MANEJO DE HERIDAS DE DIFCIL CICATRIZACIN EN PEDIATRA

LEO. NORMA BRISEO CHAVARRIA CLINICA COLORRECTAL, DE HERIDAS Y ESTOMAS, HIM

El hombre desde su aparicin y a travs de su evolucin ha enfrentado una lucha de elementos de la naturaleza, incluido el mismo, y ha tenido que fortalecerse para favorecer esta supervivencia, generando conocimientos tanto empricos como cientficos. Al evolucionar el medio social al sedentarismo, el cuidado de las heridas tambin continuo su evolucin ahora generadas por las luchas existentes entre las diferentes tribus.

La historia nos da variadas demostraciones de los cuidados de las heridas a travs de hechiceros, brujas, sacerdotes, etc. que emplearon sus artes y conocimientos en el cuidado de las heridas mediante hierbas, emplastes, oraciones o sacrificios segn a que cultura y poca.

Edad antigua Edad media Edad moderna Edad contempornea

Ambroise Par Hipcrates Descubrimiento de Amrica

poca de las revoluciones Primera Guerra Mundial Luis Pasteur

Enorme desarrollo industrial

Dr. George D. Winter (1927-1981) origen britnico observ que: En un medio hmedo se favorece la epitelizacin, corrobor mediante diversos estudio que las heridas que se mantenan en

un entorno hmedo, epitelizaban ms rpidamente que las que

se dejaban expuestas al medio ambiente.

Aparece, entonces, un nuevo concepto en el tratamiento de las

heridas, conocido como cura en ambiente hmedo (CAH).

EN HERIDAS

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS

POR MECANISMO PRODUCTOR

ORIGEN

incisas

contusas

punzante

punzocortante

avulsamiento

aplastamiento

raspadura

arma de fuego

NATIONAL RESEARCH COUNCIL DE LOS ESTADOS UNIDOS (1964)

POR RIESGO DE INFECCIN

Riesgo de

infeccin

H. Limpia

H. Limpia-contaminada

H. Contaminada

H. Sucia

Herida con prdida parcial de espesor

ISQ incisional superficial

Herida con prdida total de espesor

ISQ incisional profunda

Herida compleja

ISQ rgano/espacio

POR PROFUNDIDAD

Herida aguda Cicatrizan por primera intencin, mediante la superposicin de planos, en un perodo comprendido entre los 7 y los 14 das.

Herida crnica Requiere de perodos muy prolongados de tiempo, y cicatriza por segunda intencin, eliminando y reemplazando el tejido daado. Se considera crnica cuando el cierre no se lleva a cabo despus de 6 semanas.

POR TIEMPO

El cncer

Primera causa de muerte a nivel mundial.

Tercera causa de muerte a nivel nacional.

Segunda causa de muerte infantil .

La obesidad

Mxico, segundo lugar a nivel mundial.

Primer lugar en nios.

La desnutricin

Tasa de 36% a nivel mundial.

En Mxico 7.4% en zonas urbanas y 14% aproximadamente en zonas rurales.

INEGI, 2013

FACTORES INTRNSECOS

Edad.

Estado inmunolgico.

Flora endgena.

Estado nutricional.

Uso de esteroides (retrasa sntesis fibroblasto).

Citotxicos (inhiben la mitosis del tejido de granulacin).

FACTORES EXTRNSECOS

Tiempo de estancia prehospitalaria.

Flora exgena.

Adecuadas tcnicas de asepsia y antisepsia.

Tcnica quirrgica.

Presencia de colecciones o cuerpos extraos. Uso indiscriminado de algunos antispticos.

CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA

FASE PROLIFERATIVA

EPITELIZACIN

Historia clnica del paciente Antigedad de la lesin Localizacin Dimensiones Cavitaciones o tunelizaciones Caractersticas del lecho de la herida Tipo de exudado Datos de infeccin Recursos con los que se cuenta

VALORACIN DE LA HERIDA COMPLEJA

LA CURA EN AMBIENTE HMEDO (WINTER 1962)

Un medio hmedo favorece la migracin celular, necesaria para la

reparacin de los tejidos, sin dao a las nuevas clulas al retirar el

apsito. Se basa en proporcionar las condiciones ptimas para que el

proceso de cicatrizacin se realice de manera efectiva.

Retencin de vapor de

agua y bajo pH

Aislamiento trmico

Barrera antimicrobiana

Estimulacin de factores de

cicatrizacin

Revascularizacin

Preparacin del lecho de la herida (Vincent Falanga y Gary Sibbald ,1982).

Una forma de tratamiento global de las heridas que acelera la cicatrizacin endgena o facilita la eficacia de

otras medidas teraputicas. Es un proceso que elimina o limita las barreras locales que impiden la cicatrizacin y

que debe adaptarse a las necesidades de la herida.

