NOSOLOGIA Y CLINICA DEL APARATO DIGESTIVO

ERIK SANDRE TOXQUI

Definición El hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular (HCC)

es un tumor maligno hepático causante de la muerte anual de entre 250,000 y un millón de personas en el mundo.

Es la sexta neoplasia más frecuente y ocupa el cuarto lugar entre las causas de mortalidad relacionadas con el cáncer. Es la neoplasia primaria de hígado más frecuente.

Epidemiologia Son regiones de alta incidencia geográfica (entre 15 y

100 casos por 100.000 habitantes y año) el extremo oriente y el África subsahariana. Son regiones de mediana incidencia (entre 5 y 10 casos por 100.000 habitantes y año) los países del área mediterránea.

Epidemiologia Son regiones de baja incidencia (menos de 3-5 casos

por 100.000 habitantes) el norte de Europa, Australia y América. Estas variaciones geográficas van en paralelo a factores raciales o genéticos y a factores ambientales

En aquellos países cuya incidencia va ligadaetiopatogénicamente al virus de la hepatitis C (VHC) ya la esteatohepatitis no alcohólica, la incidencia pareceir en aumento.

La edad de presentación más frecuente es entre lasexta y la séptima décadas de la vida, salvo en las zonasde alta incidencia donde la edad de presentación esmás temprana, en la tercera y la cuarta décadas de lavida.

Es más frecuente en varones con una proporción deentre 2:1 y 6:1

Etiología El desarrollo del HCC está vinculado a la existencia de

cirrosis hepática de cualquier etiología principalmente. Sin embargo,

también puede ocurrir en pacientes no cirróticos con

hígado normal.

.

Etiología La infección crónica por el virus B, al que se le atribuye

cierto poder oncogénico. Este hecho explica la alta incidencia de HCC en zonas endémicas en virus B, como Asia oriental y África subsahariana.

Etiología La infección crónica por el VHC.

Las toxinas ambientales como la aflatoxina y las aguas contaminadas

Enolismo

Cirrosis hepática de otro origen. (hemocromatosis, cirrosis biliar primaria, etc.),

La esteatohepatitis no alcohólica y la diabetes mellitus.

CLASIFICACION: Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Variable 0 1

Bilirrubina (mg/dl) <3 >3

Albúmina (g/dl) >3 <3

Ascitis No Si

Tamaño tumor < 50% >50 %

•Okuda

•P.Status (ECOG)

Grado ECOG

0 Totalmente activo y capaz de realizar sus actividades normales sin restricción

1 Limitación leve, actividad sedentaria, ambulatorio

2 Ambulatorio, autónomo, pero no activo laboralmente

3 Solo cuidados personales, en cama o sillón

4 Totalmente confinado a cama o sillón, no autonomía para cuidados personales

Okuda, I: 0; II: 1-2; III: 3-4

Okuda K, Cancer, 1985

•Bi, HTP, Child-PughOken MM, Am J Clin Oncol, 1982

Cuadro clinico

Habitualmente el HCC no presenta síntomas. Puesto que la mayoría de ellos se desarrollan sobre un hígado cirrótico, el paciente puede padecer los síntomas propios de la cirrosis

Cuadro clinico

ictericia obstructiva cuando la tumoración comprime la vía biliar; hemobilia si la tumoración se rompe hacia el conducto biliar; hemoperitoneo si se rompe hacia el peritoneo; dolor óseo o disnea si la presentación es metastásica; fiebre si el HCC es grande y presenta necrosis central tumoral

HepatocarcinomaDiagnóstico precoz

90 % en pacientes cirróticosCribado en cirróticos (coste-eficaz)

1. Ecografía dirigida (Sens 80 %, Esp 90 %) cada 6 meses

2. Alfa-feto-proteína: Sens 35 %, Esp 70 %

HepatocarcinomaDiagnóstico

90 % en cirrosis

Lesión hipervascular precoz (arteria hepática), rápido aclaramiento, hipovascular en fase portal

Otras lesiones (4 % en cirrosis): metástasis, tumores neuroendocrinos, carcinoma renal, hemangioma, angiomiolipoma

Cápsula o seudocápsula, hemorragia y/o grasa intratumoral

•Ecografía•Ecografía con contraste•TAC•RM

HepatocarcinomaCriterios diagnósticos

Lesión hipervascular precoz (arteria hepática), rápido aclaramiento, hipovascularen fase portal: intensa captación de contraste en fase arterial y lavado en fase

portal o tardía

Nódulos en paciente cirrótico:> 2 cm: dos pruebas de imagen dinámica1-2 cm: Biopsia< 1 cm: seguimiento y si crece hepatocarcinoma

Comportamientos atípicos: biopsia-PAAF

Alfa-feto-proteína > 500 ng/dl

•Ecografía contraste•TAC•RM

Des gama-carboxiprotrombina

HepatocarcinomaEstudio de extensión

Invasión vascular intra y extrahepática (porta)Ecografía- TAC- RM

Invasión extrahepática intraabdominalEcografía- TAC- RM

Metástasis pulmonares (TAC)

Metástasis óseas (g-grafía ósea)

HepatocarcinomaEcografía

Sens.

>5 cm 75 % Esp.:93 %

3-5 cm 50 % VPP:14 %

2-3 cm 20 % ND: 4,6 %

1-2 cm 13 %

Única técnica en tumores avanzados Mejora con potenciadores de señal (contrastes)

Técnica dependiente de explorador Situaciones especiales: atrofia hepática, obesidad,

esteatosis, lesiones isoecogénicas, subdiafragmáticas,...

