HEREDABILIDAD DE LAS MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DE LA ...

HEREDABILIDAD DE LAS MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DE LA

MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELÉTICA

AUTORES:

KATHERINE DELGADO HERNÁNDEZ

NAZLY PAOLA ESPAÑA BURGOS

MARÍN QUINTERO MELÉNDEZ

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

ODONTOLOGÍA

SAN JUAN DE PASTO

2019

2

HEREDABILIDAD DE LAS MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DE LA

MALOCLUSIÓN CLASE III ESQUELÉTICA

AUTORES:

KATHERINE DELGADO HERNÁNDEZ

NAZLY PAOLA ESPAÑA BURGOS

MARÍN QUINTERO MELÉNDEZ

Trabajo de grado como requisito para optar por el título de especialista en

Ortodoncia

ASESORES CIENTÍFICOS

ERIKA ARGOTTE, CRISTIAN JAVIER FONG REALES, JOSÉ MARÍA

CORELLA, LUIS FERNANDO CALDERÓN

ASESOR METODOLÓGICO

ANDRES SALAS ZAMBRANO

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

ODONTOLOGÍA

SAN JUAN DE PASTO

2019

3

DEDICATORIA

Dedico esta tesis de Especialización, a mis amados padres Hernando y Lucy,

quienes a lo largo de estos tres años me brindaron su apoyo incondicional, no sólo

económico sino también emocional y afectivo, para culminar de manera holística

este nuevo proceso de formación pos gradual.

También dedico a mis muy queridos hermanos Ximena, Víctor Hugo y Nathalie, que

son y seguirán siendo ejemplo de superación permanente en todas las dimensiones

del ser humano. A ellos, gracias por sus oportunas palabras de ánimo.

A mis queridos sobrinos, por ser una parte importante en el desarrollo práctico de

mi estudio.

Les dedico también a mis abuelos, presentes y ausentes.

Katherine Delgado Hernández

4

DEDICATORIA

A papá Dios por la vida, por su bendición, porque nada de esto sería posible sin su

presencia; a mi familia, mi esposo y mis hijas por su confianza y su amor, por ser el

motor que inspira mis pasos, a mi madre por su apoyo incondicional, digno ejemplo

de perseverancia y fortaleza; a mis compañeros por su mano amiga, por caminar

juntos en aciertos, desaciertos y victorias; a mi alma mater por la oportunidad y a

mis docentes por la guía y el conocimiento depositado como expresión de tantas

sonrisas que en adelante serán el reflejo de su esplendorosa labor.

Nada más puedo decir, GRACIAS.

Nazly Paola España Burgos

5

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios y a la Virgen María por haberme acompañado y guiado

a lo largo de mi formación académica, por ser mi fortaleza en los momentos de

debilidad y por brindarme una vida de aprendizaje, experiencia y felicidad.

Le doy gracias a mis padres: Marco Quintero y Fabiola Meléndez por apoyarme en

todo momento por los valores inculcados desde mi infancia y por haberme dado la

oportunidad de seguir preparándome y sobre todo por educarme con su ejemplo y

tenacidad. A mis hermanos, sobrinos y a mi hija Mariana, ellos son el motivo más

valioso para seguir superándome y para ellos van mis logros, tristezas y alegrías.

A mis amigas y compañeras de tesis Katherine Delgado y Nazly España por toda

su paciencia y colaboración durante el trabajo de grado y a todos mis compañeros

por hacer parte de esta experiencia universitaria.

Marín Quintero Meléndez

6

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos especialmente al asesor Dr. Andrés Salas y a todos los que

intervinieron en esta investigación para culminar exitosamente la Especialización en

Ortodoncia.

7

TABLA DE CONTENIDO

GLOSARIO………………………………………………………………………….…....14

RESUMEN……………………………………………………………………………..…16

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...17

1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 19

1.1 Planteamiento del problema ........................................................................ 19

1.2 Pregunta de investigación. .......................................................................... 22

2 JUSTIFICACIÓN. ........................................................................................... 23

3 MARCO TEÓRICO......................................................................................... 24

3.1 Historia de la maloclusión. ........................................................................... 24

3.2 Maloclusión ................................................................................................. 25

3.2.1 Definición. ............................................................................................. 25

3.2.2 Tipos de maloclusión. ............................................................................ 28

3.2.2.1 Dental: ................................................................................................ 29

3.2.2.2. Esquelética: ....................................................................................... 31

3.3 Etiología de la maloclusión clase III ............................................................. 35

3.3.1 Herencia. ............................................................................................... 35

3.3.2. Estructuras esqueléticas. ..................................................................... 36

3.3.3 Factores generales ambientales. ........................................................... 37

3.3.4 Factores hormonales ............................................................................. 39

3.3.5 Factores funcionales. ............................................................................ 39

3.4 Prevalencia de la maloclusión clase III ........................................................ 40

3.5 Análisis cefalométrico .................................................................................. 41

3.5.1. Importancia de la cefalometría. ............................................................ 43

3.5.2 Diagnóstico cefalométrico. .................................................................... 43

3.5.3 Puntos cefalométricos ........................................................................... 43

3.5.4. Planos cefalométricos. ......................................................................... 49

3.5.5. Cefalometría de Steiner. ....................................................................... 51

3.5.6 Cefalometría de Ricketts. ...................................................................... 55

8

3.5.7 Cefalometría de McNamara................................................................... 57

3.5.8. Cefalometría de Jaraback..................................................................... 60

3.5.9. Cefalometría de Kim. ............................................................................ 61

3.5.10 Cefalometría de Wits ........................................................................... 62

3.5.11 Características cefalométricas de la maloclusión clase III ................... 63

3.6 Heredabilidad. ............................................................................................. 63

3.6.1 Definición. ............................................................................................. 63

3.6.2 Genética del desarrollo craneofacial ...................................................... 65

3.6.3 Factores genéticos de la maloclusión clase III ....................................... 67

3.6.4 Herencia de las maloclusiones. ............................................................. 68

4 OBJETIVOS. .................................................................................................. 69

4.1 Objetivo general .......................................................................................... 69

4.2 Objetivos específicos ................................................................................... 69

5 METODOLOGÍA ............................................................................................ 70

5.1 Enfoque. ...................................................................................................... 70

5.2 Tipo de estudio ............................................................................................ 70

5.3 Población y muestra. ................................................................................... 70

5.4 Criterios de selección. ................................................................................. 70

5.4.1 Criterios de inclusión ............................................................................. 70

5.4.2 Criterios de exclusión ............................................................................ 70

5.5 Recolección de la información. .................................................................... 71

5.6. Protocolo general para la toma de radiografía de perfil............................... 72

5.7 Consideraciones éticas. ............................................................................... 75

5.8 Variables. .................................................................................................... 76

5.9 Análisis de los datos .................................................................................... 76

6 RESULTADOS ............................................................................................... 78

7 DISCUSIÓN ................................................................................................... 85

8 CONCLUSIONES .......................................................................................... 91

9 RECOMENDACIONES .................................................................................. 92

10 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................... 93

9

TABLA DE FIGURAS

Figura 1. Etiología de la maloclusión…………………………………………………..28

Figura 2. Relación clase I…………………………………………………..…………...30

Figura 3. Relación Clase II ……………………………………………………………...30

Figura 4. Relación clase III………………………………………………………………31

Figura 5. Relación esquelética clase I…………………………………………………32

Figura 6. Maloclusión clase II esquelética…………………………………………….32

Figura 7. Maloclusión clase III esquelética……………………………………………33

Figura 8. Flexión de la base craneal…………………………………………………..37

Figura 9. Puntos: S, N, A y B….………………………………………………………..44

Figura 10. Punto Gonion (Go)…………………………………………………………..45

Figura 11. Punto Gnation (Gn)………………………………………………………….45

Figura 12. ENA y ENP…………………………………………………………………...46

Figura 13. Pg, Me, Ba, Ptm, Po y Or…………………………………………….……..47

Figura 14. Punto Xi………….……………………………………………………..…….47

Figura 15. Punto Dc………………………………………………………………………48

Figura 16. Punto Suprapogonion (Pm)…………………………………………………48

Figura 17. Planos cefalométricos…………………………………………….………...49

Figura 18. Plano eje Y……………………………………………………………………50

Figura 19. 1.Plano (A-B) 2. Plano Facial (N-Pog)…………………………………….51

Figura 20. SNA……………………………………………………………….…………..52

Figura 21. SNB……….…………………………………………………………………..52

Figura 22. ANB……………………………………………………………………………53

Figura 23. Ángulo S-N/ Plano mandibular (Go- Gn)………………………………….53

Figura 24. Ángulo S-N /Plano oclusal…………………………………………………..54

Figura 25. Ángulo S-N- PP……………………………………………………………..54

Figura 26. Ángulo PP-PM………………………………………………………………55

Figura 27. Po-Or/N-Pg ………..……………………………………………….……….56

10

Figura 28. ENA-Xi-Pm…………………………………………………………………...56

Figura 29. Dc-Xi-Pm……………………………………………..……………...............57

Figura 30. Distancia A- Nḻ……………………………………………………………….58

Figura 31. Distancia Pg- Nḻ……………………………………...................................58

Figura 32. Diferencia maxilo-mandibular……………………………………………...59

Figura 33. ENA –Me……………………………………..……………..………….....…59

Figura 34. Eje facial (Ba-Na/Ptm-Gn)…………………………………………….……60

Figura 35. Esferas de Jarabak………………………….……..…………………….…60

Figura 36 . ODI……………………………………..………………………………....….61

Figura 37. APDI……………………………………………….……………………........62

Figura 38. P.O- Perpendicular punto A y B.............................................................62

Figura 39. Distribución normal de expresión genotípica…………………….………64

11

CONTENIDO DE TABLAS

Tabla 1. Prueba Kolmogorow Smirnov…………………………………………………80

Tabla 2. Hermano Prueba Kolmogorow Smirnov……………………………………..81

Tabla 3. Evaluación de Igualdad de medidas entre los grupos de pacientes y

hermanos para las medidas cefalométricas…………………………………………...82

Tabla 4. Correlación de variables entre los grupos de pacientes y hermanos para

las medidas cefalométricas……………………………………………………………..83

Tabla 5. Porcentaje de Heredabilidad estricta de las medidas cefalométricas que

obtuvieron correlación entre pacientes y hermanos………….………………………84

12

TABLA DE CONTENIDO DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Distribución de la población de pacientes y hermanos con Maloclusión

esquelética clase III, según edad………………………………………………………78


esquelética clase III, según género……………………………………………………78

13

TABLA DE ANEXOS

ANEXO A. Consentimiento informado……………………………………….……….103

ANEXO B. Acta de comité de bioética…………………….…………......................109

ANEXO C. Instrumento de recolección de datos…………………….………….......110

ANEXO D. Variables sociodemográficas paciente-hermano………………………112

ANEXO E. Variables cefalométricas paciente-hermano……………………..….….114

ANEXO F. Cronograma……………...…………………………………...……………115

14

GLOSARIO

Genotipo: Contenido genético de un organismo.

Fenotipo: Propiedades o características observables de un organismo.

Locus: Lugar que ocupa un gen dentro de un cromosoma.

Loci: Lugares en que se encuentran situados varios genes.

Gameto: Célula sexual de un ser vivo.

Genética cuantitativa: Estudio de rasgos continuos (por ejemplo; la altura o el

peso) y sus mecanismos subyacentes.

Modelo Fisheriano de genética cuantitativa: genética mendeliana para cubrir

fenotipos cuantitativos, con dos formas principales en que los genotipos discretos

podrían mapear en fenotipos continuos.

Gen: Fragmento de ADN, encargado de transmitir información hereditaria.

Genes homeóticos: Genes que participan en el desarrollo de los organismos, en

etapas iniciales.

Msx1: Proteína que se expresa durante el desarrollo del paladar, dental y del

miocardio.

Msx2: Proteína que se expresa en las células óseas craneofaciales.

Msx3: Proteína que se expresa en tubo neural dorsal.

BMP: Proteínas morfogenéticas óseas (BMP2 Y BMP4), que interactúan con los

genes Mxs.

Expresividad: Método de cuantificación de la variación de la expresión de un

genotipo en los individuos que presentan el genotipo al que está asociado ese

fenotipo.

Penetrancia: Porcentaje de individuos con un genotipo específico que expresan el

fenotipo esperado.

SNA: Medida angular, determina posición anteroposterior del maxilar respecto a

base de cráneo.

SNB: Medida angular, determina posición anteroposterior mandibular respecto a

base del cráneo.

15

ANB: Medida angular, indica la relación anteroposterior que existe entre la maxila y

la mandíbula.

S-N/Go- Gn: Medida angular, determina rotación mandibular, respecto a base del

cráneo.

S-N /PO: Medida angular, determina rotación del plano oclusal respecto a base del

cráneo.

S-N- PP: Medida angular, determina rotación del plano palatino respecto a base del

cráneo.

PP-PM: Medida angular, determina rotación mandibular con respecto al plano

palatino.

Po-Or/N-Pg o profundidad facial: Medida angular, determina posición

anteroposterior mandibular.

ENA-Xi-Pm: Medida angular, determina altura facial antero inferior.

Dc-Xi-Pm o arco mandibular: Medida angular, correlación con el patrón de

crecimiento del paciente.

A-N Perpendicular: Medida lineal, determina posición maxilar respecto a Nasion.

B-N Perpendicular: Medida lineal, determina posición mandibular respecto a

Nasion.

Diferencia Maxilo-Mandibular: Medida lineal, se correlaciona con el tamaño de los

maxilares y su proporcionalidad.

ENA-Me: Medida lineal, determina la altura facial antero inferior.

Eje facial (Ba-Na/Ptm-Gn): medida angular, determina patrón de crecimiento.

Esferas de Jaraback: Relación porcentual entre altura facial posterior (S-Go) y

altura facial anterior (N-Me), determina tipo de crecimiento.

ODI: Indicador de sobremordida vertical, por la suma de dos ángulos (plano A-B y

plano mandibular) más (plano palatino y plano de Frankfort).

APDI: Indicador de displasia antero-posterior, determina la relación maxilo -

mandibular horizontal mediante la suma de tres ángulos: plano de Frankfort- plano

facial, plano facial-plano AB, plano palatino-plano de Frankfort.

PO-perpendicular punto A y B: Medida lineal, determinando la relación esquelética.

16

RESUMEN

Objetivo: Determinar la heredabilidad de las medidas cefalométricas de la

maloclusión clase III esquelética.

