Hemorragia gastrointestina

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Epidemiología La hemorragia digestiva es una de las urgencias médicas mas frecuentes, por ejemplo, en España el numero es de entre 65 y 83 episodios por cada 100,000 habitantes, y en EE.UU. La cifra alcanza los 140 ingresos por 100,000 habitantes.

La mortalidad oscila entre 5 y 20%, la cual no ha variado aun con los avances médicos a causa del incremento de la vida media de los pacientes internados por esta complicación

Formas de presentaciónHematemesis. Es el vómito de sangre o coágulos; el vómito puede ser de sangre fresca, de color rojo rutilante o rojo oscuro, o en forma de restos hemáticos oscuros, en “poso de café”.

Melena. Es la emisión por el ano de heces pastosas de color negro brillante y mal olientes. Es el resultado de la degradación de la sangre en el tracto gastrointestinal, y no debe confundirse con el oscurecimiento de las heces provocado por la administración de hierro o bismuto.

Hematoquecia o enterorragia. Son heces de color negro rojizo.

Rectorragia. Es la emisión de sangre roja por vía rectal, aislada o mezclada con la deposición.

Pérdida oculta. No produce cambios en la coloración de las heces y se detecta sólo analizando las heces con un reactivo químico.

Síntomas de pérdida hemática. Algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, disnea, angina o incluso shock, sin evidencias de exteriorización de la pérdida hemática.

Hematemesis

Melena

Hematoquecia o enterorragia

Rectorragia

Pérdida oculta

Evaluación del paciente con hemorragia

La evaluación inicial del paciente con hemorragia debe incluir:

a) La confirmación de su existenciab) La valoración de su cuantía y de su repercusión

hemodinámicac) La anamnesis de los antecedentes que puedan

involucrarse en su etiología o influir en su pronóstico,

d) Pruebas básicas de laboratorio.

Cuando el paciente refiere haber emitido sangre por la boca, su origen puede ser: digestivo, traqueobronquial, orofaringeo o debido a sangre previamente deglutida (gingivorragia o una epistaxis). Por lo que hay que descartar una hemorragia rinofaringea, tos con sangre en la expectoración, y por último, aspirar el contenido del estómago con una sonda nasogástrica, para establecer el origen digestivo de la hemorragia

Si la anamnesis indica presencia de una deposición compatible con sangre o restos hemáticos y el médico no ha podido observarla es imprescindible realizar un tacto rectal para comprobar que verdaderamente se debe a restos hemáticos

La valoración de la cuantía de la pérdida de sangre debe basarse fundamentalmente en parámetros hemodinámicos: frecuencia cardíaca, presión arterial, presión venosa central, signos de perfusión periférica (color y temperatura de la piel) y diuresis horaria.

Valoración de la magnitud de la hipovolemia inducida por hemorragia.

Hipovolemia. Pérdida de volumen sanguíneo. Signos clínicos.

Nula (10-15%). 500-750 mL. Ninguno.

Leve (15-25%). 750-1.250 mL. Taquicardia leve; hipotensión ortostática; frialdad ligera de pies y manos.

Moderada (25-35%).1.250-1.750 mL. Taquicardia (100-120 lat/min); presión arterial <100 mmHg; disminución de la presión del pulso; inquietud, sudación, palidez, oliguria.

Grave (35-50%). 1.750-2.500 mL. Taquicardia > 120 lat/min; presión arterial < 80 mmHg; estupor, palidez extrema, extremidades frías, anuria.

La anamnesis debe recoger tanto datos relativos al propio episodio hemorrágico, como a los antecedentes del paciente.

Respecto a la propia historia de la hemorragia, es importante precisar cómo se ha exteriorizado la sangre, el tiempo transcurrido desde su primera manifestación, los síntomas acompañantes o presentes los días previos, como dolor abdominal, pirosis, disfagia, vómitos, cambio del ritmo deposicional, pérdida de peso o anorexia, y la ingesta previa de fármacos potencialmente ulcerogénicos como antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides.

