HERNIA INGUINAL

3

ENFRENTAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL EN EL SIGLO XXI.

Dres. Marco Albn G. 1, Jaime Rappoport S. 2,

Juan Jorge Silva S. 3, y Anibal Debandi L 4.

Unidad de Hernias, Departamento de Ciruga

Hospital Clnico Universidad de Chile.

1 Dr. Marco Albn G., Cirujano, Unidad de Hernias, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universidad de Chile, marcoalban@gmail.com, 9788335.2 Dr. Jaime Rappoport S., Cirujano, Unidad de Hernias, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universidad de Chile

3 Dr. Juan Jorge Silva S., Cirujano, Unidad de Hernias, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universidad de Chile

4 Dr. Anibal Debandi L., Cirujano, Unidad de Hernias, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universidad de Chile

SUMMARY.

Inguinal hernia represents one of the three most frequent surgical pathologies in surgical practice.

About 5% of the population has the risk to develop a hernia.

Clinical picture , presents as a inguinal bulge, pain related with efforts or both.

The confirmation of the diagnosis usually is mainly on clinical basis. Ultrasound scan is a useful tool.

Inguinal hernia represents a public health problem, according to the volume of the pathology, cost involved and labor incapacity.

The etiology is multifactorial. Modern concepts are related to collagen disorders.

In this review, anatomical concepts are presented and modern nomenclature is included.

More than 100 surgical techniques have been described for the treatment of inguinal hernia.

At present, techniques based in the concept of tension free surgery are the more accepted. Lichtenstein technique, with the use of surgical mesh is the gold standard for the treatment of a primary inguinal hernia.

Early surgical treatment is recommended to avoid complications such strangulation.

ENFRENTAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL EN EL SIGLO XXI.Dres. Marco Albn G., Jaime Rappoport S.,Juan Jorge Silva S., y Anibal Debandi L.Unidad de Hernias, Departamento de Ciruga

Hospital Clnico Universidad de Chile.

INTRODUCCION

El concepto moderno de la patologa herniaria la considera como una manifestacin local (la hernia) de una patologa sistmica (del colgeno). Se han descrito ms de 20 tipos de colgeno. El colgeno tipo I (maduro), participa en la formacin de aponeurosis y tendones, otorgndole la resistencia tensil. El colgeno tipo III (inmaduro) se presenta en las etapas iniciales de la cicatrizacin, es mas laxo, permitiendo una mayor difusin de los elementos celulares y bioqumicos muy activos en la etapa inicial de la cicatrizacin. Tiene baja resistencia tensil. (A) En varios estudios se ha encontrado una disminucin de la relacin entre las fibras de colgeno tipo I/III en la piel de pacientes con hernia incisional y con hernias inguinales directas e indirectas, con un aumento concomitante del colgeno tipo III (1, 2).En base a estos estudios se asume que la alteracin en la sntesis de colgeno en pacientes portadores de hernia se comporta como una alteracin gentica que acta como factor promotor del desarrollo de las hernias inguinales primarias (3).Por estas razones, en el tratamiento actual de la patologa herniaria, se recomienda el empleo de un material protsico, mallas, para optimizar los resultados de la ciruga (4).En un estudio nacional (5) en relacin a las patologas benignas de resolucin quirrgica ms frecuentes en nuestro pas, segn datos del Ministerio de Salud, las 3 operaciones ms frecuentes son: apendicectoma con 31.000 operados, seguidos por la colecistectoma con 30.000 operados y en tercer lugar por la herniorrafia con 23.000 operados anuales, en el periodo 2004-2005. Esto confirma en nuestro medio la alta frecuencia de la patologa herniaria, hecho que se repite en la mayor parte de los pases (6, 7).La alta frecuencia de esta patologa, unido al hecho de que gran parte de los artculos de revisin muestran porcentajes de pacientes operados por recidiva en cifras alrededor de un 10%, hacen de esta un tema de sumo inters en salud pblica, dado los costos involucrados en resolver la patologa, considerando los gastos del acto quirrgico, das de hospitalizacin e incapacidad laboral transitoria.En relacin a la epidemiologa y pronstico, es importante recalcar que (1,7):

