HepatoesplenomegaliaSíndrome mononucleósico

Lourdes Ceán Cabrera R2 HGU Elx

HEPATOESPLENOMEGALIA

CONCEPTOSHEPATOMEGALIA (LMC):>2-­3,5 cm neonatos >1-­2 cm lactantes y niños pequeñosRebasa reborde costal en niños mayores

Falsa Hepatomegalia:Constitución asténica, pectus excavatum, descenso del diafragma por dificultad respiratoria.

TAMAÑO:4,5 -­5 cm 1ª semana de vida7-­8 cm niños 12 años6-­6,5 cm niñas 12 años

ESPLENOMEGALIA:

Falsa esplenomegalia.

HIPERESPLENISMO:Aumento de la función del bazo.Consecuencias:Citopenias.actividad Médula ósea.

Esplenomegalia.

IMPORTANTE!!Asegurarse que no corresponde a otra estructura: Masa retroperitoneal.Quiste de colédoco.Vesícula biliar distendida.Absceso perihepático.Variante normal del LH derecho.LH Izquierdo.

Mecanismo Causas Enfermedades

1. Inflamación Infecciones

ToxinasDrogasHepatitis autoinmuneColagenosis

VHA, VHB, VHC, CMV, VEB.F. tifoidea, endocarditis, sepsis, brucelosis.Toxoplasma, Kala-­azar.Hongos.

LES, sarcoidosis, AR.

2. Depósito excesivo

Glucógeno

Grasa y lípidos

Metales

Proteínas anormales

Glucogenosis, DM, nutrición parenteral, alteraciones metab. HC.

Obesidad, Enf. De Wolman, Niemann-­Pick,Gaucher, mucopolisacaridosis, Alt oxidación Ac. Grasos.

Enf. Wilson, hemocromatosis.

Déf. -­antitripsina

3. Infiltración celular

NeoplasiasTumores/MxQuistes

HemofagocitosisHematopoyesis extramedularHemólisis

PQ hepática, parásitos, quiste esplénico congénito.

Anemia hemolítica

4. Congestiónflujo sanguíneo

Suprahepática

Intra/prehepática

Insuf. Cardíaca, pericarditis restrictiva, obstrucción V. SupraH.

Enf. Venooclusiva, cirrosis, HTP, trombosis portal

5. Obstrucción biliar

Extrahepática

Intrahepática

Litiasis biliar, quiste de colédoco, atresia biliar extrehapática.

Atresia biliar intrahepática, FQ.

ACTITUDANAMNESIS:AP: canalización umbilical, nutrición parenteral,anemia, transfuciones, tóxicos, contactos conanimales, vivir en zona rural, viajes al extranjero.AF: consanguinidad, hermanos fallecidosprecozmente, hepatitis.Síntomas Infecciosos: fiebre,exantema,adenopatías(Causa + frecuente de hepatomegalia en niño previamente sano).

Síntomas cardiovasculares, neurológicos, hemato-­oncológicos.Datos hepatopatía: ictericia, coluria, prurito, acolia,sangrado, diarrea-­esteatorrea, alt.comportamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Aspecto general, fenotipos característicos,desmedro, fiebre.Olor especial en aliento o sudor.Anomalías oftalmológicas.Piel y mucosas: ictericia, palidez, arañasvasculares, lesiones de rascado, exantemas,petequias, hematomas, xantomas, eritemapalmar.ORL: faringe.Signos de Insuficiencia cardíaca.Abdomen: ascitis, edemas, circulación colateral,soplosNeonato: CIR, microcefalia, coriorretinitis, púrpuraInfección connatal

Tipo de estudio Primer nivel Segundo nivel

Laboratorio Hematimetría, frotis sangre periférica, reticulocitos

BQ general

Glucosa, urea, creatinina

BT y BD, GOT, GPT, GGT, FA

Proteinograma

Coagulación

VHA, VHB, VHC, VEB, VIH, CMV

Parásitos en heces, coprocultivo

Mantoux

Amonio, láctico, pirúvico, carnitina, acilcarnitinas, aminoácidos en plasma y orina, ác. Grasos en orina

Cupremia, ceruloplasmina, Cu en orina de 24 hs

Test del sudor

Ferrocinética, ferritina, TIBC

-­antitripsina, fenotipo

ANA, AML, anti-­LKM, anti-­transglu.

