heridas infectadas

La infeccin de las heridasen la prctica clnicaConsenso internacional

PRINCIPIOS DE LASMEJORES PRCTICAS

Una iniciativa de la World Union of Wound Healing Societies

PRLOGOLa infeccin de las heridas sigue siendo un problema delicado y representa una cargaconsiderable para el sistema sanitario. La identificacin precoz, junto con unaintervencin inmediata, correcta y eficaz, tienen ms importancia que nunca parareducir sus consecuencias econmicas y para la salud, especialmente en el contextode la resistencia cada vez mayor a los antibiticos.

Este importante documento representa la opinin unnime de un panel internacionalde expertos que se reunieron en 2007. Una cualidad destacada de dicha reunin fueque se compartieron abiertamente los aspectos reales y prcticos del tratamiento dela infeccin de heridas en situaciones muy diferentes.

El contenido de este documento se ha pensado detenidamente para que guarde unarelacin directa con la prctica clnica diaria. En particular, ofrece una orientacinamplia, clara y segura sobre los aspectos del diagnstico y el tratamiento tpico ysistmico de la infeccin bacteriana de heridas. La amplia representacin disciplinar ygeogrfica del panel garantiza que los principios recogidos son tanto prcticos comoadaptables al uso en las condiciones locales de cualquier lugar del mundo. Lainvestigacin seguir aumentando el conocimiento de la infeccin de las heridas yconformando la prctica futura.

Profesor Keith Harding

GRUPO DE TRABAJO DE EXPERTOS

Keryln Carville, Silver Chain Nursing Association y Curtin University ofTechnology, Perth (Copresidente; Australia)

Janet Cuddigan, University of Nebraska Medical Center, Omaha,Nebraska (EE UU)

Jacqui Fletcher, University of Hertfordshire, Hatfield (Reino Unido)

Paul Fuchs, Hospital Universitario de RWTH, Aachen (Alemania)

Keith Harding, Wound Healing Research Unit, Cardiff University(Presidente, Reino Unido)

Osamu Ishikawa, Facultad de Medicina de la Universidad de Gunma,Maebasi (Japn)

David Keast, University of Western Ontario, Londres, Ontario (Canad)

David Leaper, Wound Healing Research Unit, Cardiff University (ReinoUnido)

Christina Lindholm, Kristianstad University (Suecia)

Prashini Moodley, University of KwaZulu Natal, Durban (Sudfrica)

Elia Ricci, Clnica Santa Luca, Pecetto Torinese (Italia)

Greg Schultz, University of Florida, Gainesville, Florida (EE UU)

Jose Vzquez, Wayne State University, Detroit, Michigan (EE UU)

COORDINADORAEDITORIAL: Lisa MacGregor

JEFA DE LA SECCIN DETRATAMIENTO DEHERIDAS: Suzie Calne

DIRECTORA DEPROYECTOS EDITORIALES: Kathy Day

DIRECTORA GERENTE:Jane Jones

PRODUCCIN:Alison Pugh

DISEO:Jane Walker

IMPRESO POR:Printwells, Kent, Reino Unido

TRADUCCIONESINTERNACIONALES:RWS Group, Londres, ReinoUnido

PUBLICADO POR:Medical EducationPartnership (MEP) LtdOmnibus House3941 North Road, LondresN7 9DP, Reino UnidoTel: + 44 (0)20 7715 0390Fax: +44 (0)20 7715 0391Correo electrnico:[email protected] electrnica:www.mepltd.co.uk

MEP Ltd 2008

Financiado con una becadocente ilimitada de Smith& Nephew. Las opiniones expresadasen este documento noreflejan necesariamente lasde Smith & Nephew.

Los derechos de autor de laFigura 2 pertenecen alDepartamento de Cirugaplstica, de la mano y dequemaduras, HospitalUniversitario de RWTH,Aachen.

Los derechos de autor de laFigura 3 pertenecen a Cardiffand Vale NHS Trust Profesor Keith Harding.

Forma de citar estedocumento:World Union of WoundHealing Societies (WUWHS).Principios de las mejoresprcticas: La infeccin de lasheridas en la prctica clnica.Consenso internacional.London: MEP Ltd, 2008.Disponible dewww.mepltd.co.uk

?! Alerta puntos clavede informacin/pruebasInvestigacin campos querequieren msinvestigacin

Educacin informacin msdetallada que respaldala prctica clnica

Leyendas

PRINCIPIOS DE LAS MEJORESPRCTICAS

Aunque es prcticamente inevitable que la mayora de las heridas contengan microorganismos,muchas cicatrizan de manera satisfactoria. Sin embargo, algunos microorganismos (en especiallas bacterias) se multiplican, invaden y daan los tejidos, retrasan la cicatrizacin y en ocasionescausan una enfermedad generalizada.

La capacidad de las bacterias para producir efectos nocivos depende de: la capacidad del sistema inmunitario del paciente para luchar contra las bacterias (resistencia

del husped) la cantidad de bacterias que se han introducido - a mayor nmero, ms probabilidades de

vencer la resistencia del husped el tipo de bacterias que se han introducido:

algunas bacterias tienen ms capacidad de provocar enfermedad (virulencia) que otras y pueden causar afecciones cuando se encuentran en una cantidad relativamente pequea

las bacterias benignas que residen en una parte del cuerpo producen enfermedad si se trasladan a otro lugar.

DEFINICIONESLa presencia de bacterias en una herida puede dar lugar a: contaminacin las bacterias no aumentan de nmero ni causan problemas clnicos colonizacin las bacterias se multiplican pero no daan los tejidos de la herida infeccin las bacterias se multiplican, la cicatrizacin se interrumpe y los tejidos de la herida

se daan (infeccin local). Las bacterias pueden causar problemas en la vecindad (infeccindifusa) o una enfermedad sistmica (infeccin generalizada) (Figura 1).