La anamnesis en relación con otras enfermedades del paciente con hemorragia constituye uno de los factores más importantes para establecer el riesgo de mortalidad del paciente

Factores de riesgo en los pacientes con hemorragia digestiva

Riesgo escasoAusencia de enfermedad orgánica asociadaBuen estado general antes de la hemorragia

Riesgo moderadoPresencia de alguno de los siguientes factores:Diabetes compensadaCardiopatía compensadaBronconeumonía sin repercusión en la gasometría ni en el equilibrio ácido-básicoHepatopatíaTratamiento prolongado con glucocorticoidesTratamiento prolongado con hipotensores

Riesgo elevadoPresencia de dos o más de los factores citados o alguno de los siguientes:Diabetes descompensadaInsuficiencia respiratoria con hipoxemia y/o hipercapniaInsuficiencia cardíacaInfarto de miocardio reciente (3 meses)Insuficiencia renal graveHepatopatía descompensada

Algunos datos de la exploración pueden orientar hacia enfermedades Concretas. El examen anal y el tacto rectal detectan con facilidad hemorroides o masas rectales responsables de hemorragia.

Estos datos de la anamnesis y la exploración, aunque orientadores, no son suficientemente específicos para basar en ellos el diagnóstico de la lesión sangrante, que debe objetivarse siempre que sea posible mediante endoscopia.

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir: hemograma completo, pruebas de coagulación y análisis bioquímicos urgentes sistemáticos.

El hematócrito disminuye 3-4% por cada 500 mL de sangre perdida. Si en el momento de la evaluación del paciente han transcurrido más de 24 h desde que se produjo el episodio hemorrágico, el hematócrito probablemente reflejará de forma aproximada la cantidad de sangre perdida, pero si la hemorragia ha ocurrido más recientemente y ha sido de carácter agudo, el hematócrito puede incluso ser normal.

Medidas terapéuticas inicales

La hemorragia digestiva es una complicación grave de una lesión digestiva que requiere tratamiento en un centro hospitalario.

Los pacientes que sufren una hemorragia cuantiosa o hemodinámicamente inestables deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos.

Las medidas terapéuticas iniciales dependen de la gravedadde la hemorragia y deben incluir:

-Permeabilidad de las vías aéreas-Colocación de vías de perfusión-Reposición de volemia-Colocación de una sonda nasogástrica

Hemorragia digestiva alta o

hemorragia digestiva bajaLa forma de presentación de la hemorragia está determinada en gran medida por el nivel del tracto gastrointestinalen el que se produce la pérdida hemática.

Características diferenciales de la hemorragia digestiva alta y baja Alta BajaForma de presentación Hematemesis Hematoquecia y/o melena o rectorragiaAspirado nasogástrico Hemático ClaroBUN Elevado NormalRuidos intestinales Aumentados Normales

Hemorragia digestiva alta

La hemorragia digestiva alta es la que se produce por una lesión situada por encima del ángulo de Treitz. La mortalidad global de esta complicación es del 10% y está influida por los siguientes factores:

Edad, Intensidad de la hemorragia inicialTipo de lesión sangrante Persistencia o recidiva de la hemorragiaRiesgo del paciente.

Definición de los tipos de hemorragia

Hemorragia masiva es la que se asocia a un descenso significativo de la presión arterial (90 mmHg) o requiere la transfusión de 300 mL/h por espacio de 6 h o más para mantener el estado hemodinámico.

Hemorragia persistente es la que permanece activa (aspirados gástricos hemáticos, descenso del hematócrito), sin llegar a cumplir los criterios de hemorragia masiva.

Hemorragia recidivante es la reaparición de nuevos signos de pérdida hemática aguda durante el ingreso tras el cese inicial de la hemorragia.

-Diagnóstico etiológico de la hemorragia

Una vez estabilizada la situación hemodinámica del paciente puede procederse a la práctica de maniobras diagnósticas del origen de la hemorragia.

En algunos casos, como en el paciente con una enfermedad terminal que sufre una hemorragia de escasa cuantía, resulta innecesario efectuar exploraciones complementarias.

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Endoscopía

Es la técnica de elección ya que permite obtener el diagnóstico en el 95% de los casos.

Las características endoscópicas de una lesión sangrante, en especial cuando se trata de una úlcera gastroduodenal, ofrecen una importante información pronóstica.

El sangrado de carácter arterial (pulsátil) o la observación de un vaso visible en el fondo de una úlcera se asocia a una probabilidad de recidiva de la hemorragia del 50-80%.

En las úlceras con hemorragia activa no arterial, o con un coágulo fresco adherido al fondo de las mismas, la incidencia de recidiva de la hemorragia es del 30%.

