PATOLOGOS ESPECIALIZADOS

Henry Guerra Mil lerCarlos Barrionuevo CornejoSandro Casavilca Zambrano

Mayo-2011

A pesar que en el mundo la incidencia de cáncer gástrico está disminuyendo, su frecuencia permanece en cuarto lugarOMS: reporta aprox 1 mil lón de nuevos casos al año

- Actualmente representa la segunda causa de muerte por cáncer, +/- 800.000 fallecidos al año (2008) - En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se realiza en estadios avanzados de la enfermedad

Estadío cl inico

TNM % pacientes Sobrevida a los 5 años

IAIB

T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2a/b N0 M0

20% 60-80%

II T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0

15% 35%

IIIA

IIIB

T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T3 N2 M0 65%

10-20%

IV T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 T1-4 N1-3 M1

5%

Actualmente no existe un tratamiento estándar para el cáncer gástrico avanzado:Se uti l iza la quimioterapia tradicional con fluor pir imidinas (capecitabine, 5-FU) o a base de platino (cisplatino, axaliplatino) y eventualmente otros medicamentos (epirubicina o docetaxel)Sin embargo, la toxicidad es alta

Las respuestas clínicas varían de un 30% a un 50% de los casos

Carcinoma primario Sobre-expresión de p185 HER-2

Mama 18-32%

Ovario 30-38%

Pulmón 27-50%

Sarcomas 30-35%

Estómago 12-50%

Vejiga 28-35%

Esófago 50-70%

Glándulas salivales 32-58%

Desde el inicio de los años 90, aparecieron trabajos de investigación que reportaban sobre-expresión de la proteína HER-2 en neoplasias originadas en diversos lugares anatómicos:

En estos últ imos años, en cáncer gástrico, se ha confirmado la sobre-expresión de la proteína p185c-erbB2, producida por el gen HER2 (miembro de la super-familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico), ubicado en el cromosoma 17 q12-q21

HER-2

100

100

100

44

82

33

36

59

24

48

79

28

Dominio ricoen cisteina

C-terminal

Dominio tirosina quinasa

erbB1HER-1EGF-R

erbB2HER-2

erbB3HER-3

erbB4HER-4

EGF, TGFα, HB-EGF.Amfiregulina, β-celul ina Heregulinas

NRG-2, NRG-3Heregulinas,

β-celulina

La proteína que encoda el gen HER-2 es una proteína tras-membrana de aproximadamente 185 kD, representa un receptor para la t irosina quinasa, se compone de una pequeña parte tras-membrana, de una porción extra-celular y de otra intracelular

HER-2 HER-3

Membranacelular

El vínculo con un l igando provoca homo o hetero dimerización de la parte extra-celular, iniciando la transducción de la señal para l legar a la fosfori lación de la t irosina quinasa

Por tanto, el gen HER-2 actúa como un oncogen, que a través de su producto proteico, modula la división celular, la apoptosis, la adhesión, la migración y la diferenciación celular

Proliferación, migración celular, diferenciación

Ligando

Ligando

Membranacelular

HER-2

HER-1HER-2HER-3HER-4

Señal intracelular

ADNADNTrascripción

génica

HER-2 HER-3

Membranacelular

La frecuencia de la sobre-expresión de la proteína HER-2 varía en relación al t ipo histológico del cáncer gástrico:

Tipo intestinal : 16-34% Tipo difuso: 02-07%

Referencia

Porcentaje de posit ividad para HER-2 Métod

oIntestinal Difuso Mixto

Tanner, 2005 21,5% 2% 5% CISH

Gravalos, 2007 16% 7% 14% IHQFISH

Lordic, 2007 34% 6% 20% IHQFISH

Bang, 2008 31,8% 6,2% 20,6% IHQFISH

HER-2 HER-3

Membranacelular

La frecuencia de la sobre-expresión de la proteína Her2 varía en relación a la localización anatómica de la neoplasia:

CA de la unión gastro-esofágica y fondo: 24-35 %CA del cuerpo y antro: 09-20%

ReferenciaPorcentaje de posit ividad para HER-2

Métodounión gastro-

esofágica Cuerpo, antro

Tanner, 2005 24% 12% CISH

Gravalos, 2007 25% 9,5% IHQFISH

Lordic, 2007 32% 18% IHQFISH

Bang, 2008 34,8% 19,8% IHQFISH

Brazil

Peru

Denmark

Great Britain

ItalyPortugal

Germany

Belgium

TurkeyFrance

Spain

Japan

Australia

China

Korea

Costa Rica

Mexico

Guatemala

Russia

South Africa

Panama India

Taiwan

Finland

Considerando la sobre-expresión de la proteína HER-2, se iniciaron investigaciones para averiguar la ut i l idad del uso de terapias biológicas específ icas con anticuerpos monoclonales contra la molécula HER-2, de manera similar a lo que ya se había estudiado con el cáncer de mama