5% de la poblacin general presentar una hernia de la pared abdominal, ya sea inguinal, umbilical o incisional. 75% son hernias inguinofemorales. 2/3 de las hernias inguinales son indirectas. 1/3 de las hernias inguinales son directas. La hernia inguinal indirecta es la ms comn, independientemente del sexo. La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 20 veces ms alta que en la mujer (9). Las hernias inguinales directas son infrecuentes en las mujeres. Las hernias inguinales indirectas y femorales son mayores en frecuencia a derecha. La prevalencia y posibilidad de complicacin aumenta con la edad. La estrangulacin ocurre en solo el 1 a 3 % de las hernias inguinales y en su mayora son indirectas. La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada es entre el 10 y 20% despus de la primera ciruga, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas y puede disminuirse a cifras cercanas al 1%, en las tcnicas libres de tensin, con uso de material protsico (10).ETIOLOGIALa etiologa de la hernia es multifactorial. Entre los factores involucrados se han sealado a la migracin del testculo, desde el mesonefro, hasta su ubicacin en la bolsa escrotal, dando origen al conducto peritoneo vaginal, el cual debe ocluirse durante el desarrollo intrauterino. Normalmente queda el conducto inguinal por el cual transcurren los elementos vasculares y urolgicos que van o vienen del testculo. Se crea as una zona de menor resistencia de la pared abdominal.La persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable, explica la mayor frecuencia de la hernia inguinal en el varn, especialmente importante en patologa peditrica.

Su prevalencia aumenta en pacientes con enfermedades con alteracin del tejido conectivo: osteognesis imperfecta, Sndrome de Ehlers Danlos y Sndrome de Marfan (11).El concepto actual de la etiologa de las hernias, describe una alteracin biomolecular en relacin al metabolismo del colgeno, donde existe una disminucin en la proporcin entre las fibras de colgeno tipo I/III, descrito previamente (1,2,3)

Cirugas previas, como la apendicectoma, podran predisponer al desarrollo de hernia inguinal derecha secundario a la denervacin y parlisis regional muscular posterior a este procedimiento, al afectar el mecanismo neuromuscular que mantiene la normalidad en el anillo inguinal profundo (12, 13)..Como causas predisponentes se ha invocado la realizacin de grandes esfuerzos fsico, como la halterofilia (levantadores de pesas), y la presin intraabdominal crnicamente elevada secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva, ascitis, hiperplasia prosttica, constipacin, embarazo y obesidad mrbida, entre otros (11).

DEFINICIONES

La hernia (del latn: ruptura y del griego: brote) se define como el defecto natural o adquirido de la pared abdominal por el que protruye contenido intraabdominal cubierto por peritoneo parietal. El defecto puede ser primario o secundario.

Los elementos que participan en la constitucin de una hernia son:

1. Anillo herniario, es el defecto de la pared.

2. Saco herniario, peritoneo parietal que se introduce a travs del defecto.

3. Contenido: estructuras o vsceras intraabdominales que ocupan el saco herniario.

ANATOMIA

Emplearemos la nomenclatura actual, recomendada por los anatomistas, entre parntesis sealamos la nomenclatura clsica, (14, 15).Esta regin, en superficie, corresponde a una zona triangular, que est delimitada por el ligamento inguinal (arcada inguinal o ligamento de Poupart), ligamento que une la espina iliaca antero superior con el tubrculo del pubis por abajo, por una lnea horizontal tangente a la espina iliaca antero superior por arriba y por el borde lateral del msculo recto abdominal por medial.

La estructura ms importante que se incluye en la profundidad de esta regin corresponde al CONDUCTO INGUINAL, situado encima del ligamento inguinal y por detrs de la aponeurosis del msculo oblicuo externo (oblicuo mayor). Se encuentra formada por planos msculo aponeurticos que se disponen de tal forma que se genera un espacio que comunica la cavidad abdominal con la regin genital y que ocupar el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo del tero en la mujer.

Resulta as la formacin de un conducto de direccin oblicua de arriba abajo, de lateral a medial y de profundo a superficial, donde se describen de manera esquemtica la presencia de 4 paredes (anterior, inferior, superior, y posterior) y de 2 anillos, uno superficial y otro profundo.