TORCH, Brucella, Leishmania

Alfafetoproteína

Hemocultivo

Haptoglobina

Imagen Eco Doppler abdominal TC o RNM abdominal

Gammagrafía hepatobiliar

Colangiografía

Ecocardiograma

Patología Biopsia hepática,MO, muscular, piel

DIAGNOSTICO DIFERENCIALHEPATOESPLENOMEGALIA:Infecciones: virus, toxoplasma, hongos, candidiasis sistémica, histoplasmosis, hidatidosis, sepsis, hepatitis reactiva.

Tumoral: leucemias, linfomas, histiocitosis X, metástasis (neuroblastoma).

Enf. Depósito: Mucopolisacaridosis, Gangliosidosis, Glucogenosis tipo IV

Enf. Metabólicas: galactosemia, fructosemia, tirosinemia.

Cong. Vascular: Suprahepática: ICC, pericarditis constrictiva, TVS, S. Budd-­Chiari), Intrahepática: enf. venooclusiva.

Hepatopatía crónica y cirrosis: atresia de vías biliares, colestasisintrahepática familiar, Sme. Alagille, déf -­‐1-­antitripsina, Wilson, hepatitis autoinmune, FQ, fibrosis hepática congénita.

Otras: LES, sarcoidosis, AR, Hiperplasia de células de Kuppfer, PQR, quiste de colédoco, Sme. Hemofagocítico.

HEPATOMEGALIA AISLADA O PREDOMINANTE:Tumores hepáticos primarios: Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma.Benignos: hemangioendotelioma, hiperplasia nodular focal.

Enf. Depósito: Glucogenosis (I o Enf. de Von Gierke, III o Enf. de Cori o Forbe, IV o Enf. de Andersen,

IX), Mucopolisacaridosis tipo IV o Enf. de Morqio.

ESPLENOMEGALIA AISLADA O PREDOMINANTE:Enf. hematológicas: anemias hemolíticas, hematopoyesis extramedular.

Hipertensión portal prehepática: cavernoma portal por déf. Prot. C, S, ATIII o canalización umbilical, Trombosis vena esplénica.

Enf. Depósitos: acúmulo de lípidos (Enf. de Gaucher, Enf. de Niemann-­Pick, ésteres de colesterol).

Infecciones: Kala-­azar, Salmonella, Brucella, malaria (puede dar tb hepatomegalia).

Quistes: congénitos o adquiridos (tras infarto o traumatismo esplénico).

Inmunodeficiencias: combinada severa, Enf. granulomatosa crónica, hipergammaglobulinemia.

HIPERTRANSAMINASEMIAHallazgo casual frecuente y no deber ser infravalorado.Inversión GOT>GPT: daño hepático profundo.No siempre indica daño hepático.

: muestra hemolizada, enf. hemolítica, infarto, pancreatitis, macroGOT.GOT y GPT: grandes quemados,

hiper/hipotiroidismo, distrofias musculares (Duchenne y Becker), dermatomiositis.

Hepatopatías crónicas desapercibidas:Wilson, celiaquía, déf. 1-­AT, FQ, VHB, VHC, tirosinemiatipo I crónica.

Infecciones intercurrentes. Pequeños aumentos que se resuelven espontáneamente en poco tiempo.

HIPERTRANSAMINASEMIA

Protocolos AEP

SINDROME MONONUCLEÓSICO

ETIOLOGÍAVIRUS EBSTEIN-­BARR Mononucleosis

InfecciosaCMV (75%)ToxoplasmaVIHVHAHerpesvirus 6 y 7

PATOGENIAVaría, dependiendo del agente causal.

