HEMOSTASIA_SECUNDARIA

8/2/2019 HEMOSTASIA_SECUNDARIA

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HEMOSTASIA SECUNDARIA Y

FIBRINOLISIS


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Introduccin.

Protenas Plasmticas.

Zimgenos.

Sustrato Enzima Se requiere fosfolpido de superficie.

Proteasas de Serina.


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Hemostasia secundaria


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Interaccin Y Control de laHemostasia.

Malla Barrera Fsica Temporal.

Deficiencia de Sistemas

Primaria Petequias

Secundaria Equimosis

Formacin de Fibrina

Retroalimentacin Negativa.

Trombina.


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Factores de la Coagulacin.

Orden del Descubrimiento

Sntesis en Hgado

Ditesis Hemorrgica.

Factor VIII: 2 Componentes.


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Propiedades de los Factores de laCoagulacin.

3 grupos:

Protrombina II, VII, IX y X Ca

K Dependientes

Fibringeno I, V VIII y XIII. Grupo Consumible.

Contacto XI, XII CAPM y Precalicrena.


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CASCADA DE LA COAGULACIN


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CASCADA DE LA COAGULACIN

Puede dividirse en

Factor X Primer factor en la Va Comn,puede realizarse por las dos vas (intrnseca yextrnseca) convergen en la cascada ycontinan curso comn a trombina y fibrina.

Factor Xa, trombina y fibrinasuformacin constituye la va comn

Va intrnseca

Va extrnseca

Va Comn


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Enzimas de una va pueden activar sustratosen otra.

Activadores de retroalimentacin positiva.

Importantes en la amplificacin de la cascadade la coagulacin.


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Panorama general de las reacciones de la cascada dela coagulacin.

La coagulacin de la sangre se produce sobremembranas fosfolpidas de la superficiecelular del tejido subendotelial expuesto.

Complejo de enzima, sustrato y cofactor.

Membrana acta al Km de la reaccin,localiza la reaccin al sitio de la lesin.


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Plaquetas activadas por colgena o trombina

movimiento desplaza fosfatidilserina procoagulantedel interior al exterior de la clula.

Exposicin a una superficie cargada negativamente,como la colgena o el factor tisular (FT) cuando seinterrumpe el endotelio del vaso sanguneo.

El FT proporciona el receptor para el factor VII.


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Para que se produzca la coagulacin de la sangredeben formarse 3 complejos enzimticos en lamembrana celular:

Complejo factor VIIa/FT

Factor IXa/factor VIIIa, Ca++ fosfolpido de plaqueta Complejo del factor Xa/factor Va, Ca++

Protena integrante de la membrana, FT, se vincula

estrechamente con el fosfolpido de la membrana.


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Factor VII en la sangre se enlaza al FT y generacomplejo del factor VIIa/FT y activa factor X de la vacomn, factor IX de la va intrnseca.

Factor IXa forma un complejo con factor VIII, FP3, y

Ca++

activan factor X

Tanto factor IXa como Xa activan factor VII enreacciones de retroalimentacin positiva

Coagulacin sostenida y amplificada tiene lugarprincipalmente a travs del sistema intrnseco.


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Va Intrnseca.

Factores VIII, IX, XI y XII, CAPM y Precalicreina.

Activacin por IXa/VIIIa + Ca y FP3.

Ixa ayudado por va extrnseca. Factores de Contacto Exposicin a

superficies endoteliales.


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Primeros Factores adsorbidos XII yPrecalicrena.

CAPM : COFACTOR.

Proteasa de Calicreina Escinde XII

XIIa

Convierte a XIa y proactivador delplasmingeno. Glucoprotena con liberacin de bradicinina.

Permeabilidad Vacular y Dolor.


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Factor XI Se activa por medio de CAPM.

Retro + Por XI y Trombina.

Factor IX

Requiere Ca

Activa VIII Puede tambin activarse por medio de VIIa/FT

Factor Xa activa Factor IX Ix Buen Sustratopara VIIa/FT

Factor VIII.- VIII:C Cofactor para act. De X.

