2018.03.06 HEZUR BARNEKO BIDEA

ARGIBIDEAK: Zain Bide Periferikoaren (ZBP) ordezko aukera bat da bizi-arrisku egoeretan, haurrekin ZBP lortu gabe minutu 1

igaro ostean. Erizainek zein medikuek erabil dezakete. Orokorrean, konorterik gabeko pazienteekin erabiltzen da (BGG, shock

deskonpentsatua, konbultsio luzeak, etab.), analgesia behar ez denean. Ikusi behean nola erabili konortea duten pazienteekin.

EMAN BEHARREKO FARMAKOAK EDO FLUIDOAK: oro har, ZBP bidez beharrezkoa dena, bizi-arrisku egoeretan:

- Fluidoak, ioiak eta hemoderibatuak. Salbuespena: gatz-serum

hipertonikoa

- Botika basoaktiboak: adrenalina, dopamina, dobutamina…

- Analgesikoak: kloruro morfikoa, fentaniloa…

- Lasaigarriak: sukzinilkolina…

- Antikonbultsiboak: benzodiazepinak, fenobarbitala, tiopentala, fenitoina, balproatoa…

- Antibiotikoak

- Beste batzuk: kortikoideak, atropina, digoxina, intsulina, heparina, amiodarona…

HEZUR BARNEKO BIDEAK IZAN DITZAKEEN ANALITIKAK: hemoglobina, biokimika orokorra, droga-mailak, sodioa,

gasometria (pH, CO3H, pCO2), hemokultiboa, ABO eta Rh taldea.

GOMENDATZEN EZ DIREN ANALITIKAK: sail zuria eta leukozito-kontaketa, potasioa, SpO2,, eta laborategiko beste analisi

batzuk BBB egin eta 5 minutura, betiere drogak edo fluidoak perfunditu badira

LABORATEGIARI JAKINARAZI laginak hezur barneko jatorria duela, batzuetan autoanalizatzaileak blokeatzen dituzte eta

KONTRAINDIKAZIOAK (erlatiboak dira bizi-larrialdiren bat badago): - Hezur-haustura, protesi edo torloju bidez, edo aldez

aurretik ziztatua - Infekzioa edo erredura gorputz-adarrean - Osteogenesi inperfektua, osteopenia edo osteopetrosia - Lesio

baskularrak dituzten gorputz-adarrak (edo beheko gorputz-adarretan eta trauma abdominala) - Bihotz barruko esk-ezk shunt-ak

dituzten umeak. (Fallot)

HEZUR BARNEKO BIDEAREN KONPLIKAZIOAK (<%1, eta batez ere hezur barnekoa >24 ordu izatean):

- Osteomielitisa - Estrabasazioa eta sindrome konpartimentala - Hezur-hausturak - Nekrosia eta

larruazaleko abzesua - Hazkunde-kartilagoaren lesioa (ez dago kasurik dokumentatuta) - Enbolia grasoa

FUNTSEZKOA da GSFaren boloa (2-5

ml) farmako bakoitzaren aurretik eta

ondotik ematea infusioa ondo egiten dela bermatzeko

HEZUR BARNEKO BIDEA KONORTEA DUEN PAZIENTEAN (1. KOADROA). Paziente hauek fluido bolumenaren

infusiorako hezur barneko bidea behar dezakete (shocka, sepsia, deshidratazioa), baina konortea dutenez, likidoen

infusioak min eman diezaieke (ikus 2. KOADROA). Mina saihesteko, ahal bada, zain barneko lidokaina sol., hezur barnetik

eman beharko litzaieke:

- Hezur barnetik ematea Zain barneko lidokaina sol., % 2 (20 mg/mL) (kontserbagarririk eta adrenalinarik gabe). Dosia: 0,5

mg/kg (0,025 mL/kg); geh. dosia.: 40 mg (2 mL)

SEKUENTZIA(1):

1. Orratzaren edo hezur barneko bidearen luzagarriaren airea aspiratu eta eman GSFko 2-5 mL, lidokainaren infusioaren

aurretik

2. Eman astiro Lidokainaren hasierako dosia (120 segundotan)

3. Utzi eragiten 60 segundo

4. GSFko boloaren infusioa (2-5 mL) 5 segundotan eta eman fluidoak eta/edo medikazioa hezur barnetik, beharraren arabera

5. Analgesiaren iraupena: <1 ordu; mina berriz agertzen bada, lidokaina beste dosi ½ bat eman daiteke 60 segundotan

Ikusi gailu bakoitza sartzeko teknika banakako fitxetan (3., 4. eta 5. or.)

