Hemorragias digestivas

HEMORRAGIAS DIGESTIVASDocente: Dr. Laserna

Est.: Monica Patricia Paniagua Velasco

Grupo: 1 E

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Es una de las emergencias mas comunes

Se clasifican según la altura del sangrado:

Alta

Baja

Pérdida de sangre que se

produce en el segmento del

tubo digestivo comprendido

entre el esfínter esofágico

superior y el ángulo de Treitz.

Manifestaciones

clinicas pueden

sugerir la localizacion

del sangrado.

Hematemesis

Melena 50 ml

Hematoquesia 1000 ml

Determinar magnitud de perdida de sangre

independientemente de altura y etiologia del sangrado

PA, FC, hipotension ortostatica, diuresis y estado mental

Exploracion fisica Porcentaje de

volemia pedida

Parametros vitales

normales

0 -15%

Caida de TAS con

ortostatismo

› 10 mmHg

15 -20%

Taquicardia en reposo 20 -25%

PAS ‹100mmHg ›30% (grave)

Signos de Shock ›40% (masiva)

Hipovolem

ia

Signos clinicos Perdida Vol. sang

Leve Taquiardia leve, hipotension

ortostatica, frialdad de pies y

manos

10 – 25%

(500 – 1250 ml)

Moderada Taquicardia (100- 120) ,

hipotension (100 mmHg sist),

palidez, sudoracion, oliguria

25 – 35%

(1250 -1750 ml)

Severa Taquicardia (>120)

Hipotension (60 mmHg sist),

estupor, palidez, pulso tenue,

extremidades frias y anuria.

Mayor a 35%

(>1750 ml)

MANEJO

Estabilización hemodinámica y respiratoria

Vía intravenosa

Reemplazo de volumen

Agentes adrenérgicos

Protección de la vía aérea

Medida del volumen urinario

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ASA, AINE

Alcohol

Hepatopatia cronica no alcoholica

Mallory Weiss

Hematemesis

alcoholismo

vomitos frecuentes

EXAMEN FISICO

Evaluacion de constantes vitales

Hepatopatia cronica, hipertension portal

Hemorroides, masas o fisuras

Sonda nasogastrica: aspirado

Varices esofagicas

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Endoscopia 95%

Esofagogastroduodenoscopia_ durante las

primeras 24 horas

Estudio esofagogastroduodenal con bario

Arteriografia 0.5 ml/min

Centellograma con eritrocitos marcados con

tecnecio 3 a 6 ml/h

Laparotomia

Estudios de laboratorio

Hemograma completo

Recuento de plaquetas

TP

TTPA

Glucemia

Uremia

Creatinina

? Rh ?

UD

Erosiones

UG

Mallory Weiss

Sin Dx

Causas Raras

Várices

UD

Erosiones

UG

Mallory Weiss

Sin Dx

Causas Raras

Várices

8%

10%

25%

25%

20%

7%

5%

1. Determinar causa de

la hemorragia.

2. Definir pronóstico.

3. Realizar hemostasia

endoscópica.

PRONÓSTICO

Interpretación

-Riesgo bajo 0 a 2 puntos. Recidiva 5 %. Mortalidad 0,1 %

-Riesgo intermedio 3 a 4 puntos

-Riesgo alto 5 a 10 puntos. Recidiva 25 %. Mortalidad 17 %


Enfermedad ulcerosa péptica

Dieta?

Tx. Medicamentoso:

Antiácidos

Bloqueantes H2

Inhibidores de la bomba de protones

Helicobacter pylori

Terapia endoscopica

Cirugía


Gastritis erosiva

aguda

Antiácidos

Bloqueantes H2 e

IBPs

Suspender ingesta de

irritantes gástricos

(alcohol,

medicamentos)

Suspender SNG

precozmente


Gastritis por stress

Profilaxis en pacientes de riesgo

Antiácidos

Bloqueantes H2

IBPs

Sucralfato

Bismuto


Síndrome de Mallory-Weiss (laceración del esófago distal por aumento de la presión intragastrica)

Tratamiento conservador: SNG, antiheméticos

Terapéutica endoscopica

Cirugía.

Tratamiento del sangrado no varicoso

•Medicamentos

•Endoscopía

•Cirugía

?•Métodos de inyección

•Métodos térmicos

•Métodos mecánicos

Hemorragia Digestiva Alta

Infiltración endoscópica


CLASIFICACIÓN DE FORREST

Estigma Riesgo de resangrado

Forrest I A Sangrado activo en

chorro55 % de riesgo

Forrest I B Sangrado activo

difuso o por

rezumamiento

55 %

Forrest II A Vaso visible no

sangrante 43 %

Forrest II B Coágulo adherido 22 %

Forrest II C Mancha plana 10 %

Forrest III Lecho limpio 5 %


Forrest I A Forrest I B Forrest II A

Forrest II B Forrest II C Forrest III

Causas de HDA no Ulcerosa

Varices Esofágicas

VARICES ESOFAGO

GASTRICAS

Las várices son

dilataciones de las venas

del esófago ó estómago.