Trombina Activa VIII:vW


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Va Intrnseca

Activacin Factor XII

Partculas Cargadasnegativamente.

Presencia de Calicrenay CAPM

=

Factor XIIa

Activacin deXI

IX enpresencia de

Ca

IXa

VIII + Ca X


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Va Comn.

Ultima Fase de la Hemostasia

Activacin de Protrombina

Transformacin de Fibringeno.

Factor Xa Factor V Va al unirse con plaqueta

Formacin de Complejo Xa-Va Trombina

Factor XIII + Ca Estabilidad


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Amplificacin de la Cascada

Retroalimentacin Positiva

Calicreina

Trombina

Xa

Cofactores


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Control Fisiolgico de la Hemostasia.

Limitados a sitio de la lesin vascular.

Control de la Coagulacin.

Flujo Sanguneo

Depuracin Heptica

Inhibicin Por Retroalimentacin.

Inhibidores Bioqumicos.

Fibrinolisis


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Inhibidores Bioqumicos

Antitrombina III

Cofactor II de la Heparina

IVFT Protena C y S

Alfa2 Macroglobulina

Alfa1 Antitripsina Inactivador de C1


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FVIIa

FT

FP3

Ca++

FX

FXa

FL

Ca++

FVa

Trombina Protrombina

Fibringeno

Fibrina

FXII FXIIa

FXIFXIa

FIX

FIXa

FP3

Ca++

FVIIIa

TP


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FVIIa

FT

FL

Ca++

FX

FXa

FL

Ca++

FVa

Trombina Protrombina

Fibringeno

Fibrina

FXII FXIIa

FXIFXIa

FIX

FIXa

FL

Ca++

FVIIIa

TTPA


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Hemofilia Herencia ligada al X.

Factores afectados VIII queparticipa como cofactor

Factores IX serina proteasa.

Hemofilia A es por deficiencia delfactor VIII

Hemofilia B es por deficiencia de

factor IX


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Hemofilia

Su incidencia general esde 1 en 5000 varonesde los cuales 80% son A

y 20% son B. 30% son por

mutaciones sinantecedentes

familiares.


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Deficiencia del factor IX

Dependiente devitamina K que acta enla via intrnseca de

formacin de la fibrina.


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Aspectos de laboratorio para hemofilia A yB

Las pruebas revelan un TTPa prolongado que lo estinversamente al valor del factor presente en elplasma del paciente.

La cifra y funcin de plaquetas es normal as comotambin es normal el TP.

Las pruebas de fibrinolisis tambin son normales.

El diagnostico definitivo se realiza haciendo elanlisis del factor especfico.


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Aspectos clnicos

Las manifestaciones clnicas dependen de lacantidad de factor presente:

- Menos de 0.01 U/mL se determina grave

- Entre 0.01 a 0.05 U/mL presenta un cursomoderado

- Entre 0.05 a 0.25 U/mL se considera comoleve


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Sntomas clnicos

Pueden comenzardesde la circuncisin.

Hemartrosis en las

articulaciones esespecial la rodillaacompaada de dolormuy intenso.

(comienzan cuando elnio empieza acaminar).

C d l i


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Cuadro clnicoValor del factorVIII o IX,microm/mL

Intensidad Sntomas

0-1 Alta Hemartrosis espontneaHemorragia espontnea.

2-5 Moderada Hemorragia en circuncisinHemorragia espontnea.

Hemorragia intensa conlesiones menores

Hemorragia profusa despus deciruga o traumatismos.

6-20 Leve Raramente hemorragiasespontneasHemorragia intensa que poneen peligro la vida despus deciruga o trauma.


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Herencia y deteccin de portadores

Los trastornos ligados al X sonheredados de las madres a los hijosvarones.

Los varones que hereden el genafectado no tendrn gen normal parael rasgo y las mujeres pueden serportadoras o normales.

La deteccin se hace mediante lamedicin del antgeno para el factor.

