Hemostasia Quirúrgica Dra. M Fernanda Pintor W

Programa de especialización en cirugía y traumatología Buco Máxilo Facial

Los buenos cirujanos hacen buena cirugía con las herramientas que ellos eligen. Los mejores cirujanos hacen el esfuerzo de estar al día sobre cualquier instrumental que puedan elegir

Gregory T Absten

HEMORRAGIA  Salida de sangre del sistema vascular a

través de una solución de continuidad  Arterial (roja, a presión, pulsátil)  Venosa (más oscura, salida contínua,

homogénea)

 Capilar (salida contínua en pequeñas cantidades)

HEMOSTASIA  Es el proceso mediante el cual se cohibe el sangrado

de una herida.   Normal o fisiológica : Conjunto de mecanismos fisiológicos

dirigidos a impedir que la sangre se extravase

 Quirúrgica : Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia en el acto quirúrgico

TIPOS DE HEMOSTASIA QUIRURGICA  Hemostasia Preventiva   Sobre miembros Torniquetes, banda esmarch

  Sobre vísceras Pinzamientos (clamps), ligadura provisional

  Infiltración con Vasoconstrictor

 Hemostasia Curativa  Hemostasia Temporal

 Hemostasia Definitiva

HEMOSTASIA PREVENTIVA Infiltración con vasoconstrictor  Vasoconstrictor + AL:  Disminuir sangramiento  Prolongar duración anestesia

 Disminuir toxicidad AL

Efectos Locales Efectos Sistémicos

Retardo Cicatrización Arritmia

Menor resistencia a la tensión herida

Taquicardia

Necrosis piel HT

Aumento tasa infección Edema pulmonar

Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.

HEMOSTASIA PREVENTIVA Infiltración con vasoconstrictor

 Cabeza y Cuello 30% - 40% mayor irrigación

 Objetivo: Mínima concentración de VC necesaria

 Mat y Met: 81 personas. Se compararon:   Lidocaina + epinefrina 1:100.000   Lidocaina + epinefrina 1:200.000   Lidocaina + epinefrina 1:400.000   Lidocaina + epinefrina 1:800.000  Medición flujo sanguíneo c/1min por 10 min

  Resultados: ND flujo entre las 3 primeras dosis. Menor VC con epi 1:800.000

 Conclusión: Se recomienda uso 1:200.000 – 1:400.000 para disminuir efectos adversos

Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.

HEMOSTASIA TEMPORAL  Consiste en medios mecánicos:  Presión:

 Digital (dedo – vaso sangrante)

 Compresión directa (sobre la herida sangrante)

 Compresión indirecta (en el trayecto de los vasos)

 Por pinzamiento

HEMOSTASIA DEFINITIVA  Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al

reconstruir la solución de continuidad de sus paredes

L I G A D U R A S

Hilos

Clips o Grapas

R E C O N S T R U C C I Ó N V A S C U L A R

T E R M I C A

Eléctrica

Frío

Láser

Argon Plasma

Ultrasónica

Radiofrecuencia

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

Cera de Hueso

Métodos químicos

Colas Quirúrgicas

Biológicos

Otros

HILOS   Indicado en vasos de diámetro mayor a 2 mm

 No ligar en bloque arterias y venas por riesgo fistulas arteriovenosas

 Tipos:   Simple

  Transfiixante (arterias grandes para evitar deslizamiento)

 Por sutura (defecto lateral en la pared de un vaso o tejidos muy vascularizados)

 Tipo sutura  No absorbibles (lino) menor reacción tisular

 Absorbibles (vicryl)

Reabsorvible – Multifilamento – Nudo estable y fuerte

L I G A D U R A S

HILOS  LIGADURA SIMPLE

 LIGADURA POR TRANSFIXIÓN

L I G A D U R A S

CLIPS O GRAPAS   Se colocan con pinzas o

engrapadoras para obliterar vasos. Muy útil en zonas de difícil acceso.