EstudioToGA

0

20

40

60

80

100

Be

lgiu

m

De

nm

ark

Fin

lan

d

Fra

nce

Ge

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ny

UK

Au

str

alia

Po

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l

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Ind

ia

Sp

ain

Pa

na

ma

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y

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Bra

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Gu

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ma

la

Ja

pa

n

Ko

rea

So

uth

Afr

ica

Ta

iwa

n

Cuerpo y antroUnión G-E

Bang YJ, et al. J Clin Oncol 2009; 27:Abstract 4556

Porcentaje

ToGA: Distr ibución de los diferentes casos en relación a los países participantes

0

5

10

15

20

25

30

35A

US

TR

ALIA

JA

PA

N

ITA

LY

DE

NM

AR

K

GR

EA

T B

RIT

AIN

FR

AN

CE

SO

UT

H A

FR

ICA

PA

NA

MA

BE

LG

IUM

PO

RT

UG

AL

GE

RM

AN

Y

KO

RE

A

CH

INA

ME

XIC

O

SP

AIN

RU

SS

IA

PE

RU

TU

RK

EY

GU

AT

EM

ALA

IND

IA

CO

ST

A R

ICA

BR

AZ

IL

FIN

LA

ND

TA

IWA

N

Países

En el estudio ToGA la posit ividad media global estuvo del 22,1%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

22,1%

El estudio ToGA confirmó la diferente frecuencia de HER-2 en relación a la localización anatómica de la neoplasia

Ubicación de la neoplasiaUnión gastro-esofágica

Cuerpo y antro Metástasis

HER-2 posit ivo 34,8% 19,8% 16,3%HER-2 negativo

65,2% 80,2% 83,7%

Positividad total = 20,5%p< 0,002

Positividad total = 20,5%p< 0,002

Histotipo según clasif icación de Lauren

Intestinal Difuso Mixto

HER-2 posit ivo 31,8% 6,2% 20,6%

HER-2 negativo

68,2% 93,8% 79,4%

Positividad total = 22,9%p< 0,001

Positividad total = 22,9%p< 0,001

La frecuencia de la sobre-expresión de la proteína HER-2 en relación al t ipo histológico del cáncer gástrico reportada en el estudio ToGA se muestra similar a la anteriormente observada en otras investigaciones:

.

Debe considerarse también, el aspecto de la inmunotinción y/o la amplif icación génica, para diagnosticar como posit ivo para HER-2 El primer aspecto que se observó es que la inmuno-reacción no se presenta homogénea en todo el tumor, es heterogénea:

Incluso, la prueba molecular (FISH) es heterogénea

No hay diferencia uti l izando FISH o CISH

La expresión y/o la amplif icación génica de HER-2 se presenta también heterogénea dentro de la misma formación tubuloglandular

También, la amplif icación génica puede ser diferente dentro de la misma estructura tubuloglandular

INMUNOHISTOQUIMICA POSITIVA PARA HER-2Tinción intensa lateral o baso-lateral en la membrana(por lo menos en el 10% de la células neoplásicas)

En el cáncer de células “en anil lo de sello” la membrana celular pudiera estar completamente coloreada

Si la inmunotinción lateral o basolateral de membrana es débil o moderada (en por lo menos el 10% de la células neoplásicas), se cataloga con “puntuación 2+” y el caso se considera DUDOSO

Si la puntuación es de 2+ deberá realizarse prueba molecular complementaria para determinar si existe o nó amplif icación génica o polisomía 17. Sólo así se podrá indicar la terapia específica

Amplif icación de HER-2 Polisomía del cromosoma 17

La puntuación 1+, interpretada como NEGATIVO, es cuando la inmunotinción lateral o basolateral de membrana es muy débil o apenas perceptible, en por lo menos el 10% de la células neoplásicasLa misma puntuación se atribuye si la membrana celular se colorea sólo parcialmente

La puntuación 0, interpretada como NEGATIVO, es cuando no hay inmunotinción lateral o baso-lateral de membrana, o si hubiese, ésta es menor del 10% de las células neoplásicas

Una reacción inmunohistoquímica intensa (puntuación 3+) se identif ica con faci l idad y usualmente no hay dudas en su interpretación

Si la inmunotinción se presenta débil o moderada (puntuación 2+), a veces no es fáci l diferenciarla de la que resulta muy débil o apenas perceptible (puntuación 1+)Las recomendaciones del Grupo de Estudio de HER-2 sugieren:Puntuación 2+, si el patrón de la inmunotinción no se discrimina a un aumento de 100X, pero si claramente a un aumento de 200XPuntuación 1+, si la inmunotinción puede valorarse recién con un aumento de 400X

Bang YJ, et al. J Clin Oncol 2009; 27:Abstract 4556.