En embarazo se realiza amniocentesispara determinar sexo y tomar sangrein tero para detectar el antgeno.


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Teraputica para el factor VIII

Antiguamente se usabaplasma fresco.

Actualmente hay dostratamientos crioprecipitadoy concentrado de factor VIII.


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Teraputica para el factor IX

Se trata con plasma oconcentrados que tambincontienen los factores II, VII y X.

Los concentrados tanto de VIII yIX se tratan con calor paradesactivar a los virus de la

hepatitis y VIH.


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Trastornos autosmicos recesivos

Las deficiencias de los dems factores sonmuy raras.

El diagnostico se sospecha por los resultados

del TP y del TTPa. Y se confirma con el anlisisespecifico del factor.


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Fibringeno Factor 1

Existen dos variantes la afibrinogenemia que eshomocigota y la hipofibrinogenemia que esheterocigota.


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Afibrinogenemia

Mas grave, puede presentarsangrado del cordn umbilical, peroes mas leve que la hemofilia.

TP, TTPa y tiempo de trombina sonanormales por falta de la protenadel punto terminal.

Agregacin plaquetaria anormal conADP y adrenalina.

Dx se confirma con el anlisisantignico y funcional para elfibringeno los cuales revelan laausencia casi completa de este.

hi fib i i


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hipofibrinogenemia

Presenta sintomatologa mas leve.

TP, TTPa y y el tiempo de trombina pueden estarprolongados si el valor de fibringeno esta pordebajo de 100mg/dL si esta por arriba son

normales.


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Tratamiento.

Se usa fibringeno, en presentacin decrioprecipitado o plasma fresco congelado.


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Disfibrinogenemia

Alteracin estructural de la molcula.

Se hereda de carcter AD.

Clnicamente no presentan sntomashemorrgicos y cuando los llegan a presentar sonpostraumticos.

Los laboratorios en este tipo de pacientes sonnormales con excepcin del tiempo de trombinay el tiempo de reptilasa que estn prolongadosen la mayora de los casos.


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Protrombina Factor II Muy raras.

El diagnostico se basa con el hallazgo de valorescomparables de actividad funcional y antignicaindicadores de disminucin en la sntesis de la protena.

Es AR Los homocigotos cursan con: Hemorragias despus de

traumas o cirugas, epistaxis, menorragia, hematuria yequimosis fciles.

Los heterocigotos cursan con: Epistaxis y hemorragias levesdespus de una extraccin dental.


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Defectos raros de factores de lacoagulacin

II V

VII

X XI

XII

Precalicreina

Passovoy

XIII

Trastorno adquiridos


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Trastorno adquiridos

Son mucho mas comunes estos trastornos que loshereditarios de los factores de la coagulacin.

Suelen ser de mas de un factor de la coagulacin.

Y son:

-Coagulacin vascular diseminada

-Enfermedades del hgado

-Deficiencia de la vitamina K-Inhibidores patolgicos adquiridos

Coagulacin intravascular diseminada


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Coagulacin intravascular diseminada(CID)

La CID hay un desequilibrio en la hemostasia, por lo quehay una formacin inapropiada y no controlada de fibrinadentro de lo vasos. Al formarse la fibrina se consumenvarias protenas de la coagulacin mas rpido de lo que sesintetizan lo cual resulta en una deficiencia adquirida demltiple factores.

Debido a que aumentan los productos de la degradacin dela fibrina estos interfieren con la funcin de las plaquetas.

Por lo tanto , como resultado de la consuncin de losfactores de la coagulacin, las plaquetas y la presencia dePDF, puede producirse hemorragia al mismo tiempo queCID.


