de CP
Retención de Restos Placentarios
Restos Placentarios
«Retención parcial o total de la placenta y/o membranas ovulares dentro de la cavidad uterina por
mínimo 30 minutos. Al examinar la placenta se observa ausencia de
uno o más cotiledones»
Hospital Clínico UCH, Alumbramiento Patológico (PDF)
Restos Placentarios
Epidemiología
1 cada 2500 partos Es una de las causas más frecuentes de HPP del
puerperio tardío.
Restos Placentarios
Factores de riesgo
Mal manejo del alumbramiento Mal uso de oxitócicos Adherencia anormal de la placenta: acretismo y/o
CCA Placenta succenturiata Extracción manual: deficiente o incompleta Fibromatosis placentaria
¿Sospecha?
1. Exploración Manual Intrauterina2. Legrado con una cuchara de Hunter (bajo
anestesia)
Restos Placentarios
Carroli G, Bergel ECochrane Library. Issue 3, 2004
Restos Placentarios
Dehiscencia y Rotura Uterina
Dehiscencia y Ruptura Uterina
• Compromiso peritoneal
• Extrusión fetalCompleta
• Indemnidad peritoneal
• Feto intrauterino
Incompleta
Dehiscencia y Rotura Uterina
Factores de Riesgo
CCA Parto Instrumental Distocias Hiperdinamia uterina Versión cefálica externa
Inversión Uterina
Inversión Uterina
«Consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina, provocando
hemorragia postparto de magnitud variable»
Dilatación Cervical
Relajación Uterina
Inversión Uterina
• Fondo invertido
• No llega a cérvix
Inversión Incomplet
a
• Fondo invertido
• Sale por cérvix
Inversión Completa
Inversión Uterina
Inversión UterinaFactores de Riesgo
Exceso de tracción del cordón Brevedad del cordón Sobredistención uterina Alumbramiento manual Acretismo placentario TU uterinos Maniobra de Credé
Inversión Uterina
Triada Clásica
Hemorragia
DolorShock
Acretismo Placentario
Alteraciones Hemostáticas
Manejo
Importante!!
«Debe considerarse como primer objetivo salvar la vida de la
paciente, y secundariamente preservar su fertilidad»
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 316-331][Urgencias en obstetricia - Dr. Enrique Oyarzún E. y Col.]
Manejo General HPP1. Anticiparse a la aparición de HPP: oxitocina 20
UI en 1000 cc de SF o RL 2. Dg Claro: Oxitocina 2-5 UI bolo, luego infusión.3. Masaje uterino bimanual (vejiga vacía)4. No responde descartar otras patologías (CC?)5. Metilergovina 0,2 mg i.m. (HTA?)6. Misoprostol en inercia uterina 400-600 mcg
v.o./v.r.7. Medición diuresis (Foley)8. 2 VVP con reposición de volumen
9. Reposición con cristaloides inicialmente (3:1) 3000cc
10.No responde a cristaloide? Trasfusión11.Sospecha de coagulopatía PFC/CP/Plaq12.O2 por mascarilla profiláctica y medición de ELP y
A-B ante grandes volúmenes de derivados sanguineos
13.Volver a revisar canal de parto y útero ante continuar sangrado
14.Mantener uterotónicos y masaje uterino15.Pensar en packing uterino16.Decidir ligadura vasos o histerectomía
Manejo General HPP
Manejo Médico de HPP
Manejo Médico
Taponamiento Uterino
Balón de Bakri
Tratamiento Quirúrgico
CASO CLÍNICO
Caso ClínicoDatos Generales Nombre: María F.A. Edad: 24ª Gestación: 40 semanas Actividad: Dueña de casa Antecedentes Mórbidos: P (-) F (-)
«ARO: Consulta el día 15/11 en 2 ocasiones hr por fuertes dolores uterinos (CUD), compatibles
con el diagnóstico de pródromo.»
Caso ClínicoDatos Obstétricos FUR Op 06/02/11 G1A0P0 de
Primigesta de 40+2 semanas Tabaco, OH, Drogas (-) Sin morbilidades Ex Clínico General: Normal En control desde las 12 semanas de embarazo
Caso ClínicoEx Obstétrico Cefálico PA 120/80 Pulso: 76 x’ AU: 31 cm LCF: 144 x’ Contracciones + Dilatación 4 cms Borramiento 100% Membranas: indemnes Plano: apoyado
Hto: 36% Hb: 11,8 g/dl Sangre OIV Rh(+) VIH – VDRL –
Caso Clínico15:00Ingresa a preparto a las, donde se ve en BEG, DU +, tapón mucoso +. Se le realiza RAM 1 hora más tarde,
donde se aprecia LA escaso, claro, sin signos de infección.
17:00Se comienza inducción con oxitocina goteo
20:40Ingresa a pabellón, BEG, completa, cefálica en III
plano, DU(+), LCF 122 x’
Caso ClínicoPabellón Expulsión del RN sin problemas ni complicaciones:
APGAR 9/9 2475 grs 50cms Alumbramiento espontaneo y completo Hemorragia prolongada que requirió oxitocina y
2 ampollas de methergine para detener la hemorragia.
PA=74/44 FC=115 x’ Se deja en Trendelemburg y se pasa Ringer y luego SF
con oxitocina, ya que continúa eliminando coágulos a masaje.
PA y FC comienzan a normalizarse, llegando cercano a las 23:20 horas a valores normales.
Caso Clínico23:40 Ingresa a puerperio junto al RN con BEG, tranquila,
con un poco de nauseas. PA 105/65 FC 70 x’
16/11 SV normales, sin fiebre Utero relajado Loquios normales Lactancia + Histo WBC:13500 Hto: 21,2 Hb: 6,9 Pq:
127000 TTO: Reposo, régimen común, CSV c/6, LEGOFER
Paciente evoluciona de buena manera y se da de alta médica al
tercer día
Hemorragia: Puerperio Inmediato
Sebastián Quinteros PalomeraMedicina V - UVSF