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pacientes es la presencia en la mitad de los casos de una hepatitis, amenudo colestasica, lo que corrobora el caracter sistemico de lainfeccion. El patron radiologico muestra, en la mayorıa de los casos,nodulos pulmonares, por lo general multiples, aunque tambien sehan descrito masas, infiltrados intersticiales y derrame pleural3,4.Nuestra observacion clınica es el segundo caso descrito de lesionseudotumoral8. Ası mismo, destacamos como aspecto relevante elpatron hipermetabolico de las lesiones pulmonares en la PET-TC.En este sentido, el interes de la observacion mas que por el patronhipermetabolico, ya establecido en infecciones pulmonares dedistintas etiologıas (bacterias, virus, hongos, tuberculosis)9, es porel hecho de que la SS puede manifestarse frecuentementecon lesiones nodulares y masas pulmonares sospechosas demalignidad.

Creemos de interes el conocimiento del patron radiologicopulmonar de la SS puesto que amplıa el diagnostico diferencialante lesiones sospechosas de malignidad y no excluye laposibilidad de SS en ausencia de lesiones cutaneas, hecho queocurre en alrededor del 20% de los casos. Dado que no es conocidala incidencia real de la afectacion pulmonar, y que posiblementesea una manifestacion infradiagnosticada por su caracter sub-clınico, pensamos que es razonable la practica sistematica de unaradiologıa de torax en todos aquellos pacientes con conductassexuales de riesgo diagnosticados de SS, especialmente en aquellosque presenten hepatitis.

Bibliografıa

1. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol Rev.2005;18:205–16.

2. Hicks CB, Sparling PF. Pathogenesis, clinical manifestations, and treatment ofearly syphilis. UpToDate (revista electronica). 2010 [consultado 14 Dic 2011].Disponible en: www.uptodate.com

3. David G, Perpoint T, Boibieux A, Pialat JB, Salord H, Devouassoux M, et al.Secondary pulmonary syphilis: report of a likely case and literature review. ClinInfect Dis. 2006;42:e11–5.

4. McCready JB, Skastins RS, Downey JF, Powis JE. Necrotic pulmonary nodules insecondary syphilis. CMAJ. 2011;183:163–6.

5. Dooley DP, Tomski S. Syphilitic pneumonitis in an HIV-infected patient. Chest.1994;105:629–31.

6. Olson AL, Gutman JA, Welsh CH. A 50-year-old man with skin lesions andmultiple pulmonary nodules. Chest. 2004;125:2322–7.

7. Coleman DL, McPhee SJ, Ross TF, Naughton JL. Secondary syphilis with pulmon-ary involvement. West J Med. 1983;138:875–8.

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9. Love C, Tomas MB, Tronco GG, Palestro CJ. FDG PET of infection and inflamma-tion. Radiographics. 2005;25:1357–68.

Joaquin Torne Cachota,*, Higini Castells Punetb,

Josep Maria Vidal Balanac y Miquel Vinas Arenasd

aServicio de Medicina Interna, Hospital Sant Camil, Consorci Sanitari

del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, EspanabServicio de Diagnostico por la Imagen, Hospital Sant Camil, Consorci

Sanitari del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, EspanacSeccion de Neumologıa, Hospital Sant Camil, Consorci Sanitari del

Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, EspanadSeccion de Dermatologıa, Hospital Sant Camil, Consorci Sanitari del

Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, Espana

* Autor para correspondencia.Correo electronico: 18112jtc@comb.cat (J. Torne Cachot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.02.007

Hepatitis autoinmune desencadenada tras el consumode bayas de Goji

Autoimmune hepatitis triggered by consumption of Goji berries

Sr. Editor:

La hepatitis autoinmune es una enfermedad de etiologıadesconocida. Los agentes potencialmente desencadenantesincluyen virus y algunos farmacos, como la minociclina y laatorvastatina1. Revisiones mas recientes de la literatura medica, noobstante, diferencian la hepatitis autoinmune «clasica» (HAC), o sinaparente factor desencadenante, de la hepatitis similar a laautoinmune inducida por toxicos (HSAIT)2. La HSAIT se manifiestafrecuentemente como una hepatitis aguda2. En la HAC, hasta untercio de los pacientes presentan un cuadro clınico similar y, enocasiones, incluso con fallo hepatico fulminante3, que puededificultar su diferenciacion.

Algunas hierbas medicinales han demostrado una relaciondebil, incierta o poco frecuente con la HSAIT2. Las bayas de Goji(Lycium barbarum y Lycium chinense) se utilizan en la medicinachina tradicional y cada vez son mas populares en Europa yAmerica del Norte4. Tras una revision de la bibliografıa, no tenemosconocimiento de ningun caso de hepatitis similar a la autoinmunedesencadenada tras el consumo de bayas de Goji como el quepresentamos a continuacion.