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Etiologa del CID


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Etiologa del CIDTipo de trastorno Ejemplo

Infeccioso Bacterias, virus, hongo, rickettsiasy protozoarios

Complicacin del embarazo Toxemia, retencin placentaria,embolia de liquido amnitico,abruptio placentae, muerte fetalintrauterina, aborto sptico

Neoplasia Leucemias-M3 y otros carcinomas

Lesin tisular masivaQuemaduras, lesiones traumticas,ciruga extensa

Lesin vascular Estado de choque, hipotensin,hipoxia, acidosis

DiversosMordedura de serpiente, choquetrmico, cualquier enfermedad

Patgenia de CID


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Patgenia de CID

La activacin de las via intrnseca y extrnseca da

lugar a la formacin de trombina, las funciones dela trombina estn implicadas en la patgenia de laCID.

1 funcin: Disociar lo fibrinopptidos A y B delfibringeno en forma de monmeros de fibrina.

2 funcin: Activacin de los factores V y VIII que se

consumen en la cascada de formacin de fibrina. 3 funcin: Contribuir a la trombocitopenia al

inducir la agregacin plaquetaria

Patgenia de CID


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Patgenia de CID

La plasmina se forma dentro de la circulacin al

activarse el plasmingeno por los activadorestisulares y por los factores de contacto.

La plasmina dirige a la fibrina y al fibringeno para

dar lugar a los productos para dar lugar a losproductos de degradacin de la fibrina, los cualesactuaran como anticoagulantes.

Los valores de fibringeno se reducenadicionalmente debido a su digestin por laplasmina la cual ataca tambin a los factores V, VIII,IX y XI.

Patgenia de CID


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Patgenia de CID

La deficiencia inducida del fibringeno y de los

factores II, V, VIII, IX y XIII, as como el consumo deplaquetas, conducen a hemorragia y a la formacinde cogulos de manera simultanea.

Si la regeneracin de trombina excede a la plasminase forma ms fibrina que la degradada y resulta enuna trombosis difusa. La degradacin delfibringeno, de lo factores V, VIII y IX y de otras

protenas del plasma, por accin de la plasmina,contribuye a la hemorragia.

Aspectos clnicos


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Aspectos clnicos

Hay dos tipos clnicos:

Agudo: Inicio sbito y hemorragia intensa y sepresenta en 3 lugares al mismo tiempo.(mashemorragia)

Cronica: Inicio lento y puede o no tener sntomas.(mas trombosis)

Las principales causantes de sintomatologa son las

hemorragias as como la trombosis de lamicrovasculatura.

Teraputica


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Teraputica

El tratamiento de esta enfermedad se realiza

tratando la enfermedad primaria.

E f d d d l H d


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Enfermedad del Hgado

Las enfermedades del hgado afectan toda lasfunciones hemostticas. Ya que la mayor parte delas protenas hemostticas implicadas en laformacin de fibrina, en la fibrinolisis y en lo

inhibidores se sintetizan en el hgado.

En el laboratorio pueden simular CID y de hechotener un elemento de este sndrome, la

diferenciacin puede ser imposible para el mdico. Las manifestaciones clnicas son mnimas excepto

en enfermedad grave del hgado.


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D fi i i d Vit i K


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Deficiencia de Vitamina K

La vitamina K es necesaria para que las clulashepticas completen la modificacin postraduccinde los factores II, VII, IX y X de la protena C y S.

Se sintetizan pero no son funcionales los sitios para

el enlace del calcio a la molcula. La fuentes de vitamina K son los vegetales de hoja

verdes.

Se ve mas frecuentemente en recin nacidos y sedenomina enfermedad hemorrgica del recinnacido.


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Deficiencia de Vitamina K

La manifestaciones de la enfermedad del recinnacido son: Hemorragia del ombligo o de lacircuncisin, equimosis generalizada, hemorragia

intracraneal e intramuscular grandes. Tx: Administrar vitamina K se corrige en 24 horas.


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Inhibidores patolgicos adquiridos

Se desarrolla en pacientescon ciertas enfermedades oque no tienen unpadecimiento subyacente.

Casi todos soninmunoglobulinas, ya sea IgGo IgM, con especificidad de

anticuerpo hacia uncomponente de la formacinde fibrina.

Inhibidores de factores nicos


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Inhibidores de factores nicosaspectos clnico

Lo mas frecuentes son hacia elfactor VIII y IX.