La infeccin localizada se manifiesta a menudo con los signos y sntomas clsicos de lainflamacin dolor, calor, tumefaccin, rubor e impotencia funcional. Sin embargo, y en especialen las heridas crnicas, las bacterias pueden causar problemas, como por ejemplo un retraso (odetencin) de la cicatrizacin, en ausencia de dichos indicadores de inflamacin obvios. Algunosmdicos denominan a esta infeccin localizada ms sutil colonizacin crtica o infeccin ocultao encubierta. Sea cual sea el trmino que se utilice, cuando las bacterias de una heridacausan problemas se hace necesario intervenir para que la situacin no empeore y facilitarla cicatrizacin de la herida.

Las heridas normalmente contienen bacterias a menudo sin efecto perjudicial

LA INFECCIN DE LAS HERIDAS EN LA PRCTICA CLNICA | 1

1. Healy B, Freedman A. ABC of wound healing.Infections. BMJ 2006; 332:838-41.

Contaminacin ColonizacinInfeccin

localizada*Infeccin

diseminadaInfeccin

generalizada

Se requiere vigilancia Se requiere intervencin

Problemas clnicos crecientes

*La infeccin localizada puede acompaarse o no de los signos y sntomas clsicos de la inflamacin. Cuando dichos signos no aparecen se emplean diversos trminos, como, por ejemplo, colonizacin crtica (vase el texto principal)

Se necesitan ms investigaciones para comprender por completo los factores queintervienen en la transicin desde una colonizacin hasta una infeccin localizada. Estoaportar en el futuro la informacin necesaria para determinar el momento oportuno y eltipo de intervencin

Figura 1 | Interaccinentre las bacterias y elhusped (adaptadode1 con autorizacin)

APLICACIN PRCTICALa intervencin habitualmente es necesaria slo cuando el paciente presenta altoriesgo de infeccin de una herida (vase la pgina 2) o cuando la interaccin entre lasbacterias de una herida y las defensas del husped obstaculiza la cicatrizacin, provocaun dao mayor y origina una infeccin localizada, diseminada o generalizada

!

?

Este documento secentra en la infeccinde las heridas porbacterias. Noobstante, el mdicodebe ser conscientede que hay otrosmicroorganismos,como hongos o virus,que pueden infectarlas heridas, enparticular cuando elpaciente tiene elsistema inmunitariodeprimido

Nota

DIAGNSTICO

2 | PRINCIPIOS DE LAS MEJORES PRCTICAS

El diagnstico de infeccin de una herida se basa principalmente en criterios clnicos. La valoracindebe comprender la evaluacin del paciente, de los tejidos que rodean la herida y de la propiaherida en busca de signos y sntomas de infeccin, as como de factores que probablementeaumenten el riesgo y la gravedad de la infeccin. La incorporacin de la evaluacin de una posibleinfeccin al cuidado habitual de las heridas facilitar la deteccin precoz y el consiguientetratamiento.

RIESGO DE INFECCINEl riesgo de infeccin de una herida aumenta en presencia de: Cualquier factor que debilite al paciente, altere su resistencia inmunitaria o disminuya la

perfusin tisular, como por ejemplo: enfermedades concomitantes diabetes mellitus, inmunodepresin, hipoxia/hipoperfusin

tisular secundaria a anemia o a enfermedad arterial/cardaca/respiratoria, insuficiencia renal, cncer, artritis reumatoide, obesidad, desnutricin

medicacin corticoesteroides, citotxicos, inmunodepresores factores psicosociales hospitalizacin o internamiento, escasa higiene personal, hbitos

insalubres Determinadas caractersticas de la herida (Recuadro 1) o pautas de higiene de la herida incorrectas.

SIGNOS Y SNTOMASLa infeccin de las heridas agudas o quirrgicas en pacientes sanos suele ser evidente. En lasheridas crnicas y en los pacientes debilitados, sin embargo, el diagnstico depende de laidentificacin de unos signos locales sutiles o de unos signos generales inespecficos (comoanorexia, malestar general o deterioro del control de la glucemia en los pacientes diabticos). Elalcance y la intensidad de la infeccin de una herida influirn en el tratamiento. Es importanteidentificar y diferenciar los signos y sntomas de infeccin local, diseminada y generalizada (Figura 4).

La infeccin produce signos y sntomas diferentes en funcin del tipo y la etiologa de las heridas2-4.Para facilitar la identificacin de las infecciones en las heridas agudas, como por ejemplo la infeccinde la zona quirrgica, se han elaborado sistemas de puntuacin y criterios diagnsticos tales como laescala ASEPSIS5 y las definiciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)6. Estamosa la espera de disponer de sistemas de valoracin homologados para la infeccin de los diversos tiposde heridas crnicas. No obstante, hay pruebas suficientes para que los mdicos integren en laevaluacin general de las heridas determinados signos y sntomas de infeccin (Figura 4).

Cuando un paciente con una herida presenta signos de infeccin potencialmente mortal, comosepsis o necrosis tumoral extensa (fascitis necrosante o gangrena gaseosa), es necesario que elmdico acte con rapidez.

Los mdicos deben permanecer muy atentos a la posibilidad de que se infecte una herida,especialmente en los pacientes con diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias,hipoxia/hipoperfusin tisular o inmunodepresin

Heridas agudas Heridas crnicas Ciruga contaminada Tejido necrtico o cuerpo extrao* Intervencin quirrgica prolongada Larga evolucin Traumatismo con tratamiento tardo Gran tamao o profundidad Tejido necrtico o cuerpo extrao* Localizacin anatmica prxima a un foco de

posible contaminacin, como la zona anal*Especialmente en presencia de hipoxia

RECUADRO 1 | Caractersticas de la herida que aumentan el riesgo de infeccin

!