  Tipos:   Titanio

  Plástico (endoclose)

  Material Reabsorvible (acido poliglicólico o pliláctico)

L I G A D U R A S

RECONSTRUCCIÓN VASCULAR  En vasos de gran calibre

ELÉCTRICA  Corriente eléctrica alterna de alta frecuencia

Corriente eléctrica (flujo electrones)

Dificultad a su paso por los tejidos

Cede energía como calor

Flujo electrones retornan a la tierra por camino de menor resistencia

T E R M I C A

ELECTROCIRUGÍA  Unidad electroquirúrgica:  Generador de RF de alta

potencia y alta frecuencia

  Electrodo activo manejado por el cirujano

  Electrodo de retorno del paciente o de dispersión

 Según tipo de electrodo utilizado  Monopolar

 Bipolar

T E R M I C A

ELECTROBISTURI Principio de la cirugía

 Cortar:   Líquido intracelular se calienta

rápidamente, que la presión del vapor rompe la mb

 Coagular:   El tejido se calienta lentamente.

El líquido exterior e interior de las células se evapora sin destruir las paredes.

  El tejido se encoge y los vasos se obliteran

T E R M I C A

ELCTROCIRUGÍA Monopolar  Cirujano - electrodo monopolar activo desde

el que fluye la corriente de AF hasta el electrodo neutro o placa de toma de tierra

 Placa neutra fijarse bajo el paciente y ser lo más grande posible

2

• la resistencia específica del tejido

• la intensidad de la corriente y

• el tiempo de acción de la energíaeléctricaCuanto más intensidad tiene la corriente,tanto mayor el aumento de temperatura ypor tanto el efecto térmico. En la punta delinstrumento eléctrico monopolar (electro-do activo) la intensidad de la corriente esmuy alta, se forma un arco luminoso y portanto se produce un calentamiento muyfuerte. En este lugar se puede cortar y/oobliterar. Sin embargo, en la superficiegrande del electrodo neutral, la intensidadde corriente y la temperatura son tan bajasque no tienen ningún efecto.

2. Principio de la cirugía con electro-bisturí de alta frecuenciaEl principio se basa en los efectos arribamencionados. Se aprovecha del efecto local térmico delarco luminoso para cortar tejido y cauterizar hemorragias.Para evitar daños en el tejido por el efecto electrolítico ypor las estimulaciones de los nervios y músculos por elefecto farádico se utiliza corriente alternade alta frecuencia de 100 kHz comomínimo. Fundamentalmente la cirugía con electro-bisturí de alta frecuencia se utiliza parados cosas: para cortar y coagular.

2.1. Cortar tejido Aplicando una corriente de alta inten-sidad, el líquido de las células del tejidose calienta tan rápidamente de maneraendógena que por la presión de vaporproducido en las células se rompe lamembrana de las mismas (fig. 2). Seaprovecha este efecto para cortar oseparar tejido, produciéndose unaconstricción de los vasos superficialestan rápida, que la sangre se estanca.

2.2. Coagulación Si el tejido se calienta lentamente ellíquido exterior e interior de las células seevapora sin destruir las paredes (fig. 3).

El tejido se encoge, sus elementos aptosa coagular se obliteran térmicamente yse consigue cortar la hemorragia, inclusotratándose de vasos más grandes.

3. Técnicas de la cirugía de alta fre-cuenciaExisten 2 métodos diferentes que sedistinguen por el camino que toma lacorriente eléctrica: la técnica monopolary la técnica bipolar.

3.1. Técnica monopolarEn la punta del instrumento – el electrodoactivo estrecho – se presenta un efectotérmico muy fuerte por el aumento de laintensidad de la corriente. En el tejidoalrededor del sector operativo se puedecon ello cortar y coagular. En el tejidomás alejado la intensidad de la corriente

es considerablemente menor, la corriente puede irse delcuerpo sin efecto térmico, como simple energía eléctricaa través del electrodo neutral de gran superficie (fig. 4). De ésto resultan las ventajas siguientes frente a un corte

tradicional con bisturí:

• Evitar hemorragias

• Evitar la propagación de gérmenes

• Protección y trato más cuidadoso parael tejido

El grado de coagulación en la superficiedel corte depende de la forma delelectrodo y del trazado del corte, laprofundidad de coagulación dependede la intensidad de la corriente de altafrecuencia.