La mayor parte de ellos tienen

una enfermedad grave convalores coagulantes muy escasosdel factor afectado.

A t d l b t i


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Aspectos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio en los pacientes coninhibidores de lo factores VIII y IX semejan a las quese encuentran en quienes padecen la deficiencias

intensas.

Teraputica


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Teraputica

Para inhibidor de factor VIII se proporciona muchofactor con la esperanza de que este supere a lacantidad del inhibidor.


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Anticoagulante similar al lpico (ACSL)

Se le denomina as porque se descubri enpacientes con lupus ya que el 16% de los pacientescon LES lo desarrollan.

No se vincula con sntomas hemorrgicos. Es muy complicado de identificar en laboratorio.

Primero se debe de diferenciar de otras causas de

TTPa prolongado.


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Hemostasia en el recin nacido. Lo estudios de coagulacin de la

sangre en el recin nacidopresentan un desafi especial allaboratorio, ya que muchas de

las protenas de sntesishepticas alcanzan su valoresnormales hasta los 9 a 12 mesesd edad.

La toma de muestra es de sumaimportancia pero muy difcildesde el punto de vista tcnico.

Trombosis


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Trombosis

Causa principal de morbilidad y mortalidad en lospacientes hospitalizados.

Se produce cuando el sistema hemostsico se activa

inapropiadamente al grado que los anticoagulantesnaturales se ven superados y permiten la formacinde cogulos.

Puede llegar a ocluir el vaso y producir infartos. Puede romperse y formar mbolos y alojarse en

vasos mas pequeos y producir de igual manera

infartos.

Formacin del trombo


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Formacin del trombo

Trombo arterial: La lesin se vincula con lapresencia en la capa ntima de lo vasos sanguneosde flujo rpido, de placas constituidas por lpidos,

tejido conjuntivo fibroso, macrfagos y exceso declulas musculares lisas.

Se cree que las clula endoteliales se lesionan y

luego se separan de las reas de las placas, lo queda lugar a la exposicin de las plaquetas y delplasma a las estructuras subepiteliales.

Formacin del trombo


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Formacin del trombo

Las plaquetas se adhieren al subendotelio, seagregan y liberan ADP y otro contenidos de susgranos como tromboxano A2.

El trombo que es la masa de plaquetas y fibrina,crece hacia el interior de la luz del vaso.

Clnicamente el resultado de la oclusin de los vasos

es la isquemia y la necrosis. (IAM e infartocerebrales).


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Formacin del trombo

Tx: incluye inhibidores de plaqueta como aspirina ytrombolitico como la estreptocinasa.

Trombosis venosa: Se produce en vaso sanguneos

de flujo lento. Se produce estasis venosa en lugares cercano a las

vlvulas.

Las plaqueta pueden llenar los espacio paraadherirse al subendotelio expuesto y activarse, suactivacin los pasos subsecuentes de agregacin y

formacin de fibrina.


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Estados de hipercoagulabilidad


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p gmedibles

Los estados de hipercoagulabilidad pueden sercausados por deficiencias de las protenas queregulan y limitan la formacin de fibrina.

Se han descrito deficiencias de: antitrombina III,protena C, protena S, plasmingeno, factor XII ycofactor II de la heparina.


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Deficiencia de la antitrombina III La antitrombina III acta como inhibidor de todas

las serina proteasas incluso la trombina, el factor Xay la plasmina, quiz slo con excepcin del factorVIIa.

Incidencia de 1 en 5000. Deficiencia tipo 1: No e produce protena

detectable.

Deficiencia tipo 2: Afeccin de los sitios de serinaproteasa.

Deficiencia tipo 3: Afeccin de los sitios de enlacede la heparina.

Deficiencia de la antitrombina III


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Deficiencia de la antitrombina III

Tx: Se pueden tratar con anticoagulantes orales detipo warfarina como la cumarina.