Figura 2 | Formacinde bolsasZonas lisas, singranulacin, en la basede una herida rodeada detejido de granulacin.

Figura 3 | Formacinde puentesLa infeccin da lugar auna epitelizacinincompleta de la herida,con cordones o parchesde tejido que formanpuentes de un lado aotro de la herida. Laformacin de puentesocurre en heridas agudaso crnicas que cicatrizanpor segunda intencin.

Los mdicos deben estar familiarizados con los signos y sntomas caractersticos deinfeccin de los tipos de heridas que ven con mayor frecuencia, como por ejemplo laslceras del pie diabtico!


HERIDAS AGUDASp. ej., heridas quirrgicas o traumticas, quemaduras

Infeccin localizada Infeccin diseminada

Sntomas y signos clsicos: dolor de nueva aparicin o creciente eritema calor local hinchazn secrecin purulenta

Fiebre en las heridas quirrgicas, habitualmente5 a 7 das despus de la intervencin quirrgica

Retraso (o detencin) de la cicatrizacin (Recuadro 5, pgina 10)

Absceso Mal olor

Como en la infeccin localizada MS: Eritema ms extenso Linfangitis (Recuadro 5, pgina 10) Crepitacin de partes blandas (Recuadro 5,

pgina 10) Dehiscencia de la herida

Notas Quemaduras adems, rechazo del injerto cutneo; las quemaduras de tercer grado no siempre se

acompaan de dolor Heridas profundas son signos de infeccin profunda (es decir, subfascial) la induracin (Recuadro 5,

pgina 10), el aumento del tamao de la herida, el aumento no justificado del recuento de leucocitos y los signos de sepsis

Pacientes inmunodeprimidos los signos y sntomas se alteran y son menos manifiestos

Figura 4 | Signos desospecha de infeccinde una herida(adaptado de2-4)N.B. Cada vez hay mspruebas de que lainfeccin produce unossignos y sntomascaractersticosespecficos en cada tipodiferente de herida.

HERIDAS CRNICASp.ej., lceras del pie diabtico, lceras venosas de la pierna, lceras arteriales de la pierna o el pie,

lceras por presin

Infeccin localizada Infeccin diseminada

Aparicin, aumento o cambio de las caractersticas del dolor*

Retraso (o detencin) de la cicatrizacin* (Recuadro 5, pgina 10)

Edema alrededor de la herida Tejido de granulacin sangrante o friable (que se

desmenuza con facilidad) Mal olor caracterstico, o cambio de olor Cambio de color del lecho de la herida Aumento o cambio de las caractersticas del

exudado, o exudado purulento Induracin (Recuadro 5, pgina 10) Formacin de bolsas (Figura 2) Formacin de puentes (Figura 3)

Como en la infeccin localizada MS: Dehiscencia de la herida* Extensin del eritema desde los bordes de la

herida Extensin de la crepitacin, el calor, la induracin

o el cambio de color alrededor de la herida Linfangitis (Recuadro 5, pgina 10) Malestar general o deterioro inespecfico del

estado general del paciente

Notas En los pacientes inmunodeprimidos o con neuropata motora o sensitiva, los sntomas se alteran y son

menos evidentes. Por ejemplo, en un paciente diabtico con una lcera del pie infectada y neuropata perifrica es posible que el dolor no sea una manifestacin destacada4

lceras arteriales las lceras previamente secas pasan a ser hmedas cuando se infectan Los mdicos tambin deben ser conscientes de que en el pie diabtico la inflamacin no siempre es

indicativa de infeccin. Puede deberse, por ejemplo, a una artropata de Charcot

*Muy indicativo de infeccin por s solo. La infeccin tambin es muy probable en presencia de dos o ms de los signosenumerados

2. Cutting KF, Harding KG.Criteria for identifying woundinfection. J Wound Care1994; 3(4): 198-201.

3. Gardner SE, Frantz RA,Doebbeling BN. The validityof the clinical signs andsymptoms used to identifylocalized chronic woundinfection. Wound RepairRegen 2001; 9(3): 178-86.

4. European Wound Management Association.Documento deposicionamiento:Identificacin de los criteriosde infeccin en heridas.London: MEP Ltd, 2005.

5. Wilson AP, Treasure T,Sturridge MF, GrnebergRN. A scoring method(ASEPSIS) for postoperativewound infections for use inclinical trials of antibioticprophylaxis. Lancet 1986;1(8476): 311-13.

6. Horan TC, Gaynes RP,Martone WJ, et al. CDCdefinitions of nosocomialsurgical site infections 1992:a modification of CDCdefinitions of surgical woundinfections. Infect ControlHosp Epidemiol 1992;13(10): 606-8.

7. Remick DG.Pathophysiology of sepsis.Am J Path 2007; 170(5):1435-44.

8. Lever A, Mackenzie I.Sepsis: definition,epidemiology anddiagnosis. BMJ 2007; 335:879-83.

9. Levy MM, Fink MP, MarshallJC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternational sepsisdefinitions conference. CritCare Med 2003; 31(4):1250-56.

Sepsis infeccin confirmada ms fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea,leucocitosis o leucopenia

Sepsis grave sepsis y disfuncin multiorgnica

Shock sptico sepsis e hipotensin a pesar de una reposicin de volumen adecuada

Muerte

N.B. Antes de dar por hecho que la infeccin generalizada se debe a la infeccin de una herida hayque descartar la existencia de otros focos de infeccin

INFE

CC

IN

SIS

T

MIC

A(a

dap

tad

o d

e79

)


PRUEBAS COMPLEMENTARIASLa evaluacin inicial indicar si es necesario realizar estudios microbiolgicos, anlisis de sangre o pruebas de imagen para confirmar el diagnstico, detectar complicaciones tales como laosteomielitis y orientar el tratamiento.