1) Pared anterior: constituida por lateral por los 3 msculos anchos del abdomen y por medial slo por la aponeurosis del oblicuo externo. Esta aponeurosis al insertarse en el pubis se divide en 2 pilares, lateral y medial, formndose entre estas 2 estructuras el anillo inguinal superficial.

2) Pared inferior: conocida tambin como piso, va a estar formada fundamentalmente por el propio ligamento inguinal, apoyado por diferentes estructuras que de l se desprenden y se insertan en el pubis. De estos destaca el ligamento Lacunar (Gimbernat), que es una lmina fibrosa triangular que va a ocupar el ngulo que forma el borde anterior de la rama horizontal del pubis con el ligamento inguinal.

3) Pared superior: conocido tambin como techo, est constituido por fibras musculares arciformes del msculo oblicuo interno (oblicuo menor) y del transverso, y la aponeurosis del msculo oblicuo externo.

4) Pared posterior: es la pared ms compleja y su importancia radica en que una porcin de ella es considerada un punto dbil de la pared abdominal, es decir es posible que alguna estructura intraabdominal venza su resistencia y protruya hacia el conducto inguinal, dando origen a lo que se conoce como hernia inguinal de tipo directo.

Esta pared esta formada por las siguientes estructuras de medial a lateral:

- Ligamento reflejo: corresponde a fibras cruzadas de la aponeurosis del msculo oblicuo externo del lado opuesto que cruzan la lnea media y se insertan en el pubis contralateral. (Ligamento de Colles).- Falx inguinal (Tendn Conjunto, presente en un tercio de los pacientes): lmina tendinosa que procede de la reunin de fibras del oblicuo interno y del transverso del abdomen que luego de reunirse siguen un trayecto descendente para insertarse en el pubis, por detrs del ligamento reflejo. - Fascia transversalis: Esta estructura, seudoaponeurtica, tapiza la cara profunda de la pared antero lateral del abdomen y se ubica posterior al msculo transverso del abdomen, al falx inguinal y al msculo recto abdominal. Al nivel del anillo inguinal profundo, ella se evagina en el conducto inguinal constituyendo la fascia espermtica interna del cordn espermtico. Los vasos epigstricos inferiores transcurren profundos a la fascia y dividen esta porcin de la pared posterior del conducto inguinal en una zona lateral, donde se encuentra el anillo inguinal profundo reforzado por estructuras ligamentosas y en una zona medial, donde encontramos solo fascia transversalis.Este es un punto dbil de la pared abdominal, donde la pared posterior se reduce slo a la fascia transversal y corresponde a la zona limitada por los vasos epigstricos inferiores por lateral, el falx inguinal por medial y el ligamento inguinal por inferior. (Triangulo de Hesselbach).Para terminar podemos agregar la siguiente regla: En general la mayor parte de las estructuras que pasan de la cavidad abdominal a la regin genital deben hacerlo sobre el ligamento inguinal (a travs del conducto inguinal). Por el contrario la mayor parte de las estructuras que pasan de la cavidad abdominal al miembro inferior deben hacerlo bajo el ligamento inguinal (a travs del orificio femoral) (14, 15).CLASIFICACION

Existe una amplia gama de clasificaciones de las hernias inguinales, las ms importantes y tiles son:1.- Segn la forma de presentacin clnica (16):

Hernia primaria.La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestacin.

Hernia recidivada.Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a reproducir

Hernia reductible.Se define as a toda aquella que se puede reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal; es libre y puede protruir y salir sin dificultad a travs de orificio herniario, reintroducindose hacia dentro con mnima ayuda de nuestra mano y, a veces, con el simple decbito supino.

Hernia irreductible.Es aquella que no podemos reducir.