Falanga propone utilizar el esquema TIME (acrnimo ingles, la European Wound Management Association (EWMA) propone que se utilice como un esquema dinmico conste de cuatro componentes clave. Los siguientes trminos se utilizan para describir los cuatro componentes:

1. Control del Tejido no viable

2. Control de la Inflamacin y de la Infeccin

3. Mediacin de la humedad

4. Efecto de borde o Epitelizacin

T I M E

TRATAMIENTO ACTUAL EN HERIDAS COMPLICADAS

Desbridamiento Manejo del Exudado

Efecto del borde Control de la infeccin

DESBRIDAMIENTO Es la remocin del tejido desvitelizado a travs de diversos mtodos. Tejido desvitalizado (Necrtico y esfacelar)

Quirrgico

Mecnico

Enzimtico

Autoltico

Biolgico

MANEJO DE LA INFECCIN Contaminacin

Colonizacin

Infeccin

CONTROL DE LA HMEDAD

Exudado (caractersticas, cantidad)

Maceracin de los bordes

Edema

Granulacin

EPITELIZACIN

Contraccin

Resistencia cicatriz

Elasticidad

Apariencia

Funcionalidad

TERAPIA HMEDA

HIDROCOLODES

ALGINATOS

HIDROGELES

HIDROFIBRAS

HIDROCELULARES

APSITOS DE COLGENO

Apsitos para control de infeccin y carga bacteriana. Son apsitos que se presentan como telas de carbn activado impregnadas en sales de plata, con clorhexidina o biguanida, con soluciones yodadas a bajas concentraciones.

Moduladores de la cicatrizacin. Sustancias tpicas que actan regulando la produccin de colgeno y queratina, indispensables para la cicatrizacin y responsables del tipo de cicatrices residuales.

Apsitos de control de metaloproteinasas. Estas enzimas se encuentran anormalmente elevadas en los pacientes con heridas crnicas y estancan el proceso de cicatrizacin, manteniendo las heridas perpetuamente inflamadas.

La Terapia hmeda, facilita la combinacin de apsitos y favorece la flexibilidad en su uso en las diferentes fases del proceso de cicatrizacin.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

FACTORES DE CRECIMIENTO Las heridas crnicas se caracterizan por disminucin en la concentracin y produccin de factores de crecimiento, debida a la inhibicin inflamatoria de las clulas que se encuentran en el lecho de las heridas.

ALOINJERTOS Injertos elaborados a base de animales (porcino, bovino) similar a la composicin humana, facilitan la epitelizacin y disminuyen riesgo de rechazo.

Dr. Morykwas 1997. Se basa en el uso de presin negativa, que estimula la mitosis celular y la angiognesis favoreciendo el tejido de granulacin y controla el exudado.

El sistema VAC ha sido aprobado por la FDA para heridas

Agudas, crnicas, traumticas, y dehiscentes

Heridas de espesor parcial y total

Ulceras diabticas, ulceras por presin, colgajos e injertos.

El sistema VAC es muy til en pacientes con sndrome compartimental

abdominal (SCA)

USOS

Se ha utilizado para heridas de diferentes etiologas incluyendo gastrosquisis, onfalocele gigante, escisin de quiste pilonidal, dehiscencias abdominales, ulceras por presin, quemaduras, entre otras.

Sin embargo hasta el momento las guas para su uso en pacientes peditricos se basan en la

transferencia de las experiencias del tratamiento en adultos .

EXPERIENCIA EN PEDIATRA

Dentro del hospital se han implementado distintas terapias para el manejo de heridas complicadas a travs de la clnica de heridas y estomas, a partir del ao 2010 contamos con sistema de terapia de presin negativa dentro de la clnica y se ha iniciado su aplicacin en nuestros pacientes.

NUESTRA EXPERIENCIA

La cicatrizacin en nios puede estar comprometida por:

Alteracin en perfusin

Inmadurez tegumentaria

Una relacin superficie corporal/volumen elevado

Sensibilidad al dolor

Facilidad para la absorcin percutnea de txicos e inmadurez del

sistema inmune.

Estado nutricional

Se debe cuantificar las prdidas de lquido y deshidratacin en los

pacientes peditricos y en particular neonatos.

Es importante considerar tambin el lquido en la lnea adems del

reservorio, la lnea de aspiracin corresponde a 0.09mm/cm lineal.

CONSIDERACIONES EN PEDIATRA

En el manejo de heridas en la clnica colorectal de heridas y estomas, hemos visto los resultados favorables en el uso de Terapia VAC y conformado nuestros lineamientos especficos para el manejo de la misma, teniendo en cuenta que el factor principal para el xito es la integracin del equipo multidisciplinario.

LEO. NORMA BRISEO CHAVARRIA CLINICA COLORECTAL, DE HERIDAS

Y ESTOMAS DEL HIMFG

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