Hi Per Tension Arterial en El Adulto Mayor

Las Ultimas Publicaciones sobre Hipertensión Arterial

(que son importantes para nuestro consultorio)

21 Setiembre 2008

Miguel E. Campos MD, MACP

Como alcanzar un mejor control de la HTA en el Mundo...

• Acaba de publicarse las recomendaciones de Expertos Mundiales, que recomendaron 5 acciones Vitales para los Profesionales de la salud de todo el mundo:

1) Detectar y Prevenir la HTA

2) Evaluar el riesgo Cardio-vascular total, de cada Pt.

3) Siempre formar una colaboracion activa con su Paciente.

Tratar la HTA hasta alcanzar las metas

5) Crear y conformar un medio ambiente que sea cooperativo...

(George Bakris...Journal of Human Hypertension 2008;22: 63-70)

M. Campos, MACP

Prevalence of select long term conditions in the USA

Arthritic symptoms

Overactive bladder

Sinusitis

Heart disease

Hay fever

Asthma Ulcer

Bronchitis

Diabetes

9

10.4

17.1

17.7

17.8

22.6

31.77

33.3

39.4

0 10 20 30 40 50M. Campos, MACP

Prevalencia anticipada de Enf. Crónicas , en Pacientes- Medicare

HTA 90%GI Dis 70%Chol ↑ 70%Depresion 58%Trombosis 45%DM 45%O-porosis 33%Ansiedad 33%Alergias 30%Enf. Tiroidea 30%

Enero 2007M. Campos, MACP

Co-Morbilidades que se ven a los 65 años

• 50 % de los 65´s...3 ó mas condiciones...

• 50% ya tienen HTA

• Artritis en 36 %

• Problemas Cardiacos el 31 %

• Diabetes el 25 % ( y la mitad no lo saben !!!)

• Depresion: 15 % por año

• Otras: COPD, Cancer, Osteoporosis, etc

M. Campos, MACP

Medicina Preventiva....la mas importante• En el año 2000, el Tabaco mato 435,000 personas

• Murieron 365,000 por mala dieta y no Ejercicios• Por mucho Alcohol murieron 85,000

• Todo esto hace un 37% de todas las muertes

• Medidas +++ de Med Preventiva (2007)

Quimioprofilaxis con ASA

Screening X uso Tabaco

Scrn. Cancer Colorectal

Vacuna Pneumococo

Screen Hipertension

Scrn. Alcoholismo

Scrn Probl de la vision

Scrn p´Clamydia

Quimioprflx con Calcio

Scrn Vision en Niños.....M. Campos, MACP

Reporte de la OMS: las Enf Cronicas son ahora la 1° causa de Mortalidad

• Acaba de publicarse el reporte Internacional anual de Estadisticas: las Enf Cronicas son ahora la 1° causa de Mortalidad y ya desplazaron a las Enf. Transmisibles en todo el mundo.

• Estan ahora en 1° lugar Enf Cardiacas y Stroke. Le siguen Enf ♥ Hipertensiva, algunos Cancer, DM, Accidentes de Transito, etc

• De importancia: de la 8 primeras causas de Ж.... Fumar tabaco 6 contribuye a de ellas

• 34.9 % Un de las Ж´ = s causadas por Enf ♥ Isq, E CerebroVasc y COPD

• Las 1° causas de Ж´ / : , s Enf transmisibles Inf Resp baja, /Diarrea HIV SIDA

• ( Entre las Enf Cronicas o las relacionadas a nuestras) conductas que : , en el mundo Cancer de traquea, (2.3% bronquios Pulmones de Ж´ ... 3.4% s ahora seran en el

2030), (1.9% 3.3%) Diabetes a y Enf ♥ Hipertensiva ( 1.7 % de Ж´ 2004, 2.1%, 2,030 )s en a en el año( , 2008)Internal Medicine News September M. Campos, MACP

