Hernia inguinal
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HERNIA INGUINAL
JANER F.MARTINEZ R.
CONCEPTO:
Hernia es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos en la cavidad
abdominal pueden salir fuera de la misma a través de alguno de los orificios naturales existentes en su pared, conservándose la integridad del peritoneo y de la piel, que
para alojar dichas vísceras se distienden en forma de saco.
HERNIA INGUINAL
DEFINICION:
Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
HERNIA INGUINAL
INTRODUCCION:
Hernia griego hernios protuberancia.
Partes de una hernia: ◦ Saco (L saccus: bolsa)◦ Contenido herniario◦ Anillo
Embriología◦ 8va ss conducto peritoneo vaginal se abre en conducto
inguinal◦ Al nacer 60% abierto 1er mes.◦ 1 de 4 varones adultos.
HERNIA INGUINAL
ANTECEDENTES HISTORICOSLos anatomistas:
HERNIA INGUINAL
Vesalius (Flandes) Fallopius (Italia) y Poupart (Francia)
Describieron el ligamento inguinal.
Heister Primero en describir las hernias directas. (1724)
Pott (Inglaterra) La anatomía de hernias congénitas; los métodos de encarcelamiento
Scarpa (Italia) Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia anatómica y quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814)
ANTECEDENTES HISTORICOSEvolucion quirurgica :
HERNIA INGUINAL
Hammurabi (1700A.C.)
Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión
Hipócrates (400 A.C.)
Describió la hernia como" una lágrima en el abdomen."
Galeno (200 A.C.) Describió la anatomía de la pared abdominal
Heliodorus (200 A.C.)
Describió su método original para la reparación de la hernia.
Celsus (100 DC)
Introdujo la translumination; describió señales clínicas que diferencian una hernia de un hydrocele
ANTECEDENTES HISTORICOSEvolucion quirurgica :
HERNIA INGUINAL
Paulus Aegina Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales descienden en el escroto), y bubonocele (inflamación de otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto)
Maupassius (1559) Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada
Caspar Stromayr(siglo XVI)
Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e indirectas; enfatizó importancia de disección alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta
De Gimbernat
Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia
DeGarengeot
Describió el apéndice en el saco de la hernia
ANTECEDENTES HISTORICOS Evolución de la reparación:
HERNIA INGUINAL
Marcy (1871)
Publica sobre la herniorrafia antiséptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut")
Czerny (1876)
El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo
Kocher Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo
MacEwen (1886)
Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno.
Lucas-Championniere
Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.
ANTECEDENTES HISTORICOS Bassini: Padre de la reparación moderna
o En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia reparadas durante un período del 3 años.
o Antes de su trabajo, las proporciones de fracasos eran entre 30% y 40% en el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años.
HERNIA INGUINAL
ANTECEDENTES HISTORICOS BASSINI:
1. Abrió la aponeurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo.
2. Resecó la fascia cremasteriana para exponer el cordón espermático.
3. Cortó la pared posterior del canal para exponer el espacio preperitoneal e hizo una disección alta y ligadura del saco peritoneal.
HERNIA INGUINAL
ANTECEDENTES HISTORICOS.4. Reconstruyó la pared posterior del canal en 3
capas:
Aproximó el músculo oblicuo menor, transverso y fascia transversalis al ligamento inguinal con
suturas interrumpidas.
5. Repuso el cordón y reconstruyó la pared cerrando la aponeurosis oblicuo mayor encima de él, restaurando con eso el “efecto canal” y reformando el anillo inguinal externo
HERNIA INGUINAL
Bassini clásico
Bassini modificado
La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el ligamento inguinal, lo que crea tensión en los tejidos
aproximados.
HERNIA INGUINALANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL
Conducto inguinal: ◦Long: 4cm aprox., 2 a 4 cm. por encima del lig
inguinal.
◦Anillo inguinal interno (profundo) y externo (superficial)
◦Contiene: cordón espermático y lig. redondo
◦C. espermático: cremaster, A. testicular, plexo venoso, N. genitofemoral, deferente, vasos cremastéricos, linfaticos, conducto peritoneo vaginal.
