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Hepatitis Alcohólica
Joaquín CabezasHospital Universitario Marqués de Valdecilla
Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla - IDIVAL
Espectro de la Enfermedad Hepática Alcohólica
Gao & Bataller. Gastroeterology 2011
Epidemiología de la Enfermedad Hepática Alcohólica
• ¿Y de la Hepatitis Alcohólica?
Younossi Z, Henry L. Gastroenterology. 2016;150(8):1778-‐‑85.Kraus L, et al. Addiction. 2015;110(9):1443-‐‑52.
Esser MB et al. Prev ChronicDis 2014
US ALD prevalence 2-‐‑2,5%. EU ALD incidence 24-‐‑46/1.000.000
Ø Prevalencia de hepatitis alcohólica es 20% de los alcohólicos. Ø 2007 en US: 0,71% de todos los ingresos.
Caso clínico
Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica.- AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día.
- Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año)- EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII
- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR: 2,2. Cr:
0,8mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales.
Clínicamente qué tiene nuestro paciente
Dugun MF & McCullough AJ. Clin Liv Dis 2016
q Nauseas/Vómitosq Dolor abdominal (hipocondrio derecho)q Fatigaq Debilidadq Anorexiaq Ictericiaq Fiebreq Distensión/Aumento del perímetroabdominal
q Hepatomegalia blanda
q Signos de hepatopatía/enolismocrónico: ü Arañas vascularesü Eritema palmarü Gynecomastiaü Hipertrofia parotídeaü Circulación colateralü Dupuytren
Definición de Hepatitis Alcohólica
Entidad clínica que se caracteriza por:
- Reciente desarrollo o empeoramiento de la ictericia.- Consumo activo de alcohol (hasta al menos 4 semanas previas)
- >100g/OH/día. Binge drinking.- AST, ALT <300-400 UI/mL, ratio 2:1- Se han descartado otras causas de hepatopatía.
Crabb DW et al. Gastroenterology. 2016
Hepatitis Alcohólica PROBABLE
Hepatitis Alcohólica DEFINITIVA- Con biopsia Hepática
Hepatitis Alcohólica POSIBLE (confusión)
¿Qué dicen las guías?
Hepatitis Alcohólica – Biopsia hepática ¿sí o no?• Se recomienda biopsia hepática en caso de duda diagnóstica.
– En torno a 20% NO tienen datos histológicos de Alc Hep.– ✗ Complicaciones/error de muestra/interobservador.
• Estratificación pronóstica.
Crabb, DW. Gastroenterology. 2016Louvet A, et al. Nat Rev Gastroenterol hepatol 2014.
Altamirano et al. Gastroenterology. 2014.
Pregunta 01
En la valoración pronóstica de la hepatitis aguda alcohólica, ¿cuál de los siguientes hallazgos histológicos sería de utilidad?① La presencia de cuerpos de Mallory② La presencia de rosetas③ Los depósitos de hierro en la tinción de Perls④ La presencia de megamitocondrias.
Escala pronóstica histológica - AHHS
Altamirano J et al. Gastroenterology. 2014
1. FIBROSIS2. BILIRRUBINOSTASIS3. INFILTRADO PMN4. MEGAMITOCONDRIA
Biopsia hepática en pacientes de bajo riesgo
• Alc Hep con biopsia y Maddrey <32. N=81. • Seguimiento a largo plazo: 4,1 años de media.
– 75% presentaba ASH.• Multivariado para muerte causa hepática: mujer, plaquetas y presencia de
esteatohepatitis (balonización, inflamación lobular y cualquier grado de esteatosis)
Stauber RE et al. AASLD 2017
Diagnóstico no invasivo
• Trimetilamina y pentano exhalado.– Derivado de colina/fosfatidilcolina– Diferencia AlcHep vs descompensación /
controles– No validado.– Espectrometría de masas
• Fragmentos de citokeratina 18 - ELISA– M65, M30
• M65 >2000IU/mf, VPP 91%• M65 <641 IU/ml, VPN 88%
– Cohorte validación.
Hanouneh IA et al. Clin Gastro & Hepat 2014Bissonnette J et al. Hepatology 2017
Evaluación de la gravedad
• Función discriminante de Maddrey• MELD• ABIC (Age, Bilirubin, INR, Creatinine)• GASH • Lille score – Evaluación de la respuesta a corticoides.
Bilirrubina TP/INR CreatininaUrea Leucocitos Edad Albumina GRAVEDAD
MADDREY DF ✔ ✔ > 32
MELD ✔ ✔ ✔ >12
GAHS (DF>32) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ >9
ABIC ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ >9
LILLE ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ >0,45
Estratificación de la Gravedad: Maddrey
Mathurin P, et al J Hepatol 2002
✓Identifica los pacientes para la indicación de corticoides.✗ Precisa del tiempo de protrombina y el control en segundos.