Las mejores Medidas para salvar vidas y $$ MEDIDAS # Muertes/año costo/ año• 1) Controlar bien la HTA 28,000 1,242 Millones

• 2) Cuidado de DM, control HbA1c 13,600 178 Millones

• 3) Manejo del Colesterol 6,500 94 Millones

• 4) Parar de Fumar 2,700 98 Millones

• 5) Rx con Beta B(-) 1,700 11 Millones

( NCQA....Cardiology Report- Fall 2007 )

M. Campos, MACP

Lo ultimo del NEJM, 10 Sept 2008• UKPDS: en 3277 Pts seguidos por > de 10 años= Los Beneficios de

un muy estricto control de la glicemia (DM2) persisten por varios años de D/C esa Rx.

• A los 10 años: el gpo S-ureas/Insulina aun tenian un 9% de reduccion de riesgo en todos los puntos finales Diabeticos, 24 % menos tasas de Enf microvasc, 15% menos AMI y 13 % menos .

• Y estos fueron mejor en el gpo Metformina: 21%, 33% y 27 % • Entonces, es vital un buen Rx de la glicemia (ademas de la Ĥ,

del Colestrol ya que reduce el riesgo de Ev Coronarios y muerte en DM-2

• ________________________________________________________• Pero...en ellos, un control estricto de la Ĥipertension…. no mantiene

los beneficios a larga-data.• Entonces...en DM-2, un control optimo de la PA es importante para

riesgo de Enf Micro y Macro-vascular, pero ese Rx se debe mantener para que los Pts sigan con esos beneficios por mucho tiempo

M. Campos, MACP

Perlas sobre Hipertensión Arterial-ACP 2008• La HTA a menudo coexiste con otras: Enf ♥ Vasc, Enf ♥ Hipertensiva,

DM, Enf Renal Cronica (CKD), Enf Cerebro Vascular...

• Conforme evanza la HTA....se hace mas dificil controlarla...

• En ancianos, la HTA se asocia a daño cognoscitivo ( HR de 1.40X)...y es 1.70 X para daño cognsc no anamnesico (C Reitz, Arch Neurol 2007; 64 (12): 1734-40)

• Al reajustar su Rx a ancianos...controlarles su PA en posicion de pie• Se puede elegir mejor-Anti-HTA con perfil de la Renina:

• *Baja Renina (en 40%): Diureticos, Ca+Ch B- • *Alta Renina: I-ECA´s, ARB,s y Beta-Blockers

• *Medium Renina (en 40%) : probar cualquiera.

El MAPA predice mejor los riesgos C.V. que las medidas de PA en la oficina... M. Campos, MACP

HTA durante las noches... se asocia a una menor Función cognoscitiva

• Estudio en 389 pacientes ( 63) con MAPA (que da mejor información que las PA tomadas en consultorio) sobre riesgos para Daño de Organo Blanco ( DOB )– Es N: caida de PA en 10 -20% en horas de sueño– PA medida en el día: no predijo variaciones en cognición

– ¿Serán permanentes -o duraderas... esas variaciones en cognición ?

(Gary Schwartz- Mayo Clinic ( Meeting Annual-2005, Am Soc Nephrology)

M. Campos, MACP

Perlas Hipertensión Arterial-ACP 2008Una manera facil de Rx la HTA (estudio STITCH, Ontario):

1) Comenzar con la mitad de una tableta de una combo I-ECA (o ARB) + Diurético.... esperar una semana.

2) No se controló?....duplique la dosis, una ó 2 veces

3) “ “ ?...añadir un Bloqueador de Ca+Ch

4) “ “ ?....añadir un B-B, o alfa-, o Aldactone• Lo ultimo: Ha aparecido una nueva Rx: Inhibidor Directo de la

Renina: el Aliskiren: es muy bueno,pero aun se esta evaluando sus indicaciones

• En HTA Reno-Vascular: Hay tremenda producc de Renina por el Riñon Isquemico...y hay ▲ de la Resist Vasc Perif. (debido al Angiotensina II ) y tambien hay retencion de Na y... de niveles Aldosterona

• En los Pts con ICC...los niveles de Aldosterona suben 100 XM. Campos, MACP

Perlas Hipertensión Arterial-ACP 2008B) Nunca eres demasiado viejo, para no comenzar una Rx anti-HTA.