MicrobiologaEn la prctica, el uso de los anlisis microbiolgicos para orientar el tratamiento depende en gran medida de la disponibilidad local de los servicios de microbiologa. Aun cuando seanfcilmente accesibles, las pruebas microbiolgicas no deben llevarse a cabo de forma sistemtica(Recuadro 2).

Las tcnicas de obtencin de muestras comprenden el frotis de la herida, la aspiracin con aguja yla biopsia de la herida. El frotis de la herida es la que ms se utiliza, pero a veces lleva aconclusiones errneas porque se detectan microorganismos colonizadores de la superficie enlugar de los patgenos de ubicacin ms profunda. La biopsia aporta la informacin ms exactaacerca del tipo y la cantidad de bacterias patgenas, pero es una tcnica invasiva y a menudo sereserva para las heridas que no cicatrizan a pesar del tratamiento contra la infeccin.

La identificacin y cuantificacin de las bacterias se suele realizar mediante tcnicas de cultivo.Cuando es necesaria una identificacin muy rpida, como en caso de sepsis, el examenmicroscpico de las muestras clnicas tratadas con tincin de Gram por parte de personal expertopermite orientar el tratamiento antibitico precoz. Las muestras enviadas para anlisis debenacompaarse de una informacin clnica completa a fin de garantizar que las tinciones, los cultivosy los antibiogramas realizados sean los ms adecuados y que el asesoramiento del laboratorio seaclnicamente apropiado.

APLICACIN PRCTICALa valoracin de la posible infeccin de las heridas incluye una evaluacin completa del paciente y debe tener en cuenta el estado inmunitario, las enfermedadesconcomitantes, la etiologa y el estado de la herida y otros factores que influyen en elriesgo, la gravedad y los signos probables de infeccinLos signos clsicos de infeccin no siempre surgen, especialmente en los pacientescon heridas crnicas o diabetes mellitusEl diagnstico de la infeccin de una herida se basa en el criterio clnico las pruebascomplementarias adecuadas (como en el estudio microbiolgico de las muestras de laherida) respaldan y dirigen el tratamiento

Heridas agudas con signos de infeccin* Heridas crnicas con signos de infeccin diseminada o generalizada* (Figura 4, pgina 3) Heridas crnicas infectadas que no han respondido al tratamiento antibitico adecuado o que empeoran a

pesar de ste Segn lo dispuesto en los protocolos de vigilancia del centro para los microorganismos

farmacorresistentes*En los pacientes que presentan signos de sepsis son fundamentales los hemocultivos y hay que considerar la obtencin decultivos de otros posibles focos de infeccinTambin en heridas crnicas de alto riesgo con signos de infeccin local tales como el retraso (o la detencin) de la cicatrizaciny en pacientes con diabetes mellitus o arteriopata perifrica o en tratamiento con inmunodepresores o corticosteroides

No se ha identificado ni confirmado cul es la mejor tcnica para el frotis de la herida. Noobstante, es posible que la tcnica de Levine sea la ms til cuando se dispone de unanlisis microbiolgico cuantitativo. Por regla general, la toma de muestras debe realizarsedespus de la limpieza (y el desbridamiento, si procede) de la herida y concentrarse en laszonas de la herida en peor situacin clnica

Hay que procurar no interpretar el informe de microbiologa de manera aislada el informedebe analizarse en el contexto del paciente y de la herida y, si procede, se consultar a unmicrobilogo o a un especialista en enfermedades infecciosas

RECUADRO 2 | Indicaciones de la toma de muestras de la herida para un estudio microbiolgico

!

?

Se hace girar latorunda sobre unasuperficie de 1 cm2 dela herida ejerciendouna presin suficientepara extraer lquidodel tejido de la herida

Tcnica de Levine

TRATAMIENTO


El tratamiento eficaz de la infeccin de una herida requiere a menudo un enfoque multidisciplinar yen ocasiones implica el envo a un especialista (Figura 5). El objetivo es reajustar a favor delpaciente la interaccin entre el husped y los microorganismos causantes de la infeccinmediante: la optimizacin de la respuesta del husped la reduccin del nmero de microorganismos.

OPTIMIZACIN DE LA RESPUESTA DEL HUSPEDLa aplicacin de medidas dirigidas a optimizar la respuesta del husped aumentar la capacidadde los pacientes para luchar contra la infeccin y mejorar la capacidad de cicatrizacin. Debenabordarse los factores generales que posiblemente hayan contribuido a la infeccin de la herida (yen el caso de las heridas crnicas, tambin la propia herida) mediante, por ejemplo, la consecucinde un control ptimo de la glucemia o la administracin de medicamentos que modifican laenfemedad en la artritis reumatoide.

REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANAHigiene y medidas preventivas eficacesDeben aplicarse las medidas de control de las infecciones para evitar la contaminacin de unaherida y la contaminacin cruzada. Las medidas de higiene adecuadas comprenden el lavadominucioso y la desinfeccin de las manos y el uso de prendas de trabajo protectoras apropiadas,como los guantes.