3.2. Técnica bipolar Esta técnica se utiliza sobre todo enMicro- y Neurocirugía y con ella sepuede únicamente coagular. Se trabajacon un electrodo activo de dos polos(pinzas) teniendo ambos contacto con elcampo operativo. No se necesita unelectrodo neutral. La energía eléctricase conduce hacia la pinza, en las puntasse produce el efecto térmico y con él sepuede coagular (fig. 5).

Fig. 2: Célula en el momento de cortar

Calie

nte

Fig. 3: Célula en el momento de coagular

Calie

nte

Fig. 5: Técnica bipolar

Fig. 4: Técnica monopolar

T E R M I C A

ELECTROCIRUGÍA Bipolar  Utiliza dos electrodos activos iguales

 La corriente circula por una de las hojas de las pinzas, atraviesa el tejido y pasa a la otra hoja cerrando el circuito.

 Más precisa, menor poder de hemostasia

2

• la resistencia específica del tejido

• la intensidad de la corriente y

• el tiempo de acción de la energíaeléctricaCuanto más intensidad tiene la corriente,tanto mayor el aumento de temperatura ypor tanto el efecto térmico. En la punta delinstrumento eléctrico monopolar (electro-do activo) la intensidad de la corriente esmuy alta, se forma un arco luminoso y portanto se produce un calentamiento muyfuerte. En este lugar se puede cortar y/oobliterar. Sin embargo, en la superficiegrande del electrodo neutral, la intensidadde corriente y la temperatura son tan bajasque no tienen ningún efecto.

2. Principio de la cirugía con electro-bisturí de alta frecuenciaEl principio se basa en los efectos arribamencionados. Se aprovecha del efecto local térmico delarco luminoso para cortar tejido y cauterizar hemorragias.Para evitar daños en el tejido por el efecto electrolítico ypor las estimulaciones de los nervios y músculos por elefecto farádico se utiliza corriente alternade alta frecuencia de 100 kHz comomínimo. Fundamentalmente la cirugía con electro-bisturí de alta frecuencia se utiliza parados cosas: para cortar y coagular.

2.1. Cortar tejido Aplicando una corriente de alta inten-sidad, el líquido de las células del tejidose calienta tan rápidamente de maneraendógena que por la presión de vaporproducido en las células se rompe lamembrana de las mismas (fig. 2). Seaprovecha este efecto para cortar oseparar tejido, produciéndose unaconstricción de los vasos superficialestan rápida, que la sangre se estanca.

2.2. Coagulación Si el tejido se calienta lentamente ellíquido exterior e interior de las células seevapora sin destruir las paredes (fig. 3).

El tejido se encoge, sus elementos aptosa coagular se obliteran térmicamente yse consigue cortar la hemorragia, inclusotratándose de vasos más grandes.

3. Técnicas de la cirugía de alta fre-cuenciaExisten 2 métodos diferentes que sedistinguen por el camino que toma lacorriente eléctrica: la técnica monopolary la técnica bipolar.

3.1. Técnica monopolarEn la punta del instrumento – el electrodoactivo estrecho – se presenta un efectotérmico muy fuerte por el aumento de laintensidad de la corriente. En el tejidoalrededor del sector operativo se puedecon ello cortar y coagular. En el tejidomás alejado la intensidad de la corriente

es considerablemente menor, la corriente puede irse delcuerpo sin efecto térmico, como simple energía eléctricaa través del electrodo neutral de gran superficie (fig. 4). De ésto resultan las ventajas siguientes frente a un corte

tradicional con bisturí:

• Evitar hemorragias

• Evitar la propagación de gérmenes

• Protección y trato más cuidadoso parael tejido

El grado de coagulación en la superficiedel corte depende de la forma delelectrodo y del trazado del corte, laprofundidad de coagulación dependede la intensidad de la corriente de altafrecuencia.