Tipo de estudio: Observacional descriptivo de corte transversal.

Materiales y métodos: La población de estudio fue de 60 personas; 30 parejas de hermanos mayores de 18 años, del mismo género e hijos del mismo padre y madre, uno de ellos (Paciente) con diagnóstico de maloclusión esquelética clase III, se realizó un análisis con las radiografías laterales en posición natural de la cabeza. Se tienen en cuenta las cefalometrías de Ricketts, McNamara, Steiner, Kim y Wits, de las cuales se tomaron medidas angulares y lineales específicas para poder obtener las características cefalométricas de una maloclusión esquelética clase III. Posteriormente, se obtuvo una imagen digital de la radiografía lateral, mediante el programa Dolphin se ubicaron puntos y planos; este mismo software arrojó los diagnósticos del paciente y su hermano, con los cuales se instauró una base de datos con los valores y diagnósticos de cada variable cefalométrica a evaluar, a estos valores se les aplicó un T- student; para evaluar la igualdad de las medias tanto de pacientes como de hermanos. Se hizo un análisis de correlación entre las medidas de pacientes y hermanos; calculándose el porcentaje de heredabilidad.

Resultados: Las variables con mayor heredabilidad estricta son: Esferas de

Jaraback con un 88% de heredabilidad, Pog Nḻ con 89%, seguido de Diferencia Maxilo-Mandibular, ODI Y APDI que obtuvieron un 100%.

Conclusión: Las variables que presentaron un alto porcentaje de heredabilidad fueron: Para las medidas sagitales; la diferencia Maxilo/Mandibular, Pog Nḻ, y para las medidas verticales; esferas de Jaraback y ODI. La variable APDI, como una medida del componente horizontal y vertical, también presentó un alto porcentaje de heredabilidad.

17

INTRODUCCIÓN

Desde tiempos pasados, se ha mencionado diversas terminologías descritas por

numerosos autores, para definir la anomalía que actualmente conocemos como

maloclusión clase III. Fue Bourdet en el año 1737, quien describió como “deformidad

de un mentón prominente”, Delabarre en 1819 utilizó los términos borde a borde y

mordida cruzada anterior, más tarde Angle en 1899 realizó la clasificación basado

en el primer molar, siendo en la actualidad usado en un sentido más amplio, no solo

dental sino también la relación entre los maxilares y el patrón de crecimiento. Por

otro lado, Moyers describe la maloclusión clase III como un síndrome con

características de un prognatismo mandibular, relación molar clase III y mordida

cruzada anterior, además la clasifica como esquelética o verdadera; muscular o

falsa y dentaria (1).

La herencia es una semejanza biológica entre los progenitores y su descendencia,

esta semejanza se refleja en el genotipo y fenotipo, siendo el factor causal más

importante en la génesis de las malformaciones dentofaciales, Los aspectos

genéticos de la oclusión se relacionan con los patrones de desarrollo craneofacial y

se caracteriza, por una normoclusión o maloclusión de los maxilares, además de

una forma, tamaño anómalos; en la maloclusión clase III, se puede presentar un

maxilar retrógnata y/o una mandíbula prognata, de acuerdo a los vectores de

crecimiento establecidos por el componente genético, por ende, se da una variación

producida por los genes, donde interactúan entre sí para producir dicha maloclusión,

de ahí la importancia de conocer la etiología y las características de la maloclusión

(2).

La heredabilidad es la proporción de la variación de caracteres biológicos en una

población atribuible a la variación genética entre individuos. La variación entre

individuos se puede deber a factores genéticos y /o ambientales. Los análisis de

heredabilidad estiman las contribuciones relativas de las diferencias en factores

18

genéticos y no genéticos a la varianza fenotípica de una población. El valor de la

heredabilidad indica en qué grado un rasgo o enfermedad se debe a causas

genéticas o ambientales (2).

De acuerdo a varios estudios, dentro de las principales características

craneofaciales y de desarrollo de una maloclusión clase III esquelética,

encontramos:

Ángulo mandibular bajo, debido a rotación anterior mandibular.

Maxilar subdesarrollado.

Mandíbula sobredesarrollada, o prognatismo mandibular que se ha visto una de

las características que más prevalece en esta maloclusión.

Cambios de los patrones oclusales debido al tamaño y longitud mandibular.

Rama horizontal estrecha.

Compensación dentoalveolar, los dientes inferiores anteriores lingualizados y

los superiores anteriores vestibularizados.

En la región donde se lleva a cabo el estudio no existen referencias bibliográficas

que reporten heredabilidad de la maloclusión clase III esquelética respecto a las

medidas cefalométricas, teniendo en cuenta los aspectos sociodemográficos de

nuestra población a estudiar.

Por lo tanto, esta investigación nos brinda información acerca de las medidas

cefalométricas heredables en la población objeto de estudio; con el fin de realizar

un manejo terapéutico adecuado de la maloclusión clase III esquelética; teniendo

como base el comportamiento y desarrollo biológico de las estructuras

craneomaxilares implicadas en esta entidad; abriendo puertas para futuros estudios

que determinen los genes implicados a esta alteración.

19

1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema

La maloclusión clase III esquelética es una alteración en el crecimiento de los

maxilares, donde la mandíbula está en una posición adelantada con respecto al

maxilar, generando un overjet negativo (3). Ésta entidad se caracteriza por la

presencia de un maxilar hipoplásico, mandíbula hiperplásica o combinación de

ambos (4) (5); teniendo así, un patrón anómalo de crecimiento que en la mayoría de

los casos presenta una base genética predominante que se manifiesta en la

modificación de los maxilares en cuanto a posición o tamaño (6). En estudios de

prevalencia de esta maloclusión en Estados Unidos, alrededor del 20% de la

población tiene desviaciones mandibulares; el 2% de estos son lo suficientemente

graves como para alterar la estructura facial. En Asia oscila entre un 1 y 13% de la

población (7). En los mexicoamericanos en comparación con el resto de la

población, las maloclusiones severas Clase II y Clase III son de mayor prevalencia.

La frecuencia de la maloclusión clase III varía según los grupos étnicos, en

caucásicos oscila entre 1 y 4% (8), mientras en Colombia, representa el 10% de las

maloclusiones aproximadamente, teniendo variaciones, dependiendo la etnia (9).

Respecto a las características faciales, estos pacientes presentan una

desproporción facial acompañada de alteraciones dentales que resulta en una carga

significativa en la calidad de vida de los afectados (10). Las características faciales

tienden a empeorar con el paso de los años según estudios desarrollados (11). En

población asiática el estudio realizado en el año 2001, en 106 sujetos no tratados

con maloclusión Clase III esquelética, edad media de 21 años; mostraron que el

patrón de crecimiento no solo está ligado a los huesos faciales, dentición, base y

bóveda craneal; sino que tiene una relación con la columna cervical (12). Las

matrices de tejidos blandos (músculos faciales y masticatorios) también se

encuentran afectados, pero los estudios realizados al respecto, aún no han podido

establecer si la función muscular es la principal responsable de los cambios

esqueléticos, o si las anormalidades esqueléticas se reflejan en los tejidos blandos

20

(perfil cóncavo, mentón prominente, surco mentolabial disminuido y asimetrías) (13)

(14); alteraciones faciales (perfil cóncavo, asimetrías) y funcionales (deficiencias

masticatorias y sintomatología en la articulación temporomandibular); son las

principales razones por las cuales los pacientes que presentan esta maloclusión,

buscan ayuda profesional (15).

Teniendo en cuenta que esta maloclusión tiene una etiología multifactorial (16), es

importante, en primera instancia conocer el patrón craneomaxilar de estos pacientes

que presentan esta anomalía, con el fin de determinar si puede existir heredabilidad

de estas características; entendido este término como un concepto que resume

cuánta variación de un rasgo se debe a la variación en los factores genéticos

(genotipo); es así como una alta heredabilidad indica que los componentes del

complejo craneomaxilar como son maxilar, mandíbula y base craneal presentan una

fuerte influencia genética o una baja heredabilidad correspondiente a una mayor

influencia de un factor ambiental (17).

Bergling, en su estudio realizado entre padres y descendientes, demostró que las

hijas mostraron una heredabilidad similar para ambos padres y los hijos mostraron

una heredabilidad más fuerte para sus madres a diferentes edades en cuanto a las

medidas que representan la posición mandibular (18).

Las características esqueléticas de Clase III como el prognatismo mandibular, el

perfil facial recto o cóncavo, tienen un fuerte componente genético, en la

descendencia de padres con prognatismo mandibular; de 243 familias europeas, se

obtuvo una frecuencia del 31% de esta alteración si el padre estaba afectado, el

18% si la madre estaba afectada y el 40% si ambos padres presentaban esta

condición (19). Se evidencia también un componente hereditario significativo en la

base craneal anterior, la longitud del cuerpo mandibular, la altura facial inferior y la

altura total de la cara según Giorgio M (20).

21

En el estudio de Markowitz, en 1970, se evaluaron 15 parejas de gemelos y 7 de

mellizos, se confirmó la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo.

En los gemelos, 14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos sólo una

pareja presentó la maloclusión (21). En un grupo de familias de 51 individuos,

observaron que la anomalía estaba presente en 13 % de los parientes

consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en los

hermanos, determinando que los hermanos usualmente muestran tipos similares de

maloclusión de manera que la evaluación de los hermanos mayores puede

suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad de intervención del

tratamiento temprano de esta maloclusión (22).

Reportes realizados en gemelos monocigotos y dicigotos, se encontró que la

concordancia para los parámetros faciales vertical y anteroposterior es mayor en

gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos. La concordancia para las

dimensiones faciales verticales de las partes anteriores medias e inferiores de la

cara resultó ser mayor que la de las dimensiones faciales anteroposteriores en

gemelos monocigóticos (23).

En muchas ocasiones se realizan tratamientos terapéuticos que a corto o largo

plazo terminan fracasando, debido a que no se obtienen los resultados esperados;

donde la principal causa de un inadecuado manejo corresponde al desconocimiento

de los factores etiológicos que influyen en cuanto al crecimiento y desarrollo de las

estructuras craneomaxilares que se encuentran alteradas en una determinada

maloclusión.

En consecuencia, determinar qué medidas craneomaxilares pueden estar

determinadas por influencia genética mediante la medición de heredabilidad nos

aportará conocimiento sobre la intervención en el manejo terapéutico de una

maloclusión esquelética clase III; ya que se obtendría información sobre el

comportamiento biológico de las estructuras involucradas en esta maloclusión.

22

1.2 Pregunta de investigación.

¿Cuál es el grado de heredabilidad de las medidas cefalométricas en pacientes con

maloclusión Clase III esquelética?

23

2 JUSTIFICACIÓN.

En Colombia, se reportan diferentes estudios importantes sobre la frecuencia de la

maloclusión esquelética clase III. Thilander en el año 2001, con una muestra de

4724 niños bogotanos con una edad de 5 a 17 años, el cual determinó una

frecuencia de 3.7% de maloclusión clase III esquelética (24). Botero, en Envigado,

realizó un estudio en pacientes de los 2 a los 12 años con un tamaño demuestra de

191 individuos, la maloclusión clase III fué de 12.6%, siendo aproximadamente el

doble del porcentaje que se encontró posteriormente en un estudio epidemiológico

en pacientes con edades entre los 5 y los 12 años de edad en el 2011; en la misma

ciudad, obteniendo un resultado de 6.8% (25).

Existen pocos reportes que determinen los factores etiológicos de la maloclusión

esquelética clase III en población mestiza en Sur América, sugiriendo como posibles

causas, un factor genético que puede dar lugar a la existencia de esta patología, de

esta manera, se propone realizar un estudio basándose en medidas cefalométricas

con el fin de determinar su porcentaje de heredabilidad.

En la región no existen estudios sobre la maloclusión esquelética clase III y los

factores o tipificación de una probable heredabilidad; este estudio propone la

identificación de medidas cefalométricas que pueden tener heredabilidad en una

maloclusión esquelética clase III, de tal manera que nos proporciona información al

gremio de ortodoncistas; para determinar que variables cefalométricas tienen una

influencia genética o si están modificadas por un factor externo; de tal manera hace

un aporte frente a la posibilidad de intervenir mediante diferentes estrategias

terapéuticas, de acuerdo al comportamiento de las estructuras craneomaxilares

basados en su correspondiente etiología, generando estabilidad a largo plazo en el

tratamiento.

24

3 MARCO TEÓRICO

3.1 Historia de la maloclusión.

Desde el año 3000 a. c. se inició la odontología, introduciendo términos como

“estomatognático”, refiriéndose al estoma, sentido de la boca o cavidad bucal; y

gnhatos como mandíbula, hueso móvil que permite la movilidad del estoma y la

realización de las funciones propias, en donde el dinamismo mandibular está

regulado por articulación temporomandibular y la función oclusal. De esta manera

la estomatología se preocupa por el estudio dinámico de este conjunto de

articulaciones y de las alteraciones que se pueden derivar de su funcionamiento

como tal; reflejándose morfológicamente o funcionalmente en los maxilares (26).

Defoulon en 1841 introdujo otro término que tuvo pleno éxito “ortodoncia”, derivado

de los vocablos orto (recto), y odontos (diente), que se traduce respectivamente a

la alineación de las irregularidades en la posición dentaria; es obvio que el objetivo

primitivo de esta especialidad fue fundamentalmente estético (26).

La importancia estética de la dentición es una constante histórica en la evolución de

la humanidad, el correcto alineamiento es apreciado en la civilización como un

símbolo de belleza que presta un aspecto agradable a la cara y la sonrisa, de aquí

uno de los íconos más importantes en la manifestación de lo bello a través del arte,

Leonardo Da Vinci, donde su descripción de proporciones divinas tiene gran

relevancia, como fundamento de la armonía y de la simetría, de hecho el cuerpo

humano fue considerado como el ejemplo más perfecto de simetría (27).