Si la irreductibilidad se produce en forma crnica, asintomtica, se habla de incarceracin, en estos casos la ausencia de sntomas se explica por la presencia de un anillo lo suficiente ancho que no provoca compresin sobre las estructuras del saco y por lo tanto no constituye una urgencia quirrgica ya que no existe compromiso vascular. La irreductibilidad se explica por la presencia de adherencias entre los diferentes elementos de la hernia (contenido) al saco.Si la irreductibilidad ocurre en forma aguda, brusca, con dolor y eventualmente fenmenos obstructivos, estamos en presencia de una hernia atascada. Su contenido: las asas intestinales, el epipln, etc., no pueden retornar a la cavidad tras la rpida salida; muchas veces, la dilatacin de esas asas por aire y la contraccin muscular por el dolor impiden la reduccin, producindose una falta de riego y de retorno sanguneo. Inicialmente el compromiso circulatorio es solo linftico y venoso (hernia atascada, al reducir el asa esta estar viable y no es necesaria la reseccin intestinal, en la mayora de los casos). Si el cuadro no es tratado oportunamente, se agrega compromiso de la circulacin arterial, y estamos en presencia de una hernia estrangulada, lo que significa necrosis tisular y obligar a efectuar la reseccin de los segmentos comprometidos, con un aumento significativo de la morbimortalidad. 2.- Segn el contenido del saco:

Podemos definir esta situacin solo si se evidencia en las imgenes o tras la apertura del saco; hoy en da la tendencia es a invaginar el saco y no abrirlo, de tal forma que puede que estas definiciones parezcan antiguas, pero es necesario su conocimiento.

Hernia deslizada.Se define como aquella hernia, en la cual parte del saco herniario esta constituida por una vscera deslizada. (17). Los rganos ms frecuentemente encontrados, son: intestino grueso, vejiga, ovarios y trompas. El cirujano debe tener en consideracin esta condicin, especialmente en grandes hernias, para evitar daar los rganos deslizados, durante la diseccin y abertura del saco.Hernia de Richter.Es la protrusin, por un orificio herniario, de una parte del lumen intestinal (enterocele parcial) sin obstruir totalmente el trnsito.Puede llegar a la estrangulacin y necrosis del contenido, sin un cuadro de obstruccin intestinal. Cualquier segmento del intestino puede aparecer comprometido y el orificio herniario puede estar ubicado en cualquier parte del abdomen. Solo una parte del borde antimesentrico del intestino esta pinzado por el anillo herniario, sin llegar a comprometer en forma completa la circunferencia del tubo intestinal. La porcin mesentrica del intestino herniado, no participa del contenido del saco. Muchas veces, el cese del espasmo muscular, las maniobras de reduccin o de taxis y la relajacin anestsica, pueden ocultar este pinzamiento y posible necrosis parcial. Cuadros de peritonitis postoperatorias por perforaciones parciales tardas intestinales se pueden presentar tras herniorrafias estranguladas en las que pas desapercibida esta posibilidad.

Hernia de Littre.Se trata de la presencia nica de un divertculo de Meckel en el saco herniario. Es infrecuente.

Hernia de Amyand.Es a aquella hernia en la cual encontramos el apndice cecal en el interior del saco herniario.

3.- Segn conceptos anatmicos:

Hernia inguinal indirecta.Cuando el saco sale a travs del orificio inguinal profundo, lateral a los vasos epigstricos, introducindose en el conducto inguinal y rodeada por el msculo cremster. Cuando llega hasta el escroto, hablamos de hernia inguino-escrotal.

Hernia inguinal directa.La diferencia con la anterior es la salida del defecto herniario a travs de la pared posterior, de la fascia trasversalis, medial a los vasos epigstricos, siendo independiente del anillo inguinal profundo y sin formar parte de la envoltura cremastrica del cordn.

Hernia mixta o en pantaln.Hernia directa ms indirecta.

4.- Clasificaciones con nombres propiosNumerosos autores han definido sus propias clasificaciones, de igual forma sociedades quirrgicas de diferentes continentes han propuesto consensos de clasificacin, pero hasta el momento no existe un consenso definitivo, a pesar de esto las ms usadas son:Clasificacin de Gilbert y modificacin de Rutkow y Robbins (16, 18).Considera aspectos anatmicos y funcionales que el cirujano evala en el perioperatorio:

Tipo I: anillo interno pequeo, estrecho, apretado, < 2 cm.Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamao, de 2 a 4 cm.Tipo III: anillo interno de ms de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de deslizamiento o escrotal.Tipo IV: hernia directa, con compromiso de todo el piso del conducto inguinal, con anillo inguinal profundo indemne.Tipo V: defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeos defectos diverticulares de no ms de 1 2 cm de dimetro.Rutkow y Robbins aaden dos tipos ms:

Tipo VI: hernias mixtas o en pantaln.Tipo VII: hernias femorales.Clasificacin de Nyhus (16,18).Se apoya criterios anatmicos que comprenden, tanto el calibre del orificio inguinal interno como la consistencia de la pared posterior y establece una reparacin para cada una:

Tipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.