Cuando se observa una lesión limpia, que no tiene signos de hemorragia ni hemostasia en el momento de la exploración, la probabilidad de recidiva de la hemorragia es casi nula.

Radiología con contraste baritado

Tiene un escaso rendimientoen el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta. No resulta útil en el paciente con hemorragia activa.

En la actualidad, la única aplicación de esta exploración radica en los casos en los que existe una contraindicación absoluta para la práctica de la endoscopia.

La arteriografía selectiva del tronco celíaco permite observar extravasaciones de contraste que localizan el punto sangrante cuando la hemorragia está activa en el momento de la exploración y tiene un débito superior a 0,5 mL/min.

Su principal indicación la constituyen los casos en los que la endoscopia no ha podido establecer el diagnóstico, cuando se sospecha una lesión vascular como causa de la hemorragia o cuando se plantea esta técnica con un fin diagnóstico y terapéutico.

Arteriografía

Radioisótopos

La inyección intravenosa de hematíes marcados con 99mTc, o bien de 99mTc coloidal, seguido del examen de barrido abdominal del isótopo extravasado desde la circulación a la luz intestinal, permite localizar lesiones que sangran con débitos muy pequeños (0,2-0,4 mL/min).

La lesión debe estar sangrando activamente en el momento de la inyección para poder ser localizada.

Laparotomía

En ocasiones las técnicas citadas no permiten establecer el origen de la hemorragia. Si en estas circunstancias la hemorragia se hace persistente o masiva, debe recurrirse a la exploración quirúrgica.

En algunos casos la endoscopia intraoperatoria, alta, baja o a través de una enterotomía, puede ayudar a establecer el diagnóstico.

Causas de hemorragia digestiva alta

Úlcera péptica 35-50%Varices esofagogástricas 25-35%Lesiones difusas de la mucosa gástrica 10-15%Síndrome de Mallory-Weiss 5-10%Esofagitis 3-5%Tumores 1-2%Otras causas 5-8%

Otras causas de hemorragia, como esofagitis, úlcera esofágica, tumores benignos y malignos, malformaciones vasculares, fístula aortoentérica, hemobilia y diátesis hemorrágica en pacientes con trastornos de la coagulación, son mucho menos frecuentes.

Hemorragia por úlcera péptica

La terapéutica de elección en la hemorragia digestiva por úlcera péptica es el tratamiento endoscópico, y las modalidades mas ampliamente utilizadas y evaluadas son la fotocoagulación con láser, la electrocoagulación y la inyección de sustancias esclerosantes y/o vasoconstrictoras.

La técnica que resulta probablemente de más fácil aplicación y ha tenido resultados más homogéneos es la inyección de adrenalina y polidocanol con lo que se logra el control definitivo de la hemorragia en el 95% de los pacientes que sangran por una úlcera con vaso visible, los cuales, si reciben sólo tratamiento farmacológico presentan una recidiva de la hemorragia en el 50-80% de los casos.

A lo largo de los últimos años se han evaluado diversos tratamientos farmacológicos con el fin de lograr la hemostasia y prevenir la recidiva de la hemorragia, sin que se haya encontrado ninguno con una eficacia ampliamente demostrada.- La refrigeración gástrica con perfusión de agua o suero salino fríos-Administración de alcalinos o de inhibidores H2 de la histamina-Administración de omeprazol- La somatostatina en el tratamiento de la hemorragia por úlcera gastroduodenalEl tratamiento quirúrgico sólo debe emplearse, por regla general, cuando ha fallado el tratamiento endoscópico, ya que está gravado con una elevada mortalidad (10-25%) cuando se practica de urgencias, en especial en pacientes de edad avanzada.-Vagotomía troncular con piloroplastia y sutura del punto sangrante.-Intervención resectiva- Anastomosis gastroyeyunal tipo Billroth I o IIEn lesiones pépticas con hemorragia activa, el tratamiento angiográfico mediante la perfusión intrarterial de vasoconstrictores consigue un elevado porcentaje de éxitos en la consecución de la hemostasia, cuando se cateteriza selectivamente la arteria que irriga la lesión.

Esofagitis

La inflamación de la mucosa esofágica, en general como consecuencia de reflujo gastroesofágico ácido o alcalino, puede provocar hemorragia en esta localización, por sangrado difuso del epitelio esofágico o como consecuencia de ulceraciones localizadas, profundas, de la mucosa.Es más frecuente que se manifieste por hemorragia crónica con pérdida de sangre oculta en heces y anemia crónica que por hemorragia digestiva alta aguda.