TRATAMIENTO EFICAZ DE LA INFECCIN DE UNA HERIDA

OPTIMIZAR LA RESPUESTA DEL HUSPED Optimizar el tratamiento de las enfermedades concomitantes, por ejemplo, conseguir un control ptimo de la glucemia en los pacientes diabticos, mejorar la perfusin y la oxigenacin tisulares Reducir al mnimo o eliminar los factores de riesgo de infeccin cuando sea posible Optimizar el estado de nutricin e hidratacin Buscar y tratar otros focos de infeccin, por ejemplo, infeccin urinaria

REDUCIR LA CARGA BACTERIANA Evitar una nueva contaminacin o la contaminacin cruzada; por ejemplo, aplicar las medidas de control de la infeccin, proteger la herida con un apsito adecuado Facilitar el drenaje segn proceda Conseguir un lecho de la herida ptimo: eliminar el tejido necrtico y los esfacelos (desbridamiento) cambiar el apsito con mayor frecuencia segn proceda limpiar la herida en cada cambio de apsito controlar el exudado excesivo10 tratar el mal olor Tratamiento antimicrobiano antispticos tpicos +/ antibiticos sistmicos

MEDIDAS GENERALES Tratar todos los sntomas generales, por ejemplo, dolor, fiebre Educar al paciente y al cuidador Conseguir la mxima colaboracin del paciente con el plan de tratamiento Garantizar el apoyo psicosocial

REEVALUAR CON REGULARIDAD Adaptar la frecuencia de las reevaluaciones a la gravedad de la infeccin y al estado del paciente Mejoran la herida y el paciente? Empieza a cicatrizar la herida? En caso negativo, evaluar de nuevo al paciente y la herida y ajustar el tratamiento en consecuencia El control y registro sistemtico de los sntomas es til para detectar la mejora o el deterioro. Hay que considerar el uso de una escala de valoracin adecuada. Las fotografas clnicas sucesivas y el registro de los cambios de los marcadores de la inflamacin (como la velocidad de sedimentacin globular (VSG), la protena C-reactiva (PCR) o el recuento leucocitario) ayudan a identificar un empeoramiento o una mejora sutiles, especialmente en las heridas crnicas

Figura 5 | Tratamientoeficaz de la infeccin deuna herida

10.World Union of WoundHealing Societies(WUWHS). Principios de lasmejores prcticas:Exudado en las heridas yutilidad de los apsitos.Documento de consenso.London: MEP Ltd, 2007.


APLICACIN PRCTICAEl tratamiento rpido y eficaz de la infeccin de una herida acorta el tiempo quetranscurre hasta la cicatrizacin y reduce al mnimo las consecuencias para lospacientes, el sistema sanitario y la sociedadEl tratamiento de una herida infectada debe seguir un plan preciso y decididoPara tratar las enfermedades concomitantes a veces es necesaria la participacin de un especialistaUna buena higiene y el desbridamiento y la limpieza de la herida ayudarn a reducir lacarga bacteriana de la heridaCuando los problemas causados por las bacterias permanecen localizados en la herida,los antibiticos suelen ser innecesarios y el tratamiento tpico con antispticos es amenudo suficienteEs fundamental reevaluar peridicamente la herida, al paciente y el plan de tratamiento

Drenaje y desbridamiento de la heridaEl pus, el tejido necrtico y los esfacelos son un caldo de cultivo para los microorganismos. Eldrenaje del pus y del exudado excesivo se facilita mediante apsitos absorbentes, dispositivospara el drenaje de la herida o el estoma, intervencin quirrgica, insercin de tubos de drenaje otratamiento tpico con presin negativa, segn proceda. El tejido necrtico y los esfacelos deben eliminarse mediante desbridamiento. En general, en la infeccin diseminada sonpreferibles los mtodos rpidos de desbridamiento, como el desbridamiento quirrgico o con uninstrumento afilado (Figura 4, pgina 3). Los efectos beneficiosos del desbridamiento mecnicoen las heridas infectadas se deben en parte a la eliminacin de las biopelculas bacterianas(Recuadro 5, pgina 10).

Limpieza de las heridas infectadasLas heridas infectadas deben limpiarse en cada cambio de apsito. En la limpieza por irrigacinhay que aplicar una presin suficiente para eliminar de forma eficaz los residuos y microorganismossin daar la herida y sin introducir microorganismos en ella.

Tratamiento antimicrobianoEl tratamiento antimicrobiano es necesario en las infecciones locales cuando es probable que losdems mtodos para reducir la carga bacteriana resulten insuficientes y en las infeccionesdiseminadas o generalizadas. Los antimicrobianos que comprenden los antispticos y losantibiticos disminuyen el nmero de microorganismos mediante un efecto directo: Los antispticos se aplican por va tpica y son productos no selectivos que destruyen los

microorganismos o inhiben su multiplicacin. Tambin tienen efectos txicos en las clulashumanas. La resistencia a los antispticos es infrecuente.

Los antibiticos actan de manera selectiva contra las bacterias y se administran por va tpica(habitualmente desaconsejada) o general. La aparicin de resistencias a los antibiticos es unproblema cada vez mayor.

Todava no se ha identificado el agente ideal para la limpieza de las heridas infectadas. Sinembargo, la irrigacin prudente con una solucin antisptica (a temperatura corporal) estindicada para reducir la carga bacteriana de la herida (vanse las pginas 78)?En algunas circunstancias, particularmente en las heridas quirrgicas, las medidas decontrol de la infeccin, la limpieza, el desbridamiento y el drenaje son suficientes paradisminuir la carga bacteriana hasta un grado en el que pueda tener lugar la cicatrizacin!

! En general se debe evitar el uso de antibiticos tpicos para tratar las heridas infectadascon el fin de reducir al mnimo el riesgo de alergia y la aparicin de resistencia bacteriana

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOTPICO


El inters por el uso de los antispticos en el tratamiento de las infecciones de las heridas haresurgido en los ltimos aos como consecuencia de los problemas constantes y crecientesrelacionados con la resistencia y la alergia a los antibiticos tpicos y sistmicos. Muchosantispticos son relativamente fciles de utilizar (tambin por los pacientes y cuidadores), dedisponibilidad generalizada y con frecuencia ms baratos que los antibiticos, y a menudo puedenaplicarse sin necesidad de receta mdica.

