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Hepatitis B: Epidemiología y DiagnósticoGabriel Sebastián Díaz Ramírez
Hepatología Clínica
Unidad de Trasplante Hepático Fundación Valle del Lili
Departamento de Medicina Interna Universidad del Valle
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Consideraciones iniciales
• Infección por virus de hepatitis B es un problema de salud pública anivel mundial.
• Año 2015: prevalencia mundial del 3.5%.
• Mortalidad por hepatitis virales viene en aumento. Año 2015: 1.3millones (0.8 millones atribuidas a hepatitis B).
World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.
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World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.
< 2% 2-8% ≥8%
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World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.
Mortalidad global por hepatitis virales
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World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.
2016: Mortalidad por Hepatitis B
Aumento del 22%
100.300
349.500
365.000
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World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.
Epidemiología Hepatitis B
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• 400.000 casos nuevos cada año
• Colombia 1980: endemicidad intermedia (3-8%), 7% de prevalencia(Amazonía, Catatumbo, Magdalena)
• Vacunación implementada desde el 1993, cobertura >85%
• A partir de 2008: endemicidad intermedia-baja a excepción de:• Amazonas
• Guaviare
• Guainía
• Tolima
Situación en Latinoamérica y Colombia
.
Instituto Nacional de Salud 2018.
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Situación en Colombia
Instituto Nacional de Salud 2018.
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Virus de la Hepatitis B
• Familia Hepadnaviridae
• Virus DNA envuelto
• Vía de transmisión primariamente por sangre y fluidos (vía perinatal, sexual y parenteral).
• 10 genotipos (A-J) con distribución geográfica, desenlaces , curso y respuesta al tratamiento diferentes.
Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
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Estructura del virus de la Hepatitis B
Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
Doble cadena parcial, 3.2 kb
HBsAg
HBcAg, HBeAg
Polimerasa, transcriptasa reversa
HBxAg, regulador de la transcripción
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Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
Ciclo del virus de la Hepatitis B
• Replicación únicamenteen hepatocitos
• Infección no citopática
1
23
3 3
4
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Ciclo del virus de la Hepatitis B
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Historia natural de la infección por Hepatitis B
1. Hyams KC. Clin infect Dis 1995;20:992-1000.2. J Liang.. Heopatology 2009;49 (5 suppl):S13-21.
Infección aguda
Hepatitis subclínica
Hepatitis agudasintomática
Falla hepática aguda
Muerte
Recuperación
Infección crónica
Riesgo de infección crónica
Neonatos: 90%Niños: 20%
Adultos: <5%
80-95%
< 1%
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Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
Historia natural de la infección por Hepatitis B
Infección por hepatitis B
Aguda CrónicaHBsAg (+) ≥ 6 meses
• Edad • Respuesta inmune Innata• Respuesta inmune adaptativa
(Citólisis y anticuerpos)• Mutaciones virales
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HepatitisCrónica
Cirrosis descompensada
Cirrosis8-20%
CarcinomaHepatocelular
20% 2-8%/año
CarcinomaHepatocelular
Historia natural de la infección por Hepatitis B – Riesgo a 5 años
1. Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.2. Liver Int 2016;36:1239-1251.
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Factores asociados con el desarrollo de cirrosis y HCC
Factores del huésped
Edad ≥ 40 años
Sexo masculino
Historia familiar de hepatocarcinoma
Estado inmunológico
Lok AS. Hepatology. 2006;43:S173-S181.
Factores del Virus
Carga viral elevada
Tiempo prolongado para seroconversión del HBeAg
Desarrollo de hepatitis HBeAg (-)
Variante promotor Core
Genotipo C
Factores Ambientales
Co-infección(HCV, HDV, HIV)
Consumo de alcohol
Diabetes
Obesidad
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Diagnóstico
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• HBsAg: marcador serológico de infección, marcador pronóstico
• Anti HBs: Mejor control inmunológico
• Anti HBc total: marcador de contacto, infección aguda, crónica o resuelta.• Predictor de reactivación
• IgM antiHBc: marcador de hepatitis aguda o reactivación
Conceptos a tener en cuenta
Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
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• HBeAg• Propiedades tolerogénicas y de inmuno-modulación• Marcador de replicación• Pronóstico
• Anti-HBe: marcador de transición a fase inactiva.
• DNA: marcador de replicación viral, guía el tratamiento.
Conceptos a tener en cuenta
Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.
