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Tratamiento de Heridas Complejas

Por lo general las heridas y cortes que se presentan para solucionar en un servicio de emergencia o en una

guardia, pueden cerrarse con las técnicas básicas que hemos aprendido en el desarrollo del cursado. Ya sea

aplicando suturas continuas o discontinuas y empleando materiales absorbibles o irreabsorbibles de

diversos calibres, dependiendo del procedimiento y del tejido.

Sin embargo, algunas heridas plantean diversos desafíos a la hora de solucionarlas debido a su complejidad,

por lo cual describiremos algunas de las situaciones posibles a las que nos enfrentaremos con este tipo de

heridas complejas.

HERIDAS BISELADAS:

Si el elemento cortante o contusocortante choca contra la piel en un plano perpendicular al plano de la

piel, el resultado del mismo va a ser una herida, también perpendicular y longitudinal con respecto al plano

horizontal de la piel. Las heridas biseladas se forman cuando el objeto causante choca contra la piel en un

ángulo que no es perpendicular al plano de la piel, es decir oblicuamente. En el caso de que la fuerza de

choque sea excesivamente fuerte, esta formara un colgajo extendido oblicuamente en profundidad.

La técnica para el cierre de este tipo de heridas es igual

que para cualquier otro tipo de heridas, pero lo que

importa en estas circunstancias es lograr una adecuada

aproximación de los bordes plano a plano.

Para lograr este objetivo, el punto en el borde más

agudo debe estar más separado que el punto que

vamos a realizar del lado opuesto, es decir, en el borde

más grueso.

En esta imagen podemos observar la técnica

adecuada para lograr una correcta aposición de

las diversas capas que constituyen la piel.

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HERIDAS EN CUERO CABELLUDO:

El cuero cabelludo es una región que puede encontrarse contaminada, debido a la cubierta de pelos y a que

es una zona grasosa ya que cuenta con

abundantes glándulas sebáceas distribuidas

en el tejido celular subcutáneo de la región,

lo que puede en estos casos dificultar la

colocación de puntos. Entonces, cuando

tenemos un paciente con una herida en

cuero cabelludo de estas características

debemos rasurar el cabello dejando la herida

al descubierto para evitar luego de la sutura,

que aquellos microorganismos que colonizan

la región avancen en profundidad infectando

la misma.

El rasurado lo hacemos una vez concluida la

limpieza y diagnóstico de la herida, pero

antes de anestesiar, desinfectar y armar el

campo.

En gran parte de los casos nos vamos a encontrar con heridas sobre el cuero cabelludo en las que el

rasurado no tiene sentido, puede incluso ser lesivo para la piel de la región favoreciendo la entrada de

microorganismos; el pelo si no hay contaminación no es enemigo de la sutura (siempre y cuando nos

aseguremos de no dejar enterrado en la profundidad de la herida ningún pelo), además si contamos con

que nuestro paciente presenta una cabellera con una longitud del pelo que nos permita anudarlo sobre la

herida podremos afrontar sobre los puntos una gasa con fines hemostáticos, o si la herida es corta y

superficial proceder al trenzado de pelo sobre la herida como tratamiento definitivo.

El material necesario para la realización de una sutura en cuero cabelludo no es distinto al comúnmente

utilizado en otras regiones corporales: anestesia, suero fisiológico, campos y gasas estériles, guantes, agua

oxigenada y iodo povidona, tijeras y pinzas de disección (como materiales comunes a cualquier sutura),

máquina de afeitar u hoja de bisturí.

Podemos utilizar sutura no absorbible monofilamento (ej Nylon) 5-0 / 4-0 / 3-0 dependiendo de las

características del paciente así como también sutura mecánica o suturas absorbibles (ej: poliglactina 910

“vicryl”) esta última de preferencia en niños, debido a que no debemos retirar luego los puntos.

En esta zona podemos utilizar puntos simples o continuos, dependiendo de la profundidad y tensión a la

que está sujeta la herida sin interesarnos la estética, siempre y cuando el pelo tapice la cicatriz (sin

embargo debe tenerse en cuenta el hecho de que muchos varones presentan cierto grado de calvicie

durante su vida).