UTILIZACIN DE ANTISPTICOSLos antispticos tienen en general una actividad antibacteriana de amplio espectro. Su accin endiferentes partes de las clulas microbianas disminuye la probabilidad de que las bacteriasadquieran mecanismos para evitar sus efectos, lo cual explicara el grado relativamente bajo deresistencia bacteriana. En la eleccin de un antisptico para una herida infectada influyen losfactores siguientes: experiencia del mdico con el antisptico aspectos relacionados con la disponibilidad, el coste y el reembolso facilidad de uso y consecuencias para la pauta de cuidados eficacia y seguridad.

Efectos txicos posiblesAntiguamente, la preocupacin por los efectos txicos observados con algunos antispticos en lostejidos animales en pruebas experimentales limit su uso clnico. Algunos antispticos, como elcadexmero yodado y algunas formulaciones de plata modernas, parecen tener un efectobeneficioso en la cicatrizacin de la herida, si bien no existen pruebas cientficas de que este efectotambin tenga lugar en la prctica clnica11. Con muchos antispticos, sin embargo, todava no hayestudios que demuestren sus efectos en la cicatrizacin de las heridas, de modo que no se debenutilizar de manera indiscriminada o indefinida.

Los antibiticos tpicos nicamente deben emplearse en las heridas infectadas encircunstancias muy concretas y por mdicos expertos (p. ej., el metronidazol tpico estaraindicado para tratar el mal olor en las heridas infectadas por hongos)!

Indicaciones de los antispticos Evitar la infeccin de una herida o su recidiva en pacientes con un riesgo muy alto por ejemplo,

escaras sacras en pacientes con diarrea, quemaduras de segundo o tercer grado, pacientes inmunodeprimidos o heridas de cicatrizacin improbable por no poder modificar los factores del paciente o generales

Tratar: la infeccin local de una herida la infeccin diseminada de una herida la infeccin de una herida que se acompaa de sntomas generales

Revisar el tratamiento Si la herida empeora o el paciente presenta sntomas indicativos de infeccin diseminada o general Si una herida crnica con infeccin local no mejora tras 1014 das de tratamiento antisptico aislado

reevaluar al paciente y la herida; enviar muestras para estudio microbiolgico; valorar si existe alguna indicacin para la antibioticoterapia sistmica (vase la pgina 9)

Suspender los antispticos Cuando desaparecen los signos de infeccin Cuando empieza a cicatrizar la herida Si el paciente sufre un acontecimiento adverso relacionado con el antisptico

] en combinacin con antibiticos sistmicos

RECUADRO 3 | Utilizacin de antispticos en las heridas infectadas

11.Drosou A, Falabella A,Kirsner R. Antiseptics onwounds: an area ofcontroversy. Wounds 2003;15(5): 149-66.

El mdico debe valorar si el beneficio clnico del uso de un antisptico de consecuencias desconocidas sobre la cicatrizacin en una herida determinada de unpaciente concreto supera cualquier posible efecto negativo en la cicatrizacin de laherida

!


Datos clnicosComo ya se ha comentado, cada vez hay ms datos clnicos que respaldan el uso de antispticosque contienen plata12 y yodo13 en las heridas infectadas, y se est prestando atencin aalternativas como la miel14 y el tratamiento con larvas (gusanos)15. Actualmente, los datos clnicosms slidos corresponden a los productos que contienen plata.

A pesar de que se emplean otros muchos antispticos en una amplia variedad de situaciones(Tabla 1, vase pgina 10), los datos que avalan su eficacia en el tratamiento de la infeccin de lasheridas son ms escasos. En general se desaconseja utilizar hipoclorito sdico y perxido dehidrgeno salvo que no se disponga de alternativas adecuadas.

A lo largo de los aos se han empleado muchos remedios naturales para las heridas infectadas. Seaconseja prudencia hasta disponer de datos clnicos ms slidos sobre su eficacia y seguridad.

Funciones y formulacinLos antispticos se emplean principalmente en el tratamiento de las heridas agudas y crnicasabiertas e infectadas (Recuadro 3, pgina 7). En presencia de signos de infeccin diseminada ogeneralizada, el uso de antispticos debe acompaarse de la administracin de antibiticossistmicos.

Los antispticos estn disponibles en numerosas presentaciones: lquidos, pastas, cremas,pomadas, geles, polvos, aerosoles y apsitos impregnados. El mtodo de uso y la frecuencia deaplicacin influyen en la utilidad prctica de un antisptico determinado. Algunos se aplicandiariamente durante uno o ms perodos breves, otros requieren varias aplicaciones al da y otrosse dejan en contacto con la herida durante varios das.

Para que los antibacterianos ejerzan el mximo efecto sobre la carga bacteriana, los mdicosdeben tener en cuenta que es muy importante: utilizar una solucin antisptica para limpiar una herida infectada adems de aplicar un preparado antisptico/apsito hasta el siguiente cambio de apsito.

La formulacin de un antisptico determina su uso y contribuye a otras facetas del cuidado de laherida. Para la limpieza, por ejemplo, sera necesaria una solucin. Para una herida con unexudado abundante es preferible una formulacin muy absorbente, mientras que para una heridacon una exudacin moderada es ms adecuado un apsito impregnado con antisptico que seapoco absorbente.