Deficiencia de protena C


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Deficiencia de protena C La trombosis venosa es la expresin clnica de la deficiencia de la

protena.

Es un inhibidor de los factores Va, VIIIa y del activador delplasmingeno tipo 1.

El defecto gentico varia de una familia a otra pero en todas hay unaalteracin en la zona critica del gen.

Ocasionalmente los heterocigotos presentan necrosis de la piel y secree que tiene que ver con la dependencia de la protena C por lavitamina K, ya que la warfarina diminuye la protena C antes que a losotros factores dependientes de la vitamina K por lo que va a haber unexceso de factores Va y VIIIa lo que generara trombosis y oclusin de

los vasos de la piel. El diagnostico se prefiere realzarlo por una medicin de la funcin de

la protena.

Otros padecimientos que


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Otros padecimientos quepredisponen a la trombosis

Los hemangiomas cavernosos gigantes ohemangiomas en fresa, son tumores benignoscongnitos del sistema vascular constituidos

por mltiples vasos de paredes delgadas conendotelio anormal. Aparecen cerca del mes despus del

nacimiento. Crecen hasta los 0.5 10 cm y desaparecen

despus.



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Las lesiones pueden presentarse en la piel o enlos rganos internos.

Pueden formarse trombos en los vasos anormales

y desarrollarse un tipo crnico localizado decoagulacin intravascular diseminada (CID), lacual puede agudizarse y causar hemorragia.

Sndrome de Kasabach-Merritt.- concomitanciade la CID y el hemangioma cavernoso gigante.



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La disminucin de del factor XII as como lospadecimientos hereditarios vinculados con latrombosis, aumentan la tendencia a la

trombosis. Como complicacin se encuentra un riesgo de

enfermedad tromboemblica mayor del

normal. Los trastornos adquiridos vinculadoscon trombosis son:

T d i id i l d b i


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Trastornos adquiridos vinculados con trombosis

Trastorno Mecanismo

Cls tumorales activan las

plaquetas

Malignidad Cls tumorales inducen a los

monocitos y macrfagos a

producir procoagulantes

Cls tumorales producenprocoagulante

Dilucin disminuida de los

Estasis venosa factores activados

Desarrollo de hipoxia y acidosis

Estasis y viscosidad de lasangre aumentadas

Embarazo Fibrinlisis disminuida

Protena S y antitrombina III

disminuidas


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Trastorno Mecanismo

Policitemia vera Viscosidad aumentada

Disfuncin plaquetaria

Anemia de cls Viscosidad aumentada

falciformesAnemia hemoltica Fragmentacin celular

Sndrome nefrtico Prdida de antitrombina III

Diabetes mellitus Hiperactividad de las plaquetas

Anticoagulante lpico Desconocido

Tratamiento con

productos del com- Actividad procoagulante

plejo dela protombina


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Trastorno Mecanismo

Anticonceptivos orales Controvertido

Teraputica con Controvertido

estrgenos

Teraputica con Controvertido

L-asparginasa



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Se sugiere ms de un mecanismo de activacininapropiada del sistema hemosttico, y amenudo es difcil identificar la causa exacta,

ya que interfieren varios mecanismos (puedenimplicar a los vasos sanguneos, a lasplaquetas o las protenas de la coagulacin y

fibrinolticas.



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Se produce trombosis en 5 a 15% en pacientescon enfermedades neoplsicas.

Las cls tumorales pueden interactuar con las

plaquetas y activar la va extrnseca de lafibrina, o interactuar con monocitos y losmacrfagos y hacer que stos desarrollen

actividad procoagulante.



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La estasis venosa interfiere con la dilucin de losfactores activados en el flujo sanguneo y conduce ahipoxia y acidosis, las cuales promueven la coagulacin.

El embarazo se vincula con aumento en el riesgo deenfermedad trombtica, algunos factores contribuyentesson: aumento de la estasis y de la viscosidad sangunea,el aumento de la concentracin del fibringeno, elincremento del factor VIII y otros factores decoagulacin; por otro lado esta la disminucin de

fibrinlisis, de la protena S y de la antitrombina III.