GAILU MOTAK:

-Eskuzko orratzak: Jamshidi / Cook

-EZ-IO pistola

-Bone Injection Gun (BIG) pistola

SARTZEKO AUKERAKO LEKUAK:

- Eskuzko orratzak: ≤6 urte: tibia proximala / >6 urte: tibia distala

- EZ-IO pistola: 1. aukera, tibia proximala; 2. aukera, humeroaren burua

- BIG: 1. aukera tibia proximala edozein adinetan. 2. aukera, humeroa >18 urte.

Waismed Ltd © 2009 Irudiak: Nagler J; Krauss B. New Engl J Med © 2011

GATZ-SERUM FISIOLOGIKOAREN BOLOAK

BOLUMEN HONETARAKO (10-20 mg/kg)

presioarekin aplikatu behar dira. Adib.,

esfigmomanometro zorroekin edo 50 ml-ko xiringekin, ez badago infusio-ponparik

Barruko maleolotik 1-2 cm gorago, barrualdean, erdian Aurreko TT-tik 1-2 cm beherago,

barrualdean, erdian

Ikusi non sartu humeroaren buruan: https://www.youtube.com/watch?v=ExF3QJ5UxhQ

(1. KOADROA) LIDOKAINA HEZUR BARNETIK EMATEKO PAUTA KONORTEA DUEN (ETA FLUIDOEN

INFUSIOAREKIN MINA IZAN DEZAKEEN) PAZIENTEAREN ANALGESIARAKO 3,11

Mina ez du ziztadak ematen, baizik eta fluido bolumen handiaren infusioak (GSF, etab.)

HEZUR BARNEKO BIDEA 2018.03.06

LIDOKAINA BOLUMENA % 2 (KONTSERBAGARRI ETA ADRENALINARIK

GABE)

Paziente konorteduna, in situ hezur barneko orratzarekin

Aspiratu hezur-muina laborategiko analisi, proba gurutzatu eta kultiboetarako,

beharrezkoa bada, eta eman GSFko 2-5 mL-ko infusioa hezur-muin espazioa

irekitzeko

Baztertu lidokaina emateko kontraindikazioak:

gaixotasun sino-atrialak; blokeo aurikulobentrikularra; miokardioko depresioa;

porfiria larria

Kontuan izan lidokainarekin izan beharreko arreta-neurriak: arnas

gutxiegitasuna; bihotz gutxiegitasuna; bradikardia; miastenia gravis; gibeleko

eta giltzurrunetako gutxiegitasuna; bihotzaren kongestio-gutxiegitasuna; HTA;

gutxitu dosia pisu oso gutxiko pazienteekin

Pazientearen monitorizazio klinikoa, pultsioximetroarekin*

Orratzaren edo hezur barneko bidearen luzagarriaren airea aspiratu eta eman

GSFko 2-5 mL, lidokainaren infusioaren aurretik

Eman lidokainaren zain barnerako hasierako dosia hezur barnetik, 120

segundotan * (Lidokaina dosia: 0,5 mg/kg; geh. 40 mg= 2 mL)

Utzi eragiten 60 segundo

Injektatu hezur barnetik GSFko 2-5 mL 5 segundotan

Eman fluidoak eta/edo medikazioa hezur barnetik, beharraren arabera **

Minak bere horretan badirau edo berriz agertzen bada, lidokaina dosi gehiago

eman daitezke, lehenengoaren dosi erdian, 45 minuturo*

*Begiratu lidokaina dosi bakoitzaren ostean ba ote dagoen estrabasazioa,

hipersentikortasuna edo bestelako albo-ondoriorik: zorabioa, parestesia,

nistagmoa, larruazaleko erupzioa, gehiegizko logura edo nahasmendua,

konbultsioak, arnas depresioa, bradikardia, hipotentsioa edo

metahemoglobinemia. Albo-ondorioak badaude, utzi emateari eta tratatu

beharraren arabera

** Estrabasazioa badago, jarri hezur barnetiko orratz berria beste leku batean

ADINA PISUA

(Kg)