3.2. Técnica bipolar Esta técnica se utiliza sobre todo enMicro- y Neurocirugía y con ella sepuede únicamente coagular. Se trabajacon un electrodo activo de dos polos(pinzas) teniendo ambos contacto con elcampo operativo. No se necesita unelectrodo neutral. La energía eléctricase conduce hacia la pinza, en las puntasse produce el efecto térmico y con él sepuede coagular (fig. 5).

Fig. 2: Célula en el momento de cortar

Calie

nte

Fig. 3: Célula en el momento de coagular

Calie

nte

Fig. 5: Técnica bipolar

Fig. 4: Técnica monopolar

T E R M I C A

LIGASURE  Generador Bipolar

  Sella los vasos hasta de 7 mm con salida de corriente de alta frecuencia y bajo voltaje

  Desnaturalización colágeno y elastina con fusión intima

 Mide la impedancia tisular y administra la energía adecuada, parando en forma automática

 Mínima lesión térmica fuera de las pinzas

T E R M I C A

FRÍO Criocirugía  Aplicación terapéutica de

frío para congelar tejidos

 Produce necrosis tisular limitada y selectiva

 Se necesitan -20º - -40º C

 Mínimo daño tejidos vecinos

 Nitrogeno líquido (-196º C)

 Hemostasia: formación microtrombos y lesión endotelio

T E R M I C A

LASER  Multifunción:

  Cortar

  Coagular

  Vaporizar

  Soldar

  Destruir tejidos patológicamente pigmentados

 Más caro

  No evita las complicaciones del electrocauterio

  Tipos:

  Neodimio YAG (mayor penetración con coagulación destructiva - endoscopia)

  Argón (lesión térmica superficial)

  CO2 (calentamiento agua intracelular con explosión celular – Potenciador infección heridas)

T E R M I C A

COAGULADOR DE ARGON

 Haz de argón direccional, sin cto a tº ambiente

 Gas inerte que actúa como puente eléctrico creando un túnel de gas ionizado por donde se desplaza la corriente al tejido

 Hemostasia rápida, homogénea, menor daño tisular y mejor capacidad de cicatrización

 Penetración 2 – 3 mm

 Se activa a 1 cm del tejido

T E R M I C A

ULTRASONIDO  Depende de la propagación de

ondas ultrasónicas

  La energía eléctrica es convertida por un transductor en energía mecánica, vibrándo el extremo del instrumento en cto con los tejidos, y ésta en térmica

  Tipos:   Bisturi CAVITRON®

  Vibración produce cambios en la presión tisular fragmentando las células

  Selectivo tejidos con alto contenido de agua (Tu)

  Bisturi Ultrasónico

T E R M I C A

RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip)  Corriente alterna a través tejido

crea fricción molecular con aumento tº intracelular

 Destruye tejido a través generación calor y secundariamente genera hemostasia

 Uso en lesiones irresecables (Tu Hepáticos)

 Mide impedancia tejido administrando cantidad óptima

T E R M I C A

CERA DE HUESO  No absorvible

 Compuesto por 88% cera abejas y 12% isopropil palmitato

 Efecto hemostático mecánico

 Desventajas:   Inhibe la osteogénesis

 Aumenta la tasa de infección (altera la capacidad del hueso para eliminar bacterias, disminuyendo el nº necesario para producir osteomelitis

 Persiste como cuerpo extraño por años (reacción a células gigantes)

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

OSTENE®  Mezcla de copolímeros de óxido de

alquenos solubles en agua

 Similar en presentación a cera de hueso

 Actúa igual que la cera de hueso

 Debe calentarse para alcanzar consistencia deseada

 NO aumenta tasa infección

 NO interfiere con cicatrización ósea

 NO genera respuesta inflamatoria

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

COLAS QUIRÚRGICAS  BIOGLUE® (Cryolife)  Adhesivo quirúrgico de albúmina

bovina y glutaraldehido.   Se aplica con pistola, solidifica 2-3

min   Sellado mecánico   Sobre sutura

 Glubran 2R (Cardiolink)  Base cianoacrílica

 Propiedades hemostáticas y adhesivas

 Polimeriza en 90 seg   Se elimina por hidrólisis

  Se utiliza para embolizaciones

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

BIOLÓGICOS  Sellantes de Fibrina   TISSUCOL®

 VIVOSTAT®

 Basados en Colágeno  Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)

 Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)

 Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)

 Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)

 Trombina Bovina   FASTACT®

  FLOSEAL®

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

BIOLÓGICOS Sellantes de fibrina   Agentes quirúrgicos y hemostáticos,

derivados de productos del plasma humano

  Contiene Fibrinógeno, Trombina, Factor XIII, aprotinina y cloruro de Calcio

  Reproduce el paso final cascada coagulación formando un coágulo estable

  Usos:   Hemostasia (campo hemorrágico, suturas

no apropiadas)

  Soporte de suturas

  Adhesión a tejidos (sellado anastomosis)

  Propiedades adhesivas y hemostáticas   TISSUCOL

  VIVOSTAT

  BERIBLAST

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

BIOLÓGICOS Basados en Colágeno

  Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)   Escasa actividad en superficies activamente

sangrantes y marcada reactividad tisular

  Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)   Lámina flexible que proporciona una matriz para la

adherencia plaquetaria y formación del coágulo

  Indicado en hemostasia capilar, venosa y arterial en amplias áreas superficiales

  Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)   Esponja hemostática autodisolvente, que

interacciona con la sangre convirtiendo rápidamente el fibrinógeno en fibrina por interacción cadenas colágenos con fibrinógeno

  Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)   Esponja formada por un soporte de colágeno que en

su superficie contiene fibrinógeno y trombina

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

BIOLÓGICOS Trombina Bovina   FASTACT®

  Compuesto de factores bovinos: II, VII, IX, X

  Catalizador formación coágulo

  Control hemorragia entre 3 y 5 segundos

  Funciona en pacientes tratados con anticoagulantes

  FLOSEAL®   Matriz de gelatina y trombina bovina

que actúa directamente sobre el fibrinógeno

  Gel que se aplica sobre una superficie sangrante

  Control hemorragia en 2 min

  Efectividad 97%

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

QUÍMICOS  Celulosa Regenerada Oxidada

(SURGICEL®)   Celulosa oxidada y regenerada

  Gran afinidad por Hb en cto con sangre se convierte en masa gelatinosa que actúa como coágulo artificial

  Presentación:

  Malla

  Polvo

  No usar en defectos óseos

  Acción bacteriostática

 Gelita   Gelatina Pura reabsorvible

  Rápida adhesión de las plaquetas a su superficie

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

QUÍMICOS   Subgalato de Bismuto

  Sal básica, insoluble, de un metal pesado, color amarillo

  Activa el factor XII de la coagulación

  Antiséptico y astringente

  Uso masivo en ORL

 Nitrato de Plata   Sal inorgánica corrosiva, antiséptica

  Presentación en barra

  Cauterización

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

OTROS  Agentes Antifibrinolíticos

  Aprotinina (TRASYLOL®)   Inhibidor de proteasas como la plasmina y

calicreína, afectando fibrinolisis  Cirugía cardíaca

  Análogos de la Lisina   Acido Aminocaproico (CAPROLISIN®)

  Inhibe actividad proteolítica plasmina por unión competitiva a receptores de lisina del plasminógenos y la plasmina

  Inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina

  Acido Tranexámico (ESPERCIL®, CYCLOKAPRON®)   Análogo 6 a 10 veces más potente

  Factor VII Recombinante Activado (rVIIa;Novoseven, Novo Nordisk)

H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

ACIDO TRANEXÁMICO H E M O S T A T I C O S T O P I C O S

G. Carter, A. Goss: Tranexamic acid mo u t h wa s h - A prospective randomized study o f a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 32: 504-507. 2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA

Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery British Committee for Standards in Haematology USO 4 VECES AL DÍA POR 2 DÍAS

Tranexamic Acid Mouthwash Versus Autologous Fibrin Glue in Patients Taking Warfarin Undergoing Dental Extractions: A Randomized Prospective Clinical Study. J Oral Maxillofac Surg 61:1432-1435, 2003 2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA

Gracias fernandapintor@gmail.com