Primoinfección por herpesvirus, virus de Epstein-­Barr, citomegalovirus, y HHV 6 y 7: activación y proliferación policlonal de linfocitos CD4 y CD8 citotóxicos

Herpes virus: latencia que persiste durante toda la vida (en diferentes células según el virus).

Mononucleosis por EVB1. Se transmite a través de la saliva, tras un contacto estrecho con un enfermo o portador. Incubación: 30-­50 días.

2. Infección replicativa en las células epiteliales orofaríngeas. 3. Infectan los linfocitos B de forma no replicativa. 4. Inmortalización y activación policlonal de linfocitos B infectados 5. Respuestas citotóxicas células natural killer (NK) y de linfocitos T CD8

6. La respuesta del huésped controla la infección aguda, pero el virus de EB queda en estado latente en el linfocito B (episoma).

7. Las situaciones de inmunodepresión (trasplantes de órganos y de médula ósea, VIH, inmunodeficiencias congénitas) pueden dar lugar a activación y proliferación policlonal de los linfocitos B(hiperplasia policlonal) o monoclonal (linfomas) de los linfocitos B.

CLÍNICAFiebre 1-­2 semanas (90-­100%).Afectación estado general.Linfadenopatía (90%): difusa, cervical, occ. FAA exudativa: exudado blanco-­grisáceo

+ odinofagia + halitosis.Exantema maculopapuloso, petequial, urticarial (< 20%, Ampi o Amoxi).Esplenomegalia, hepatoesplenomegalia.Otros: dolor abdominal, edema palpebral, rinitis, tos.< 4años: menos exudativa, más hepatoespleno, rinitis, tos y exantema.

Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosomaX (síndrome de Duncan)

con un defecto inmunitario que incapacita para controlar la infección por VEB.Mononucleosis grave con grandes masas adenopáticas, afectación hepática grave, pancitopenia, síndrome hemofagocítico, trastornos de la coagulación y muerte hasta casi en el 60% de los casos.Los pacientes que no fallecen tienen un riesgo muy elevado de desarrollar hipogammaglobulinemia o linfomas de células B.

Mononucleosis en pacientes inmunodeprimidos(trasplantes de médula ósea, y de órganossólidos, inmunodeficiencias celulares)

Reactivación de la infección latente o por primoinfección.

Muchas veces es el inicio de un síndrome linfoproliferativo (hiperplasia policlonal difusa de células B o linfomas B), que requiere una actuación rápida (disminución de la inmunosupresión) para revertir el cuadro.

Mononucleosis por CMV

Edad (lactantes, niños, adolescentes y adultos).Fiebre y síntomas constitucionales de 1 a 4 semanas de duración (93%).Faringitis y la adenopatía cervical son menos frecuentes que en la mononucleosis por virus EB (31% y 17%)Esplenomegalia (20%).Exantemas ( muy raros, 6%).Mialgias y dolor abdominal muy llamativos (8-­13%). En ocasiones antecedente de transfusión de hemoderivados.

Mononucleosis por HHV 6 y HHV 7

También se ha descrito en niños.

En general, menor expresividad clínica que la mononucleosis por VEB.

Mononucleosis por Toxoplasma gondii

< 1% de los síndromes mononucleósicos.Clínica más frecuente: linfadenopatía cervical asintomática.Casi nunca existe fiebre ni otros síntomas constitucionales, salvo astenia.Hepatosplenomegalia: < del 10% de los pacientes.Linfocitosis atípica raramente excede el 10% de los linfocitos.

PRIMOINFECCIÓN POR EL VIH:

-­ Síndrome mononucleósico: faringitis, exantema, hepatosplenomegalia y linfocitosis con linfocitos atípicos.