% 2ko bolumena (mL): % 2-

ko 1mL = 20 mg

Hasierakoa Hurrengoak

Jaioberria 3 0,07 0,03

Hilabet. 4 0,1 0,05

2 hil. 5 0,12 0,06

3 hil. 6 0,15 0,07

5 hil. 7 0,17 0,08

7 hil. 8 0,2 0,1

12 hil. 9 0,22 0,11

15 hil. 10 0,25 0,12

2 urtekoa 12 0,3 0,15

3 urtekoa 14 0,35 0,17

4 urtekoa 16 0,4 0,2

5 urtekoa 18 0,45 0,22

6 urtekoa 20 0,5 0,25

7 urtekoa 23 0,57 0,28

8 urtekoa 25 0,65 0,32

9 urtekoa 29 0,72 0,36

10 urte. 32 0,8 0,4

11 urte. 35 0,87 0,43

12 urte. 39 0,97 0,48

13 urte. 44 1,1 0,55

14 urte. 50 1,2 0,62

15 urte. 54 1,3 0,67

16 urte. 58 1,4 0,72

Heldua

60 1,5 0,75

70 1,7 0,87

>80 2 1

(2. KOADROA) HEZUR BARNETIKO LIDOKAINAGATIKO ANALGESIAREN GAINEKO OHARRAK

• Hezur barneko bidearen berrikuspen honetan jorratzen dena lidokaina erabiltzeko aukera da,

konortea duen, erne dagoen eta estimulu mingarriei erantzuteko gai den pazientearekin.

• Oro har, eta bereziki LMAn, hezur barnekoa beharko dugu konorterik gabeko edo kontzientzia-maila

murriztua duten pazienteekin (BGG, konbultsio luzea, shock deskonpentsatua, etab.), horrelakoetan

ez baita beharrezkoa izango lidokaina bidezko analgesia aplikatzea.

• Konortedun pazientearekin kontuan izan behar da benetan mingarria dena ez dela hezur barnekoa

jartzea, ezta farmakoak ohiko dosietan ematea ere, baizik eta likido bolumen handien infusioa bera

(GSF; shock, sepsi eta halakoek eragindako espantsioa behar denean).

• Ohar garrantzitsua: bizia arriskuan dagoen egoeretan ez da atzeratu behar hezur barnekoa,

beharrezkotzat jo bada.

• Zain barneko lidokaina bidezko analgesia hezur barnetik emateko aukera konortedun pazienteentzat

utziko da baldin eta larri egoteko arriskuan badaude eta hezur barnetiko espantsiorako bolumenen

infusioa behar bada (anafilaxia shockarekin, traumatismoarekin edo erredura larriekin, konortea

duten edo erne dauden pazienteekin). Egoera horiek fluido bolumenen bidezko espantsioa egin

beharra ekar dezakete. Horrelako egoerak aipatzen diren GIDEPeko protokoloetan ikusitakoaren

arabera, hezur barnekoaren beharra eta espantsio beharra estrapolatu daitezke.

2018.03.06 HEZUR BARNEKO BIDEA:

COOK ETA JAMSHIDI ORRATZAK

TEKNIKA, COOK ORRATZA ERABILITA: heldu eskutokitik. Oratu orratza arkatz bat izango balitz bezala. Sakatu eta biratu sartzeko. Kortikala zeharkatzean, erresistentzia gutxiago dagoela nabarituko da. Sartu 2-3 cm

TEKNIKA, JAMSHIDI ORRATZA ERABILITA: 15 Gko orratza helduentzat eta 18 Gkoa haurrentzat. Heldu gogor orratzari- sakatu eta biratu sartzeko, erresistentzia gutxiago dagoela nabaritu arte (“plop”). Sartu 2-3 cm. Askatu tapoia eta atera segurtagailua. Beheko hegala biratu larruazalera lotzeko. Konektatu infusio sistema batera eta finkatu bidea.