El estudio HYVET, uso Indapamida vs Placebo ( +/- Perindopril) en Pts > de 80....Bajo Mortalidad y CHF en 30%. En ellos siquiera bajeles la PA a 150/ 80.

C) Beneficios de bajar la PA: Incidencias de Stroke ▼ en 35-40 %, de AMI en 20-25 %, y de CHF en 50 %

D) El edema de nuestros Pts por Ca+Ch B(-), no se relaciona a exceso de volumen, sino a vasodilatacion (arterial y venosa )

E) Parece que el Clortalidone es mejor que la HCTZ.

F) Hasta un 30% de Pts con HTA esencial, tienen un estimulo Neurogenico 1°, que contribuye a su HTA.

G) Su Pt DBT tiene Normotension en la oficina? ...Cuidado, que 1/3 de ellos tienen HTA-enmascarada, que tambien da daño de organo B.

M. Campos, MACP

Perlas sobre Hipertensión Arterial-2008• Se puede elegir mejor-Anti-HTA con perfil de la Renina:

• *Baja Renina (en 40%): Diureticos, Ca+Ch B- *Alta Renina: I-ECA´s, ARB,s y Beta-Blockers

*Medium Renina (en 40%) : probar cualquiera.

• En HTA Reno-Vascular: Hay tremenda producc de Renina por el Riñon Isquémico...y hay ▲ de la Resist Vasc Perif. (debido al Angiotensina II ) y también hay retención de Na y ▲ ▲ de niveles Aldosterona

• Lo último: Ha aparecido una nueva Rx: Inhibidor Directo de la Renina: el Aliskiren: es muy bueno...pero aun se le está evaluando sus indicaciones.

• El MAPA predice mejor los riesgos C.V´s, que las medidas de PA en la oficina...

M. Campos, MACP

Marcadores tempranos de Enf ♥- HipertensivaSistema Alteraciones Fisiologicas .Presión Arterial Perdida del “dipping” nocturno Resp exagerada de la PA al ejercicio Hipersensibilidad a la sal Presión de pulso mas amplia Cardiacos Hipertrofia (leve) delVentr Izquierdo Presión del llenado atrial Relajación Diastólica Vascular - rigidez de art centrales ( o Pulse-wave velocity ) - rigidez de las arterias pequeñas - resistencia vascular sistemica - wave reflection y aumantacion de la P. Sistolica - engrosamiento de la intima-media carotidea - Calcificacion Coronaria -Disfn EndotelialRenal - Micro-Alb-uria (30-300 mg/ dia) - Creatinina serica -GFR Retinal - Cambios Hipertensivos Retinales( P F Cohn, et al Preventive Cardiology Clinic, Nov 2007 ) M. Campos, MACP

Debemos seguir Rx con Diureticos –Pts con Prediabetes + HTA ?

• La DM causada por los Diureticos...es mas benigna que la natural, y sus resultados finales son tan buenos, como los otros anti- Ĥ

• Pero siempre, lo mas importante es...controlar mejor la HTA.

• Aunque Hoy no todo esta dicho sobre esta Compl...aun se justifica (en los > de 55 años ) usar los D´s como Rx de 1° linea, en Pts con Ĥ y pre-DM.

• En los mas jovenes, con pre-DM, aun se discuten muchas dudas sobre esta Rx.