DF >32, 20-‐‑35% mortalidad 1er mes
Estratificación de la Gravedad: MELD
Srikureja P et al. J Hepatol 2005Dunn W et al Hepatology 2005
Sens y Espec 75% -‐‑ Mortalidad 90 díasMELD >21
28d
90d
Estratificación de la Gravedad: ABIC
Dominguez M et al. AJG 2008
ABIC = Age, Bilirubin, INR, Creatinine
En los pacientes con Hepatitis Alcohólica Grave
Lille Score: Edad, albúmina, función renal, protrombina basal y bilirrubina basal y al día 7.
Louvet A et al. Hepatology 2007
Pregunta 2
En el manejo inicial al ingreso de un paciente con hepatitis alcohólica, el mejor predictor de muerte por fallo multiorgánico sería: ① PCR② Bilirrubina③ Maddrey④ SIRS
Caso clínico
Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica.- AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día.
- Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año)- EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII
- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l
INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100
- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. SIRS definition - > 2: 1. Tª <36 or >38 C2. Heart Rate >90bpm3. Respiratory Rate >20bpm or pCO2
<32mmHg4. Leucocyte >12.000 or <4.000, band
forms >10%
Factores pronósticos: SIRS/MOF/infection
Michelena, J. Et al. Hepatology. 2015
25% de las HA presentan infecciones al ingreso20-‐‑60% presentan SIRS
ABIC SIRS (%)A 2.6B 37.9C 75
Diferenciar SIRS con y sin infección
Procalcitonina 0,57mcg/L (S 79%, E 82%), para el diagnóstico de sepsis en pacientes con SIRS y Hepatitis Alcohólica.
Michelena, J. Et al. Hepatology. 2015Kumar K, et al. Hepatol Intern 2014
Hepatitis alcohólica en infección• 25,6% presentan infecciones al ingreso.• 23,7% desarrolla infecciones tras iniciar el tratamiento con corticoides.
– Más frecuentes en los pacientes no respondedores.• Es la primera causa de muerte <90días.• Las infecciones durante el ingreso empeoran el pco 2 mes: 46,4 vs 77,3% de SV
Prado V, et al. Ann Hepatol. 2016;15(4):463-73Orntoft NW, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(10):1739-44 e1
Louvet A, et al. Gastroenterology. 2009;137(2):541-8.
28,1
44
17,5
37
40,3
13
14,1
11
0 10 20 30 40 50
Durante el ingreso
Al ingresoOtras (Cut.)
I. RESP
ITU
PBE (*Bacteriemia)*
Caso clínico
http://potts-uk.com/livercalculator.html
Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica.- AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día.
- Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año)- EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII
- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l.
INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100. Alb: 2,7g/dl- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. Día 4: Creatinina: 1,2 mg/dl
MELD – 24ABIC – 9,06
SIRS definition - > 2: 1. Tª <36 or >38 C2. Heart Rate >90bpm3. Respiratory Rate >20bpm or pCO2
<32mmHg4. Leucocyte >12.000 or <4.000, band
forms >10% .
Factores pronósticos: Insuficiencia Renal Aguda
• Marcador precoz de mortalidad. – 23% AKI*– Mortalidad a 90 días: 65% vs 7%.
• Predictores de AKI*:– SIRS al ingreso– Bilirrubina– INR
• AKIN criteria: • > 0.3mg/dl• > 50% basal
Altamirano J. et al. CGH 2012
Pregunta 03
En los mecanismos patogénicos implicados en la hepatitis alcohólica se encuentran:① Cambios en la permeabilidad intestinal/microbioma② Daño hepatocitario directo mediado por el alcohol③ Activación de la inmunidad innata.④ Todos ellos están implicados.
Patogenia de la Hepatitis Alcohólica
Mandrekar, P et al. Hepatology. 2016
Terapiaspara AlcHep:-‐‑ Corticoides-‐‑ Pentoxifilina-‐‑ Corticoides+PTX-‐‑ NAC-‐‑ SAME-‐‑ Metadoxine-‐‑ G-‐‑CSF-‐‑ Nutrición enteral intensiva-‐‑ Infliximab-‐‑ Etanercept-‐‑ Trasplante autólogoMO.-‐‑ FMT (trasplante fecal)-‐‑ ELAD
1971...corticoides..........2017....corticoides......
Thursz MR, et al. NEJM. 2015;372(17):1619-28.
(odds ratio, 0.72; 95% confidence interval [CI], 0.52 to 1.01; P =0.06)
² Diagnóstico clínico² 1/3 de abstiencia a largo plazo.