Se recomienda a los mdicos que antes de utilizar un antisptico determinado para trataruna herida infectada revisen los datos de la eficacia y seguridad y consulten la informacinde las normativas locales

Se necesitan estudios clnicos ms extensos que determinen cules son los mejoresmtodos para utilizar los antispticos y aclaren el efecto que ejercen los sistemas deadministracin sobre la eficacia

APLICACIN PRCTICALas heridas infectadas a menudo necesitan antispticos hay que definir con precisinlas razones para su empleo, los objetivos del tratamiento y la duracin de su usoUtilizar los antispticos en el contexto de un plan de tratamiento que incorpore laoptimizacin de la respuesta inmunitaria del husped y otros mtodos para reducir lacarga bacteriana (Figura 5, pgina 5)Considerar cmo contribuir la formulacin del antisptico a otros aspectos delcuidado de la herida y si se adaptar a los recursos o las pautas de tratamiento localesCuando se empleen antimicrobianos tpicos, definir con precisin y revisarperidicamente los motivos para su utilizacin y los objetivos y la duracin deltratamiento; no emplearlos de manera indefinida

!

?

12.Leaper DJ. Silverdressings: their role inwound management. IntWound J 2006; 3: 282-94.

13.Cooper RA. Iodinerevisited. Int Wound J2007; 4: 124-37.

14.Molan PC. Honey as atopical antibacterial agentfor treatment of infectedwounds. Disponible en:www.worldwidewounds.com/2001/november/Molan/honey-as-topicalagent.html. Visitadoen enero de 2008.

15.Parns A, Lagan KM.Larval therapy in woundmanagement: a review. IntJ Clin Pract 2007; 61(3):488-93.

ANTIBIOTICOTERAPIA SISTMICA


En algunas partes del mundo, el uso indiscriminado de los antibiticos ha contribuido a la aparicinde cepas bacterianas resistentes a estos medicamentos (como Staphylococcus aureus resistentea meticilina (SARM), Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (SARV) y especiesmultirresistentes de Pseudomonas y Acinetobacter) y de infecciones asociadas a la asistenciamdica, como la diarrea por Clostridium difficile. No obstante, utilizados de manera correcta, losantibiticos sistmicos cumplen una funcin importante en el tratamiento de la infeccin de lasheridas y pueden salvar la vida o la extremidad (Recuadro 4).

En la eleccin del antibitico sistmico para una herida infectada influirn los factores siguientes: La sensibilidad a antibiticos ms probable o confirmada de los microorganismos patgenos

que se sospechen o se hayan confirmado El paciente por ejemplo, alergias, posibles interacciones con la medicacin actual,

enfermedades concomitantes, capacidad y voluntad para cumplir el tratamiento Las directrices para el tratamiento de la infeccin en determinados tipos de heridas por

ejemplo, las infecciones del pie diabtico16 La gravedad de la infeccin por ejemplo, grado de diseminacin, presencia de sntomas

generales La disponibilidad, el coste y la seguridad.

A veces es necesario administrar una combinacin de antibiticos17. La administracin de antibiticospor va intravenosa se reserva habitualmente para las infecciones graves o potencialmente mortales.

APLICACIN PRCTICAUtilizar los antibiticos sistmicos en el contexto de un plan de tratamiento queincorpore la optimizacin de la respuesta inmunitaria del husped y otros mtodoslocales para reducir la carga bacteriana (Figura 5, pgina 5)Definir con precisin las razones para su empleo, los objetivos del tratamiento y laduracin de la antibioticoterapiaEn las heridas crnicas, salvo que el paciente presente malestar general o exista riesgo para un miembro, se debe esperar a los resultados microbiolgicos antes deempezar a administrar antibiticos sistmicosSolicitar consejo a un especialista local para determinar cules son los antibiticos ms apropiadosSi es necesario instaurar un tratamiento emprico, empezar con un antibitico de amplio espectro que sea adecuado. Cuando se disponga del antibiograma, seguir elconsejo de los especialistas locales en microbiologa o enfermedades infecciosas,posiblemente cambiando a un antibitico de menor espectro

16.Lipsky BA, Berendt AR,Deery HG, et al. Diagnosisand treatment of diabeticfoot infections. Clin InfectDis 2004; 39(7): 885-910.

17.Hernandez R. The use ofsystemic antibiotics in thetreatment of chronicwounds. Dermatol Ther2006; 19: 326-37.

Para el tratamiento emprico con antibiticos hay que tener en cuenta los patrones localesde sensibilidad a los antimicrobianos de los posibles microorganismos patgenos

Indicaciones de los antibiticos sistmicos Profilaxis cuando hay un riesgo elevado de infeccin de una herida, como en la ciruga de colon contaminada

y las heridas traumticas sucias Infeccin diseminada de una herida, o infeccin generalizada Presencia de estreptococos betahemolticos en el cultivo, incluso en ausencia de signos de infeccin

Revisar la pauta de antibiticos Si los signos y sntomas generales o locales no mejoran, reeavaluar al paciente y la herida; considerar la

posibilidad de hacer un estudio microbiolgico y de modificar la antibioticoterapia Si el paciente presenta un acontecimiento adverso relacionado con el antibitico; suspender el antibitico

causante

Suspender o revisar los antibiticos sistmicos Al final de cada ciclo prescrito (segn el tipo de infeccin, el tipo de herida, las enfermedades concomitantes

del paciente y la poltica local de prescripcin)

RECUADRO 4 | Utilizacin de antibiticos en las heridas infectadas

!

Referencias citadas en lapgina 10:18.Bergstrom N, Allman RM,

Carlson CE, et al. ClinicalPractice Guideline Number15: Treatment of PressureUlcers. Rockville, Md: USDepartment of Health andHuman Services. Agencyfor Health Care Policy andResearch. 1994. AHCPRPublication No 95-0652.

19.Arnold TE, Stanley JC,Fellows EP, et al.Prospective, multicenterstudy of managing lowerextremity venous ulcers.Ann Vasc Surg 1994; 8(4):356-62.