Se trata de una mujer de 58 anos que consulta en febrero de2010 por debilidad generalizada, anorexia e ictericia de 3 semanasde evolucion. La paciente habıa estado tomando bayas de Goji 10dıas antes del inicio de los sıntomas para reducir peso. No referıaconsumo de alcohol ni historia previa de transfusiones. Como

antecedentes medicos destacaba hipertension arterial, hipotiroi-dismo, obesidad, psoriasis cutanea y estrenimiento cronico tratadocon Plantago ovata. Al examen fısico destacaba febrıcula de 37,1 8C.No presentaba lesiones en la piel de nueva aparicion. El abdomenera blando y depresible y no se palpaban visceromegalias. Lasexploraciones complementarias revelaron: AST 1.195 U/l, AST1.841 U/l, FA 512 U/l, GGT 314 U/l, bilirrubina total 9,31 mg/dl, INR0,95, creatinina 1,4 mg/dl, glucosa 126 mg/dl. La albumina,hemoglobina, plaquetas y leucocitos se encontraban en el rangode la normalidad. Los valores de inmunoglobulinas se encontraronelevados a expensas de IgG, 2.500 mg/dl, con IgA e IgM normales.Serologıas de hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y VIH negativas; ceruloplasmina sin alteraciones. Losmarcadores tumorales (CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3 y a-FP)se encontraron dentro del rango de la normalidad. Elestudio autoinmune mostro: ANA > 1/320 (patron moteado),anticuerpos anti-AML 1/320 y ANCA perinucleares positivos(patron atıpico). Los anticuerpos anti-ADNn, antimitocondriales,anti-LKM-1, anti-actina, ac. Anti-SLA/Ser(sec)tRNP, anti-LC1,anti-Sp100, anti-Gp210, anti-actina F, anti-U1 RNP, anti-Sm,anti-La, anti-Ro y anti-Ro52 fueron negativos. Factor reumatoideasimismo negativo. El valor de C3 fue de 212 mg/dl (normal: 85-193 mg/dl), mientras que los valores de C4 y CH50 fueronnormales. La ecografıa abdominal revelo hepatomegalia leve y latomografıa computarizada no presento alteraciones. No se realizobiopsia hepatica por rechazo de la paciente. Con el diagnosticode probable hepatitis autoinmune tipo I

5, y tras la determinaciondel valor de tiopurinametiltransferasa, se inicio tratamientocon prednisona 30 mg/dıa y azatioprina 50 mg/dıa. La pacientepresento una progresiva mejorıa clınica, con normalizacion de losparametros de funcion hepatica a los 85 dıas de seguimiento. Los

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parametros inmunologicos mostraron persistencia de elevacion delos ANA a tıtulo 1/160 y progresivo descenso hasta la negativiza-cion de los anti-AML al mes 21 de seguimiento. No se realizaronnuevas determinaciones de IgG.Nuestra paciente presento unprobable episodio de hepatitis aguda compatible con hepatitissimilar a la autoinmune inducida tras el consumo de bayas de Goji.A pesar de que no hemos encontrado en la bibliografıa danohepatico relacionado con el consumo de bayas de Goji, la relacioncausal entre ambas es posible. Las manifestaciones clınicas y delaboratorio aparecieron despues de su consumo. Si bien suresolucion se podrıa justificar por el inicio del tratamiento medico,tambien la retirada del potencial agente causal podrıa haberexplicado en parte la evolucion favorable. La relacion causal sehubiera demostrado definitivamente con una nueva reexposicion.Sin embargo, se desestimo esta posibilidad por su potencialgravedad y los aspectos eticos relacionados. Debido al aumento desu popularidad, queremos insistir en la importancia de una buenahistoria clınica que permita detectar este potencial desencade-

Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012. 02.025

nante. Asimismo, deberıa tenerse en cuenta este tipo de hierbamedicinal dentro del diagnostico diferencial de las HSAIT.

Bibliografıa

1. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 2006;354:54–66.2. Czaja AJ. Drug-induced autoimmune-like hepatitis. Dig Dis Sci. 2011;56:958–76.3. Lohse AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2011;55:171–82.4. Potterat O. Goji (Lycium barbarum and L. chinense): phytochemistry, pharmacol-

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5. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al. Simplifiedcriteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48:169–76.