Nuestro paciente
Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica.- AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día.
- Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año)- EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII
- PA: 100/70 mmHg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC.- Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR:
2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 mEq/L. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100. Alb: 2,7mg/dl.
- Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales.
MELD – 24ABIC – 9,06
Lille >0.45
Pregunta 04
En un paciente con hepatitis alcohólica grave no respondedor a corticoides, cuál podría ser el tratamiento definitivo: ① Prednisona② Prednisona y pentoxifilina③ Trasplante de microbiota fecal. ④ Trasplante hepático.
Algo más que tratamiento farmacológico...
Mathurin P et al. N Engl J Med 2011;365:1790-1800
Pacientes no respondedores a esteroidesAltamente selecionados
2/26 con recaída OH. Corto seguimiento.
Tratamiento
Guías EHA AEEH (no publicado)
Completar 4 semanas de tratamiento-‐‑ Descenso progresivo para suspensión
Suspender corticoidesConsiderar trasplante hepático en pacientes
seleccionadosEvaluar para ensayo clínico si está disponible
MANEJO TERAPÉUTICO INTEGRAL DEL PACIENTE CON HEPATITIS ALCOHÓLICATratamiento específico
MaddreyDF ≥32, MELD ≥21
Prednisona 40mg/día
Evaluación de la respuesta – Lille Score
Lille <0.45 Lille ≥0.45
Encefalopatía hepática: • Detección de precipitantes: hemorragia digestiva, infecciones, adherencia a la medicación.
• Prevención de los desencadenantes: emplear lactulosa, rifaximina, suplementos nutricionales.
Manejo del trastorno por consumo del alcohol:
• Evaluación por parte de equipo de deshabituación (psiquiatra, especialistas en adiciones).
• Síndrome de deprivaciónmoderado: valorar baclofeno.
• Deprivación grave: valorar benzodiacepinas.
Infección: • PBE, ITU, neumonía, celulitis, meningitis.
• Cultivos múltiples, radiografía de tórax, paracentesis diagnóstica.
• Empleo de antibióticos de amplio espectro si necesario.
Insuficiencia Renal:• Detección precoz y monitorizar de
forma estrecha. • Expansión de volumen con Albúmina. • Si desarrollo de SHR-‐‑1: valorar
manejo con norepinefrina (terlipresina) + albúmina.
Manejo del trastorno por abuso de alcohol y complicaciones de la enfermedad hepática
Pronóstico a corto-largo plazo tras episodio de hepatitis aguda grave
398 pacientes con hepatitis aguda grave, tratados con esteroides.Seguimiento 42 meses [11-88]. - Pronóstico a corto plazo: MELD y Lille.- Pronóstico a largo plazo: recidiva OH (>30g/d) y proporcional a la cantidad, Lille.
- Recaídas: 1er año- 25,2%, 3er año- 33.7%, 5º año- 35,2%.
Louvet A, et al. Hepatology. 2017
Short Term
Long Term
Pronóstico a largo plazo: Recidiva del consumo OH
• La abstinencia es el mayor factor de supervivencia tras un episodio de hepatitis alcohólica.
Altamirano J, Lopez-Pelayo H et al. Hepatology 2017
Abstinencia completa: 39%
Predictores de recidiva del alcohol: -‐‑ Edad (48 años)-‐‑ Ausencia de tratamiento previo para le alcoholismo
Evaluación del paciente con Hepatitis Alcohólica
• Alto índice de sospecha.• Historia clínica detallada.
– Consumo de alcohol.– Consumo de tóxicos.
• Exploración Clínica completa:– Signos de
descompensación/infección.– Signos de SIRS
• Pruebas complementarias- Infecciones.- Evaluación de la gravedad
o Cálculo de escalas pronósticas. o Indicación de tratamiento con esteroideso Evaluación de su respuesta.
- Biopsia – seguir las guías.
Hacia donde vamos o al menos deberíamos intentar ir...
• Diagnóstico precoz de hepatitis alcohólica: – Identificación rápida de la ictericia.
• Tiempo entre aparición de ictericia y diagnóstico. • Evaluación precisa de consumo de alcohol:
– Biomarcadores de consumo de alcohol. • Caracterización precisa de los pacientes con Alc Hep:
– Biopsia hepática en centros académicos.– Posibilidad de ensayos clínicos.– Diagnóstico no invasivo.
• Atención integral y centrada en el paciente:– Multidisciplinar: hepatólogo/adicciones/psiquiatría/asistente social
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Nuevas terapias
Philips CA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(4):600-2.
Ensayo piloto, n=8.AlcHep grave con contraindicación paracortocoides- Infusión por SNG x7 días. (30g)* Control histórico (SOC).