Tipo 2: Hernia inguinal indirecta con aumento del tamao del anillo interno.

Tipo 3: Contempla a su vez tres posibilidades:

Tipo 3 a: hernia inguinal directa.

Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o en pantaln

Tipo 3 c: hernias femorales.Tipo 4: Todas las hernias recurrentes.CUADRO CLINICOLa hernia inguinal se manifiesta clnicamente por la presencia de una masa reductible en la regin inguinal y/o dolor en la zona.En general, en las hernias no complicadas los sntomas dolorosos son leves, pero pueden exacerbarse con los esfuerzos fsicos, deportes, vida sexual, maniobras de Valsalva, (tos, orinar, defecar).

Debe prestarse especial cuidado en los casos de que un paciente presente dolor en la regin inguinal y una ecotomografa, demuestra la presencia de una hernia.

El cuadro de dolor puede corresponder a la patologa herniaria si el dolor esta ausente en reposo y aparece con determinados movimientos o esfuerzos y esta referido a la zona del conducto inguinal.

En los casos de dolor irradiado al dorso, debe descartarse patologa de columna, si el dolor se irradia al testculo debe descartarse patologa urolgica y tener especial cuidado con estos pacientes, ya que diversos autores plantean que el dolor no desaparecer con la ciruga herniaria.Igual concepto se aplica a la pubalgia (18, 20), definida como una inflamacin dolorosa del complejo de insercin muscular en la zona de las ramas pbicas, por sobreuso por mltiples causas, en la cual la estabilidad de la pelvis y sus msculos juegan un rol crtico. Est ligada a la prctica deportiva y al gnero masculino (relacin 5:1), unilateral en el 80% de los casos, ms frecuente entre los 20 y 40 aos. Puede simular una hernia inguinal o acompaar a esta, el dolor no mejora con la ciruga herniaria, de tal forma que hay que tratarla antes y advertir al paciente de esta diferencia. Nuestro grupo maneja estos casos con AINES, reposo parcial y asistencia kinsica con ultrasonido, ultratermia y estimulacin elctrica transdrmica (TENS), en 10 sesiones previo a la ciruga y una vez que el paciente est asintomtico se opera la patologa herniaria.

El diagnostico de hernia, en general es clnico, con el adecuado examen de la regin inguinal, efectuando exploracin digital. En el varn, con un dedo desde el fondo del escroto hasta localizar el orificio inguinal superficial y encontrar una masas reductible o no, anillo dilatado o impulsin con la maniobra de Valsalva. En la mujer, la palpacin sobre el trayecto del conducto inguinal, puede demostrar la presencia de masas o impulsin. En los casos dudosos es de utilidad la ecografa.Si quedan dudas con el paciente en decbito, repetir el examen con el paciente de pie, que permite evidenciar mejor la protrusin de las masas herniarias.

En casos dudosos, por la obesidad del paciente o hernias muy pequeas, los estudios con imgenes pueden ser de utilidad.

La ecotomografa de partes blandas de la regin inguinofemoral es el examen de eleccin, efectuado por radilogo experimentado, ya que la interpretacin de las imgenes no es fcil.

La tomografa computada (TAC) y la resonancia magntica (RM) tienen indicacin excepcional.La hernia inguinal no complicada, en general es oligosintomtica. Si tenemos un paciente con dolor intenso, de aparicin brusca, debemos sospechar un episodio de atascamiento o estrangulacin.

La hernia inguinal atascada presenta compromiso vascular linftico y venoso. Operada oportunamente, encontraremos un asa viable y no es necesario efectuar una reseccin intestinal.