El cuero cabelludo es propenso a las hemorragias profusas por lo que algunas soluciones a esto son la

compresión directa durante unos minutos (podemos dejar un vendaje compresivo de 30 a 60 minutos

antes de proceder a la sutura) hasta lograr la hemostasia, ligadura del vaso sangrante, utilizar lidocaína con

epinefrina (vasoconstrictor) y puntos extensos de colchonero horizontal.

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Zona de

riesgo de

isquemia

Zona de

recepción

vascular del

colgajo

La mayoría de los cortes en cuero cabelludo no requieren apósito más allá de las 24 hs si es que lo

necesitan. Si se debe recomendar las curaciones diarias, especialmente luego del lavado de la región, los

cuales podrán realizarse pasadas las 24 hs de la sutura.

Los puntos deben ser retirados a los 5 – 7 días en niños y 7 – 9 días en los adultos si han sido configurados

con suturas no absorbibles o grapas metálicas, si fueron confeccionados con suturas absorbibles no es

necesario retirar los puntos.

En los casos de heridas extensas y/o profundas derivar el paciente al especialista, los cortes irregulares si no

son bien tratados pueden dejar alteraciones estéticas posibles de repercutir sobre la cara con las

consecuencias indeseadas para el paciente.

Y nunca debe de olvidarse la posibilidad de un trama cráneo encefálico, por lo que el paciente, así el

médico lo considere quedará bajo evaluación o será derivado para estudios pertinentes.

PUNTO DE ÁNGULO:

En algunas circunstancias nos enfrentamos con heridas que son lineales hasta un punto en el que cambian

bruscamente de dirección, formando con este primer trazo un ángulo agudo. Por lo tanto estos ángulos así

formados deben fijarse durante la reparación y existen algunas consideraciones al respecto.

Se deberá tener en cuenta la conservación de una adecuada vascularización del colgajo, ya que este recibe

las arteriolas terminales desde su base y estas mismas van a ser las responsables de la viabilidad y

cicatrización del mismo. Por lo tanto una sutura inadecuada del vértice de un ángulo, puede poner en

peligro la circulación ya debilitada.

La técnica empleada para la sutura de una herida en ángulo es sencilla y permite un adecuado flujo vascular

después del cierre, se utiliza para el ángulo un punto “semiintradermico”.

Se introduce la aguja en el borde opuesto al ángulo de la herida de forma percutánea sobre la piel (Paso 1:

ver figura), se pasa a través de la dermis (paso 2: ver figura) y después sobre la dermis del borde del ángulo

de forma horizontal (paso 3: ver figura), es decir, paralela al plano de la piel. Una vez que se paso por este

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Puntos

semiintradermicos en

toda la herida, primero

a nivel del ángulo de la

misma y luego uno en

cada borde.

borde, volvemos nuevamente al labio contrario del ángulo, de modo vertical para anudar (paso 4: ver

figura). Es importante de que se respete el plano horizontal en el que cruza el hilo de la sutura sobre el

ángulo, ya que este evita las compresiones vasculares y por ende los fenómenos isquémicos, como se

observa en la siguiente imagen:

Cuando el vértice se encuentre aproximado con el ángulo y adecuadamente aproximadas las capas

epidérmica, dérmica e hipodérmica, recién en ese momento se puede cerrar el resto del colgajo con la

sutura que el médico considere más apropiada, procurando siempre que sea posible completar una sutura

lo más alejado posible de la punta del ángulo para preservar la circulación, teniendo en cuenta factores

cosméticos, vascularización del colgajo así como la región anatómica comprometida.

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Para el caso en que sobre un determinado punto confluyan dos o más ángulos, es decir heridas estrelladas,

se debe suturar del mismo modo que las que tenían solo un ángulo, salvo que en este caso la el primer

punto semiintradermico debe pasar sucesivamente por todos los ángulos interesados en la herida.