Las medidas terapéuticas aconsejables son el tratamiento postural para combatir el reflujo gastroesofágico, la administración de una ortopramida o cisaprida para acelerar el vaciado gástrico y aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y la administración de omeprazol, para inhibir la acidez gástrica y lograr una rápida curación de la esofagitis.

Aunque sea en escasa frecuencia, puede haber una hemorragia masiva por una úlcera esofágica y tiene una elevada mortalidad, para lo que se le hace un taponamiento esofágico con balón de Sengstaken-Blakemore o eltratamiento hemostático transendoscópico. Si fallan las medidas conservadoras, sólo la toracotomía urgente con sutura del vaso sangrante puede salvar al paciente.

Hernia hiatal

En las hernias de hiato de tamaño considerable pueden producirse lesiones erosivas traumáticas de la mucosa del estómago herniado que pueden sangrar, aunque generalmente lo hacen de forma crónica.

La hemorragia aguda por una ulceración única en el cuello de la hernia es menos frecuente. En este caso, las medidas terapéuticas descritas para la hemorragia por esofagitis son también las más útiles.

Síndrome de Mallory-Weiss

Se denomina así a una lesión única o múltiple de disposición longitudinal en la mucosa cardial o en el interior de una hernia de hiato, que aparece como consecuencia de náuseas o vómitos repetidos.

En general se manifiesta en forma de hematemesis y suele ser más frecuente tras el abuso de alcohol.Cuando las hemorragias persisten o recidivan, se puede aplicar una inyección de adrenalina y polidocanol en la base de la lesión. Si ello resulta ineficaz, debe recurrirse a la sutura quirúrgica de la lesión.

Lesiones difusas de la mucosa gástrica

La hemorragia debida a erosiones de la mucosa gástrica con el antecedente de ingesta de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos o corticoides suele autolimitarse y su mortalidad es prácticamente nula.Una situación más grave es la gastritis hemorrágica difusa en pacientes ingresados con enfermedades graves, como sepsis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, politraumatismo o quemaduras extensas. Su tratamiento es dificil y se basa en perfusión intravenosa de somatostatina (250 m/h) o vasopresina (0,4-0,8 U/min).

Cuando a causa de la hemorragia incontrolada debe recurrirse al tratamiento quirúrgico, la mortalidad es muy elevada, tanto si se practica una gastrectomía amplia como si se realiza una vagotomía troncular y piloroplastia.

En lo que sí existen pruebas de un beneficio real es en la administración de alcalinos, antagonistas H2 u omeprazol en la prevención de la aparición de gastritis hemorrágica en pacientes críticos.

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Malformaciones vasculares

Esta asociado ha enfermedades genéticas en su mayor porporción tales como del tipo Rendu-Osler-Weber o no hereditarias. Algunas enfermedades autoinmunes se asocian a dilataciones vasculares en extensas áreas del antro.Estas lesiones suelen presentarse en pacientes con enfermedades asociadas, como estenosis aórtica o insuficiencia renal.

En la hemorragia aguda por lesiones vasculares debe aplicarse inicialmente tratamiento endoscópico. Se han mostrado eficaces las técnicas de fotocoagulación, electrocoagulación y de inyección. En ocasiones hay que recurrir a la cirugía.

Fístula arterioentérica

Un aneurisma aórtico o de las ramas del tronco celíaco puede dar lugar a la formación de una fístula con el tracto gastrointestinal. Los aneurismas de la aorta afectan habitualmente el duodeno, mientras que los aneurismas de las ramas del tronco celíaco (como la arteria esplénica), afectan el estómago, el duodeno o el hígado.

En la mayoría de los casos la hemorragia digestiva por esta causa suele ser masiva, aunque no es infrecuente que esté precedida de hemorragias previas de débito alto pero de escasa duración y autolimitadas, que suelen cursar con hipotensión o shock.

La reparación quirúrgica es el único tratamiento efectivo, pero está gravado con una elevada mortalidad.

Una circunstancia más frecuente es la fístula entre un injerto aórtico y el intestino (fundamentalmente, el duodeno).

Por lo común implica la anastomosis proximal de la prótesis aórtica y con frecuencia presenta falsos aneurismas; la infección localizada puede también desempeñar un papel en el establecimiento de la fístula en algunos pacientes.