Si el cuadro progresa, se agregar compromiso vascular arterial, con la consecuente necrosis de los tejidos estrangulados y si este es un asa intestinal necrtica el cirujano deber efectuar una reseccin intestinal. Esto agrava el pronstico y en nuestra experiencia se asocia a cifras de mortalidad cercana al 30%. Clnicamente el dolor aumenta de intensidad (por la necrosis de los tejidos) y es permanente.Dentro del diagnstico diferencial, podemos incluir:

Tumores benignos (lipomas, fibromas, etc.)

ganglios linfticos aumentados de tamao

enfermedad de Hodgkin metstasis de tumores de extremidades inferiores (melanoma) o pelvianos. Linfogranuloma venreo Sida

infecciones de piel

Hidrocele

Tumores testiculares

Quiste del cordn, en el varn o quiste de Nck en la mujer

TRATAMIENTO

Mas de 100 diversos procedimientos se han descrito para la reparacin de la hernia inguinal. Estas tcnicas se podran clasificar de la siguiente forma: (16)- Reparacin convencional, anterior, no protsica:

- Madden

- Marcy

- Bassini

- Shouldice

- Mc Vay

- Miscelaneas

- Reparacin convencional, anterior, protsica:

- Hernioplasta libre de tensin, tipo Lichtenstein

- Mesh plug

- Gilbert (prtesis PHS)

- Reparacin convencional, preperitoneal, no protsica:

- Nyhus

- Reparacin convencional, preperitoneal, protsica:

- Stoppa- Herniorrafia inguinal laparoscpica

- TAPP: intraperitoneal transabdominal

- TEP: extraperitoneal total

Existe consenso, hoy, de que las reparaciones con material protsico, basados en la ciruga libre de tensin, son las que logran los mejores resultados en trminos de recidiva herniaria. Se postula un porcentaje de recidiva, para la hernia inguinal primaria, de alrededor de un 1%, siguiendo los principios de Lichtenstein y Amid (21). La tcnica de Lichtenstein es la mas utilizada actualmente, de fcil reproduccin, con una curva de aprendizaje corta, y excelentes resultados.

Para el tratamiento de la hernia inguinal primaria, directa, indirecta o en pantaln, nuestra recomendacin actual es la tcnica de Lichtenstein, la que efectuamos con mayor frecuencia y la que enseamos a nuestros becados de ciruga general o mdicos en formacin.Para la hernia inguinal recidivada, con ciruga inicial por va anterior, puede plantearse la va posterior (preperitoneal) y la reparacin laparoscpica.

La tcnica laparoscpica tambin se ha recomendado en caso de hernia inguinal bilateral. (B)

En 1996 (21-23), Lichtenstein atrajo la atencin de cirujanos de todo el mundo al publicar el uso de una prtesis para crear una reparacin libre de tensin en la ciruga de la hernia, reduciendo al mnimo el dolor postoperatorio, que es uno de los criterios para evaluar la eficacia de la reparacin. El equipo de Lichtenstein populariz el uso rutinario de la malla de polipropileno en 1984 y acu el termino hernioplasta libre de tensin. Esta tcnica se ha convertido en el gold standard del tratamiento de la hernia inguinal y ha permitido disminuir el dolor postoperatorio, el tiempo de recuperacin y el porcentaje de recidiva a 1%. El conocimiento actual de la alteracin biomolecular en las hernias, reafirman el concepto del uso de prtesis en esta patologa y evitar la reparacin con tejidos alterados y a tensin que evolucionaran con importante aumento de recidiva , dolor postoperatorio y tiempo de recuperacin (21-23)Este procedimiento se puede hacer bajo anestesia regional o con anestesia local, la ventaja de esta ltima opcin tiene que ver con: (24)- Es segura, simple, efectiva, econmica

- Sin efectos indeseables como nusea, vmito, retencin urinaria

- Disminucin del umbral de dolor por:- disminucin de amplificacin de dolor a nivel cerebral