( Bruce Arroll...BMJ, Agosto 21, 2008 )

M. Campos, MACP

Evaluación del paciente Hipertenso

1) Causas de la HTA*- Farmacos ( AINES, contraceptivos orales, Gluco-corticoides, liquorice, simpatomimeticos, Meds para resfrios ) * Enf. Renal ( activa, o pasada, Hx familiar, proteinuria o

hematuria; Riñon palpable - R poli-quistico, hidronefrosis, o neoplasia)

* Enf. Renovascular ( “soplo” en abdomen o en ingle )

* Feocromocitoma ( Síntomas paroxisticos ) * Sdr de Conn ( tetania, debilidad musc, poliuria, hipokalemia)

* Coarctation ( pulso radial y femoral desfasados, debil p femoral * Enf. de Cushing ( apariencia general tipica )

M. Campos, MACP

Cambios Vasculares que vienen con los años• Volverse Hipertenso no es un cambio normal… al envejecer. • Hay 4 areas de cambio clinicamente importantes en el sist -V

que afectan el func. Normal y los estados patologicos: • arterias se vuelven mas duras y tiezas, • llenado y relajación ventricular alterados,

• Baja la capacidad de el output-, en ejercicios o en stress • degeneracion del sistema de conduccion.

• En ancianos…debido a que las arterias se vuelven no-compresibles, en presencia de una severa estenosis aortica, los pulsos carotideos permanecen palpables, Por eso, el ex Clinico no puede evaluar bien la severidad de las lesiones valvulares.

• “Estar en forma” haciendo continuos ejercicios y evitar el sobrepeso : reducen estos cambios relacionados con la edad en el sist -Vascular

M. Campos, MACP

Efectos de la Edad sobre algunas Funciones Fisiológicas

% de Funciónque les queda

(del Libro “Basic and Clinical Pharmacology”. Editor: Bertram G. Katzung, 1998 )M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

Decline en la función renal que sucede con los años

40 50 60 70 80 90 100

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

Edad - años

Fn. Renal

...a partir de los 40La funcion renal Declina 1 % por Cada año que se vive.

M. Campos, MACP

Los efectos del envejecimiento del riñón

• Cae tamaño del riñón flujo sanguíneo renal número de nefrones funcionales secreción tubular renal

• Resultado: menos tasas de filtración glomerular

M. Campos, MACP

Tener solo el valor de la Creatinina sérica... no refleja el verdadero clearance de Cr

• Con la caida de la masa muscular magra disminución de la producción de creatinina ....

• Menos tasas de filtración glomerular (GFR)

• La consecuencia...la Cr sérica permanece dentro “de Límites normales”, enmascarando los cambios que suceden en el Cl/Cr

M. Campos, MACP

Algunas drogas aumentan su vida Media en los Ancianos

C) Drogas con vida 1/2 entre 5 a 25 horas.........D) Vida 1/2 entre 20 y 270 horas.(del Libro “Basic and Clinical Pharmacology”. Editor: Bertram G. Katzung, 1998 )

M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

La presión arterial medida por un tensiómetro de mercurio o un aparato semi-automatico (Inglaterra)

• Use un tensiómetro apropiado, bien mantenido, calibrado.• Usualmente, tome la PA con Pt sentado. 1° consulta-Pts DBT o

anciano: también tómeles la PA en posición de pie.

• Quitele ropa que esté ajustada....ponga el brazo a nivel del , asegúrese que el brazo esté relajado...y no le converse !!.

• Use manguito de jebe, de tamaño apropiado, ya que los gordos apareceran como Hipertensos con el cuff normal.

Guias para tomar bien la PA: (www.bhsoc.org)

M. Campos, MACP

La presión arterial medida por un tensiómetro de mercurio o un aparato semi-automatico (Inglaterra)

• Baje la columna de Mercurio lentamente ( 2mm por segundo)

• Lea su PA al mas cercano 2mm de Hg• La PA diastólica: al desaparecer los sonidos (phase V)

• Su medida de la PA será el promedio de 2 (o mas) lecturas.

• No iniciar Rx de HTA...con solo una toma de la PA.