En cualquier paciente con una prótesis aórtica que presenta hemorragia digestiva alta (o baja) debe considerarse que sangra por una fístula aortoentérica mientras no se demuestre lo contrario.

La endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible.

Una arteriografía positiva sólo confirma la decisión clínica de operar, mientras que una arteriografía negativa no permite descartar el diagnóstico.

Hemobilia

Las causas de fístulas vasculobiliares incluyen los traumatismos, la biopsia hepática, los tumores, el aneurisma de la arteria hepática y la litiasis biliar. La presentación clásica de la hemobilia es en forma de hemorragia digestiva alta asociada a cólico biliar e ictericia.

El diagnóstico se establece mediante endoscopia, al observar la salida de sangre a través de la ampolla de Vater, y/o mediante la arteriografía hepática.

El tratamiento de elección es la embolización selectiva de la arteria hepática mediante arteriografía. Si este procedimiento fracasa debe procederse a la ligadura quirúrgica de la arteria hepática.

Tumores

Los tumores benignos y malignos de la zona gastroduodenal son responsables de una pequeña proporción (1-2%) de los episodios de hemorragia digestiva alta aguda; es más frecuente su presentación como pérdidas crónicas.

El tratamiento varía en relación con la localización y el tipo de tumoración,pero en general debe practicarse un tratamiento quirúrgico.

En algunos pacientes concretos, con hemorragia masiva o no aptos para la cirugía, puede intentarse lograr la hemostasia mediante tratamiento endoscópico (inyección, electrocoagulación o fotocoagulación).

Hemorragia digestiva baja

La hemorragia digestiva baja es la que se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de Treitz.

Aunque las características de la sangre expulsada por el ano suelen ser las de la rectorragia o la hematoquecia, la hemorragia digestiva baja puede presentarse también en forma de melenas, en función del lugar de la hemorragia y de la velocidad del tránsito por el intestino distal.

El planteamiento diagnóstico ante esta situación clínica debe realizarse en función de las características de la sangre exteriorizada, que orientarán hacia un origen más alto o más bajo de la lesión sangrante, y del tipo de hemorragia (autolimitada, recidivante, persistente o masiva).

Procedimientos diagnósticos-Historia clínica

-Tacto rectal

-La fibrosigmoidoscopia con aparatos flexibles de 60 cm de longitud permite observar con facilidad el segmento colónico donde con mayor frecuencia se encuentran lesiones tanto neoplásicas como inflamatorias.

-La colonoscopia es una exploración mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos.

-En la hemorragia de débito superior a 0,5 mL/min, la arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste extravasado.

-Radiología con contraste. La utilización del enema opaco en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las técnicas endoscópicas y arteriográficas.

-Radioisótopos. La gammagrafía abdominal con hematíes marcados con sulfuro de 99Tc coloidal es útil para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con débitos tan bajos como 0,1 mL/min.

Esquema diagnóstico en la hemorragia digestiva baja de tipo agudo

Descartar el origen alto de la hemorragiaAspiración contenido gástricoFibrogastroscopia si hay dudasRectosigmoidoscopiaSi la rectosigmoidoscopia no es diagnóstica:ColonoscopiaSi la colonoscopia no es diagnóstica:Arteriografía selectiva y/o estudio isotópicoSi no se ha detectado la causa, y la hemorragia permanece activa:LaparotomíaSi la hemorragia ha cesado, la secuencia de exploración puede ser diferente y empezarse por:RectosigmoidoscopiaEnema opaco

Causas de hemorragia digestiva baja

-Diverticulosis cólica

-Angiodisplasia

-Tumores

-Diveticulo de meckel

-Otras lesiones

Diverticulosis cólica

Sólo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa; no obstante, la elevada frecuencia de esta entidad en los países occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea la causa más frecuente de hemorragia de origen intestinal.El diagnóstico de hemorragia por divertículos es difícil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusión de otras lesiones potencialmente sangrantes. En alrededor del 70% de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste, la causa de la hemorragia la constituyen los divertículos, y en este caso la localización más frecuente es el colon derecho.La perfusión de vasopresina por vía arterial consigue detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los casos. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa derecidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico.

Angiodisplasia

Se trata de ectasias vasculares de la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, que pueden producirse en todo el tubo digestivo. Sus localizaciones más frecuentes como causa de hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon distal.

Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica.

Los hallazgos angiográficos característicos consisten en la presencia de acumulaciones sanguíneas en fase capilar o venosa, vasos tortuosos y visualización precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardías, traduciendo un enlentecimiento del drenaje venoso de la zona.

con una exploración endoscópica cuidadosa realizada con un alto índice de sospecha se visualizan como manchas rojizas de pequeño tamaño, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Las lesiones pueden ser difusas o, por el contrario, muy localizadas.

La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo.

Tras una hemicolectomía derecha indicada por hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo. Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras.

Éstas son la fotocoagulación o la electrocoagulación transendoscópicas, cuando las lesiones se han podido identificar por endoscopia, o la embolización arterial cuando se ha utilizado la angiografía para el diagnóstico.

Tumores

Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes.El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificación de una masa sangrante en el intestino delgado suele ser más difícil. En este último caso, cuando la radiología con bario (tránsito intestinal o enteroclisis) no descubre la lesión, es probable que ésta pueda detectarse mediante la arteriografía.

El tratamiento es habitualmente quirúrgico, si bien muchos adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia.

Divertículo de Meckel

La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía con 99Tc pertecnetato suelen localizar esta lesión.

Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertículo de Meckelcuando el punto sangrante localizado por la arteriografía o la gammagrafía con hematíes marcados coincide con el divertículo observado en la radiología, o cuando éste es la única lesión potencialmente sangrante hallada después del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo.

El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.

Otras lesiones

Las hemorroides son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja, el diagnóstico diferencial con otras lesiones es relativamente fácil. Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

Las colitis inflamatorias o isquémicas suelen causar rectorragia, en general asociada a deposiciones de consistencia alterada. La hemorragia masiva, excepcional, puede requerir una colectomía de urgencia.

Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. En su etiología se involucran la lesión por decúbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cánulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto.

Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico.

Perdida crónica de sangre por el tubo digestivo

El paciente con pérdidas ocultas de sangre en heces suele consultar al médico por síntomas derivados de la anemia ferropénica secundaria a la pérdida crónica de sangre. La cifra de pérdida de sangre por heces a partir de la cual puede aparecer anemia es de 2-3 mL/día.

Detección de hemorragia gastrointestinal oculta

El método más sencillo e inocuo es la prueba del guayaco en heces.

Los falsos positivos pueden proceder de la ingesta de alimentos con actividad peroxidasa, como ciertos vegetales (tomate, rábano, zanahoria), y medicamentos que contienen hierro, o de la microhemorragia digestiva producida por la ingesta continua de ácido acetilsalicílico.

Los falsos negativos se explican por el hecho de que la hemorragia digestiva crónica suele ser intermitente y, por lo tanto, puede no estar activa en el momento de realizar la prueba.

Ante el diagnóstico de sospecha de pérdida sanguínea oculta en heces, la prueba diagnóstica más fiable es la radioisotópica con hematíes autólogos marcados con 51Cr, que son reinyectados y cuya radiactividad aparece y puede medirse en las heces emitidas los días siguientes. Cuando el paciente se encuentra asintomático parece aconsejable empezarel estudio con una rectosigmoidoscopia y un enema opaco. Si ambas pruebas son negativas, el tránsito esofagogastroduodenal con sulfato de bario es la siguiente prueba que se ha de realizar.

Si con ésta tampoco se identifica una lesión potencialmente sangrante, debe procederse a la realización consecutiva de las siguientes técnicas diagnósticas: fibrogastroscopia alta, colonoscopia, técnicas radioisotópicas y angiografía.

Causas de hemorragia digestiva oculta

En pacientes adultos, alrededor del 8% de las pérdidas sanguíneas ocultas por el tubo digestivo pueden atribuirse a la ingesta de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos.

Entre las lesiones digestivas benignas, las hemorroides, la esofagitis, las erosiones de la mucosa de una hernia hiatal y la úlcera péptica son las causas más frecuentes de microsangrado digestivo.

Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.

Otras causas menos frecuentes son los adenomas colónicos, la diverticulosis,la angiodisplasia, las lesiones difusas de la mucosa digestiva en pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía crónica y las lesiones vasculares asociadas a enfermedades hereditarias, como el síndrome de Rendu-Osler-Weber, la enfermedad de Von Willebrand, el seudoxantoma elástico y los hemangiomas difusos.

Fin