Tomografía Computarizada

Sensibilidad 50 % (37-94 %)

Especificidad 79 %

Helicoidal, multicorte, estudios dinámicos, angio-TC

4 fases: arterial precoz, parenquimatosa, venosa-portalprecoz y tardía

Resonancia Magnética

Secuencias rápidas,estudios hemodinámicos, adquisiciónmultifásica, Angio-RM

Contrastes: •Gadolinio, Ferrumóxidos, Ferritina (c.Kupffer)•Manganesio, DPDP, Telescan (hepatocitos)

Sens.

> 3 cm 100 %

> 1 cm 52 %

< 1 cm 4 %

Global 55-93 %

T1 hipointensaT2 hiperintensa

PT1

PT2

HepatocarcinomaPronóstico

HC

Número y tamañoInvasión vascular

Invasión extrahepática

Tratable Tumor Función hepática Estado general

ResecciónTrasplante

RF/IPE

TamañoLocalización

NúmeroInvasión vascular

Child-PughMeldHT portal

KarnofskiPerformance status

Síntomas

BCLC: implicaciones terapéuticas (clasificación de Milán)

HC

Estadio 0Ch A; PST 0 Estadio A-C

Ch A-B; PST 0-2

Estadio DCh C; PST>2

Muy temprano 0Único < 2 cm, ca in situ

Temprano AÚnico o <3<3cm; PST 0

Intermedio Bmultinodular; PST 0

Avanzado CInv portal-extrahep;PST1-2

Terminal D

Presión portalBilirrubina

<3 nódulos< 3 cm

Normal Aumentada

RESECCION

Enf.asociadas

TRASPLANTE IPE/RF QETASORAFENIB

OTROS SINTOMATICO

Tratamientos curativos (40 %)Supervivencia a los 5 a: 50-70 %

Trat. paliativos (30 %)Sv 20 m/ Sv 11 m

Tto. Sint (30 %)SV a 1 a: 10 %

Percutaneous ethanol injection (PEI) and radiofrequency ablation (RFA

• Mortalidad:• < 3-5 % perioperatoria, mortalidad 50 % a los 5• Recidiva 70 % a los 5 años:

Precoz, antes de los 2 años (75 %) Tardía, tumores de novo (25 %)

• Si datos de alto riesgo de recidiva (invasión microvascular o nódulos satélites), considerar trasplante hepático

HepatocarcinomaResección

• Indicaciones:

• HC sobre hígado no cirrótico (5-10 %, Asia 40 %)

• Cirrosis compensada: ausencia de HT portal significativa, bi normal, plaq > 100.000,

• Tumores pequeños, únicos, resecables por su localización

HepatocarcinomaTrasplante

Discusión:

• Extensión de criterios de Milan

• Tto inmunosupresor postx

• Manejo del HC en lista activa (exclusiones 15-30 % al año)

Priorización del HC

Tratamientos: QETA, RF

Indicaciones:

• Criterios de Milan (Mazzaferro, 1996): único < 5 cm o < 3 menores de 3 cm, sin invasión vascular ni extrahepática

• Supervivencia a los 4 años del 75 %, con tasa de recidiva < 10 %

años

• Eficacia:• General 80 %, con recurrencia del 40 % a los 2 años• Factores de riesgo:

Respuesta inicial completa (TAMAÑO) Child-Pugh Número y tamaño AFP

HepatocarcinomaTratamiento percutáneo

• Indicaciones:

• IPE: tumores < 3 cm

• RF: igual, con mayor capacidad ablativa (menos sesiones)

Atención a : localización subcapsular, vecindad de vesícula, corazón, vasos.

<2 cm 96 %

2-3 cm 78 %

3-5 cm 57 %

5-7 cm 45 %

2-3 nódulos 46 %

• Síndrome postQETA: fiebre, íleo, dolor abdominal, abscesos, colecistitis isquémica, fallo hepático

• Contraindicaciones:

• Trombosis portal o flujo hepatófugo

• Insuficiencia renal

• Coagulopatía grave

• Estadio B o C de Ch-P

HepatocarcinomaQuimioembolización transarterial (QETA)

• Doxorrubicina, Mitomicina, Cisplatino, Adriamicina

• Disminuye la progresión y la invasión vascular

• Supervivencia ? (16 – 20 meses)

• DC Beads: doxo/adria de liberación lenta e in situ Radioembolización (Ytrium90, lipiodol-I131)

HepatocarcinomaQuimioembolización transarterial (QETA)

Embolización arterialRadioembolizacion9o90990p

Hepatocarcinoma avanzadoTratamiento: Sorafenib

Sorafenib RAF, VEGF, PFGFRTamoxifenoSeocalcitolDoxorubicinaCisplatino…

RAF: vía de señalización de HCCVEGF: factor de crecimiento endotelio vascularPFGFR: Receptor de factor de crecimiento plaquetas

Vasos neoformados: alteración expresión génica proangiogénica, con cambios estructurales y funcionales, recubiertos por cels. tumorales, con luz irregular,

HepatocarcinomaPrevención

Evitar factores de riesgo:1. Evitar progresión a cirrosis: virus B, virus C, alcohol, …

2. Evitar síndrome metabólico, diabetes

3. Evitar consumo de alcohol

4. VHB: vacunación antiviral, tratamiento antiviral (Lamivudina, Adefovir, Telbivudina, Entecavir, Tenofovir, ..)

5. VHC: tratamiento antiviral (IFN pegilado y Ribavirina)

Bibliografa Villalobos Peréz (2012) 6ª Edicion Gastroenterología

Mendez, México.

Eduardo Perez Torres (2012) 1ª EdicionGastrenterologia, Mc Graw Hill. México