“Typical patients are far from typical” (Voltaire) M. Campos, MACP

Serios problemas con los manguitos para tomar la PA... (BMJ 31-7-08)

Caso N° 1: Paciente obeso de 42 años (120 Kg) tuvo car-accidente grave. Paso a UCI, con Dx de Frx´s de costillas, y de Vert T-12 trauma pulmonar, pneumotorax. Fue sedado, y soporte venti-latorio. ♥-vasc estable. PA fue 83/ 47 varias veces, necesitando inf de Norepinefrina. Pero en la Hx clinica se registraba buenas PA´s ( entre 127/ 74 y 135/ 75 ), tomadas con tensiometro puesto en el otro brazo...pero todas las PA´s por via intra-arterial seguian bajas.

• Se revisó el tensiómetro y se encontró que el manguito...era para flaquitos...con uno bueno, la PA fue 80/ 53 !!!

• En ese hospital también se encontró que a manguitos de PA anchos ( para gordos), les insertaban manguitos para flacos !

M. Campos, MACP

B) Serios problemas con los manguitos para tomar la PA... (BMJ 31-7-08)

• Caso N° 2.- Mujer de 39 años, con 1° embarazo, fue hospitalizada por HTA. Con tensiómetro de Hg, con manguito para obesos (brazo media 33 cm) = 180/ 112

• Le iniciaron infusion EV con Hidralazina, y se le monitoreo con un Tensiómetro moderno oscilimetrico (“con manguito integral” que midio 160/ 112 ). En 25 min la PA bajo a 136/ 76, y se paro la infusión. A los 10´la Pt se puso muy mal...y la PA subió a 182/ 114 . Se inicio infusión de Labetalol, y a los 30´ la Pt se sintió peor, con una PA de 130/ 66. ¿tenia una HTA muy labil?

• A las 6 horas, la PA fue 200/ 120, se cambió a otro tensiómetro ( pero con el mismo manguito ) y la PA fue 200/ 130...entonces....Mas Rx´s!

• A la hora se le inserto una linea intra-arterial y las PA que encontró fueron Normales...y se paro los anti-HTA.

• Se le indujo la labor de parto (vigilando bien la HTA) y a los 3 dias dio a luz un niño normal...y su PA se normalizó.

• Se revisó el Manguito...y tenía insertado un bladder chico, para flaquitas!!!M. Campos, MACP

C) Serios problemas con los manguitos para tomar la PA... (BMJ 31-7-08)

• Perlas para recordar:• Siempre chequear que los Tensiómetros esten trabajando OK y revisen si

el bladder del manguito ha sido cambiado • Siempre tomar la PA en ambos brazos (cual es el Brazo mentiroso ?)• El tensiómetro de Hg es el aparato no-invasivo, mas exacto...y los

aparatos de medidas automáticas, a veces fallan con PA bajas...y ellos solo sirven para estudiar los cambios que vienen con las Rx´s.

• Como ya se le tiene miedo al Hg...se usan los aneroides...nuevos trabajan OK, pero facilmente se dañan y se descalibran...OJO!

• Todos los trabajadores de Salud tienen que vigilar que sus tensiómetros tienen los 3 manguitos diferentes (para niños, para gordos, para flacos ), y que los usen bien. Cuando algo no parece estar trabajando bien...consultelo con sus colegas y chequeen bien los tensiómetros.

(JE Bellamy...British Medical Journal 2008: 337: o431)M. Campos, MACP

Angiotensinogen is cleaved by renin, an enzyme released primary by the kidneys, to form angiotensin I. Angiotensin-converting enzyme (ACE) cleaves angiotensin I to form angiotensin II, although many other pathways in the body can also promote formation of angiotensin II. The ACE is also responsible for breakdown of the vasodilator bradykinin into inactive particles. Angiotensin II acts on two receptors: AT1 and AT2. Stimulation of AT1 triggers the adrenal cortex to release aldosterone, which in turn acts on the kidneys to increase sodium and fluid retention. Therapeutic manipulation of the reninangiotensin-aldosterone system (RAAS) is very important in treating heart failure. Angiotensin II receptor blockers(ARBs), ACE inhibitors, and aldosterone antagonists block the RAAS at various points in the cascade. M. Campos, MACP

