Hernia  inguinal  adquirida:  Corrección  cerrada  y  hernioplastia  de  prevención  en  un  semental  PRE.  

 María  Jordá  Sanz.  Elena  Solano  Agustín  

 Veterinaria.  Universidad  Alfonso  X  El  sabio  

mjordasanz@hotmail.com  

 Juan  A.  Muñoz  Moran.  Manuel  Iglesias  García.  Eduardo  Lloret  Chao  

 Veterinaria.  Universidad  Alfonso  X  El  Sabio  

jmunomor@uax.es      RESUMEN:   Las   hernias   inguinales   son   una   de   las   grandes   amenazas   para   los  

caballos  sementales  ya  que  comprometen  su  vida  y  su  valor  como  reproductores.  La  técnica  más  común  para  solucionar  estas  hernias  es  de  tipo  quirúrgico  con  castración  y  laparotomía   exploratoria.   Se   ha   observado   que   no   es   necesario   realizar   este  procedimiento   quirúrgico   en   todos   los   casos   ya   que   la   hernia   se   puede   corregir  mediante  un  masaje  escrotal  (corrección  cerrada).  Por  otro  lado,  estas  hernias  aunque  queden  resueltas  pueden  recurrir  si  no  se  ha  realizado  la  castración  y  cierre  del  anillo  inguinal   externo.   Para  prevenir   la   recidiva  en  el   caso  de  no   realizar   la   castración  del  semental  se  ha  desarrollado  una  técnica  quirúrgica,  la  hernioplastia.    

 Este  caso  se  centra  en  un  semental  que  presenta  una  hernia   inguinal  adquirida  

del   lado   izquierdo  que   se   resuelve  mediante  masaje  escrotal   bajo   anestesia   general.  Tras  la  reducción  de  la  hernia  se  realizó  una  laparotomía  por  la  línea  media  en  la  que  se  observó  una  necrosis   isquémica   focal  de  yeyuno  que   requirió  una  enterectomía  y  anastomosis   término   terminal.   A   los   20   días   de   la   laparotomía   se   realizó   por  laparoscopia  una  hernioplastia  bilateral  de  prevención  usando   la   transposición  de  un  colgajo   peritoneal   para   evitar   las   recidivas   ya   que   el   caballo   no   fue   castrado.   La  evolución   de   este   caballo   fue   positiva   y   al   igual   que   los   resultados   publicados   en  diferentes   artículos   se   puede   concluir   que   esta   técnica   permite   la   prevención   de  futuras  hernias  inguinales  en  caballos  sementales  sin  necesidad  de  castrarlos.  

 PALABRAS  CLAVE:  Hernia  inguinal,  hernioplastia,  laparoscopia,  colgajo  peritoneal    

 INTRODUCCIÓN  

   

Las  hernias   inguinales  adquiridas  en  équidos  enteros  pueden  estar  ocasionadas  por  esfuerzos  físicos  intensos  (p.e.  la  monta,  ejercicio),    causando  episodios  agudos  de  dolor  abdominal  y  generando  la  sintomatología  propia  del  síndrome  abdominal  agudo.  Ciertas  razas  parecen  estar  predispuestas  entre  las  que  encontramos  los  caballos  pura  

raza   española(6).   La   mayoría   de   los   casos   de   hernias   inguinales   adquiridas   son  estrangulantes   y   se   precisa   de   una   rápida   actuación   para   evitar   la   necrosis   del  segmento  herniado.  La  mortalidad  en  el  caso  de  una  hernia  inguinal  estrangulante  en  sementales  supera  el  25%  (1,2).  

 La   reducción   cerrada   de   la   hernia   inguinal   adquirida   es   un   método   sencillo   y  

eficaz   en  muchos   casos.  A   la  demanda  del   propietario   el   caballo  puede   ser   castrado  unilateral   o   bilateralmente   cerrándose   el   anillo   inguinal   externo   evitándose   así   las  recidivas  de  la  hernia.  Si  se  desea  conservar  los  testículos  es  aconsejable  de  reducir  el  tamaño  del  anillo  vaginal  mediante  una  hernioplastia  con  un  colgajo  peritoneal  o  con  el  uso  de  cianoacrilato  (3).  