TEKNIKAREN LABURPENA (BI ORRATZ MOTETARAKO BALIO DU): sartzea (presioa eta errotazioa) [A]. hezur-muina ateratzea [B] edo GSFko infusioa [C] (lekua egiaztatzeko)

Irudiak hemendik hartuta: Nagler J; Krauss B. The New England Journal of Medicine, 2011 ©

Irudiak hemendik hartuta: Bailey P. UpToDate. Rev: Apr 2014 ©

Irudiak hemendik hartuta: Nagler J; Krauss B. The New England Journal of Medicine, 2011 ©

Irudiak hemendik hartuta: Nagler J; Krauss B. The New England Journal of Medicine, 2011 ©

>6 urtekoetan, tibia distala: Barruko maleoloaren gainetik 1-2 cm, barrualdean, erdian

Tibia proximala <6 urtekoetan: Aurreko TT-tik 1-2 cm beherago, barrualdean, erdian

Ikus bideoa (Universitat d’Alacant®): https://www.youtube.com/watch?v=1CAH02Bsx6U

2018.03.06 HEZUR BARNEKO BIDEA: EZ-IO

BIG eta EZ-IO pistolekin, tibia proximalaren aldea* da aukerako sartze-lekua hezur barneko biderako edozein adinetan (Bailey P. “Intraosseous infusion”. UpToDate) *Aurreko TT-tik 1-2 cm beherago, barrualdean, erdian

Luzera desberdineko 3 orratz daude, 3rak 15 Gaugekoak. Jarri dagokion orratza taladroan eta kendu babesgarria

Finkatu gorputz-adarra eta jarri taladroa 900tara. Ziztatu orratzarekin periostioa ukitu arte. Begiratu marka.

Jarri martxan taladroa orratza sartzeko sakatu gabe. Kendu taladroa kontu handiz eta askatu segurtagailua

Egiaztatu bidearen iragazkortasuna (hezur-muina aspiratuz edo GSF infusioa emanda) eta jarri luzagarria likidoen eta farmakoen infusiorako.

Aukerako 2. lekua, humeroaren buruan: https://www.youtube.com/watch?v=-wFd6u3driU

2018.03.06 HEZUR BARNEKO BIDEA:

BIG PISTOLA

Hautatu zenbateko sakoneraz sartu, hariari biraka. Adinaren eta/edo zentimetroen araberakoa.

Jarri pistola 900tara sartze-lekuan. Kendu segurtagailua. Heldu gogor atzamarrekin BIG pistolaren buruari sartze-lekuan eta esku nagusiarekin bermatu pistolaren gorputza esku-barruan eta tiratu trakzioa eginda

Kendu pistola kontu handiz, orratza txertaturik utzita, eta kendu babesa. Finkatu orratza segurtagailuarekin

Egiaztatu ondo sartuta dagoen hezur-muina aspiratuz edo GSF sartuz. Jarri infusio sistema, 3 bideko giltza, etab.

BIG pistola GORRIA <12 urtekoentzat eta BIG pistola URDINA >12 urtekoentzat eta helduentzat

Irudiak hemendik hartuta: Nagler J; Krauss B. New Engl J Med © 2011

Sakonera orientagarria, adin eta lekuaren arabera

BIG PEDIATRIKOA (18 Gauge) BIG HELDUAK (15 G)

0-3 URTE 3-6 URTE 6-12 URTE >12 URTE ETA HELDUAK

Tibia proximala 0,5-1 cm 1-1,5 cm 1,5 cm 2,5 cm

Humeroaren burua - - - (>18 urte) 2,5 cm

Irudi guztiak, Nagler & Krauss-en 2ak izan ezik, hemendik hartuta:

Waismed Ltd © 2009 http://www.waismed.com/PR_Pe

diBIG.html

BIG eta EZ-IO pistolekin, aukerako sartze-lekua hezur barneko biderako, edozein adinetan: tibia proximalaren aldea* (Bailey P. “Intraosseous infusion”. UpToDate) * Aurreko TT-tik 1-2 cm beherago, barrualdean, erdian

HEZUR BARNEKO BIDEA 2018.03.06

ERREFERENTZIA BIBLIOGRAFIKOAK

1. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. Guías para la

Resucitación 2015 del Consejo Europeo de Resucitación. Europa: European Resuscitation

Council (ERC); 2015. Hemen eskuragarri:

http://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Recomendaciones_ERC_2015_Resu

men_ejecutivo.pdf [2015ko abenduaren 12an kontsulta eginda]

2. American Association of Critical-Care Nurses. “Recommendations for the Use of Intraosseous

Vascular Access for Emergent and Nonemergent Situations in Various Health Care Settings: A

Consensus Paper”. CriticalCareNurse 2010; 30 (6):e1-e7

3. Perron CE. “Intraosseous infusion”. Section Editors: Stack AM, Wolfson AB, Deputy Editor: Wiley

JF. UpToDate. Literature review current through: Jul 2017. This topic last updated: Aug 17, 2017.

2017.11.18an kontsulta eginda. Hemen eskuragarri: http://www.uptodate.com

4. Manrique Martínez I, Pons Morales S, Casal Angulo C, García Aracil N, Castejón de la Encina

ME. “Accesos intraóseos: revisión y manejo”. An Pediatr Contin. 2013;11(3):167-73

5. Bone Injection Gun training movie: http://www.waismed.com/BIGmovie.html ;

http://www.waismed.com/PR_PediBIG.html

6. Nagler J, Krauss B. «Intraosseous Catheter Placement in Children». Children’s Hospital Boston.

New Engl J Med, 2011; videofilm. Hemen eskuragarri:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0900916?query=TOC

7. Fowler R, Gallagher JV, Marshal Isaacs S, Ossman E, Pepe P, Wayne M. The role of

intraosseous vascular access in the out of hospital environment (resource document to NAEMSP

position statement). Prehospital Emergency Care, 2007;11(1):63-66

8. Rosenberg Hans, Cheung Warren J. Intraosseous access. CMAJ November 19, 2012

cmaj.120971; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.120971 [2017.11.21ean sartuta]

9. Sirbaugh PE; Shah MI. Pediatric considerations in prehospital care. Section Editors: Zane RD;

Woodward GA; Deputy Editor: Wiley JF. UpToDate. Literature review current through: Mar 2015.

Rev: May 08, 2014. Consultado el 14.04.2015. Hemen eskuragarri: http://www.uptodate.com

10. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, et al. Intraosseous versus intravenous vascular access

during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58:509-

16

11. Hixson R. Intraosseous administration of preservative-free lidocaine.

http://www.vidacare.com/files/Hixson-Lidocaine-%20032012.pdf Estekaren 47. or. :

https://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/documents/EZ-IO_SAFIOVA-M-607%20Rev%20B-

PrintVersion.pdf (2018.02.26an kontsulta eginda)

BERTSIOZ ZERGATIK ALDATU DEN

• Edozein adineko haurrentzat gomendatzen dugun aukerako lekua, BIG edo EZ-IO pistola bidez, tibia

proximala da oraindik ere. 2. aukera gisa, humeroaren buruan jartzea gomendatzen dugu, BIG bidez 18

urtetik gorakoentzat eta EZ-IO bidez edozein adinetan.

• Tibia proximalean sartzeko lekua sinplifikatzea haurrekin eta nerabeekin (ikus 1. orrialdeko irudia)

• Zain barneko lidokaina bidezko analgesia hezur barnetik ematea paziente konortedunekin, beharrezkoa

denean hezur barnetiko fluido bolumen handiaren infusioa egitea

• Bideoak ikusteko estekak sartu dira eta irudiak aldatu dira BIG gailuaren fitxan

GNS-10-EKO KODEAK (PROZEDURAK)

0PH6: Goiko hezurretan muin-arteko gailua sartze

0QH6: Beheko hezurretan muin-arteko gailua sartze