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Teraputica Anticoagulante

Las enfermedades trombticas se tratan confrmacos que inhiben la formacin decogulos sanguneos (anticoagulantes) o que

eliminan los cogulos ya formados(trombolticos).

Los frmacos pertenecen a tres categoras:


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Teraputica Anticoagulante

1) frmacos usados para prevenir el inicio o laextensin de la trombosis venosa (Heparina,

Anticoagulantes oralescumarinas-).

2) frmacos antiplaquetas que previenen larecidiva de la enfermedad tromboemblica(Aspirina, Dipiridamol, Sulfinpirazona, Ditran,Clofibrato, Prostanglandinas, Fenoltiacina,

Antihistamnicos). 3) trombolticos que causan la disolucin de los

cogulos establecidos (Estreptocinasa,Urocinasa).

H i


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Heparina

Es el anticoagulante ms usado . Acta indirectamente al fortalecer el efecto de

la antitrombina III, la cual es un

anticoagulante natural e inhibe la formacinde la fibrina al eliminar las serinas proteasasactivadas de la circulacin.

H i


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Heparina

Afecta a varios pasos de la coagulacin. Su principal mecanismo es su interaccin con la

antitrombina III, para inactivar a las serinasproteasas, con los factores XIIa, XIa, IXa, Xa y con la

calicrena, la trombina y la plasmina. Dicha interaccin, permite que la antitrombina III

reaccione 1000 veces ms rpido. La heparina tambin inhibe la interaccin del factor

X y la protrombina, as como la agregacin y funcinplaquetaria.

H i


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Heparina

La heparina se cuantifica en unidadesdefinidas: estndares internacionales, un mgde heparina contiene 150 unidades, y esta

disponible en soluciones de 1000 a 40000unidades/mL.

Dentro de los varios usos de la heparinaencontramos:

d l h


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Usos de la heparina:

Tratamiento de trastornos tromboemblicos. Trombosis Venosa Profunda Embolia pulmonar Profilaxia de los trastornos tromboemblicos

Tratamiento de la trombosis o embolia arterial Tratamiento de CID Prevencin de cogulos en el cierre de heparina de

catteres arteriales o venosos.

Prevencin de cogulos en la circulacin extracorporal yen la dilisis renal. Anticoagulante para muestras de sangre en pruebas de

laboratorio.

A i l l


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Anticoagulantes orales

Hay de 3 tipos:1) Cumarinaslas ms usadas.

2) Dicumarolesactan demasiado lento.

3) Indanedionastienen mas efectosadversos.

M i d i


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Mecanismo de accin

Evitan la generacin de trombina al inhibir lavitamina K, ya que en presencia de cumarina, lasclulas del hgado son incapaces de usar vitamina K

para carboxilar los residuos de cido glutmico delos factores II, VII, IX y X, protena X y protena C(bloquea las enzimas necesarias para este proceso:epxido vitamina K reductasa, vitamina K reductasa;

y formacin de hidroquinona activa de la vitaminaK). El resultado es una deficiencia adquirida de los

factores del grupo de la protrombina y protena C y S(PIVKA: protenas inducidas por ausencia devitamina K). El efecto de los cumarnicos requiere deunos cuantos das.

E l i d l b t i


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Evaluacin de laboratorio

Sirve para determinar la dosis individualrequerida del frmaco se practica el tiempo deprotrombina antes del tratamiento y

peridicamente para la vigilancia de lateraputica anticoagulante.

ndice Normalizado Internacional


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z(INR)

Se necesitan tres puntos para calcular el INR: El tiempo de protrombina del paciente

El punto medio de los valores normales del laboratoriopara el tiempo de protrombina

El ndice de sensibilidad internacional (ISI) para elreactivo de tromboplastina (es una cifra proporcionada porel fabricante del reactivo que indica la capacidad derespuesta de un lote en particular, en comparacin con la

tromboplastina de referencia internacional)

ndice Normalizado Internacional


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(INR) La frmula para calcualr el INR:

INR= tiempo de protrombina del paciente

tiempo de protrombina normal

En INR se usa en los pacientes con algunos de los siguientes

padecimientos:

Intervalo teraputico recomendado para el tiempo de


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protrombina en el tratamiento anticoagulante oral

Trastorno Clnico Resultado TP seg ndice TP INRGrupo A

Tratamiento de la embolia pulmonar 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Tratamiento de la trombosis venosa 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Profilaxis de la trombosis venosa

Pacientes con deficiencias hereditarias 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Pacientes quirrgicos 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Infarto agudo del miocardio 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Fibirilacin auricular 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Tejido de vlvulas cardiacas 14 - 17 1.3 - 1.5 2.0 - 3.0

Grupo B

Vlvulas cardiacas protsicas mec. 17 - 22 1.5 - 2.0 3.0 - 4.5

Embolia sistmica recidivante 17 - 22 1.5 - 2.0 3.0 - 4.5

F A ti l t


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Frmacos Antiplaquetas

Se utilizan para prevencin de enfermedadestromboemblicas arteriales.

La aspirina es el mejor conocido, otros son el

dipiridamol, ticlopidina y sulfinpirazona.

Intervienen con la funcin de las plaquetas al evitarsu adherencia al tejido subendotelial e inhibir la

agregacin/liberacin de plaquetas o desagregar latrombosis plaquetaria.

F s A tipl t s


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Frmacos Antiplaquetas

Aspirinainhibe la sntesis del tromboxano A2(acetilairreversiblemente a la ciclooxigenasa) por la plaqueta y evitasu agregacin. La agregacin plaquetaria contina anormalhasta que se produzcan plaquetas nuevas a partir de losmegacariocitos no afectados.

Dipiridamolinhibe la funcin de las plaquetas paraproducir un incremento del AMPcclico y aumentar el enlacedel calcio intracelular, lo que conduce a la disminucin de laadherencia y agregacin de las plaquetas.

Sulfinpirazolaccin similar a la aspirina (inhibe laciclooxigenasa de las plaquetas).

Frmacos Trombolticos


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Actan sobre los trombos y mbolos preexistentes paradesdoblarlos.

Se inyectan por va intravenosa y actan todos para activar elplasmingeno a plasmina que a su vez lisa la fibrina.

Estreptocinasa enzima bacteriana derivada de losestreptococos hemolticos del grupo beta-C. Se acompaa dereacciones alrgicas, incluso anafilaxia.

Los agentes fibrinolticos restantes son componentesproducidos naturalmente en el sistema hemostsico humano.

Urocinasase produce por el rin y se presenta en la sangrey en orina.



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Una complicacin grave por el uso de urocinasa oestreptocinasa es la hemorragia, ya que ambas lisan elfibringeno circulante as como el cogulo de fibrina.

La plasmina formada en la corriente circulatoria ataca a

muchos componentes hemostsicos circulantes: fibringeno,factores V, VIII, IX, XI, XII, glucoprotena Ib de la plaqueta. Elresultado es una disminucin de las concentracionescirculantes de los factores mencionados y del plasmingeno yun aumento de los productos de degradacin de la fibrina, del

fibringeno y de la plasmina en sangre.



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Cuando la concentracin de plasminaaumenta ms all de la capacidad que tienelos inhibidores para inhibir el resultado,particularmente la 2 antiplasmina, seproduce el estado ltico y se manifiesta concomplicaciones hemorrgicas.

Los frmacos trombolticos se usan para el

tratamiento del IAM, TVP, emboliaspulmonares y bloqueo arterial.

Hirudina


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Hirudina

Inhibe la trombina y puede vigilarse en ellaboratorio con el tiempo de trombina.

Las ventajas sobre la heparina es que puedeusarse en los pacientes deficientes enantitrombina III, no tiende a causar

hemorragia como efecto adverso, no afecta lafuncin plaquetaria y no causatrombocitopenia.

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