Respecto a las proporciones faciales Farkas, realiza un análisis minucioso donde

describe nueve cánones importantes: primero, la combinación de la altura cabeza-

cara se puede dividir en dos partes iguales. Segundo, la combinación de la altura

frente-cara se puede dividir en tres partes iguales; tercero, la combinación de la

altura cabeza-cara se puede dividir en cuatro partes iguales; cuarto, la longitud de

25

la nariz es igual a la longitud de la oreja; quinto, la distancia interocular es igual a la

anchura de la nariz.; sexto, la distancia interocular es igual a la longitud de la fisura

palpebral; séptimo, la anchura de la boca es igual 1.5 veces la anchura de la nariz;

octavo, la anchura de la nariz es igual a una cuarta parte de la anchura de la cara,

y noveno, la inclinación del puente nasal es paralela a la línea axial de la oreja. No

obstante, al hacer hincapié en las proporciones faciales que conlleva a las pautas

de belleza, no se puede limitar en el campo estomatológico a sólo observar la

apariencia y enderezamiento de los dientes, sin dejar a un lado otros componentes

del sistema estomatognático como son sus bases óseas; por lo tanto entra en

juego históricamente otra denominación, “ortopedia”, que se ocupó de la

modificación de los maxilares, ante la irregularidad dentaria, por la compresión y el

apiñamiento siendo necesario ensanchar los maxilares, estimulando su crecimiento

y disponer de suficiente espacio para la alineación dental (27).

Hacia 1849 Chapin Harris, en su diccionario de Ciencia Dental, define ortopedia

relacionada con el tratamiento de las irregularidades de los maxilares. Los estudios

sobre el crecimiento maxilar y mandibular proliferaron en la mitad del siglo XIX, y

las correcciones ortodónticas se hicieron cada vez más ortopédicas en su enfoque

terapéutico. Posteriormente bajo el liderazgo de Angle (médico y dentista

estadounidense), la ortodoncia se va configurando con las dimensiones científicas

que hoy la caracterizan. Se considera en el periodo del siglo XX, como una

enfermedad a la mal posición dentaria que tiene una etiología, que necesita de un

diagnóstico y un tratamiento, como el resto de entidades patógenas que afectan al

organismo, a esta enfermedad Angle la denominó “maloclusión dentaria, de ahí se

deriva su clasificación, que posteriormente se profundizará (26).

3.2 Maloclusión.

3.2.1 Definición.

Partiendo de que la oclusión ideal es un equilibrio de todo el sistema

estomatognático, en donde la relación de los maxilares en sentido anteroposterior

26

debe ser óptima y armónica; la maloclusión se define como una oclusión anormal

en la cual los dientes no están en una posición adecuada en relación con los dientes

adyacentes o con los dientes opuestos, cuando los maxilares están en cierre, no es

una enfermedad sino una variación morfológica, la cual puede o no estar asociada

a una condición patológica (28) (29).

Respecto a la maloclusión esquelética Clase III, específicamente, Jhon Hunter fué

uno de los primeros personajes en describir un prognatismo mandibular en los casos

en que el maxilar inferior se proyecta demasiado hacia delante, de tal manera que

los dientes inferiores pasan por delante de los superiores cuando se cierra la boca,

por consiguiente, no hay armonía facial. Más adelante Bimler llamó esta variedad

de disgnatias como “círculo de formas progénicas” donde incluye toda la variedad

morfológica alterada de una maloclusión clase III (30) (26).

También se ha encontrado una fuerte influencia genética de esta entidad

considerado como el factor etiológico principal; el ejemplo más famoso es el de la

familia de la casa de los Habsburgo (31), en donde al menos 33 de sus miembros

presentaban esta alteración; El prognatismo fue distintivo de esta dinastía, de ahí

que se conociese con el nombre de Hasburg jaw . Dicho prognatismo se repitió en

los sucesivos reyes españoles y sus descendientes. Varios reyes con este defecto

se dejaban crecer la barba para intentar disimularlo. Carlos I de España y V de

Alemania fue uno de los más afectados, además de contar con una prominente

clase III presentaba mordida abierta que le impedía hablar correctamente. Se decía

que España tenía un rey que “seseaba”; el rey tenía problemas serios de

pronunciación, e incluso digestivos, debido a la mala posición de sus dientes (32).

La evolución filogenética y el cambio de modo de vida del hombre actual han

conllevado a cambios importantes en el aparato dentoalveolar y maxilofacial en

general; así en las culturas primitivas su comportamiento era acorde a su hábitat y

a sus costumbres, como por ejemplo el tipo de dieta (alimentos densos, duros), que

27

generaba una adecuada función del sistema estomatognático, como factor clave de

supervivencia y de ajuste oclusal. Por el contrario, actualmente el tipo de

alimentación que se consume impone menos función y esfuerzo del sistema

estomatognático, que trae como consecuencia una disminución progresiva del

tamaño de los maxilares por falta de estímulo de éstos (33) (34) .

Tanto los estudios realizados sobre grupos humanos como en animales de

experimentación soportan la evidente contribución del estímulo funcional de la

masticación al normal desarrollo de los maxilares; la falta de uso del aparato

masticatorio en el hombre civilizado condiciona una atrofia que se manifiesta en la

maloclusión de distinto signo, alta incidencia y de variable intensidad (35).

En el momento actual y tras 50 años de investigación, se considera que en la

mayoría de los casos las maloclusiones resultan de una de estas situaciones: una

discrepancia relativa en el tamaño de los dientes y de los huesos, y una desarmonía

en el desarrollo de las bases óseas maxilares. Hay igual predisposición a tener unos

dientes grandes que a desarrollar una mandíbula progénica, y la carga genética

influye de forma decisiva en la mayoría de las maloclusiones junto con una

constelación de factores ambientales que matizan su expresión final en la

morfología oclusal. En consecuencia, una maloclusión es frecuente que sea el

resultado de una compleja interacción entre varios factores que influyen en el

crecimiento y el desarrollo y no siempre es posible describir un factor etiológico

específico (35).

28

Figura 1. Etiología de la maloclusión

CAUSA -------------- TIEMPO ------------- TEJIDO ------------- SECUELAS

Herencia Continua

intermitente o

única

Tejido

neuromuscular

1.

Discinesias

Malformación

embrionaria

2. A diferencia de

edades (pre o

postnatal)

2. Dientes 2.Anomalías

de la

oclusión.

Accidentes 3. Huesos 3. Displasia

ósea

Lesiones físicas 4. Cartílago

Discinesias 5.Partes

blandas, excluida la

musculatura

Enfermedades

Mala alimentación

Fuente: Tomado de Canut J.A.2000 (26).

En la figura 1. La red causal, centra el análisis en el tejido o parámetro biológico

primariamente afectado: la maloclusión será esquelética, dentaria o funcional.

Intervendrá un factor o factores causales que actuarán en un determinado momento

del desarrollo y provocarán un efecto de una determinada naturaleza (26).

3.2.2 Tipos de maloclusión.

La clasificación de la maloclusión es una herramienta importante en el diagnóstico,

permitiendo elaborar una lista de problemas del paciente y el plan de tratamiento

adecuado para cada caso. Desde hace años, distintos autores han tratado de

clasificar estas irregularidades del hombre, es así que en 1803 , Fox da a conocer

la primera clasificación basándose en la relación de los incisivos (36), y poco a poco

fueron surgiendo otras clasificaciones como la clasificación de Carabelli en 1842,

29

describe: mordex normalis, mordex rectus, mordex apertus, mordex porsas, mordex

retrusus, mordex tortuosus, mordex senilis, os senilis; Lischer en 1911, donde toma

en cuenta las relaciones anormales de las arcadas y las malposiciones dentales,

maxilares y mandibulares; teniendo como base las relaciones de las arcadas y

algunos principios de E. Angle; posteriormente Simon en 1922 postula alteraciones

transversales, anteroposteriores, verticales (37); en 1960 Ackerman y Proffit, dan

una clasificación completa abarcando el plano vertical y transversal, pero su

desventaja mayor es que el manejar nueve grupos incluidos en el diagrama de

Venn, lo que lo hace un poco confuso y poco práctico para un uso cotidiano (38);

la más común y utilizada actualmente introducida por Edward Angle en 1899, dio

un gran vuelco en el conocimiento y de esta manera la ortodoncia se fue

estructurando como una verdadera especialidad. Esta clasificación, es importante

hasta nuestros días, ya que es sencilla, práctica y ofrece una visión inmediata del

tipo de maloclusión a la que se refiere (39).

Angle introdujo el término "Clase" para denominar distintas relaciones mesiodistales

de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares; que dependían de la posición

sagital de los primeros molares permanentes, a los que consideró como puntos fijos

de referencia en la arquitectura craneofacial; dividiendo las maloclusiones en tres

grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase III (29) (40).

3.2.2.1 Dental:

Relación Clase I: Caracterizada por las relaciones mesiodistales normales de los

arcos dentales, la cúspide mesovestibular del primer molar superior ocluye en el

surco vestibular del primer molar inferior (29) (40) (41). (figura 2)

30

Figura 2. Relación clase I

Tomada de paciente Clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018

Relación Clase II: Primeros molares inferiores ocluyen distalmente a su relación

normal con los primeros molares superiores, estando los demás dientes forzados a

una posición de oclusión distal (29) (40) (41). (figura 3)

Figura 3. Relación Clase II


Relación Clase III: Caracterizada por la oclusión mesial del arco dental inferior.

Puede existir apiñamiento de moderado a severo en ambas arcadas, especialmente

31

en el arco superior. Existe inclinación lingual de los incisivos inferiores y caninos,

debido a la presión del labio inferior en su intento por cerrar la boca (29) (40) (41).

(figura 4)

Figura 4. Relación clase III


3.2.2.2. Esquelética:

Relación esquelética Clase I: es una normo relación entre el maxilar y la

mandíbula en cuanto a su posición sagital, generalmente presentan un perfil recto

(41). (figura 5)

32

Figura 5. Relación esquelética clase I


Maloclusión Clase II: se define como una posición mandibular distal respecto al

maxilar superior, ya sea por alteración en posición o tamaño de alguno de los

maxilares o combinación de ambos (41). (figura 6)

Figura 6. Maloclusión clase II esquelética

33


Maloclusión Clase III: se define como la posición adelantada mandibular respecto

al maxilar, debido a una alteración en posición o tamaño de alguno de los maxilares

o de ambos (41). (figura 7)

Figura 7. Maloclusión clase III esquelética

Tomada de paciente clínica de Ortodoncia UCC-Pasto 2018

Existen componentes dentales y esqueléticos que caracterizan la relación Clase III,

refiriéndose solo al aspecto esquelético como tal; en los años ochenta se

relacionaba esta maloclusión solo con prognatismo mandibular sin tener en cuenta

las alteraciones del maxilar, o la combinación de estos (42).

Posibles combinaciones de la alteración maxilar (41):

1. Maxilar normal y prognatismo mandibular

2. Maxilar retruido y mandíbula normal

3. Maxilar retruido y prognatismo mandibular

En cuanto a los componentes de la maloclusión Clase III en 302 individuos adultos,

se encontró una combinación de retrusión maxilar y prognatismo mandibular en un

34

30%; mandíbula en posición normal con maxilar retruido en un 19.5% y un 19.1%

con mandíbula prognática y maxilar ubicado en posición normal, el porcentaje

restante se diagnosticó como una clase I esquelética (43).

En una muestra de 144 registros cefalométricos de niños y adolescentes con

maloclusión Clase III, de ambos géneros entre los 5 y 15 años. Los resultados

arrojaron que 25% de la muestra presentaban retrusión esquelética maxilar único,

mientras que el 18,7% tenía prognatismo mandibular único. También se encontró

una combinación de retrusión esquelética maxilar y protrusión esquelética

mandibular en aproximadamente 22% de los participantes; concluyendo que esta

entidad presenta discrepancias esqueléticas y dentales incluso a una edad

temprana, pueden empeorar con el crecimiento y que tiene cualquier número de

combinaciones tanto de componentes dentoalveolares como esqueléticos (44).

Mouakeh, reportó cerca de 69 pacientes de descendencia siria con dentición

primaria o mixta con maloclusión Clase III, indicando una retrusión maxilar con

posición normal de la mandíbula en 43,5% de la muestra total; con una combinación

de retrusión maxilar y protrusión mandibular en 29% de la muestra, seguido por una

combinación de retrusión tanto maxilar como mandibular en un 23.2%, posición

normal de los maxilares en 1.5% y solo el 3 % de la muestra no exhibió ninguna

desarmonía de la mandíbula (45).

Da Silva en el 2011, compara los aspectos raciales en niños venezolanos de 3 a 11

años que presentaban tal alteración, con niños con maloclusión clase I, de esta

manera encontró que la combinación más prevalente fue la combinación de maxilar

retrognático con mandíbula prognática y altura antero inferior normal, concluyendo

que la maloclusión Clase III no conlleva un patrón esquelético facial típico. (46).

35

3.3 Etiología de la maloclusión clase III

La maloclusión clase III, según la clasificación de Angle se caracteriza por una

posición mesial de la arcada inferior con respecto a la superior, debido a esta

mesialización, existe una relación alterada de los incisivos quedando en una

mordida cruzada (5). Las maloclusiones son habitualmente variaciones

clínicamente significativas de la fluctuación normal del crecimiento y morfología (47).

Estas tienen dos causas básicas: 1) factores hereditarios o genéticos y 2) factores

ambientales, como trauma, agentes físicos, hábitos y enfermedades (8). De acuerdo

a los factores que producen esta entidad tenemos:

3.3.1 Herencia.

La herencia se ha considerado durante mucho tiempo como el factor causal más

importante en la génesis de las malformaciones dentofaciales, los conocimientos

precisos sobre la importancia de los factores hereditarios en la etiología de las

anomalías solo pueden extraerse de estudios amplios en gemelos y en diferentes

familias (8). Los aspectos genéticos de la oclusión se relacionan con los patrones

de desarrollo craneofacial y se caracteriza, por una normoclusión o maloclusión de

los maxilares, además de una forma, tamaño anómalos; en la maloclusión clase III,

se puede presentar un maxilar retrógnata y/o una mandíbula prognata, de acuerdo

a los vectores de crecimiento establecidos por el componente genético, por ende,

se da una variación producida por los genes, expresada en alteración en cuanto a

tamaño, posición de los maxilares, donde interactúan entre sí para producir dicha

maloclusión, de ahí la importancia de conocer la etiología y las características de

esta entidad (48).

Markowitz en 1970, refiere la existencia de una transmisión poligénica no ligada al

sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de

mellizos: en los gemelos 14 coincidían con maloclusión Clase III y en los mellizos

sólo una pareja presentó la maloclusión (21). Litton en 1970 , realizó un estudio en

un grupo de familias de 51 individuos, observaron que la anomalía estaba presente

en 13 % de los parientes consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en

36

la descendencia y en los hermanos, determinando que los hermanos usualmente

muestran tipos similares de maloclusión de manera que la evaluación de los

hermanos mayores puede suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad

de intervención del tratamiento temprano de la maloclusión (22).