PRINCIPIOS DE LASMEJORES PRCTICAS

Argiria Trmino que a menudo se utiliza de forma incorrecta. Este trastorno, muy infrecuente, produce una pigmentacin azul-grisceade la piel y se debe a una exposicin prolongada a sales de plata. La argiria es diferente de la pigmentacin local reversible que a vecesproducen los apsitos que contienen plata; la argiria es irreversible y afecta a la piel de todo el cuerpo y a los rganos internos.

Biopelculas Un concepto que est despertando mucho inters. Despus de adherirse a una superficie, por ejemplo la de una herida,las bacterias se envuelven a s mismas en una matriz gelatinosa, una biopelcula. Las biopelculas pueden contener diferentes especies debacterias, las cuales estn protegidas del sistema inmunitario y de los antimicrobianos. Parece haber una correlacin entra las biopelculasy las heridas crnicas que no cicatrizan. Sin embargo, para identificar las biopelcula se necesitan tcnicas sofisticadas. Antes de poderhacer recomendaciones teraputicas ser necesario definir mejor el efecto clnico de las biopelculas.

Colonizacin crtica Un concepto que puede ser importante y que aunque no est claro se aplica ampliamente a las heridas crnicas.Surgi para diferenciar los problemas causados por las bacterias que no siempre se acompaan de los signos clsicos de infeccin,como el retraso (o detencin) de la cicatrizacin, de otras infecciones ms evidentes. Sin embargo, el concepto y la idea precisa de susignificado y sus consecuencias no tienen una aceptacin universal.

Crepitacin Ruido o sensacin de crujido que se detecta al palpar los tejidos y que se debe a la presencia de gas en su interior.

Induracin Endurecimiento de la piel y de los tejidos subcutneos que rodean una herida por inflamacin, la cual puede ser secundariaa infeccin.

Linfangitis Inflamacin de los vasos linfticos, que aparecen como lneas rojas en la piel que parten de un foco de infeccin proximal.

Retraso de la cicatrizacin La cicatrizacin evoluciona ms lentamente de lo previsto. A modo de orientacin: en las heridas quirrgicas abiertas que cicatrizan principalmente por epitelizacin, el margen epitelial avanza unos 5 mm a la semana2 las lceras por presin limpias que tienen una inervacin y un riego sanguneo adecuados deben mostrar signos de cicatrizacin en el

plazo de dos a cuatro semanas18 una disminucin de la superficie de una lcera venosa de la pierna mayor del 30 % durante las dos primeras semanas de tratamiento

predice la cicatrizacin19.

RECUADRO 5 | Definiciones tiles

Tabla 1 | Antispticos que se utilizan en el tratamiento de la infeccin de las heridas

cido actico Solucin Aconsejado por su efecto contra Pseudomonas aeruginosa Proteger durante su uso la piel que rodea la herida

Clorhexidina Solucin, polvo, Se utiliza como alternativa en pacientes alrgicos a losapsitos impregnados preparados que contienen yodo

Hipoclorito Solucin Habitualmente no est recomendado salvo que no se disponga sdico de alternativas adecuadas

Miel Disponible para su Se han atribuido efectos antimicrobianos a algunosaplicacin directa, componentes y propiedades fsicas. Sin embargo, la composicin apsitos impregnados (y por tanto la actividad antibacteriana) es muy variable, lo que

dificulta la comparacin entre estudios clnicos

Permanganato Solucin, comprimidos Se utiliza como remojo para reducir la carga bacteriana de la potsico que se disuelven en herida

agua Tiene efecto astringente; es til en heridas con exudado abundante

Perxido de Solucin, crema Se aconseja precaucin al utilizar la solucin porque se hanhidrgeno descrito casos de embolia gaseosa

Plata Sulfadiazina argntica: Disponible en varias presentaciones que contienen sulfadiazinaCrema, apsitos argntica (combinacin de plata y antibitico)impregnados Ms recientes son los apsitos que liberan tomos de plataPlata inica: apsitos cargados (plata inica, Ag+) al entrar en contacto con el exudado impregnados, plata de la heridananocristalina La cantidad y la velocidad de liberacin de la plata varan segn

los diferentes apsitos La liberacin inicial intensa seguida de una liberacin sostenida parece facilitar la reduccin del nmero de bacterias y una actividad de amplio espectro

En ocasiones, los apsitos de plata inica producen una pigmentacin reversible del lecho de la herida o de la piel circundante

Polihexametil Solucin, apsitos Denominado tambin polihexanida y poliaminopropil biguanida;biguanida impregnados emparentada con la clorhexidina(PHMB) Actualmente se utiliza sobre todo en quemaduras

Triclosn Solucin, apsitos Se utiliza principalmente como desinfectante de la piel o paraimpregnados el lavado quirrgico

Yodo Povidona yodada: Los productos modernos liberan lentamente relativamente solucin, crema, bajas cantidades de yodo, lo cual reduce la probabilidad depomada, aerosol, toxicidad y pigmentacinapsitos impregnados La povidona yodada (polivinil-pirrolidona yodada PVP-I) esCadexmero yodado: un complejo de yodo ms surfactantepomada, pasta, polvo, El cadexmero yodado libera yodo a partir de unas microesferas muyapsitos impregnados absorbentes mediante un sistema de liberacin retardada y gradual

Antisptico Formulaciones Notas

Se necesitan msinvestigaciones paraestablecer laidoneidad de cadaantisptico en cadatipo concreto deherida y formular unasdirectrices precisassobre la duracinadecuada de su uso.Los mdicos debensopesarcuidadosamente losriesgos y beneficiosdel empleo de unantisptico. Tambinse les recomiendaencarecidamenteconsultar los datos delas investigaciones, laficha tcnica y lasnormativas locales enbusca de informacinsobre la seguridad ylos mtodos de usorecomendados antesde utilizar unaformulacindeterminada de unantisptico para trataruna herida infectada

Advertencia

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

heridas infectadas

Documents

Transcript of heridas infectadas