 En  el  presente  caso  se  describe  el  tratamiento  de  una  hernia   inguinal  adquirida  

mediante  masaje  escrotal,   laparotomía  exploratoria   y  hernioplastia  preventiva  en  un  segundo  acto  quirúrgico.  

   

MATERIAL  Y  MÉTODOS      Se  remite  al  hospital  veterinario  de  la  Universidad  Alfonso  X  El  Sabio  un  semental  

PRE   de   8   años   de   edad   por   una   historia   de   hernia   inguinal   izquierda   de   5   horas   de  duración.   El   caballo   realiza   doma   clásica   y   también   es   semental   reproductor.   En   el  examen  clínico  se  aprecia  el  escroto  izquierdo  engrosado  y  frío  a   la  palpación  y  en  el  examen  ecográfico  se  observa  la  presencia  de  intestino  delgado  en  la  cavidad  escrotal  izquierda.   Se   decide   realizar   una   reducción   cerrada   de   la   hernia   mediante   masaje  escrotal  bajo  anestesia   general.   Fue  premedicado   con  penicilina   sódica   (22000  UI/kg  IV),   gentamicina   (6.6   mg/kg   IV)   y   flunixin   meglumine   (1.1   mg/kg   IV)   y   sedado   con  romifidina   (0.08   mg/kg   IV).   La   inducción   anestésica   se   realizó   con   diazepam  (0.04mg/kg  IV)  y  ketamina  (2.2mg/kg  IV).  Se  mantuvo  la  anestesia  usando  Isofluorano  en   oxígeno   con   ventilación   con   presión   positiva   intermitente.   La   técnica   de   masaje  escrotal  se  realiza  con  el  caballo  en  decúbito  dorsal  y  elevando  los  miembros  pélvicos  con   una   grúa   para   mantener   la   tibia   paralela   al   suelo   y   los   corvejones   con   una  inclinación  de  90º.  A  continuación  el  manipulador  sujeta  con  una  mano  el  testículo  y  con  la  otra  realiza  un  firme  masaje  desde  el  testículo  hacia  el  canal  inguinal  con  el  fin  de  reducir  así  la  hernia  (5).    

 Tras  la  reducción  de  la  hernia  se  realiza  una  laparotomía  exploratoria  por  la  línea  

media  ya  que  se  tenían  dudas  sobre  la  viabilidad  del  intestino  encarcerado.  Se  observa  una   necrosis   isquémica   focal   de   yeyuno   que   requiere   una   resección   y   anastomosis.  Esta   se   realiza   de   forma   termino   terminal   en   una   capa   (sero-­‐muscular)   con   sutura  Lambert   e   hilo   PDS   3-­‐0   (polidioxanona).   A   petición   del   propietario   el   caballo   no   es  castrado   ya   que   nos   hallamos   ante   un   semental   al   que   se   le   quiere   preservar   su  capacidad  reproductiva.  La  recuperación  de  la  cirugía  es  satisfactoria  (5).    

 