En un estudio realizado por Naini en el 2004, en gemelos monocigotos y dicigotos,

se encontró que la concordancia para los parámetros faciales vertical y

anteroposterior es mayor en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos. La

concordancia para las dimensiones faciales verticales de las partes anteriores

medias e inferiores de la cara resultó ser mayor que la de las dimensiones faciales

anteroposteriores en gemelos monocigóticos (23).

3.3.2. Estructuras esqueléticas.

Las estructuras craneofaciales están íntimamente relacionadas, y mantendrán una

relación vinculada a través de las sucesivas etapas del crecimiento, después de la

lactancia y primera infancia. Enlow, identificó los arcos dentales superior e inferior

como ejemplo de una relación estructural anatómica, en la que una le corresponde

a la otra, existiendo esa íntima relación entre los maxilares (49).

La maloclusión clase III no es una entidad homogénea, sino una mezcla de varios

patrones de anormalidad, entre ellos encontramos las combinaciones de las

alteraciones de los maxilares en cuanto a tamaño y posición. A ello se le añade

también el componente cráneo cervical y la posición de la bóveda craneal, cuando

la parte posterior de la bóveda craneal y unión craneocervical tienen una relación

cercana con la dirección de la rotación mandibular, se debe principalmente a que el

área craneoespinal es más grande que el área craneofacial, por lo tanto existe un

patrón de crecimiento sagital de los cóndilos, apertura del ángulo gonial y rotación

anterior marcada del eje de la rama, a diferencia, cuando el área craneoespinal es

relativamente de menor tamaño, hay un patrón de crecimiento vertical del cóndilo,

cierre del ángulo goniaco y poca tendencia a la rotación anterior del eje de la rama

(50). Es por esto que la rotación en el complejo craneofacial debe ser considerada

37

como un factor importante de la variación y formación del patrón facial esquelético

vertical en pacientes clase III; en consecuencia, la flexión de la base craneal juega

un papel importante en la variación de rotación del maxilar, de la base craneal

posterolateral, y por ende de la fosa glenoidea, provocando cambios en la posición

mandibular, cuando esta estructura se encuentra estrechamente relacionada con la

unión craneocervical ( figura 8) (51).

Figura 8. Flexión de la base craneal

Tomada de Slavicek (51).

3.3.3 Factores generales ambientales.

Prenatal:

Las maloclusiones clase III a nivel prenatal pueden presentar varias causas, las

alteraciones maternas como embrionarias juegan un papel importante para mejorar

o empeorar su desarrollo, aquí encontramos la posición intrauterina del feto

fibromas uterinos.

Rubeola y uso de drogas que son responsables de anomalías congénitas.

38

Labio y paladar hendido, donde existe falta de fusión de los segmentos que

forman los labios y paladar, causando principalmente un subdesarrollo del

maxilar.

Disostosis cleidocraneana: es un defecto congénito y hereditario. Provoca

retrusión maxilar, protrusión mandibular con erupción tardía de dientes

permanentes y gran frecuencia de supernumerarios.

Síndrome de Crouzon: es un tipo de craneosinostosis (cierre prematuro de las

suturas craneales) generando una hipoplasia del tercio medio, por ende, una

apariencia de clase III.

Síndrome de Apert se caracteriza por hipoplasia del tercio medio y prognatismo

mandibular.

Síndrome de Pfeiffer: craneosinostosis de la sutura coronal, caracterizada por

retrusión del tercio medio (52).

Posnatal:

Encontramos lesiones traumáticas durante el nacimiento, fracturas del cóndilo,

tejido cicatrizal por quemaduras, accidentes. Pérdida prematura de molares

deciduos, que puede provocar una rotación mandibular hacia delante. Si la

mandíbula pierde su soporte funcional posterior en la oclusión habitual, puede

modificar su posición oclusal y establecer contactos durante la masticación. Esta

nueva compensación neuromuscular conlleva a un prognatismo mandibular,

además la posible erupción anómala de dientes anteriores como es el caso de los

incisivos inferiores proinclinados y los incisivos superiores retroinclinados y

mesialización de molares inferiores permanentes (49).

Las alteraciones de los pacientes en cuanto a tamaño y numero de dientes, de

manera indirecta se relacionada con la maloclusión clase III, como es el caso de

agenesia en arco superior el cual comprime y retrae el arco o cuando se presenta

microdoncia. El arco inferior puede presentar dientes supernumerarios o

39

macrodoncia, con la presencia de estas alteraciones en uno o ambos arcos la

mordida cruzada anterior refleja una clase III (53).

3.3.4 Factores hormonales

Acromegalia: se caracteriza por un crecimiento exagerado de la mandíbula que

en muchos casos también va acompañada de macroglosia. Esta es una

enfermedad crónica en personas de edad mediana, causada por una secreción

excesiva de la hormona del crecimiento (GH), la cual es producida en la glándula

pituitaria. Generalmente el aumento de hormona del crecimiento se relaciona con

el desarrollo de un tumor benigno. Se calcula que en el mundo existen entre 40

y 50 pacientes con acromegalia por cada millón de habitantes (12).

Gigantismo: es una enfermedad hormonal causada por la excesiva secreción de

la hormona del crecimiento (somatotropina), durante la edad del crecimiento,

antes de que se cierre la epífisis del hueso. Se caracteriza por el crecimiento

desmesurado, en especial de brazos y piernas, causado por un mal

funcionamiento de la glándula hipófisis, acompañado del correspondiente

crecimiento en estatura de todo el cuerpo (12).

3.3.5 Factores funcionales.

Van Limborgh considera que una lengua plana, adelantada y deprimida puede

representar un factor epigenético local como se ha observado en algunos trastornos

mentales. Frankel, propone la importancia del factor lingual en la patogénesis de la

clase III, la posición de la lengua tiene la posibilidad de afectar el crecimiento de la

mandíbula. Moyers, afirma que la hiperplasia amigdalina, adenoidea y los

problemas naso-respiratorios, tratando de dejar las vías aéreas abiertas, la lengua

se protruye y se acomoda aplanándose en una posición baja sobre la arcada

dentaria mandibular, teniendo como consecuencia (8):

https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad

40

1. Ensanchamiento de la apófisis alveolar, potencializando el avance y descenso

mandibular para liberar la vía aérea y por ende favorece el crecimiento de este

maxilar.

2. La falta de contacto de la lengua con la bóveda del paladar, condiciona a una

hipoplasia progresiva del maxilar superior, comprimiéndose sagital y

transversalmente (8).

Respiración oral:

La respiración bucal es un hábito común en pacientes en edad de desarrollo, puede

ser causado por obstrucciones de las vías aéreas superiores, desvío del tabique

nasal, adenoides inflamadas, etc, en algunos casos los paciente presentan una

respiración mixta (bucal y nasal), cuando este hábito es repetitivo, con alta

intensidad y frecuencia, aparecen consecuencias tanto en la oclusión como en el

aspecto facial del paciente (8).

3.4 Prevalencia de la maloclusión clase III

Alan E, refiere que al parecer existe una fuerte tendencia familiar en el desarrollo de

las maloclusiones clase III, existe también un alto porcentaje de pacientes sin

antecedentes familiares, por lo tanto, la prevalencia de esta maloclusión podría estar

relacionada con la expresión de varios genes que interactúan con el medio

ambiente, lo cual determinaría la manifestación y severidad de las características

fenotípicas que componen esta entidad (54).

En un estudio realizado por Ramírez J, en el 2010, con una muestra de 414 sujetos

de 12 años de edad, se encuentra una frecuencia de 2.7% de maloclusión clase III.

Recientemente Estados Unidos en base a estudios realizados, ha reportado una

prevalencia de aproximadamente el 5% en la población caucásica, encontrándose

que este índice tiende aumentar en América central, y en los países escandinavos,

el mismo estudio encontró en una población de mexicanos americanos el 8.3% (55).

41

A nivel nacional Thilander y col. en el 2001, con una muestra de 4724 niños

bogotanos (5–17 años), determinaron una maloclusión III de un 3.7% (24). Botero,

en el 2009 en Envigado, realizó un estudio descriptivo en pacientes de los 2 a los

12 años. Se calculó un tamaño demuestra de 191 pacientes, a quienes se les realizó

un examen clínico de la cavidad oral con el fin de evaluar las diferentes

características oclusales encontradas en el plano vertical, sagital, transversal y

alteraciones de espacio; la maloclusión clase III fue de 12.6%, siendo

aproximadamente el doble del porcentaje que se encontró posteriormente en un

estudio epidemiológico en pacientes con edades entre los 5 y los 12 años de edad

en el 2011; en la misma ciudad donde se calculó un tamaño de muestra de 436

estudiantes, distribuidos en 6 instituciones educativas del área rural y del área

urbana, obteniendo un resultado de 6.8 % de maloclusiones clase III (25).

Otro estudio nacional, realizado por Urrego Burbano en el 2011, reportó que las

maloclusiones de origen dental o esquelético son la anomalía más común del

sistema estomatognático que altera la estética y función de los diferentes grupos

poblacionales. La maloclusión Clase III, se registró en 6.8% en adolescentes; pero

mostró aumento de la prevalencia con la edad, alcanzando un valor de 8.3%. la

razón del aumento está asociada a la acción muscular y parafunción

neuromusculodental, sumándole a esto que de acuerdo a las teorías de crecimiento

y desarrollo, el crecimiento de la mandíbula es hasta los 16 años con un crecimiento

residual hasta los 21 años (56).

3.5 Análisis cefalométrico

La ortodoncia tuvo auge a comienzos del siglo XX, principalmente por la

preocupación de relacionar la parte dentoalveolar, maxilar y mandibular; lo que

conllevó al desarrollo de la cefalometría, culminando con la creación de los clásicos

análisis cefalométricos como son: Downs, Tweed, Steiner, Ricketts, Sassuoni,

Jarabak, McNamara, etc., cada una de estas cefalometrías nos brindan una ayuda

42

para determinar un diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico de un paciente

(57).

El interés por la belleza y las proporciones faciales es más antiguo que la

especialidad misma; por ejemplo, en el Renacimiento del siglo XVI, cuando los

artistas pintaban la anatomía humana, estas pinturas fueron las primeras

contribuciones a la cefalometría creadas por Da Vinci y Durero en sus trazados

anatómicos (27).

Paul Simón, intentó transmitir a los ortodoncistas la importancia de los métodos de

investigación aplicados por la cefalometría y la Craneometría, creando el

“Gnatostato” un dispositivo semejante a un articulador con arco facial. Su objetivo

era relacionar los dientes con el complejo craneofacial en las tres dimensiones del

espacio mediante los planos de Frankfort, orbital y sagital (58).

Sin embargo, la primera magnitud cefalométrica fue establecida por Carrea,

intentando evaluar el prognatismo maxilar, midiendo la distancia del maxilar a la

línea facial “Glabela-Pogonio”. Sin duda, el reconocimiento de la cefalometría

radiográfica como elemento primordial para el análisis ortodóncico, con la finalidad

de diagnóstico o investigación se produce con la estandarización de la toma

radiográfica y la invención del “cefalostato”, a partir de los trabajos del

estadounidense H.B. Broadbent y el alemán Hofrath (57); teniendo en cuenta

principalmente la posición natural de la cabeza que en ortodoncia se introdujo en

el 1950 por Downs (1956), Bellerin (1957), y Moortess y Kean (1958). Proporciona

la clave para el análisis cefalométrico significativo. La posición natural de la cabeza

(PNC) se define como una posición innata, fisiológica y reproducible de la cabeza,

obtenida cuando el paciente se encuentra en posición relajada, sentado o de pie,

mirando hacia el horizonte o a un punto de referencia externo (espejo, marca en la

pared, etc.), a la misma altura de sus ojos (59).

43

3.5.1. Importancia de la cefalometría.

La Radiografía lateral de cráneo constituye una ayuda diagnóstica, en ella

visualizamos la morfología del complejo dentofacial. La cefalometría hace referencia

a los puntos cefalométricos, craneométricos, trazos lineales y angulares,

comparadas con una medida ideal. Estas medidas tienen aplicación médica para la

evaluación de las vías aéreas superiores e inferiores por otorrinolaringólogos y

cirujanos maxilofaciales. En ortodoncia los estudios cefalométricos son útiles ya que

permiten al clínico estudiar al paciente basándose en las estructuras anatómicas,

para así determinar que estructuras se encuentran alteradas, ya sea en su posición

o tamaño. La cefalometría constituye el elemento central del concepto y

conocimiento actual en Ortodoncia. Sin embargo, presenta también importantes

limitaciones, como la ampliación de la imagen y la dificultad de localización exacta

de algunas estructuras anatómicas debido a que es una imagen bidimensional (57).

3.5.2 Diagnóstico cefalométrico.

De acuerdo con la revisión literaria, se han escogido algunas Cefalometrías de

mayor relevancia para este estudio, debido a que las diferentes medidas y puntos

de referencia nos permiten analizar, correlacionar y tener una visión amplia acerca

de las características del paciente, para que de esta manera se obtenga como

resultado un diagnóstico único y certero.

3.5.3 Puntos cefalométricos

Los puntos cefalométricos son una referencia topográfica que representa una

estructura o zona craneofacial y se utiliza para la localización y cuantificación de las

dimensiones anatómicas. Son puntos ideales los que se ubica confiablemente en el

cráneo y se comporta de forma consistente durante el tratamiento; la confiabilidad

depende de la calidad de la Radiografía, de la facilidad de ubicación y del equipo

radiográfico (57):

Silla (S): es el punto ubicado en el centro de la silla turca del hueso esfenoides

(figura 9).

44

Nasion (Na): punto en el límite anterior de la sutura frontonasal (figura 9).

Punto A: El punto más posterior y medio en la concavidad anterior maxilar (figura

9).

Punto B: Punto más posterior del contorno anterior mandibular (figura 9).

Figura 9. Puntos S, N, A y B

Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018

Gonion (Go): intersección de la tangente al borde posterior de la rama y la

tangente del borde inferior del cuerpo mandibular (figura 10).

S N

A

B

45

Figura 10. Punto Gonion (Go).


Gnation (Gn): El punto más bajo del borde inferior de la mandíbula. Determinado

por la bisectriz del ángulo formado por los planos mandibular y Nasion-Pogonion

(figura 11).

Figura 11. Punto Gnation (Gn).


46

Espina nasal anterior (ENA): Punto más anterior del paladar duro en el plano

sagital (figura 12).