Esta imagen nos muestra una herida estrellada, a la

cual de le han aproximado los ángulos de la misma

con un punto semiintradermico (A), siendo el

aspecto más importante del tratamiento de estas

heridas la reconstrucción anatómica. Luego se

completó con puntos discontinuos simples,

quedando como hemos señalado anteriormente, a

criterio del médico los puntos a elegir para

completar el tratamiento de la herida.

HERIDAS A TENSIÓN:

Para las heridas con bordes que no afrontan naturalmente (por pérdida de

sustancia, corrección de bordes, etc) es necesario disminuir la fuerza de

tracción que va a ejercer el tejido sobre los puntos de sutura.

Podemos empezar, para ir ganando tensión a la herida, confeccionando

puntos hipodérmicos (sobre el tejido adiposo), estos puntos no solo

aproximan la herida sino que además evitan el espacio muerto subcuticular.

Esta imagen muestra un error

cometido con frecuencia al

cerrar las heridas en ángulo y es

el de aproximar primero los

bordes y dejar el ángulo para

suturarlo al final.

A

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Otra modalidad para disminuir tensión es el socavado de la herida. Con esta técnica se separa la dermis de

los tejidos más profundos, lo que permite unir finalmente los bordes de la herida con menor tensión por el

deslizamiento entre las diversas capas cutáneas, esta es la zona anatómicamente más favorable ya que

mantiene la integridad del aporte vascular y nervioso a la dermis y esto es fundamental para una adecuada

cicatrización.

Las regiones anatómicas en la cuales es útil emplear esta modalidad son en las cuales la piel naturalmente

tiene una fuerza de tracción elevada, como en la frente, región posterior del cuello, muslo, tibia, etc.

Hay que ser muy prudente al realizar este procedimiento porque puede propagar bacterias a los tejidos

profundos y crear un espacio muerto de mayor tamaño y más profundo.

El instrumental adecuado para la técnica puede ser tijera de punta curva (Metzenbaum, Mayo o Iris) o

bisturí (preferentemente mango N° 3 con hoja N° 15). Los cortes deben ser mínimos para evitar la

hemorragia excesiva. La herida debe socavarse de un extremo a otro, a una distancia aproximada a la

extensión del hueco de separación entre los bordes de la herida. Como ejemplo: si la separación entre los

bordes es de 3 cm, el socavado debe extenderse a 3 cm bajo la dermis perpendicular a cada borde.

Por último para disminuir aún más la tensión entre los bordes de una herida podemos utilizar puntos

adicionales. Esto tiene su lógica desde el punto de vista mecánico, a mayor número de puntos, mayor

tracción de la sutura. Lo que uno nunca debe de olvidarse es que a mayor número de puntos, mayor

número de cuerpos extraño sobre la herida, por lo que se ve favorecido cualquier proceso infeccioso con

alteración sobre la cicatrización.

Lo ideal al cerrar la herida es mantener un equilibrio entre el número de puntos y la reducción de la

tensión.

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AVULSIÓN PARCIAL Y COLGAJOS:

Los colgajos de piel traumáticos son producidos por fuerzas que chocan fuertemente contra la piel y

desgarran separándolo de los planos profundos o elementos cortantes que chocan casi paralelos al plano

de la piel y levanta de este modo un gran colgajo cutáneo. La vascularización de un colgajo es muy débil ya

que la vascularización depende en exclusivo de los vasos que ingresan por su base de inserción. Una regla

general sobre la viabilidad de un colgajo es que la base de inserción debe ser mayor que su longitud en una

relación 3:1 respectivamente. Los colgajos que presenten una relación menor tienen menos probabilidades

de permanecer viables.

Es importante considerar los colgajos generados en los miembros superiores o inferiores en cuanto a la

vascularización de estos segmentos anatómicos. Los vasos sanguíneos arteriales se dirigen desde el

extremo proximal hasta el distal y el retorno venoso sigue el camino inverso, es decir desde distal a

proximal. Por esto es importante extremar los cuidados en los casos de heridas con base distal, es decir que

tengan el vértice apuntando en la dirección opuesta al flujo arterial del miembro. En estas heridas la

viabilidad del colgajo depende exclusivamente del aporte sanguíneo del flujo vascular venoso para el

suministro de oxigeno y nutrientes. Los colgajos con una base proximal suelen tener una perfusión

adecuada.