Para  prevenir  una  eventual  recidiva  de  la  hernia  inguinal  se  decide  practicar,  20  días  más   tarde,   una   hernioplastia   de   prevención   en   estación  mediante   laparoscopia  por   transposición   de   un   colgajo   peritoneal.   La   técnica   comienza   introduciendo   el  laparoscopio  en  un  portal  situado  entre  el  17º  y  18º  espacio  intercostal  izquierdo,  5  cm  ventral  al  borde  ventral  de  la  tuberosidad  coxal.  El  abdomen  es  sido  insuflado  con  CO2  hasta  que  el  anillo   inguinal   izquierdo  es  visible.  Posteriormente  se   realizan  otros  dos  portales  (instrumentales)  en  la  fosa  paralumbar.  El  primero  se  encuentra  en  el  margen  más  dorsal  del  músculo  oblicuo   interno,   a  medio   camino  entre   la  última  costilla   y   la  tuberosidad   coxal.   El   segundo   está   situado   más   ventral,   a   nivel   del   anillo   inguinal  interno  lo  más  caudalmente  posible  y  proximal  al  pliegue  de  la  babilla.  Se  realiza  una  infiltración  con  anestesia   local  (20  ml  de  mepivacaína  al  2  %)  del  peritoneo  donde  se  realizará   el   colgajo   con   una   aguja   de   laparoscopia   introducida   por   el   portal  instrumental  dorsal.  A  continuación  se  procede  a  realizar  el  colgajo,  el  cual  tiene  forma  de   U   invertida,   con   10   cm   de   largo   y   6   cm   de   ancho.   El   colgajo   se   diseca   justo   en  craneal   y   dorsal   al   anillo   vaginal   con   unas   tijeras   laparoscópicas   introducidas   por   el  portal  instrumental  dorsal.  El  borde  vertical  caudal  se  realiza  haciendo  una  incisión  en  el  peritoneo  incluyendo  el  mesorquio  y  llegando  al  anillo  vaginal.  En  el  portal  distal  se  introducen  unas  pinzas  de  agarre  Babcock  para  sujetar  la  esquina  caudal  de  la  porción  horizontal  del  colgajo  y  el  borde  vertical  craneal  se  realiza  3-­‐4  cm  cranealmente.  Con  las   tijeras   se   diseca   el   colgajo   del   músculo   hasta   que   el   colgajo   puede   ser   rotado  caudalmente   (rotación   de   180º)   sobre   el   anillo   vaginal   asegurándose   que   cubre   la  parte   caudal  del   anillo.  A   continuación  el   colgajo  es   agarrado   con   la  pinza  de  agarre  introducida   por   el   portal   instrumental   dorsal   y   se   introduce   un   grapadora  laparoscópica  (Endo  Universal,  65º)  por  el  portal  ventral  para  fijar  el  colgajo  tanto  en  la  parte  caudal,  media  y  craneal  del  anillo  vaginal  (Fig.  1A  y  1B).  La  correcta  fijación  del  colgajo   es   evaluada   mediante   una   tracción   delicada   de   éste   y   del   mesorquio.  Posteriormente  el  procedimiento  es  realizado  de  forma  similar  en  el  lado  derecho.  Los  portales  se  cierran  en  2  capas,  usando  una  sutura  2-­‐0  para  el  subcutáneo  y  grapas  para  la  piel  (5).  

                     

Figuras  1A  y  1B.  Imágenes  laparoscópicas  del  anillo  vaginal  izquierdo  (A)  y  tras  la  fijación  del  colgajo  (B).    

   Tras   la   cirugía   se   continúa   el   tratamiento   antibiótico   durante   3   días   y  

antiinflamatorio  durante  6  días  más.  Las  grapas  de  los  portales  se  quitan  a  los  14  días  y  

el  caballo  guarda  reposo  durante  2  semanas.  Tras  las  2  semanas  se  empieza  a  ejercitar  el   caballo  con  paseos   leves  de  10-­‐15  minutos  durante  6  semanas  y   luego  el  ejercicio  aumenta  progresivamente.  

   

RESULTADOS      La  reducción  manual  fue  eficaz  obteniéndose  una  liberación  del   intestino  tras  5  

minutos  de  masaje  escrotal.  El  caballo  no  presentó  complicaciones  post  operatorias  ni  tras   la   laparotomía   en   la   que   se   realizó   una   enterectomía   yeyunoyeyunal   ni   tras   la  laparoscopia  para  realizar  la  hernioplastia.  El  caballo  no  ha  tenido  recidiva  de  la  hernia  inguinal  hasta  ahora   (6  meses  post-­‐operatorios),   los   testículos  no  presentan  ninguna  anomalía  y  a  los  3  meses  post  operatorios  comenzó  a  realizar  una  actividad  normal.  

   

DISCUSIÓN      La   corrección   cerrada   de   una   hernia   inguinal   es   una   técnica   rápida   y   eficaz   en  

muchos  casos.  Si  se  corrige  con  rapidez  tras  el  masaje  y  el  caballo  no  presenta  signos  de  necrosis  intestinal,  no  es  necesario  realizar  una  laparotomía  exploratoria  ya  que  el  intestino   delgado   es   viable   en   la  mayoría   de   estos   casos.   Si   el   cirujano   tiene   dudas  sobre   la   viabilidad   del   intestino   este   debe   ser   evaluado   mediante   una   laparotomía  exploratoria.  Si  tras  el  masaje  escrotal  no  se  realiza  la  laparotomía  el  caballo  debe  ser  monitorizado  durante   los  2-­‐3  días  siguientes  y  una   laparotomía  debe  ser   realizada   lo  antes   posible   si   aparecen   síntomas   de   necrosis   intestinal   (íleo   paralítico,   peritonitis,  endotoxemia…)  (1,2).  La  técnica  de  masaje  escrotal  descrita  en  este  caso  se  realiza  bajo  anestesia   general   y   si   tras   20   minutos   de   manipulación   no   se   ha   producido   la  resolución  no  se  considerará  satisfactoria  y  se  debe  realizar  un  abordaje  directo  de  la  hernia   (1,2).   Otras   técnicas   de   reducción   cerrada   de   hernias   inguinales   incluyen   la  manipulación  por  vía  rectal  y  escrotal  simultanea  tanto  bajo  anestesia  general  como  en  la  estación.      