-­ Fundamentalmente en adultos.-­ En ocasiones, hay signos y síntomas de meningitis aséptica (cefalea, rigidez de nuca, pleocitosis linfocitaria en LCR).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Hemograma:Leucocitosis.Linfocitosis > 50% o más de 5000 linfocitos totales.Linfocitos atípicos (>10%).Leve trombopenia (50%).discreto de transaminasas (50%).

Serología:VEB:Paul Bunnel: < 4 años S <50%.IgM ACV: rápido, se mantiene 4 semanas.IgG ACV: final de fase aguda, se mantiene casi toda la vida.Ac. Anti EBNA: infección 3-­4 meses antes.

CMV: IgM: 3 s-­6 m. puede + reactivación. PCR, Histología.Toxoplasma: 1ªs-­ 1ª IgM + no certeza absoluta en >1 año.

VIH: período ventana: Ag p24, PCR, carga viral.VHAHerpesvirus 6 y 7

DIAGNÓSTICO MIPresencia de 3 de 5 criterios clínicos:FiebreFAAAdenopatíasHepatomegaliaEsplenomegaliaLinfocitosis relativa (>50%) o absoluta (>5000/mm3).Serología positiva EBV.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALMononucleosis VEB vs CMV: comienzo más insidioso y evolución más solapada;; la faringitis y linfadenopatía son menos frecuentes.vs Toxoplasma gondii : paciente inmuno-­competente como linfadenopatía cervical asintomática.Algunas leucemias: examen de sangre periférica.Faringitis estreptocócica (hasta 30% de las Mononucleosis): no suele haber adenopatías occipitales ni nucales y faltan la esplenomegalia y la hepatomegalia.Faringitis folicular por adenovirus: + frec. < 4 años, sin hepatosplenomegalia, pequeños folículos de 1-­2 mm de diámetro.

Mononucleosis fulminante o síndrome hemofagocíticodel síndrome de Duncan vs. leishmaniasis visceral (kala-­azar).Comparten:fiebre y síndrome constitucional;; pancitopenia;; hepatosplenomegalia;; alteraciones de la coagulación (la hipofibrinogenemia es más precoz en el síndrome de Duncan) y hemofagocitosis en MO.

El DD se realiza mediante la visualización o aislamiento del parásito en MO.

COMPLICACIONES

Dificultad respiratoriaRotura esplénicaAlteraciones neurológicas: meningitis, encefalitis, mielitis, Sme. G-­B.

Neumonía intersticial.Miocarditis.Anemia hemolítica o aplasia.Púrpura trombopénica.

Mononucleosis por CMVLa mayoría de las complicaciones tienen lugar en la infección congénita. Niño sano:neurológicas (síndrome de Guillain-­Barré, meningoencefalitis).hepáticas (hepatitis, hepatitis granulomatosa).cardíacas (miocarditis, pericarditis).hematológicas (trombocitopenia, anemia hemolítica, síndrome hemofagocítico).osteoarticulares (artralgias, artritis).

ToxoplasmosisLas complicaciones son extremadamente raras en el paciente inmunocompetente.

CRITERIOS DE INGRESO

1. Importante afectación EG.

2. Complicaciones.

TRATAMIENTO

SINTOMÁTICO.

CORTICOIDES:I: Complicaciones neurológicas, hematológicas, amenaza de obstrucción de la vía respiratoria.Dosis: 1-­2 mg/Kg/día v.o. cada 8 hs.Disminuir en 2-­3 semanas.

PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN

Bueno, cuando no existen complicaciones, en todos los síndromes mononucleósicos, excepto la primoinfección por el VIH.

En la mononucleosis por VEB los síntomas de la enfermedad pueden prolongarse hasta 2 ó 4 semanas.La fiebre se resuelve habitualmente en 2 semanas pero, en ocasiones dura más tiempo. La astenia persiste, en algunos casos, varias semanas.La esplenomegalia hasta 3 meses.

MUCHAS GRACIAS !!!