Con respecto a la técnica para la reparación de un colgajo complejo hay que tener en cuenta de que el

tejido celular subcutáneo excesivo por debajo de la dermis empeora la cicatrización cuando este se fija con

suturas. Es preferible una superficie de la dermis totalmente expuesta a un tejido celular subcutáneo

dañado cuando se repone el colgajo en el defecto. Por este motivo es mejor extirpar la grasa excesiva

antes de suturarlo, como muestra en la imagen siguiente:

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COLGAJOS CON BORDES INVIABLES:

Puede suceder de encontrarnos heridas en las cuales los bordes estén dañados y estos sean inviables, por

lo cual estos deben ser extirpados para conseguir bordes aceptables para su aproximación.

Con tijeras o directamente con un bisturí en personal que se encuentre entrenado, debe extirparle el o los

bordes que se encuentren irregulares o necróticos. En la imagen de arriba se muestra detalladamente la

técnica para este procedimiento en la cual una herida en “V” se transforma en una herida en “Y”.

Primeramente se retiran los bordes inviables y luego se sutura al igual que como hacíamos en las heridas en

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ángulo, es decir con un punto semiintradermico, para terminar con puntos discontinuos o continuos en las

porciones restantes de los laterales.

CORTES GEOGRAFICOS:

Una de las heridas de resolucion mas complicada es la herida de cortes geograficos, son aquellas de

configuración y profundidad irregulares. Estas heridas son producidas por diversos elementos o un mismo

elemento que ejerce fuerza diferencial sobre la zona de lesión.

En algunos casos las heridas geograficas no presentan demasiadas complicaciones, como lo muestra la

siguiente imagen:

En este caso se suturaron primeramente los extremos angulados con puntos semiintradermicos y luego con

puntos simple, pero podria haberse solucionado completamente con puntos semiintradérmicos o suturas

contínuas intradermicas, siempre respetando la premisa de colocar antes los puntos en los angulos para

restituir la anatomía de la región.

En algunos patrones de cortes geograficos se necesita cierta creatividad por parte del médico actuante en

su reparación, teniendo en cuenta la anatomia regional, los principios basicos del cierre y las lineas de

langer, como lo muestra la siguiente imagen:

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En esta imagen se muestra la técnica que permite convertir un triangulo con borde irregular en un elipse.

La forma es sencilla y se procede ampliando el defecto mediante escisión, continuándola hacia el lado

contrario, dibujando un triangulo que se opone al anterior. Si los bordes resultantes de el corte se

encuentran demasiado separados, antes de aproximarla superficialmente pueden hacerse puntos

profundos (hipodérmicos) o un socavado de la herida para de este modo disminuir la tensión.

Algunas heridas punzantes (cortopunzantes – contusopunzantes), como por ejemplo

una lesión producida con la punta de una reja o un extremo puntiagudo, pueden

producir una herida en “hoyo” o circunferencial, como muestra la siguiente figura:

La forma más fácil de cerrar un defecto circular producido por una herida en la piel

es convertirlo a este en una eclipse. En el caso en que el defecto sea demasiado

grande podemos emplear una técnica de cierre doble en “V” o en “Y”. En este último

caso es algo más compleja la corrección por que hay que cubrir el defecto con dos

colgajos pediculados deslizantes creados con una tijera de punta curva, sin alterar las

inserciones de los pedículos resultantes de la disección.

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DEFORMIDADES EN OREJA DE PERRO:

En un intento de cerrar una herida en un corte de modo regular, sobre todo si este presenta forma curva en

alguna parte, puede quedar fruncido uno o los dos bordes de la misma mientras se procede al cierre.