Se forman como

consecuencia de la

hipertensión portal

Causa mas frecuente:

Cirrosis hepática.

El tamaño de la varice es el mejor factor predictivo

de la primera hemorragia: 30% a los 2 años con varices

grandes vs 7% con varices pequeñas.

El 90% de los pacientes con cirrosis sangran de varices

esofagogastricas y el 10% de gastropatía hipertensiva o

lesiones pépticas.


VARICOSA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

DAGRADI JAPONESA PAQUET BAVENO IV

Tamaño Tamaño Tamaño Tamaño

Signos rojos Signos rojos Signos rojos Signos rojos

Color Color Child-Pugh

Localización

Esofagitis

PARAMETROS VALORADOS EN LAS CLASIFICACIONES DE LAS VARICES

ESOFAGICAS

Varices Gastro esofágicas

CLASIFICACIÓN DE DAGRADI

GRADO

I

Varices que apenas protruyen sobre la

mucosa del esófago, suelen desaparecer con

la insuflación y en ocasiones solo son visibles

durante la maniobra de Vasalva.

GRADO

II

Varices que claramente protruyen sobre la

mucosa del esófago, rectas y con un diámetro

< 5mm.

GRADO

III

Varices que protruyen marcadamente en la

luz del esófago, con un diámetro de >5mm.,

rectas o tortuosas y en la que cada cordón

puede individualizarse del adyacente.

GRADO

IV

Varices tan prominentes en la luz que casi

contactan con la pared opuesta, tortuosas y

que coalescen unas con otras.

GRADO

V

Igual al anterior, pero que las varices además

presentan signos rojos en la superficie.

HEMORRAGIA POR VARICES ESOFAGICAS

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Requiere objetivar al menos uno de los

siguientes hallazgos:

1. Sangrado activo por una variz

2. Signo de hemorragia reciente sobre una

variz (coágulo fresco adherido-coágulo de

fibrina)

3. Sangre en cavidad gástrica y presencia de

varice sin signos de sangrado reciente en

ausencia de otras lesiones potencialmente

sangrantes (antes de las 24 horas)Consenso Baveno IV. Hipertensión Portal 2005

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Drogas vasoactivas (terlipresina,

glipresina, somatostatina,

vapreotide, octreótide) debería ser

mantenida durante 2-5 días.

La vasopresina actualmente está en

desuso.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

La endoscopia debería ser realizada lo

antes posible tras la admisión (dentro de

las primeras 12 horas), especialmente en

pacientes con sangrado clínicamente

significativo:

Ligadura de varices con bandas elásticas (es la

medida que primero debe intentarse por la

menor tasa de complicaciones)

Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con

inyección intravaricosa hasta el cese del

sangrado. En caso de tratarse de várices

gástricas se indica el cianoacrilato con similar

procedimiento. Si no está disponible se aplica

Polidocanol a la misma dosis.

Tanto para la ligadura con bandas elásticas como la

escleroterapia se debe realizar tratamiento combinado con

fármacos vasoactivos.

HEMORRAGIA POR VARICES

ESOFAGICAS

LIGADURA ENDOSCÓPICA

Fue introducida con el

propósito de erradicar las

varices y reducir o evitar las

complicaciones locales y

sistémicas asociadas a la

esclerosis, que en ocasiones

son graves.

Evolución de la Endoligadura

5 DIAS

7 DIAS

2 SEMANAS

VARICES

LIGADURACicatriz

SANGRADO ESOFAGICO AGUDO

1.- Lo et al. Hepatology, 1997, 25: 1101

2.- Thakeb et al. Endoscopy, 1995, 27:358

3.- Feretis et al. Endoscopy , 1995, 25:355

4.- Soehendra et al. Endoscopy, 1985, 19:221

VARICES GÁSTRICASCLASIFICACIÓN DE SARIN

Várices

gastroesofágicas

Tipo I: Extensión hacia

curvatura menor.

Tipo II: Extensión

hacia el fundus.

Várices gástricas

aisladas.

Tipo I: Del fondo

gástrico.

Tipo II: Ubicadas en

antro, píloro o cuerpo.

HEMORRAGIA POR VARICES ESOFAGICAS

VARICES GÁSTRICAS

Su tratamiento requiere de aplicación de:

Adhesivos tisulares:

Cianoacilato (Histoacryl) o isobutil-1-

cianoacrilato (Burilato) combinados con

Lipiodol que al contacto con la sangre

polimerizan y solidifican en 20 segundos,

deteniendo de esta manera el sangrado desde

la várice.

Consenso Baveno III. Hipertensión Portal 2000

Taponamiento esofágico con

balón de Sengstaken-Blackemore

El balón debería ser utilizado en caso

de sangrado masivo como un puente

transitorio hasta el tratamiento

definitivo (por un tiempo máximo de

24 horas estando ingresado el

paciente en una UCI)

GRACIAS!

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