Espina nasal posterior (ENP): Punto más posterior del paladar duro (figura 12).

Figura 12. ENA y ENP.


Pogonion (Pg): punto más prominente del mentón óseo (figura 13).

Menton (Me): punto más inferior de la sínfisis mandibular (figura 13).

Basion (Ba): Es el punto más anterior en inferior del foramen magno o el punto

más posterior en inferior de la apófisis basilar del occipital (figura 13).

Pterigomaxilar (Ptm): punto más superior y posterior de la fosa Pterigomaxilar

(figura 13).

Porion (Po): Es el punto medio del techo del conducto auditivo externo (figura

13).

Orbital (Or): Punto más inferior de la órbita (figura 13).

ENA ENP

47

Figura 13. Pg, Me, Ba, Ptm, Po y Or.

Tomada paciente clínica de ortodoncia. UCC Pasto. 2018.

Punto Xi: punto en el centro de la rama mandibular (figura 14).

Figura 14. Punto Xi.


Ptm Po

Ba

Or

Pg

Me

48

Punto Dc: representa el centro del cóndilo sobre el plano Ba-N (figura 15).

Figura 15. Punto Dc.


Suprapogonion (Pm): Punto de la prominencia de la base de la mandíbula, próximo

al Gonion (figura 16).

Figura 16. Punto Suprapogonion (Pm).


49

3.5.4. Planos cefalométricos.

1. Plano Silla – Nasion (S-N). Representa la parte anterior de la base de cráneo

formado por los puntos Silla (S) y Nasion (N) (figura 17).

2. Plano de Frankfort (FH). Plano de referencia facial formado por los puntos

Porion (Po) y Orbital (Or) (figura 17).

3. Plano Palatino (PP). Representa la base ósea del maxilar superior, formado

por los puntos espina nasal anterior (ENA) y espina nasal posterior (ENP) (figura

17).

4. Plano Oclusal (PO). Línea de intercuspidación de los primeros molares y un

punto equidistante de los bordes incisales de los incisivos superiores e inferior

(figura 17).

5. Plano Mandibular (PM). Representa la base ósea de la mandíbula, algunas

cefalometrías como la de Steiner está formado por la unión de los puntos Gonio

(Go) y Gnation (Gn), en otras cefalometrías como la de McNamara está formado

por la unión de los puntos Gonio (Gn) y Menton (Mn) (57) (figura 17).

Figura 17. Planos cefalométricos


1

2

3 4

5

50

6. Plano del eje Y. Representa el patrón de crecimiento de un individuo, y muestra

la dirección en la cual está rotando la mandíbula, estas formado por la

intersección de los planos Pterigoidea (Pt) y Gnation (Gn) y el plano Basion (Ba)

y Nasion (N) (figura 18).

Figura 18. Plano eje Y.


7. Plano (A-B). Representa la localización del hueso alveolar del maxilar superior e

inferior en sentido antero-posterior (figura 19).

8. Plano Facial (N-Pg). Representa el contorno facial está formado por los puntos

Nasion (N) y Pogonio (Pg) (figura 19).

51

Figura 19. 1. Plano (A-B); 2. Plano Facial (N-Pg).


Para este estudio se tuvo en cuenta algunas medidas cefalométricas de Steiner,

Ricketts, McNamara, Jaraback, Kim y Wits, siendo de gran importancia para poder

realizar un buen diagnóstico.

3.5.5. Cefalometría de Steiner.

Medidas sagitales (60).

- SNA: determina la posición maxilar respecto a base del cráneo, valor normal 82°,

mayor a este valor se diagnostica como prognatismo maxilar, valores menores

retrognatismo maxilar (figura 20).

52

Figura 20. SNA.


- SNB: determina la posición mandibular respecto a base del cráneo, valor normal

80° valores mayores es un prognatismo maxilar, valores menores retrognatismo

mandibular (figura 21).

Figura 21. SNB.


53

- ANB: determina la relación maxilo- mandibular, valor normal de 2° clase I

esquelética, valores mayores, clase II esquelética, valores menores, clase III

esquelética (figura 22).

Figura 22. ANB.


Medidas verticales.

- Ángulo S-N/ Plano Mandibular (Go- Gn): determina rotación mandibular, valor

normal 31°, valores mayores: rotación posterior del PM, valores menores: rotación

anterior del PM (figura 23).

Figura 23. Ángulo S-N/ Plano Mandibular (Go- Gn).


54

- Ángulo S-N /Plano Oclusal: determina la divergencia del plano oclusal respecto

a base del cráneo, valor de normalidad 14.5°, valores mayores: rotación posterior

del PO, valores menores: rotación anterior (figura 24).

Figura 24. Ángulo S-N /Plano Oclusal.


- Ángulo S-N- PP: determina la divergencia del plano palatino respecto a la base

del cráneo, valor normal 7°, valores mayores: rotación posterior del PP, valores

menores: rotación anterior del PP (figura 25).

Figura 25. Ángulo S-N/ PP.


55

- Ángulo PP-PM: determina la rotación mandibular con respecto al plano palatino,

valor de referencia 25°, valores mayores: rotación posterior del PM, valores

menores: rotación anterior del PM (figura 26).

Figura 26. Ángulo PP/PM.


3.5.6 Cefalometría de Ricketts.


- Po-Or/N-Pg: determina la profundidad facial, posición mandibular, valor normal

87°, rango de 84° a 90°, aumentado prognatismo mandibular, disminuido

retrognatismo mandibular (figura 27).

56

Figura 27. Po-Or/N-Pg.


Medidas verticales.

- ENA-Xi-Pm: determina la altura facial antero inferior, normalidad 47°, rango de

44°-51° se diagnostica como aumentada o disminuida (figura 28).

Figura 28. ENA-Xi-Pm.


57

- Dc-Xi-Pm: arco mandibular, correlación con el patrón de crecimiento del paciente,

normalidad de 26°, rango de 22° a 30°, se diagnostica como aumentada o

disminuida (figura 29).

Figura 29. Dc-Xi-Pm.


3.5.7 Cefalometría de McNamara.


- Distancia A-Nḻ: determina posición maxilar respecto a Nasion, normalidad 1mm,

valores mayores, prognatismo maxilar, menores retrognatismo (figura 30).

58

Figura 30. Distancia A- Nḻ.


- Distancia Pg- Nḻ: determina posición mandibular respecto a Nasion, valor normal

de -2 a 0, mayor al rango prognatismo maxilar, menor retrognatismo mandibular

(figura 31).

Figura 31. Distancia Pg- Nḻ.


59

- Diferencia maxilo-mandibular: es la diferencia entre la longitud mandibular

efectiva(Co-Gn) y la longitud maxilar (Co-A); relaciona anteroposteriormente a la

maxila con respecto a la mandíbula. Norma: 24-27mm (figura 32).

Figura 32. Diferencia maxilo-mandibular.


Medidas verticales.

- ENA –Me: determina la altura facial antero inferior, medida de acuerdo al paciente

(figura 33).


Figura 33. ENA –Me.

Aumentada

Normal

Disminuida

60

- Eje facial (Ba-N/Ptm-Gn): determina el patrón de crecimiento del paciente,

normalidad de 90°, valores menores, patrón de crecimiento vertical, valores

mayores, crecimiento horizontal (figura 34).

Figura 34. Eje facial (Ba-N/Ptm-Gn)


3.5.8. Cefalometría de Jaraback.

Esferas de Jarabak: relación porcentual entre la altura facial posterior (S-Go) y altura

facial anterior (N-Me), con lo que podemos definir sobre el tipo de crecimiento que

presenta el paciente. Diagnosticando en hipodivergente, neutro e hiperdivergente

(63) (figura 35).

Figura 35. Esferas de Jaraback.


61

3.5.9. Cefalometría de Kim.

- ODI: El indicador de sobremordida (ODI), es la suma de los ángulos (plano A-B y

plano mandibular) más (plano palatino al plano de Frankfort). La norma es de 74.5°

y con una desviación estándar de 6.07°. Un valor de 68° o menos indica una

tendencia mordida profunda y un valor mayor de 80° una tendencia a mordida

abierta (64) (figura 36).

Figura 36. ODI.


- APDI: Indicador de displasia antero-posterior, determina la relación maxilo -

mandibular horizontal Clase I, II, II, mediante la suma de tres ángulos: PFh- plano

facial; plano facial- plano AB; PFh- PP. La norma es 81. 4 con una desviación

estándar de 4, siendo su diagnóstico clase I, si es mayor clase III y menor clase II

(64) (figura 37).

62

Figura 37. APDI


3.5.10 Cefalometría de Wits

- PO - perpendicular punto A y B: la distancia entre A y B en el plano oclusal

determina la relación esquelética:

Norma:

Hombres -2 a 4 desviación de 1.9

Mujeres: -4.5 a 1.5 con una desviación de 1.77

Menor a la norma clase III, números mayores clase II (65) (figura 38).

Figura 38. PO - Perpendicular punto A y B


63

3.5.11 Características cefalométricas de la maloclusión clase III

De acuerdo a varios estudios, dentro de las principales características cráneo

faciales y de desarrollo de una maloclusión clase III esquelética, encontramos:

Maxilar subdesarrollado: Generalmente el punto A (subespinal) se encuentra por

detrás de la perpendicular a Nasion.

Mandíbula muy desarrollada, o prognatismo mandibular: Es una de las

características que más prevalece en esta maloclusión donde el punto B se

encuentra por delante de la perpendicular a N

Rama ascendente mandibular estrecha.

Compensación dentoalveolar, los dientes inferiores anteriores retroinclinados y

los superiores anteriores proinclinados (46).

3.6 Heredabilidad.

3.6.1 Definición.

Es la proporción de la variación de caracteres biológicos en una población atribuible

a la variación genotípica entre individuos (2). La variación entre individuos se puede

deber a factores genéticos y/o ambientales. Los análisis de heredabilidad estiman

las contribuciones relativas de las diferencias en factores genéticos y no-genéticos

a la varianza fenotípica total en una población. El valor de la heredabilidad indica en

qué grado un rasgo o enfermedad se debe a causas genéticas o ambientales (54).

Fue Mendel el primero en captar la naturaleza dual de los organismos, su dicotomía

entre su genotipo y su fenotipo a pesar que estos conceptos fueron introducidos por

el danés W. Johannsen en 1911. Lo esencial del mendelismo fue el percatarse de

la ruptura, nunca antes clara, entre el proceso de herencia y el proceso de

desarrollo. Entre transmisión y expresión. Se heredan un conjunto de factores

internos, los genes, y el estado genético interno de cada individuo (su genotipo) es

64

una consecuencia de las leyes dinámicas que regulan el paso de estas entidades

de padres a hijos. Las leyes de la herencia son leyes de transmisión, no hacen

ninguna referencia a la apariencia del organismo (el fenotipo). El fenotipo, con

respecto a la herencia, es un epifenómeno sin interés, pues éste resulta de un

proceso causal diferente: el proceso epigenético de la ontogenia, que depende del

estado de los genes, pero no de las leyes de su herencia, el genotipo se transmite

y se expresa, mientras que el fenotipo es la expresión del genotipo. Genotipo y

fenotipo son conceptos estructurales, son entidades (54).

Figura 39. Distribución normal de expresiones genotípicas.

Fuente: http://www.cronica.com.mx/oimagenes11/1/b02e15e923.jpg.

Cuando los fenotipos de una población siguen una distribución normal, los

individuos pueden mostrar cualquier valor fenotípico, pero los fenotipos más

comunes en la población son los que se encuentran cerca del valor medio central

(figura 39).

65

3.6.2 Genética del desarrollo craneofacial

Los genes homeóticos son genes conservados a través de la evolución que

intervienen en el desarrollo de las estructuras cráneofaciales. Están caracterizados

por la presencia de una secuencia este produce pequeñas moléculas de proteínas

que sirven para activar la transcripción de otros genes al unirse a sus loci

promotores, como resultado se da una cascada de acontecimientos químicos que

conllevan a la formación de estructuras, como el sistema nervioso central,

estructuras musculares, extremidades y el complejo craneofacial. Además,

codifican las proteínas que le informan a las células del embrión en desarrollo, la

posición y la función que deben ejercer. Los genes homeóticos Msx, juegan un

papel muy importante en el desarrollo craneofacial, contribuyen a mantener un

balance entre la proliferación y la diferenciación celular, durante la morfogénesis del

cráneo en estados pre y postnatal, y están representados por los genes: Msx1,

Msx2, Msx3. Msx1 se expresa durante el desarrollo dental en estadios tempranos,

en el desarrollo del paladar y del miocardio. Msx2 se expresa en el esqueleto

craneofacial, huesos del maxilar y de la mandíbula (derivada del primer arco

branquial), cartílago de Meckel, gérmenes dentales, y células del miocardio. Msx2

es detectable en el germen dental en la lámina vestibular, el epitelio, la mesénquima,

el nudo del esmalte y el epitelio vestibular en el estadio de campana. Contrario a

Msx1, que se expresa en la mesénquima de los gérmenes dentales únicamente. Se

ha detectado también una fuerte expresión de Msx2 en los odontoblastos y en las

regiones subodontoblásticas de la papila dental. El gen Msx3 se expresa

únicamente en el tubo neural dorsal (66).

Los genes homeobox MSX1 y MSX2 también intervienen en el desarrollo inicial de

los primordios faciales (porción distal del primordio mandibular y bifurcación del

cartílago de meckel). Las proteínas MSX son importantes moduladores del

desarrollo craneofacial, de los brazos, piernas y del sistema nervioso, de estos

genes se encuentra correlacionada con la formación del patrón del primordio facial

66

desde la mesénquima indiferenciado hasta la formación de cartílagos, músculos y

nervios y con cambios en el desarrollo esquelético. Las alteraciones en la función

del gen MSX1 parecen estar asociadas con hipoplasias mandibulares y maxilares,

fisuras labiales con o sin fisura palatina, alteraciones frontonasales, anomalías en

los ojos y en los dientes (hipodoncia). En cultivos de célula mioblásticas, la proteína

Msx1 puede reprimir la miogénesis y mantener las células en un estado

indiferenciado. Los cambios en el desarrollo craneofacial y agenesia dental están

relacionados no solo con el gen MSX, sino también con las BMP (proteínas

morfogenéticas óseas BMP2 y BMP4). Estas proteínas se expresan en regiones

discretas de las zonas distales del inicio del primordio facial, e interactúan con los

genes Msx mediante las vías señalización en la regulación de las interacciones

epitelio-mesénquima durante la organogénesis. Las BMP2 y BMP4 activan la

expresión de los genes MSX1 y MSX2 durante el desarrollo del primordio facial y en

la formación del cráneo y las meninges. Otros genes que contienen homeobox, son

expresados en el arco mandibular y maxilar y en el desarrollo del primordio facial,

los cuales codifican dominios Homeox que contienen factores de transcripción,

incluidos, MSX1, MSX2, DLX1 a 6 y BARX1, 2 (66).