En cáncer de mama, el diagnóstico de posit ividad para HER2 puede realizarse con inmunohistoquímica o biología molecular (FISH o CISH), en cáncer gástrico la HI t iene un valor preponderante:

IHQ 0 IHQ 1+ IHQ 2+ IHQ 3+ Total

FISH +N. casos

94 96 212 354 756

% 4.9 15.7 54.6 94.9 23

FISH -N. casos

1815 514 176 19 2524

% 95.1 84.3 45.4 5.1 77

TotalN. casos

1909 610 388 373 3280

% 100 100 100 100 100

5

IHQ3+/FISH+

0.2 0.4 0.6 1 2 3 4

Subgrupos

IHQ0/FISH+

IHQ1+/FISH+

IHQ2+/FISH+

IHQ3+/FISH-

IHQ 0 or 1+/FISH+

IHQ2+/FISH+ o IHQ3+

Proporciónde riesgo

Terapia favorable

Terapia desfavorable

En CA de mama, ambas metodologías tienen el mismo valor diagnóstico. En cáncer gástrico se demostró que los casos con puntuación 0 ó 1+ en HI pero con FISH posit ivo no responden a la terapia especif ica

Considerando que en la mayoría de pacientes, el cáncer gástrico se diagnostica en estadios avanzados, cuando ya es inoperable, es necesario averiguar la posibi l idad del uso de terapias biológicas que puedan adicionarse a la QT tradicional

En tal sentido, debemos resolver las siguientes interrogantes:1. ¿El diagnóstico de la expresión de HER-2 puede

realizarse en las biopsias endoscópicas? 2. ¿Cuál sería el número óptimo suficiente de biopsias?3. ¿Cómo evaluar la posit ividad en las biopsias?4. ¿Qué valor terapéutico tiene la posit ividad para HER2

en las biopsias?

En el estudio ToGA se evaluó también la sobre-expresión de la proteína HER2 en relación al t ipo de muestra:No se encontró diferencia estadistica signif icativa

Pieza quirúrgica Biopsia

HER-2 posit ivo 19,7% 22,7%

HER-2 negativo

80,3% 77,7%

Positividad total = 21,7%P = 0,13

Positividad total = 21,7%P = 0,13

El diagnóstico inmunohistoquímico de la expresión de HER2 puede realizarse en las biopsias gástricas

Como el CA gástrico es muy heterogéneo, será importante investigar una cantidad suficiente de tejido neoplásico (cantidad suficiente del material biópsico) El Grupo de Estudio de HER2 sugiere examinar de 6 a 8 biopsias , para reducir la probabil idad de falsos negativos

Para confirmar la validez del diagnóstico de la expresión de HER-2 en la biopsia endoscópica, se realizó un estudio clínico y otro patológico

El estudio clínico demostró que no existe diferencia de respuesta a la terapia biológica específica, evaluando la posit ividad para HER2 en la pieza quirúrgica o en la biopsia endoscópica

La investigación patológica, confirmó la correlación entre los resultados de la pieza quirúrgica y los de la biopsia endoscópica, a condición que la cantidad de tejido examinado sea suficiente

El diagnóstico inmunohistoquímico de HER2 puede realizarse en la biopsia gástr ica endoscópica

La interpretación inmunohistoquímica de HER2 en las biopsias gástricas endoscópicas se evalúa de manera diferente que en la pieza quirúrgica:

• Puntuación 3+ = posit ividad intensa, completa, baso lateral o lateral, en por lo menos un grupo de células cohesivas

• Puntuación 2+ = posit ividad moderada o débil, completa, baso lateral o lateral, en por lo menos un grupo de células cohesivas Debe realizarse prueba molecular complementaria (FISH, CISH)

• Puntuación 1+ = posit ividad muy débil o apenas perceptible lateral o baso-lateral o inmunotinción parcial de la membrana

• Puntuación 0 = ninguna inmunotinción

Puntuación 3+ Puntuación 2+

Puntuación 1+ Puntuación 0