También puede quedar redundante uno de los bordes de la herida y formarse de este modo la “oreja de

perro”, como se muestra en el siguiente dibujo:

Técnica de cierre de una

herida circular en la cual se ha

creado un elipse en torno a la

misma, ampliando la incisión y

de este modo poder corregir

la misma con puntos simples.

En este caso para cerrar la

herida circular se dibujan dos

triángulos primero, los cuales

son prolongados en sentido

distal a la lesión para luego

aproximar sus ángulos

primero y luego los bordes y

así cubrir la herida.

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La técnica para corregir la “oreja de perro” es tomarla con el extremo de una pinza de disección con

dientes, elevarlo por sobre el plano de la piel y hacer una incisión con un bisturí o con tijera en la base del

mismo.

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Como para que se produzca la deformidad en oreja de perro tiene que quedar uno o dos bordes

redundantes, un modo de evitarlo en algunos casos es comenzar siempre a suturar en el punto medio de la

herida con puntos simples y asi en toda la herida, siempre en puntos equidistantes de la abertura, como lo

muestra el siguiente dibujo:

En la siguiente imagen se muestra una sutura con puntos simples en que se procedio de un modo distinto

en el que se planteo anteriormente, es decir desde un extremo al otro, y si se afrontan los bordes en

puntos que no se encuentran enfrentados puede quedar al final un borde mas largo que el otro, con su

necesaria corrección de la oreja de perro.

CORTES PARALELOS:

En algunas heridas autoprovocadas o producidas por elementos cortantes con extremos filosos en paralelo

pueden producir cortes en paralelo en la piel. Como por lo general las heridas dispuestas en paralelo son

autoinducidas, en intentos de suicidio en la región de la muñeca estas suelen ser superficiales, interesando

al tejido celular subcutáneo y a las venas del plexo venoso extraaponeurotico. Pero en algunos casos

pueden ser más complicadas, por haber atravesado a la aponeurosis superficial de la región con lesiones en

tendones o elementos vasculares de importancia. Es por esto que antes de cerrar este tipo de cortes

tenemos que hacer una inspección para ver si no hay sangrado y hacer una evaluación funcional de los

tendones que atraviesan en profundidad la zona.

1* 2* 3* 4* 5* 6* 7* 8* 9* 10* 11*

6* 4* 2* 1* 3* 5* 7*

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En la imagen se puede apreciar

dos cortes paralelos en la cara

anterior de la muñeca derecha,

primeramente la herida debió

ser inspeccionada, por

complicaciones, vasculares,

nerviosas o tendinosas.

Este tipo de heridas pueden solucionarse suturando las dos heridas con el mismo punto (como lo muestra

la imagen de la izquierda) o con puntos simples (como se ve en la imagen de la derecha) individualmente en

cada una de las dos heridas por separado. Es importante considerar que los puntos no deben estar

demasiado ajustados, ya que en el medio de dos heridas longitudinales en paralelo queda un islote

cutáneo, cuyo aporte sanguíneo se encuentra debilitado.

Una técnica útil para

aproximar cortes en paralelo

que hallan atravesado hasta el

tejido celular subcutáneo es

aplicar puntos de colchonero

horizontal abarcando los dos

cortes.

Si nos encontramos con un paciente

con dos o tres heridas longitudinales

en paralelo y en la evaluación

constatamos que es superficial, luego

de una adecuada limpieza, podemos

aproximar los bordes con tiras

adhesivas.

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COMPLICACIONES FRECUENTES DE LAS SUTURAS:

Las complicaciones derivadas de la sutura son las mismas independientemente del punto que decidamos

utilizar.

Hemorragia: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. Hematoma - Seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar el cierre en profundidad cuando se pretenda usar una sutura intradérmica, con la finalidad de no favorecer el seroma con la consecuente dehiscencia de la herida. Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder al cierre, así como una adecuada cobertura antibiótica compatible con el tipo de herida. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una reintervención. Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. No se recomienda la utilización de protectores solares hasta pasado aproximadamente un mes del cierre de la herida, desde ahí, su utilización hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva. Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.