 Las  hernias  inguinales  pueden  recidivar  (no  hemos  encontrado  en  la  bibliografía  

estadísticas  al   respecto),  para  evitarlo  o  el  caballo  es  castrado  y  se  cierran   los  anillos  inguinales  externos  o  se  realiza  una  hernioplastia  en  la  que  se  preservan  los  testículos.  En   la   mayoría   de   los   casos   la   hernia   inguinal   no   produce   necrosis   del   testículo  afectado.   Debemos   citar   que   hemos   tenido   un   caso   de   hernia   inguinal   en   el   que   se  realizó  hernioplastia  y  el  testículo  afectado  presentó  una  necrosis  con  atrofia  testicular  secundaria  probablemente  debida  a  la  compresión  vascular  sufrida  durante  la  hernia.  La  hernioplastia  no  afecta  a  la  capacidad  del  caballo  para  volver  a  su  anterior  actividad  reproductiva   (5).   Dicha   técnica   fue   descrita   inicialmente   bajo   anestesia   general   y  posteriormente  con  el  caballo  en  estación.  En  este  caso  la  hernioplastia  se  realizó  con  

un   colgajo   peritoneal   fijado   con   grapas   pero   recientemente   ha   sido   descrita   usando  cyanoacrilato  para  pegar  los  bordes  del  anillo  vaginal  y  reducir  así  su  tamaño  (3,4).    

 En   conclusión   se   puede   decir   que   la   hernioplastia   con   colgajo   peritoneal   en  

estación  es  una  cirugía  efectiva  y  segura  para  prevenir  recidivas  de  hernias  inguinales  adquiridas   si   no   se   desea   castrar   al   caballo.   La   técnica   es  mínimamente   invasiva,   no  tienen   ningún   efecto   aparente   sobre   la   fertilidad   y   el   caballo   puede   volver  rápidamente  a  su  actividad  reproductiva  y  deportiva.  

   

BIBLIOGRAFÍA    

 1.   Meulyzer   M.   Manual   reduction   of   scrotal   hernias   in   stallions:   technique   and  outcome   over   the   course   of   10   years.   European   Veterinary   Conference  Voorjaarsdagen.  Holanda.  2013    2.   Wilderjans   H,   Simon   O,   Boussauw   B.   Manual   closed   non-­‐surgical   reduction   of  strangulated   inguinal   hernias   in   stallions.   World   Equine   Veterinary   Association  Congress.  Guarujá,  São  Paulo,  Brasil.  2009    3.   Rossignol   F,   Mespoulhes-­‐Rivière   C.   Standing   Laparoscopic   Inguinal   Hernioplasty  Using   Cyanoacrylate   for   Preventing   Recurrence   of   Acquired   Strangulated   Inguinal  Herniation  in  10  Stallions.  Vet  Surg  2014;  43:  6-­‐11.    4.   Rossignol   F,   Perrin   R,   Boening   KJ.   Laparoscopic   hernioplasty   in   recumbent   horses  using  transposition  of  a  peritoneal  flap.  Vet  Surg  2007;  36:557–562.    5.   Wilderjans   H,   Meulyzer   M,   Simon   O.   Standing   Laparoscopic   Peritoneal   Flap  Hernioplasty  Technique   for  Preventing  Recurrence  of  Acquired  Strangulating   Inguinal  Herniation  in  Stallions.  Vet  Surg  2012;  41:  292-­‐299    6.  Muñoz  E,  Argüelles  D,  Areste  L,   San  Miguel   L,  Prades  M.  Retrospective  analysis  of  exploratory   laparotomies   in   192   Andalusian   horses   and   276   horses   of   other   breeds.  The  Veterinary  Record  2008;  162:  303-­‐306