HERNIA INGUINAL
ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Limites del conducto inguinal:◦Anterior: aponeurosis del O. mayor.◦Posterior: 75% pared post. Limitada lateralmente
por apo de músculo transverso y F. transversalis. Región medial apo O. menor.
◦Superior (medial): fibras arciformes del borde inferior O. menor y apo + fibras del transverso. (tendón conjunto 5-10%).
◦ Inferior (lateral): lig inguinal (poupart) y lig lacunar (gimbernat)
HERNIA INGUINALTIPOS
Indirecta: ◦ contenido herniario protruye por anillo inguinal
interno Directa: ◦ contenido herniario protruye por pared posterior
Femorales: ◦ tamaño de anillo femoral ( haz ileopectineo)
Por deslizamiento. ◦ 8% de inguinales, raro antes de 30a. ◦ 20% despues de los 70a.
CAUSAS DE HERNIACIÓN INGUINAL
Tos EPOC Obesidad Esfuerzo:◦Estreñimiento
◦Prostatismo
Embarazo
Antecedente familiar
Ascitis
Posición erguida
Ts del tejido conectivo
Aneurismas arteriales
Tabaquismo
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO
Abultamiento en región inguinal (valsalva). Dolor o molestia vaga. Parestesias. Evaluación del paciente decúbito y de pie. Abultamiento por debajo de lig. Inguinal:
hernia crural. Ecografía: gran sensibilidad y especificidad
(ocultas).
COMPLICACIONES
Estrangulación 8 a 10 veces mayor en femorales.
Obstrucción intestinal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aneurisma o pseudoaneurisma de art femoral.
Ganglio linfático Quiste sebáceo Hidradenitis Quiste del canal de
Nuck (mujer) Varice safena Abscesos del psoas Hematoma Ascitis.
Afección maligna:– Linfoma.– Sarcoma
retroperitoneal.– Metástasis.– Tumor testicular.
Testicular primario– Varicocele.– Epididimitis.– Torsión testicular– Hidrocele– Testículo ectópico– Criptorquidia.
CLASIFICACIÓN Las clasificaciones más usadas en las
hernias inguinales fue la siguiente:
Nyhus 47% Gilbert 43% Bendavid 5% Stoppa 5%
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS
(1991)Tipo I
Hernia Indirecta, anillo abdominal interno normal, típica en lactantes, niños, adultos pequeños.
Tipo IIHernia Indirecta; anillo interno crecido sin impacto en el piso del conducto inguinal, no se extiende al escroto.
Tipo IIIA
Hernia directa; no se considera el tamaño.
Tipo IIIB
Hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal posterior, en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye asi mismo hernias en pantalon.
Tipo IIIC
Hernia femoral
Tipo IVHernia recurrente; algunas veces se añaden modificadores A-D, que corresponden a indirecta , directa, femoral y mixta, respectivamente.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)
TIPO 1 Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto
TIPO 2 Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto.
TIPO 3 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados
TIPO 4 Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal.
TIPO 5 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica.
TIPO 6 Hernia mixta o en Pantalón
TIPO 7 Hernia Crural
TRATAMIENTO Técnicas quirúrgicas:
Clasificación de las técnicas protésicas por vía anterior
Técnicas con prótesis en posición intermuscular ◦ Técnica de
LICHTENSTEIN ◦ Técnica de GILBERT ◦ Técnica de RUTKOW ◦ Técnica de TRABUCCO ◦ Técnica de Hernioplástia
Combinada
Técnicas con prótesis en posición preperitoneal – Técnica de MORAN – Técnica de RIVES – Técnica de BENDAVID de
Reposición de la Fascia Transversalis (RFT)
– Técnica de READ
Técnicas mixtas – Técnica de cola de flecha – Técnica de duplicación del canal
inguinal
TRATAMIENTOClasificación de las técnicas protésicas por vía
posterior
Técnicas abiertas ◦Técnica de refuerzo de Nyhus ◦Técnicas de refuerzo del saco visceral con
prótesis gigante Técnica de Stoppa Técnica de Rigault Técnica de Wantz
◦Técnica de Trabucco Técnicas cerradas mediante abordaje
laparoscópico ◦Técnica extraperitoneal (TEP) ◦Técnica transperitoneal (TAPP)
TRATAMIENTO
Herniorrafias:◦Shouldice◦Bassini◦Mc Vay
TRATAMIENTO Material protésico ideal:◦No se modifica físicamente por el liquido
tisular.◦ Inerte desde el punto de vista químico.◦No induce reacción inflamatoria o de cuerpo
extraño.◦No carcinogénico.◦No induce reacción alérgica.◦Resiste esfuerzos mecánicos.◦Dócil ◦Se esteriliza con facilidad
TRATAMIENTO Vía Anterior◦Anatómica Técnica de Shouldice◦Protésica Técnica de Lichtenstein
Vía Posterior◦Laparoscópica
Shouldice Técnica descrita por Dr. E. Shouldice en
Toronto Canada Las estructuras anatómicas en las que se
fundamenta esta técnica son:◦Arco aponeurótico del transverso del abdómen.◦Músculo oblicuo menor.◦Tracto iliopúbico.◦Ligamento inguinal.