Los genes, Noggin y Chordin intervienen en el desarrollo de la mandíbula y son

antagonistas de las BMP. La expresión de Noggin está restringida al epitelio

frontonasal pero es reducida en los cornetes, el tratamiento con Noggin conduce a

un crecimiento extrínseco de la prominencia frontonasal y de las prominencias

maxilares y finalmente a la delección de los huesos maxilares y palatinos. Estos

genes también regulan la expresión de BMPs endógenas. Otro gen que juega un

papel importante en el fenotipo mandibular, es conocido como Goosecoid. Se ha

visto que la trascripción del gen goosecoid, es detectada en estadios tardíos del

desarrollo de la mesénquima osteogénico de la mandíbula, lengua y oído medio y

está involucrado en las interacciones inductivas de la formación de la cabeza (67).

67

3.6.3 Factores genéticos de la maloclusión clase III

El prognatismo mandibular característico de la maloclusión clase III, resulta de un

imbalance en el crecimiento esquelético de las bases del maxilar superior y del

maxilar inferior sumado a un tamaño pequeño de la base de cráneo anterior, aunque

el carácter hereditario de esta maloclusión ha sido ampliamente demostrado, el

modo como se trasmite aún no ha podido ser establecido. Down, en estudios

realizados con familias describió el comportamiento hereditario de la maloclusión

clase III, proponiendo un modelo de herencia simple recesiva (en el caso de una

enfermedad rara, los individuos afectados tienen progenitores normales, sin el

carácter), también se concluyó que el prognatismo mandibular fue trasmitido como

una característica autosómica dominante (los individuos afectados son siempre

descendientes de un progenitor portador afectado del mismo carácter) (68).

En un estudio realizado por Suzuki en 1362 personas de 243 familias japonesas y

notó que el prognatismo mandibular tuvo una alta incidencia familiar (34.3%) en

comparación con otras maloclusiones (7.5%). En gemelos monocigotos (pueden o

no compartir el mismo saco amniótico, dependiendo de cuán temprano se divide en

2 el único óvulo fertilizado) y dicigotos (se originan a partir de dos óvulo fertilizados

por separado por dos espermatozoides); se observa una concordancia seis veces

mayor para los gemelos monocigotos, que presentan esta maloclusión (69).

La herencia puede ser variable en cuanto a la expresividad y penetrancia, en

poblaciones con distintas razas, además proponen un modelo Autosómico

dominante con penetrancia incompleta refiriéndose a la proporción de individuos de

una población que expresan el fenotipo patológico, entre todos los que presentan

un genotipo portador de un alelo mutado. Cuando esta proporción es inferior al

100%, se considera que el genotipo patológico tiene una penetrancia reducida o

incompleta (66).

68

3.6.4 Herencia de las maloclusiones.

El papel de la herencia se evidencia en diversas investigaciones que demuestran la

similitud de las características craneofaciales entre padres e hijos. La importancia

del genotipo se manifiesta todavía más cuando se comparan gemelos monozigotos

y dizigotos. Los gemelos monozigotos, aunque muestran una cierta variación en el

tamaño, forma y disposición espacial de los componentes óseos del esqueleto

craneofacial, se parecen mucho más entre sí que los gemelos que no comparten el

mismo material genético, (dizigotos) (70).

A pesar de estas observaciones King et al. proponen que la similitud entre hermanos

gemelos para los rasgos oclusales refleja una respuesta similar a los factores

ambientales que son comunes a ambos hermanos. Esto se debe, a que, dados unos

tipos faciales influidos genéticamente, los hermanos gemelos probablemente

respondan factores ambientales de manera similar (71). El análisis de variables

craneométricas (esqueléticas) entre parejas de hermanos muestra que las

estructuras del esqueleto craneofacial tienen una alta heredabilidad. Los factores

genéticos también tienen un impacto importante en la amplitud y longitud de arcada.

Parece, por tanto, que excepto en las situaciones en las que la etiología es clara

(defectos en el desarrollo embriológico, traumas e influencias ambientales), la

mayoría de maloclusiones esqueléticas moderadas suelen ser el resultado de un

patrón heredado. A diferencia de las variables basadas en la posición y relación de

los dientes como apiñamiento, rotaciones, desplazamientos dentarios, que tienen

una heredabilidad muy baja. Estos resultados parecen indicar que las variaciones

en la posición dentaria se deben, casi enteramente, a causas ambientales, más no

genéticas (72).

69

4 OBJETIVOS.

4.1 Objetivo general

Determinar el grado de heredabilidad de las medidas cefalométricas de maloclusión

clase III esquelética.

4.2 Objetivos específicos

1. Describir las características sociodemográficas en la población objeto de estudio.

2. Cuantificar la heredabilidad de las medidas cefalométricas sagitales y verticales

de la maloclusión esquelética clase III.

70

5 METODOLOGÍA

5.1 Enfoque.

Cuantitativo

5.2 Tipo de estudio

Observacional descriptivo de corte transversal

5.3 Población y muestra.

Se tomó como población de estudio el censo de pacientes en tratamiento de

ortodoncia en todas las técnicas de la clínica de la facultad de odontología de la

Universidad cooperativa campus Pasto, el cual correspondió a 248 pacientes,

atendidos en la clínica en el segundo periodo académico del 2017. En esta

población se aplicaron criterios de inclusión y exclusión obteniendo 30 pacientes y

sus hermanos que cumplían con dichos criterios, lo cual definió una muestra de 60

persona, en su equivalente a 30 parejas de hermanos.

5.4 Criterios de selección.

5.4.1 Criterios de inclusión

Consentimiento informado para participar en estudio.

Según diagnostico cefalométrico, relación esquelética maxilomandibular clase III.

Pacientes atendidos en la clínica de la facultad de Odontología UCC – Pasto.

Paciente con hermano (s) del mismo género, hijos del mismo padre y madre.

Pacientes y hermanos con pico de crecimiento finalizado.

5.4.2 Criterios de exclusión

Pacientes que hayan recibido tratamientos ortopédicos y/o cirugía ortognática

previos.

71

Paciente con tratamiento farmacológico para enfermedades crónicas o

inmunosuprimidos.

Embarazadas.

Pérdida dental múltiple

5.5 Recolección de la información.

El lugar de recolección de la información fue la clínica de postgrado de la

Universidad Cooperativa de Colombia campus Pasto, la toma de radiografías se

realizó en un centro radiográfico autorizado por la Universidad, ubicado en la ciudad

de Pasto.

La muestra fue de 30 pacientes con sus respectivos hermanos, aceptando participar

de manera voluntaria, se firmó consentimiento informado (Anexo A). La

investigación se presentó y fue aprobada ante el Comité de ética de la Universidad

Cooperativa de Colombia y se llevó a cabo bajo la declaración de Helsinki mediante

acta N° SCBE14-17, ver Anexo B. Los pacientes dieron su consentimiento

informado de manera voluntaria, con el conocimiento pleno de lo que se les realizó;

y quienes pueden desistir en cualquier etapa de la investigación. La investigación

tuvo un riesgo mínimo para los participantes por la exposición radiológica.

La investigación no tuvo conflictos de interés y su financiación fue asumida por los

investigadores. Tres estudiantes del posgrado de ortodoncia de la Universidad

Cooperativa de Colombia campus Pasto, realizaron esta investigación, haciendo un

censo de pacientes atendidos en la clínica de ortodoncia de la universidad; por

medio de la revisión de las historias clínicas del archivo de gestión de la clínica de

ortodoncia, se corroboró el diagnóstico esquelético final según los análisis

cefalométricos previos, obteniendo un número poblacional de los pacientes con

maloclusión clase III, de las historias se tomó el número de celular de los pacientes

72

y por medio de llamada telefónica de cada uno de los pacientes se realizó una

encuesta sencilla que consistía en dos preguntas, previo saludo, presentación

personal y motivo de la llamada:

1. ¿tiene hermanos? (teniendo en cuenta genero del paciente)

2. ¿son hijos del su mismo padre y madre?; se da las gracias al receptor de la

llamada y se le solicita estar atento a otro llamado, Si las dos respuestas a las

preguntas fueron positivas se agenda estos pacientes como aptos para realizar el

estudio, si la respuesta es negativa se excluyen del estudio. Al grupo de pacientes

clase III y sus hermanos plenos se les explica en que consiste el proyecto y se da a

conocer el consentimiento informado (Anexo A), firmándolo a voluntad, con el

conocimiento pleno de lo que se les realizará y quienes podrán desistir de continuar

en la investigación en cualquier momento. Se dejó claro que la investigación tendrá

un riesgo mínimo para los pacientes y hermanos.

El procedimiento a seguir fue citarlos a la Universidad Cooperativa de Colombia

campus Pasto, para dar una orden de Radiografía de perfil que será tomada en un

centro radiológico de la ciudad de Pasto que cuenta con equipos estandarizados y

calibrados con las siguientes especificaciones: Marca Myray Hyperion X7, junto con

su respectivo protocolo.

5.6. Protocolo general para la toma de radiografía de perfil.

Al recibir la orden en el servicio, la auxiliar del mismo verifica que tipo de radiografía

es la que está solicitando el profesional. Se verifica que los datos del paciente

(nombre, documento de identificación, edad, sexo, localidad y teléfono) estén

correctos, se le pide al paciente que se retire los elementos metálicos que tenga del

cuello hacia arriba tales como aretes, cadenas, dispositivos manos libres y piercing

y se le realizan las siguientes preguntas:

73

Si tiene alguna enfermedad que le impida recibir la radiación.

Si es mujer se le pregunta si está o cree estar embarazada.

La auxiliar prepara la sala de Rx el Cefalostato (Equipo Hyperion X7- Myray SN

70850265 para tomar la radiografía de perfil.) y se verifica que el equipo este en

la posición para toma de radiografía de perfil, realizando un giro en el cabezote

del orthopantograma, se coloca en modo de perfil la palanca guía y se coloca

igualmente el filtro de tejido de acuerdo al grosor de tejidos blandos (escala de 0

a 4).

Posición del paciente:

Se ubica al paciente de pie derecho

Mirando hacia el horizonte

La cabeza en una posición fija, con el plano de Frankfort paralelo al piso (posición

natural de la cabeza)

Ubicación de las olivas en el tragus

La aguja nasal en el punto cefalométrico de Glabela (G).

Ideal que el paciente esté en una relación céntrica, de lo contrario en máxima

intercuspidación.

Labios en reposo.

La distancia focal debe ser mayor a 150 cm.

Kilovoltaje de 70 a 90 kV.

Miliamperaje de 6 a 7 mA.

Con el control digital a la derecha del orthopantograma, se selecciona la figura

que simboliza al paciente (símbolos del paciente) y el Kilovoltaje (indicador digital

de parámetros de Kv y mA) de acuerdo a su edad, estatura y contextura física.

Colimador uso de cilindros abiertos revestidos por una lámina de plomo de 1 mm

de grosor.

La filtración con una placa de aluminio de 2 mm de grosor

74

El área de incidencia del haz de Rx debe ser en el tragus de forma horizontal

Toma de la Rx.

La auxiliar se encarga de disparando el pulsador de disparo, sosteniéndolo sin

soltarlo hasta que desaparezca la señal sonora y visual.

Verificación en el monitor: Se abre la puerta, se retiran las olivas y la aguja nasal

y se pide al paciente que espere afuera del servicio por 10 minutos el resultado

de la radiografía, mientras se realiza el procesamiento de la Imagen Radiográfica.

Impresión de la imagen.

Protocolo toma de Rx perfil-centro radiológico autorizado.

Radiografías de cráneo tomadas con postura lateral, frontal, axial o tangencial.

Permiten apreciar con nitidez tanto el tejido blando como las estructuras óseas y la

columna cervical. Utilizadas para estudios de Ortodoncia (cefalometrías),

También son de utilidad en estudios de posición cráneo-cérvico-mandibulares, de

Otorrinolaringología y Cirugía Oral y Maxilofacial, y así como Plástica.

Pasos básicos de toma

Se coloca al paciente en el cefalostato con el plano Frankfort horizontal.

Se inmoviliza la cabeza del paciente en un sujetador cefálico especial, llamado

cefalostato o craneostato.

La distancia foco-película la tiene el equipo ya que es estándar

El tubo de rayos X deber estar fijo de manera que el rayo central está

exactamente centrado al meato auditivo externo y el cefalostato.

La cabeza queda fijada mediante dos clavijas pequeñas horizontales en el

extremo de los brazos localizadores, que son introducidas en los meatos

auditivos externos.

Los dientes deben estar en oclusión céntrica.

75

Los estudiantes recibieron previa estandarización y calibración en el

diligenciamiento de la ficha de recolección (anexo C), la cual contempló 7 variables

sociodemográficas, 7 variables sagitales y 13 variables verticales.

El diagnóstico de maloclusión esquelética clase III y las mediciones cefalométricas

se realizaron mediante radiografías laterales en posición natural de la cabeza, en el

centro radiológico autorizado, las medidas y trazos cefalométricos se realizaron por

los estudiantes de posgrado de ortodoncia, previamente estandarizados y

calibrados para la medición. Se tomaron en cuenta las cefalometrías de Ricketts,

McNamara, Steiner, Kim, Wits, de las cuales se tomaron medidas diagnósticas

angulares y lineales de una maloclusión clase III; con la ayuda del programa

Dolphin, se escaneó la radiografía lateral obteniendo una imagen digital, donde se

ubicaron puntos y planos; este mismo software arrojo los diagnósticos de las

diferentes cefalometrías del paciente y su hermano. Las variables

sociodemográficas se obtuvieron mediante el instrumento de recolección de datos,

de manera personal en la clínica de la universidad.

5.7 Consideraciones éticas.

Para el desarrollo de esta investigación se contó con el aval del subcomité de

bioética de la Universidad Cooperativa de Colombia campus Pasto. Mediante acta

N° SCBE14-17; se aclara que la información recolectada, fue utilizada con fines de

docencia e investigación, con responsabilidad sobre salud pública, impactando en

los riesgos y beneficios poblacionales, razón por la cual se expresa el compromiso

de socializar los resultados del estudio, a todo el personal relacionado con salud

oral y salud publica en Pasto.