Maria Franco*, Jaume Monmany, Pere Domingo y Miquel Turbau

Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,

Barcelona, Espana

* Autor para correspondencia.Correo electronico: mfrancoa@santpau.cat (M. Franco).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.02.009

Ventilacion mecanica no invasiva en los serviciosde emergencias extrahospitalarios

Non-invasive mechanical ventilation in out-of-hospital emergency

departments

Sr Editor:

Agradecemos el interes mostrado por Mateos Rodrıguez1

en relacion con nuestro trabajo «Ventilacion mecanica noinvasiva en la agudizacion de las enfermedades respiratorias»2.Este autor centra sus comentarios en la importancia de laventilacion mecanica no invasiva (VMNI) en el ambito extra-hospitalario y plantea puntos de discusion de gran relevancia.

Aunque nuestro trabajo se centra en aspectos clınicos yorganizativos hospitalarios al igual que otros recientes relaciona-dos con el tema3, estamos completamente de acuerdo con el en lanecesidad de expandir la VMNI en los servicios de emergenciaextrahospitalaria y poder ası iniciar un tratamiento eficaz ya desdela primera valoracion del paciente en su propio domicilio.Disponemos de sistemas de aplicacion de CPAP y presion desoporte accesibles en el ambito extrahospitalario, como la CPAP deBoussignac que menciona Mateos Rodrıguez, y que ha validado sueficacia en diferentes escenarios como es el caso del tambienreferido ‘‘Codigo CPAP’’ implantado hace unos anos en Canarias. Enel Manual de Urgencias de nuestro hospital recientementepublicado4 se hace referencia a estos dispositivos de CPAP nomecanicos que se han introducido en los servicios de urgencias yemergencias extrahospitalarias, dada su facilidad de uso y su bajocosto al utilizar en lugar de electricidad una fuente de O2,habitualmente disponible en las ambulancias y UVIs moviles. En elcaso de la CPAP de Boussignac, el O2 proveniente de uncaudalımetro genera una FiO2 elevada y una CPAP directamenteproporcional al flujo prescrito. Con 15 lpm se consigue una CPAP de5-7 cm de agua, suficiente para aumentar la presion hidrostatica enel alveolo, facilitar la reabsorcion de agua a dicho nivel, y reducir laprecarga y el tamano de las cavidades cardıacas, de ahı suindicacion en el edema agudo de pulmon. Si se requieren presionesmayores, se recomienda utilizar un caudalımetro de 30 lpm.

Un problema anadido al empleo extrahospitalario de VMNIsubrayado por Mateos Rodrıguez, es la continuidad de cuidadosuna vez se encuentra el paciente en el servicio de urgencias. No haynada mas desesperanzador que llegar a la puerta del hospital conun paciente recibiendo VMNI y comprobar que se transfiere a unsistema de oxıgeno en reservorio porque en ese servicio deurgencias no se dispone del material adecuado o del conocimientonecesario para aplicar VMNI. Por ello, no dejamos de insistir que losprofesionales de los servicios de urgencias deben conocer lastecnicas de VMNI, tener la cualificacion adecuada y mantener lahabilidad en esta disciplina, porque es ahı donde van a acudirla mayorıa de los pacientes que la requieren.

Por ultimo, la dispersion de profesionales, unidades y serviciosimplicados en la VMNI en un area sanitaria determinada hacenrecomendable la creacion de una red de VMNI para optimizaraspectos tecnicos y logısticos, red en la que por supuesto debenestar incluidos los servicios de urgencias y emergencias extra-hospitalarios5.

Bibliografıa

1. Mateos Rodrıguez AA. Acerca de la utilizacion de la ventilacion mecanica noinvasiva. Med Clin (Barc);2012.

2. Dıaz Lobato S, Mayoralas Alises S, Montiel G. Ventilacion mecanica no invasiva enla agudizacion de las enfermedades respiratorias. Med Clin (Barc). 2011;137:691–6.

3. Munoz J, Curiel E, Galeas JL. Indicaciones en ventilacion mecanica no invasiva

?

Evidencias en la bibliografıa medica? Med Clin (Barc). 2011;136:116–20.4. Zamarro C, Penedo R, Garcıa L, Gomez RM, Dıaz Lobato S. Ventilacion mecanica

no invasiva. En: Cobo J, Gallego P, Lazaro J, Perez E, editors. Protocolos en unServicio de Urgencias. Madrid: Editorial Vision Libros; 2011. p. 597–611.

5. Dıaz Lobato S, Mayoralas Alises S. Red de redes en ventilacion mecanica noinvasiva. Arch Bronconeumol. 2008;44:507–8.

Salvador Dıaz Lobatoa,*, Sagrario Mayoralas Alisesb

y Guillermo Montielc

aServicio de Neumologıa, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, EspanabServicio de Neumologıa, Hospital Moncloa, Madrid, EspanacServicio de Neumologıa, Hospital Sanatorio J.C. Mendez, Buenos Aires,

Argentina

* Autor para correspondencia.Correo electronico: sdiazlobato@gmail.com (S. Dıaz Lobato).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.03.026