Shouldice Objetivos
1.Bajo índice de recidivas < 2-3%
2.Deambulación precoz
3.Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.
Shouldice
Complicaciones◦ Incidencia de equimosis 12%
◦ Incidencia de hematoma 1%
◦ Infección 1%
◦ Orquitis 3%
◦ Atrofia testicular 1%
Lichtenstein
Procedimiento eficaz
Fácil de reproducir y
aprender
Buen post operatorio
(ambulatorio)
Mínima morbilidad
Técnica quirúrgica
Incisión cutánea de 5 cm. Apertura aponeurosis oblícuo externo. Separación de la hoja superior de la
aponeurosis del oblícuo menor (2 a 3 cm.) Liberación del cordón espermático y m.
cremaster Manejo m. cremaster Saco herniario Indirecto - Disección alta. - Invaginación sin ligarlo.
Técnica quirúrgicaPrótesis: Malla de 8 x 15 cm.Instalación de Malla: Retracción craneal del cordón Extremo redondeado se une al tejido aponeurótico
que cubre el pubis, sobrepasándolo 1,5 a 2 cm. Borde inferior prótesis se une con sutura contínua
al ligamento inguinal, hasta un punto inmediatamente lateral orificio inguinal profundo.
Corte extremo lateral de la prótesis. La cola superior de la malla se desliza por delante
de la inferior
Instalación de Malla:
Retracción craneal de la hoja superior de la aponeurosis del oblícuo mayor.
Sutura borde superior prótesis a la aponeurosis del oblícuo menor.
Suturar ambos bordes inferiores de ambas colas al ligamento inguinal. Lateral al punto anterior.
Deslizamiento de la malla bajo aponeurosis oblícuo mayor.
Cierre aponeurosis oblícuo externo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Lichtenstein Objetivos◦Conseguir el menor dolor postoperatorio
◦Evitar la tensión en la línea de sutura
◦Disminuir el tiempo de recuperación
postoperatorio
◦Conseguir la menor tasa de complicaciones
◦Prevenir la aparición de nuevas áreas de
herniación a nivel de otras zonas del piso
inguinal
Lichtenstein
Complicaciones
◦Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar: Infección Dolor post operatorio Seroma Hematoma Hidrocele
Tratamiento laparoscopicoThe EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic
mesh: meta analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002;235:322-32.
HL: menos dolor postoperatorioHL: más rápida recuperaciónHL: menos dolor crónico postoperatorio.
.National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. Technology Appraisal Guidance N.º 18. January 2001; p. 1-103.
HL: Alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivadaEn la hernia inguinal primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.HL: es preferible practicar la vía extraperitoneal.HL: se debe efectuar con equipos quirúrgicos entrenados en la técnica y que la realicen regularmente.
HERNIA INGUINAL
Varones con hernia sintomática malla reparacion primaria.
Sin malla shouldice experiencia igual resultados.
Lichteinstein facil aprendizaje. Mujeres menor recidiva con laparoscopia.
Hernia inguinal Tratamiento primario
unilaterallichteinstein o shouldice (< tiempo al trabajo, < recurrencias)
Hernia recidivada o bilateral laparoscopica.