Las radiografías fueron usadas como parte de la evidencia y el proceso de

recolección de la información, que contó con la autorización para la toma, registro,

análisis y uso con fines de docencia, investigación y socialización de los resultados.

76

La información se recolectó de pacientes ya diagnosticados con clase III

esquelética, de la clínica de postgrado de ortodoncia. Se solicitó consentimiento por

escrito al paciente y al hermano para su participación.

Los investigadores principales de este estudio, se comprometieron con el comité de

ética antes mencionado a:

Seguir estrictamente el protocolo de esta investigación, informándoles

oportunamente los inconvenientes que llegasen a presentar y en caso de ser

necesario, generar enmiendas necesarias al protocolo sin continuar trabajando

en cualquiera de las fases que se encuentre la investigación, hasta que el comité

vuelva a expresar su autorización.

Usar los resultados de la investigación solamente para los fines aprobados.

No hacer publicación de datos que no correspondan a conclusiones del estudio,

ni ocultar aspectos negativos.

Dar crédito a todos los participantes en este estudio.

5.8 Variables.

Características sociodemográficas en la población objeto de estudio.

Edad

Género

Procedencia

Estrato

Nivel educativo

Número de hermanos del mismo género

5.9 Análisis de los datos

La información de las hojas de recolección, se registraron en una base de datos de

Excel versión 2017, se utilizó el programa IBM SPSS Statistic v.23.0 para el

procesamiento y análisis de datos; se calcularon medidas de tendencia central

77

(media, mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar) para las variables

cuantitativas.

Cálculo de la heredabilidad

Se hizo una prueba de Kolmogorov-Smirnov (alfa=0.05) para evaluar la normalidad

para cada una de las 20 variables cefalométricas. Se usó una prueba T-student para

evaluar diferencias en las medias de las variables cefalométricas con distribución

normal (alfa=0.05) entre pacientes y hermanos, las que obtuvieron diferencias no

se tomaron en cuenta en los análisis siguientes, Posteriormente se calculó también

el grado de correlación de las variables entre los pacientes y los hermanos,

quedando así 5 variables. Estas variables sin diferencias de medias y con

correlación fueron usadas para el cálculo de heredabilidad, el cual consistió

siguiendo la siguiente ecuación:

Heredabilidad media = __Covarianza__

Varianza

Heredabilidad estricta = Heredabilidad media x 2

Covarianza: es un valor que indica el grado de variación conjunta de dos variables

respecto a sus medias.

Varianza: es un valor que indica la desviación de una variable respecto a su media.

El porcentaje de heredabilidad estricta mayor al 80%, refiere que la medida

cefalométrica es altamente heredable, valores menores a este porcentaje inducen

a que puede existir otro factor externo que module las estructuras craneomaxilares.

78

6 RESULTADOS

Para el cumplimiento del objetivo específico 1. Los pacientes evaluados fueron

colombianos, con una edad promedio y mediana en pacientes de 35 años, siendo

menor 18 años y mayor 47 años; en los hermanos su edad promedio y mediana fue

de 38 años, siendo menor 18 años y mayor 48 años (Gráfica 1). Respecto al género

con 16 individuos (53%) fué femenino y masculino 14 individuos (47%) homologable

para hermanos por ser un criterio de inclusión (mismo género) (Gráfica 2).

(datos estadísticos de las diferentes pruebas en el anexo magnetico)


esquelética clase III, según edad.

n=30 parejas


esquelética clase III, según género.

n=30 parejas

16

14

13 14 15 16

FEMENINO

MASCULINO

Género Paciente-Hermano

79

En cuanto el grupo étnico 100% fueron mestizos.

Para dar respuesta al segundo objetivo y encontrar las variables cefalométricas que

mayor heredabilidad tienen se inició con 20 a las cuales se le aplicó unas pruebas

paramétricas que se muestran en la tabla 1, que establecerán cuales son las

medidas cefalométricas a las cuales se les puede aplicar la ecuación de

heredabilidad media, se inició con una prueba de kolmogorov Smirnov que se usó

para evaluar la distribución normal de los datos obtenidos en las medidas

cefalométricas, en el grupo de pacientes 18 variables presentaron distribución

normal y en el grupo de hermanos 17 variables; obteniendo así un valor P mayor

a 0,05 en 15 medidas en los dos grupos: (A-Nḻ, Ba-Na/Ptm- Gn, Dc-Xi-Pm, Esferas

de Jaraback, Diferencia Max-Mad, Na- Xi-Pm, Na-Go-Me, ODI, Pog- Nḻ, Po-Or/N-

Pog, SNA, S-Na-PM, SNB, Wits, APDI). Ver Tabla 1 y 2, (Las casillas grises

corresponden a los valores con distribución normal)

80

TABLA 1. Prueba kolmogorov Smirnov

Variable P valor

ANḻ 0,343

Ba-N/Ptm- Gn 0,706

Dc-Xi-Pm 0,772

ENA-Me 0,095

Esferas de Jaraback 0,618

ANB 0

Max-Mdb 0,519

N-Xi-Pm 0,287

N-Go-Me 0,067

N-Me 0,013

ODI 0,163

Pog-Nḻ 0,491

Po-Or-N-Pog 0,174

S-Go 0,151

SN-PO 0,237

SNA 0,117

S-N-PM 0,242

SNB 0,936

Wits 0,481

APDI 0,153

81

TABLA 2. Hermano, prueba kolmogorov Smirnov

Variable P valor

ANḻ 0,5

Ba-N/Ptm- Gn 0,567

Dc-Xi-Pm 0,564

ENA-Me 0,047


ANB 0,168

Max-Mdb 0,55

N-Xi-Pm 0,646

N-Go-Me 0,339

N-Me 0,346

ODI 0,637

Pog-Nḻ 0,545

Po-Or-N-Pog 0,715

S-Go 0,008

SN-PO 0,043

SNA 0,176

S-N-PM 0,812

SNB 0,857

Wits 0,051

APDI 0,627

Después de obtener 15 variables con normalidad (A-Nḻ, Ba-Na/Ptm- Gn, DC-Xi-Pm,

Esferas de Jaraback, Diferencia Max-Mad, Na- Xi-Pm, Na-Go-Me, ODI, Pog- Nḻ, Po-

Or/N-Pog, SNA, S-Na-PM, SNB, Wits, APDI) se realizó una prueba de T-Student

para poder evaluar si existía alguna diferencia entre los valores de sus medias

obtenidos entre paciente y hermano, en la cual la totalidad de las variables no

82

presentaban diferencia en sus medias. Ver Tabla 3. (Las casillas grises

corresponden a valor P> 0.05).

Tabla 3. Evaluación de igualdad de medias entre los grupos de pacientes y

hermanos para las medidas cefalométricas.

VARIABLE P VALOR

ANḻ 0,142

Ba-N/Ptm- Gn 0,127

Dc-Xi-Pm 0,054


Max-Mdb 1,1776

N-Xi-Pm 0,146

N-Go-Me 0,069

ODI 1,211

Pog-Nḻ 1,4668

Po-Or-N-Pog 0,115

SNA 0,067

S-N-PM 0,082

SNB 0,071

Wits 0,051

APDI 1,973

Las variables que no obtuvieron diferencias en sus medias y/o presentaban igualdad

en su promedio se le realizó una prueba de correlación entre datos de pacientes y

hermano para observar que grado de correlación tenia las variables a estudiar en el

presente estudio, obteniendo 5 variables (Esferas de Jaraback, Diferencia Max-

Mad, Pog Nḻ, ODI, APDI). Ver Tabla 4 (Las casillas grises indican las medidas que

presentan correlación entre paciente y hermano)

83

Tabla 4 Correlación de las variables entre los grupos de pacientes y hermanos

para las medidas cefalométricas

VARIABLE P valor

ANḻ 0,067

Ba-N/Ptm- Gn 0,21

Dc-Xi-Pm 0,056


Max-Mdb 0,012

N-Xi-Pm 0,126

N-Go-Me 0,078

ODI 0,001

Pog-Nḻ 0,014

Po-Or-N-Pog 0,116

SNA 0,069

S-N-PM 0,082

SNB 0,161

Wits 0,054

APDI 0,000

Las 5 variables de medidas cefalométricas fueron evaluadas bajo una ecuación de

heredabilidad media que consistió en dividir el valor de la covarianza de la variable

sobre la varianza, después se multiplicó por 2 obteniendo el valor de la

heredabilidad estricta, una vez obtenido el valor del coeficiente de heredabilidad se

lo convirtió en un valor en porcentaje para poder cuantificar de mejor manera la

intervención genética que implica cada una de las variables obteniendo los

siguientes resultados: Las variables con mayor heredabilidad estricta después de

aplicación de la ecuación fueron, la diferencia maxilo mandibular, ODI y APDI con

un 100% de heredabilidad seguido de Pog Nḻ con un 89% y Esferas de Jaraback

con 88%; encontrando tanto medidas angulares y lineales en estas características

84

cefalométricas, además de tener un gran predominio por la tendencia a las

características verticales de los pacientes y sus hermanos. Ver Tabla 5.

TABLA 5. Porcentaje de heredabilidad estricta de las medidas cefalométricas que

obtuvieron correlación entre los grupos de pacientes y hermanos.

VARIANZ

A

COVARIAN

ZA

COVARIANZA/

VARIANZA

X2 PORCENTAJE DE

HEREDABILIDAD

Pog-Nḻ 66,7 29,8 0,45 0,89 89%

DIFERENCIA

MX-MD

18,09

34,8

0,51

1,03

100%

Esferas

Jaraback

8,4

18,7

0,44

0,88

88%

ODI 29,2

49,3

0.59

1,18

100%

APDI 75,3 110 0.68

1,36

100%

85

7 DISCUSIÓN

En la literatura encontramos que la maloclusión clase III esquelética tiene un origen

multifactorial, donde están factores genéticos, ambientales; o combinación de estos

(73) (74). Teniendo en cuenta las variables sociodemográficas; en nuestra

población objeto de estudio, el género femenino fué mayor, independientemente de

la clase de maloclusión esquelética; respecto a la edad, la mediana de los pacientes

fue de 35 años y de hermanos de 38 años; en cuanto a la etnia el total de la muestra

es mestiza. Esto en cuanto a que la población colombiana está formada por un

mestizaje directo que es la mezcla de tres grupos étnicos: indígenas, españoles y

africanos, desde la conquista y la colonia española.

El presente estudio tuvo como objetivo determinar qué medidas cefalométricas son

heredables en la maloclusión esquelética clase III. Teniendo en cuenta nuestros

resultados, se encontraron cinco variables con un alto porcentaje de heredabilidad

que oscila entre el 80% y 100%, entre las cuales tenemos: Diferencia maxilo

mandibular, ODI y APDI con un 100%; Pog-Nḻ con 89% y Esferas de Jaraback con

88%.

El crecimiento y desarrollo de las estructuras craneales es de manera coordinada y

simultanea entre maxila y mandíbula, cada una con su respectiva velocidad y

dirección. La base del cráneo es de gran importancia respecto a la morfogénesis y

el crecimiento del complejo maxilo-mandibular; donde parece estar implicados la

expresión de los grupos de genes Hox y Dlx. Es así como la posición del maxilar se

puede predecir a partir de la morfología y angulación de la base craneal anterior a

través de su expansión, mientras que la base craneal posterior, está relacionada

con la mandíbula a través de la posición de la articulación temporomandibular (75).

La mandíbula en su crecimiento dentro de la normalidad, en el neonato tiene un

tamaño pequeño y en sentido anteroposterior o sagital se encuentra más retruida

86

que el resto de estructuras de la cara. En el crecimiento posnatal, la mandíbula tiene

zonas de aposición y reabsorción, como lo demuestra Enlow en 1963. Los

principales sitios de crecimiento mandibular postnatal son el cartílago condilar, los

bordes posteriores de la rama y los rebordes alveolares; estos sitios son de posición

ósea y llevan a cabo el logro en altura, anchura y longitud mandibular. Sagitalmente

el crecimiento mandibular es dado principalmente por el crecimiento condilar y de la

rama (76). La protuberancia del mentón es formada por la aposición ósea durante

la niñez y es acentuada por la reabsorción ósea en la región alveolar, creando la

concavidad supramentonera conocida como punto (77) B. El factor hereditario es el

responsable de la semejanza de los rasgos craneofaciales entre los miembros de

una familia (76). La herencia de los fenotipos dentofaciales y los diferentes tipos de

maloclusión ha sido estudiada principalmente a través de correlaciones entre

parientes, estudios en gemelos monocigotos y dicigotos y por estudios de familias.

En este estudio respecto a Nḻ- Pg, se observó que la mandíbula presentó mayor

prognatismo con referencia a una estructura fija como es el maxilar, además

coincide con el crecimiento y desarrollo anteroposterior donde el maxilar lo hace

hasta los 10 años y la mandíbula hasta los 14 años, sin olvidar el crecimiento

residual, al igual que la diferencia maxilomandibular tienen un alto porcentaje de

heredabilidad, siendo 89% y 100% respectivamente, donde los rasgos fenotípicos

de pacientes fueron heredados en sus hermanos. Mossey, apoya la hipótesis

poligénica como causa primaria para el prognatismo mandibular. Así mismo, sugiere

que existe evidencia de la contribución de factores genéticos y medioambientales

en la definición de la clase III, pues ésta puede ser el resultado de una deficiencia

en el crecimiento maxilar, excesivo crecimiento mandibular o una combinación de

los dos. Adicionalmente, se ha asociado un ángulo de base craneal más agudo y

una longitud de base craneal posterior más corta, para una posición anterior de la

fosa glenoidea, que contribuye a una posición adelantada de la mandíbula (6), (78).

87

La mandíbula y la base de cráneo durante el crecimiento están relacionadas en la

rotación mandibular, por ende, en su patrón de crecimiento; mientras la mandíbula

crece por la aposición y reabsorción, se aleja de la base de cráneo, aumentando su

tamaño y forma, sigue el patrón general de la cara con una tendencia a crecer hacia

delante y abajo, es decir, un crecimiento tanto horizontal como vertical (76). Los

resultados de este estudio arrojaron una heredabilidad del 88% de las esferas de

Jaraback; con un patrón de crecimiento hipodivergente; esto puede deberse a la

relación entre la forma craneofacial de la base del cráneo y la mandíbula, a medida

que la mandíbula crece y se aleja de la base craneal, esta presenta una rotación

anterior generando una hipodivergencia el cual es genéticamente determinada (76).