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Hepatitis B aguda
• HBsAg (+)
• DNA 108-109 UI/ml
• IgM anti HBc (+)
• ↑↑↑ ALTHBsAg
IgM core
Anti core total
Anti HBsAg
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Infección CrónicaHBsAg (+) ≥ 6meses
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Evaluación del paciente con Hepatitis B crónica
Marcadores de daño hepático
• ALT• Fibrosis
• No invasiva• Invasiva (biopsia)*
Marcadores serológicos
• HBsAg/anti-HBs• HBeAg/Anti-HBe• DNA HBV
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
No olvidar
• Alcohol• Enf autoinmunes• NAFLD/NASH• VHD• VHC• HIV
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Clinical Liver Disease, 12: 5-11.
Nuevos Marcadores
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¿Para qué estadificar?
Enfermedad dinámica
Virus Respuesta inmune
• Curso y complicaciones • Pronóstico • Tratamiento
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Clasificación Antigua
Lok AS, et al. Arch Intern Med. 2006;166:9.
Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta
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Clasificación nueva
HBeAg (+) HBeAg (-)
Infección Hepatitis Infección Hepatitis
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta
HBeAg (+) HBeAg (-)
Infección Hepatitis Infección Hepatitis
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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Fase de Inmunotolerancia –HBeAg (+) - infección
Inmuno-tolerancia
HBeAg (+) HBeAg (-)
Infección
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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• HBeAg positivo, seroconversión baja• ALT normal • DNA HBV elevado, usualmente ≥ 107 UI/ml• Mínima inflamación-fibrosis
• Típicamente infección durante la infancia/adolescencia
• Mediana de transición a fase inmunoactiva: 30 años.
• Tratamiento no indicado
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
Fase de Inmunotolerancia –HBeAg (+) - infección
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Fase Inmunoactiva - HBeAg(+)-hepatitis
Inmuno-activa
HBeAg (+) HBeAg (-)
Hepatitis
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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• HBeAg (+), mejor control inmune Anti-HBe
• Actividad inmune: grados variables de inflamación y fibrosis
• Niveles de ALT fluctuantes
• Descenso en DNA HBV, 104 -107 UI/ml
• Altamente deseable el inicio de tratamiento
Fase Inmunoactiva - HBeAg(+)-hepatitis
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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Edad de seroconversión de HBeAg se asocia con riesgo de complicaciones hepáticas
Chen YC, et al. Hepatology. 2010;435-444.
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Fase de Inactiva – HBeAg (-) -infección
Inactiva
HBeAg (+) HBeAg (-)
Infección
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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• HBeAg (-), Anti HBe (+) (15%/año)
• DNA HBV < 2000 UI/ml
• ALT normal
• Escasa actividad inflamatoria
• HBsAg <1.000 UI/ml.
• Seroconversión de HBsAg: 1-3%/año
• Tratamiento no indicado
Fase de Inactiva – HBeAg (-) -infección
Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.
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Altos Niveles de DNA Están Asociados Con Riesgo de Cirrosis y HCC
1. Lloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.2. Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65-73.
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Edad de seroconversión del HBsAg se asocia a riesgo de complicaciones hepáticas
Yuen MF. Gastroenterology 2008;135:1192-1199.
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Reactivación
HBeAg (+) HBeAg (-)
Hepatitis
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Fase de Reactivación – HBeAg (-) -hepatitis
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• 25% de las fases inactivas
• IgM HBc (+)
• DNA HBV > 2000 UI/ml
• ALT persistente o intermitentemente elevada
• Inflamación-fibrosis variable
• Considerar tratamiento
Fase de Reactivación – HBeAg (-) -hepatitis
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Fase de Resolución
Resuelta
HBeAg (+) HBeAg (-)
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Fase de Resolución
• HBsAg (-)
• Anti- HBs positivos o negativos
• Asociado con buen pronóstico en ptes no cirróticos al momento de laseroconversión
• Riesgo de reactivación ante inmunosupresión
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En Resumen
Hepatitis aguda HBeAg Positivo HBeAg Negativo
Infección Crónica Hepatitis Crónica Infección Crónica Hepatitis Crónica
HBsAg Positivo Alto Alto/intermedio Bajo Intermedio
HBeAg Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo
Anti-HBc IgM Total Total Total Total-IgM
DNA HBV 108-109 UI/ml ≥ 107 UI/ml 104 -107 UI/ml < 2000 UI/ml > 2000 UI/ml
ALT Elevados Normal Elevada Normal Elevada
Enf Hepática Histológica
Moderada/severa Ninguna/mínima Moderada/severa Ninguna Moderada/severa
ClasificaciónAntigua
Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación
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• La hepatitis B es un problema de salud pública a nivel mundial.
• Múltiples factores (virales, huésped, ambientales) influyen en su historianatural.
• Enfermedad dinámica• Presentación• Curso• Pronóstico.
• Diagnóstico y clasificación adecuados permiten establecer accionesterapéuticas con el fin de disminuir complicaciones.
Mensajes para llevar a casa
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¡Gracias!