- disminucin de descarga nerviosa del asta posterior a nivel espinal

- disminucin de acumulacin de molculas nocioceptivas a nivel perifricoCOMENTARIONuestra recomendacin actual para la reparacin de la hernia inguinal primaria es la hernioplasta inguinal por va anterior basada en el principio libre de tensin usando una prtesis de polipropileno, monofilamento, macroporosa, de baja densidad (9, 10) segn la tcnica de Lichtenstein, por sus buenos resultados en relacin a menor dolor postoperatorio y menor recidiva, y por la facilidad para reproducir sus resultados y su corta curva de aprendizaje.BIBLIOGRAFIA

1.- Klinge U, Zheng Si H, Schumpelick V, Bhardwaj R.S, Muys L, Klosterhalfen B. Expresin of the extracelular matriz proteins collagen I., collagen III and fibronectin and matrix metalloproteinase-1 and 13 in the skin of patients with inguinal hernia. Eur Surg Res 1999;31:480-90.

2.- Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpelick V, Bhardwaj RS, KlosterhalfenB: Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. Eur Surg Res 2000, 32:43-48

3.- Rosch R, Klinge U, Si Z, Junge K, Klosterhalfen B, Schumpelick V. A role for the collagen I/III and MMP-1/-13 genes in primary inguinal hernia? BMC Medical Genetics 2002, 3:2.4.- Rappoport J. Prtesis y ciruga. Tercera parte: reparacin de la pared abdominal con prtesis de polipropileno. Rev Chil Cir 1993;45:296-301.

5.- Csendes A, Gonzalez G. Cirugas digestivas ms frecuentes en Chile, excluyendo colo-rectal, Rev. Chilena de Ciruga 2008; 60:379-386.6.- Rutkow I M, Robbins A W. Demographic, classificatory, and socioeeonomic aspects of hemia repair in the United States. Surg Clin North Am 1993; 73: 413-26.

7.- Editonal. British hernias. Lancet 1985; I: 1080-81.8.- MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008.

9.- Lichtenstein I L. Herniorrhaphy, a Personal Experience With 6,321 Cases. Am J Surg 1997, 153:553-559.10.- Amid P, Shulman A, Lichtenstein I L. Local Anesthesia for Inguinal Hernia Repair Step-by-Step Procedure. Annals of Surgery. 220:735-737.11.- Bendavid R., Arregui M., Flament J., Phillips E., Abdominal Wall Hernias Principles and Management, Springer Verlag, 2001.

12.- Arnbjornsson E. A neuromuscular basis for the development of right inguinal hernia after appendectomy. Am J Surg. Mar 1982, 143 (3): 367-9.13.- Malazgirt Z, Ozen N, Ozkan K. Effect of appendicectomy on development of right inguinal hernia. Eur J Surg. 1992; 158(1):43-4.

14.- Regin y Conducto Inguinal, Equipo Docente Anatoma Normal, Programa Anatoma y Biologa del Desarrollo, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2009.15.- Anatoma del Conducto Inguinal, Glosario de definiciones descriptivas, Programa Anatoma y Biologa del Desarrollo, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2009.16.- Carbonell F. Hernia inguinocrural, Sociedad Espaola de Ciruga. Ethicon 1 Edicin, Valencia 2001.17.- Bendavid R. Sliding Hernias. Hernia 2002:6; 137-140.18.- Zollinger R. Classification systems for groin hernias. Surg Clin N Am 2003. 83:10531063.19.- Caudill P, Nyland J, Smith C, Yerasimides J, Lach J. Sports hernias: a systematic literature review. Br. J. Sports Med. 2008; 42;954-964.20.- Farber A, Wilckens J. Sports Hernia: Diagnosis and Therapeutic Approach. Journal of the American Academy of Orthophedic Surgeons. 2007; 15: 507 514.21.- Amid P. Lichtenstein Open tension free hernioplasty.Web surg., Marzo 2001, 22.- Lichtenstein IL: Immediate ambulation and return to work following herniorrhaphy. Indust Med Surg 1996; 35:754-759.23.- Amid P, Friis E, Horeyseck G, Kux M. Tension-Free Onlay Mesh Hernioplasty. Operative Techniques in General Surgery 1999, 1:156-168.24.- Amid P, Shulman A, Lichtenstein I. Local Anesthesia for Inguinal Hernia Repair Step-by-Step Procedure. Annals of Surgery 194; 220:735-737.