Las variables ODI y APDI obtuvieron 100% de heredabilidad, las estructuras que las

componen son principalmente base de cráneo, maxilar y mandíbula; sin identificar

específicamente cuál de estos componentes presentan un fuerte control genético;

sin embargo, de acuerdo con algunos reportes, se evidencia que existen una gran

influencia de genes homeobox que muestran una expresión alta y restringida en el

ectomesénquima a lo largo del eje próximodistal de los procesos maxilar y

mandíbular. Entre ellos se destacan principalmente los genes Dlx; como Dlx3, Dlx5

y Dlx6 se expresan en la mandíbula y Dlx2 en el maxilar; de esta manera cuando

existe expresión de Dlx5 en el maxilar, puede existir alguna anomalía en esta

estructura (79).

Respecto a las esferas de Jaraback, se obtuvo como mayor porcentaje una

hipodivergencia, coincidiendo con otros estudios como una característica

patognomónica de la maloclusión clase III. En un estudio realizado en Colombia, en

la Universidad Pontifica Javeriana, por Otero L. y col. en el 2010, basado en 25

familias (186 individuos), demostró que características como la altura facial anterior

tenían significancia estadística en la herencia entre padres y descendientes. Por el

contrario, en otro estudio ellos encontraron que características craneofaciales como

el prognatismo mandibular y base craneal anterior corta (medida no evaluada en

88

nuestro estudio) tiene gran semejanza entre padres e hijos, mientras que en nuestro

estudio, estas medidas no mostraron heredabilidad, sin mencionar que esta

característica si se presentó entre los hermanos (52).

En el estudio de Heredabilidad de las variables cefalométricas y oclusales según la

evaluación de los hermanos con maloclusiones, realizado por King Lisa en la

metodología se estudiaron los registros de tratamiento iniciales de 104 parejas de

hermanos, todos los cuales posteriormente recibieron un tratamiento de ortodoncia,

encontraron que la heredabilidad de la maloclusión es de moderada a alta de

acuerdo a la rotación mandibular en las esferas de Jaraback (71).

Por otra parte, respecto a los resultados se encuentran algunas similitudes con el

estudio de (Manfredi C. 1997), que evidenció que en Nápoles, Italia, como la

heredabilidad de las medidas cefalométricas verticales es alta, teniendo en cuenta

las Esferas de Jaraback, en gemelos monocigotos, dicigotos y hermanos del mismo

género (80) (81).

En la variable Pg Nḻ, obtuvo un porcentaje de heredabilidad de 89%, esta posición

adelantada del punto Pog, puede deberse a una rotación mandibular anterior,

entendida ésta como uno de los factores más importantes en los cambios de

posición antero-posterior mandibular (82). Teniendo en cuenta los enunciado de

Sadao Sato, sobre la dinámica de la anatomía funcional del complejo craneofacial

y su relación con la dentición (51); la expansión de la fosa craneal media presenta

un fuerte componente genético, produciendo en la mandíbula un desplazamiento

hacia adelante y abajo, este enunciado es confirmado con el estudio de Tiziano

Bacceti, donde mediante un análisis longitudinal en pacientes desde dentición mixta

a dentición permanente observó una deflexión de la base craneal iniciando de

129.9° a 127.8° en maloclusiones clase III esqueléticas (83).

Es así como en el estudio anteriormente mencionado (Manfredi C. 1997) se

analizaron las variables como ENA-Me y ENA- Xi- Pm, donde obtuvieron una alta

89

correlación entre gemelos( monocigotos), a diferencia de nuestro estudio donde no

existió ninguna correlación de estas medidas, por lo que no se pudo establecer un

patrón heredable de las variables anteriormente mencionadas (80).

Con referencia al tamaño mandibular, presenta un alto control genético en nuestro

estudio, teniendo como variable destacada la diferencia maxilo-mandibular;

resultados contradictorios se encontraron en el estudio de (Manfredi C. 1997),

enfatizando en que se analizaron medidas como Ar-Go-Me y el arco mandibular

(Dc-Xi-Pm) las cuales también se analizaron en el presente estudio, sin obtener

ninguna correlación. Concluyeron así, que es más heredable la forma mandibular

que su tamaño en gemelos (monocigotos) (80).

Otro estudio realizado en Irán, (Amini Fariborz,2009), concluye que las medidas

verticales tienen mayor control genético que las sagitales. A diferencia del nuestro,

medidas como SNA, SNB, SN-Go- Me, ENA-Me; obtuvieron un alto porcentaje de

heredabilidad, correspondiente al 86%, 98%, 100% y 100% respectivamente (84),

a diferencia de nuestro estudio, donde estas medidas no fueron significativas. Las

variables ODI y APDI obtuvieron 100% de heredabilidad, las cuales no se

encuentran analizadas en otros estudios, probablemente debido a la complejidad

en el desarrollo de la cefalometría; ya que es una combinación de medidas tanto

horizontales como verticales.

El ODI se toma con las sumatoria de los ángulos formados entre plano AB/ Plano

mandibular y PP( plano palatino) PFh( plano de Frankfort), que nos ayuda a la

clasificación de la sobremordida vertical; y el APDI se determina por la sumatoria de

tres ángulos PF( plano facial N-Pog)/ PFh; PF/ plano AB; PP/PFh, que nos

diagnostica la clase esquelética (64).

Teniendo en cuenta que ODI y APDI dentro de sus planos relacionan la base de

cráneo y la posición mandibular; de esta manera existe la correspondencia entre el

90

ángulo formado entre plano Mandibular y plano AB; al tener una posición adelantada

del punto B, este ángulo tiende a cerrarse corroborando así la mordida abierta (64).

Las variables craneofaciales que presentaron una alta heredabilidad, son

predeterminadas genéticamente, esto, en cuanto a que presentan una alta

penetrancia, entendida como la relación entre el genotipo y fenotipo, es así como

un gen o varios genes se expresan en su totalidad en una determinada

característica fenotípica en un sentido poblacional (85).

Respecto a la expresividad, esta determina la intensidad con la cual se manifiesta

un gen en un individuo; existiendo una variabilidad en cuanto a su expresión en el

fenotipo; por ejemplo, si se toma la variable ODI, (diagnostica mordida abierta o

mordida profunda), presenta un 100% de heredabilidad; donde este rasgo es

controlado por uno o varios genes; sin embargo, no se puede evaluar la

expresividad debido a su variabilidad; es decir en este caso no se puede establecer

si el gen o genes modulan para la expresión de mordida abierta o mordida

profunda. (85).

Al tener conocimiento de las medidas cefalométricas altamente heredables en esta

maloclusión, aporta a la comunidad de ortodoncistas; un conocimiento claro acerca

del manejo terapéutico de esta entidad; teniendo como base el comportamiento

bilógico de sus estructuras involucradas. Es así, al tener una estructura

cráneomaxilar con un porcentaje de heredabilidad alto, el tratamiento estará

condicionado, debido a que presenta un fuerte control genético, por ende, el

tratamiento fracasará por más alternativas y estrategias terapéuticas que se

apliquen al paciente. Por el contrario, al tener una baja heredabilidad es posible que

la estructura esté influenciada por un factor externo o ambiental; donde las

posibilidades de modificación son mayores, teniendo un resultado exitoso en el

proceso y finalización del tratamiento.

91

8 CONCLUSIONES

De acuerdo a las variables sociodemográficas; fue mayor el género femenino;

respecto a la edad, la mediana de los pacientes fue de 35 años y de hermanos de

38 años; en cuanto a la etnia el total de la muestra es mestiza.

Las variables que presentaron un alto porcentaje de heredabilidad fueron: Para las

medidas sagitales; la diferencia Max/Mad, (100%), Pog Nḻ (89%), y para las medidas

verticales; esferas de Jaraback (88%) y ODI (100%). La variable APDI (100%), como

una medida del componente horizontal y vertical, también presentó un alto

porcentaje de heredabilidad.

En pacientes con maloclusión clase III esquelética existen 5 variables (Pog- Nḻ,

Diferencia Maxilo-Mandibular, Esferas de Jaraback, ODI y APDI) que tienen un alto

componente genético, en el cual puede haber uno o varios genes implicados que

modulan la expresión fenotípica.

92

9 RECOMENDACIONES

• Tener en cuenta las variables con un alto porcentaje de heredabilidad, ya que

las estructuras involucradas tienen un fuerte control genético, con el fin de

realizar un mejor manejo terapéutico y tener certeza de la estabilidad en el

tratamiento.

• Continuar la investigación con un mapeo genético donde se puedan

identificar los genes implicados en esta alteración.

• Realizar una investigación con el fin de identificar cuál estructura es la que

presenta heredabilidad en la maloclusión clase III.

93

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102

ANEXOS

103

ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO

109

ANEXO B. ACTA DE SUBCOMITE DE BIOETICA

110

ANEXO C. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

N VARIAB

LE

H M V.

P.

DIAGNOSTICO V.H. DIAGNOSTICO

1 SNA 82° 82° 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM

2 SNB 80° 80° 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM

3 ANB 2° 2° 1.C.II 2.C I 3.C III 1.C.II 2.C

I

3.C III

4 SN-PM 32° 32° 1.HIP

O

2.N 3.HIPE 1.HIP

O

2.N 3.HIPE

5 SN-PO 14,5° 14,5° 1.HIP

O

2.N 3.HIPE 1.HIP

O

2.N 3.HIPE

6 ENA-

Me

61-63 61-63 1.DIS 2.N 3.AUM 1.DIS 2.N 3.AUM

7 BaN/

PtmGn

90° 90° 1.HO

R

2.N 3.VERT 1.HOR 2.N 3.VER

T

8 A N_ I_ 1mm 1 mm 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM

9 Pg N_I_ -2-0

mm

-2-

0mm

1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM

111

10 Dif.

Max.Ma

n.

24-

27mm

24-

27mm

1.AU

M

2.N 3.DIS 1.AUM 2.N 3.DIS

11 N-Me 144-

128m

m

144-

128m

m

1.AU

M


12 S-Go 94.1-

82.3m

m

94.1-

82.3m

m

1.AU

M


13 Esferas

Jarabac

k

59-

63%

59-

63%

1.HIP

O

2.N 3.HIPE 1.HIP

O

2.N 3.HIPE

14 N-Go-

Gn

70-75 70-75° 1.HIP

O

2.N 3.HIPE 1.HIP

O

2.N 3.HIPE

15 ENA-Xi-

Pm

44-51° 44-51° 1.AU

M


16 Po-Or/

N-Pg

87-90° 87-90° 1.RM 2.N 3.PM 1.RM 2.N 3.PM

17 Dc-Xi-

Pm

26-35° 26-35° 1.AU

M


28 ODI 68-80° 68-80° 1.MP 2.N 3.MA 1.MP 2.N 3.MA

19 APDI 77.4-

85.4°

77.4-

85.4°

1.C.II 2.C I 3.C III 1.C.II 2.C

I

3.C III

20 WITTS -1 a 0 -1 a 0 1.C.II 2.C I 3.C III 1.C.II 2.C

I

3.C III

112

ANEXO D. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS PACIENTE-HERMANO

VARIABLE DEFINICION

OPERATIVA

DATOS NATURA

LEZA

ESCA

LA

TIPO

DE

DATOS

TIPO DE

RESPU

EST

FUENTE

Sexo Sexo al cual

pertenece el

paciente

según la

cedula de

ciudadanía.

M

F

Cualitativ

a

Ordina

l

No

aplica

Dicotómi

co

Entrevista y

cédula.

Edad Grupo etario

al cual

pertenece el

paciente.

Niño

Adolesc

ente

Adulto

joven

Adulto

mayor

Cuantitati

vo

Ordina

l

Discreto Politómic

o

Cédula

Procedenci

a

Procedencia

al cual

pertenece el

paciente.

Rural

Urbano

Cualitativ

o

Nomin

al

No

aplica

Dicotómi

co

Entrevista

Estrato Estrato según

al que

pertenece el

paciente.

(1-6) Cuantitati

vo

Ordina

l

Discreto Politómic

o

Entrevista

113

Nivel

Educativo

Grado de

escolaridad al

cual

pertenece el

paciente.

Ninguno

Primaria

Secunda

ria

Técnico

Pregrad

o

Postgrad

o

Otros

Cualitativ

o

Ordina

l

Discreto Politómic

o

Entrevista

Numero de

hermanos

Genero

Tiene

hermanos

plenos del

mismo genero

Si

No

Cualitativ

o

Nomin

al

No

aplica

Dicotómi

co

Entrevista

114

ANEXO E. VARIABLES CEFALOMÉTRICAS PACIENTE-HERMANO

N° Variable Diagnostico

1 SNA 1.RM 2.N 3.PM

2 SNB 1.RM 2.N 3.PM

3 ANB 1.C.II 2.C I 3.C III

4 SN-PM 1.HIPO 2.N 3.HIPE

5 SN-PO 1.HIPO 2.N 3.HIPE

6 ENA- Me 1.DIS 2.N 3.AUM

7 BaN/ PtmGn 1.HOR 2.N 3.VERT

8 A N_ I_ 1.RM 2.N 3.PM

9 Pg N_I_ 1.RM 2.N 3.PM

10 Dif. Max.Man. 1.AUM 2.N 3.DIS

11 N-Me 1.AUM 2.N 3.DIS

12 S-Go 1.AUM 2.N 3.DIS

13 Esferas Jaraback 1.HIPO 2.N 3.HIPE

14 N-Go-Me 1.HIPO 2.N 3.HIPE

15 ENA-Xi-Pm 1.AUM 2.N 3.DIS

16 Po-Or/ N-Pg 1.RM 2.N 3.PM

17 Dc-Xi-Pm 1.AUM 2.N 3.DIS

18 ODI 1.MP 2.N 3.MA

19 APDI 1.C.II 2.C I 3.C III

20 WITTS 1.C.II 2.C I 3.C III

115

ANEXO F. CRONOGRAMA

Actividades y

fecha

Año 2018 Año 2019

E F M A M J J A S O N D E F M A

Calibración de

los operadores

X

Prueba piloto

del instrumento

X

Recolección de

los datos

X X X

Digitación y

depuración de

bases de datos

X X X

Análisis de los

datos

X X

Socialización

de resultados

X X

Elaboración del

informe final

X

Sustentación

de tesis

X

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