Pre-Hipertensión e Hipertensión en Adolescentes

• En Gral...no se Dx bien la Ĥ en los Niños (JAMA, 2007)• La pregunta es...la Ĥ es solo esporadica…o persiste a la

Adolescencia

• Estudio en 8533 Adolesc...se midio PA a los 13, 14 y 15 años de edad (y 2 y 4 años despues). Se les considero...

• Pre- Ĥ: si la PA fue >120/ 80 y <140/ 90 (en 21% boys, 13% girls)• Hipertensos (Ĥ) si su PA llegaba a > 95 % percentil ( 11% y 10%)

• Al inicio fueron Normotensos 67 % de Boys y 77 % de Girls

( Falkner B...Pediatrics 2008, Ago; 122: 238 )

M. Campos, MACP

Pre-Hipert e Hipertension en Adolescentes (b)

• A los 2 años, la mayoria seguia OK, pero fueron Pre- Ĥ 31 y 12 %, y fueron Ĥ 5 % y 4 %

• Los que al inicio fueron Pre- Ĥ , a los 2 años seguian Pre- Ĥ 50 y 24% y se volvieron Ĥ 14 y 12 %

• Entre los que al inicio fueron Ĥ: a los 2 años seguian Ĥ 31 y 26 % y se volvieron Pre- Ĥ 47 y 26 %

• En ambos gpos, cambios a los 4 años fueron =´s, q´ a los 2 años

• La PA sistólica se asocio sgnf con el peso que tenian los Pts

(Falkner B...Pediatrics 2008, Ago; 122: 238)M. Campos, MACP

Tienen los Probl del sueño un impacto en la HTA?• Ya se sabe bien: la Ĥ es un importante desafio Mundial para la salud publica,

debido a su Prevalencia y a su en riesgo de Enf´s• Tambien= La Ĥ es el factor de Riesgo mas responsable de una atribuible

mortalidad global

• Los epidemiologicos-F* de riesgo para Ĥ son: F* Geneticos, F* ambientales, y la combinacion de los 2.

• Un buen sueño se ha reconocido como una importante Fn Biologica• …y una pobre calidad (o poco ) sueño se ha ass a daño neuro- cognoscitivo,

disfuncion de organos, Probl cronicos de salud, y en la mortalidad.

• Probl Resp en el sueño : alta prevalencia: en 1993: 4% en H vs 2% o sea que entre 12 y 18 Mill de Americanos adultos: sleep apnea

• Hay una relacion directa ÷ severidad de Probl Resp en el sueño y la prevalencia de Hipertension.

• En un estudio: la presencia de un basal-anormal AHI (index de Apnea-hipopnea) predijo el desarr de una Ĥ 4 años mas tarde.

(Claude Lenfant MD- Am J of Therapeutics 2008;15:345-50)M. Campos, MACP

Obstrucción parcial y completa de las vías aereas que causan hypopnea y apnea ( Hahn PY, Somers VK. Sleep apnea and hypertension. In: Lip GYH, Hall JE, eds. Comprehensive

Hypertension. St. Louis, Mo: Mosby; 2007:201–207 ).

M. Campos, MACP

Esquema que muestra los componentes Fisiopatológicos de la OSA, la activación de los mecanismos que dan Enf. Cardio-vasc, y el consecuente desarrollo, de una Enf. Cardiovascular ya bien establecida. M. Campos, MACP

Hombres y Mujeres: en el Corazón somos diferentes (2006)

• Mujeres que hacen HTA ( esp Syst) antes de la menopausia …deben considerarse que tienen un mayor riesgo de enf .

• Tanto como 3 millones de mujeres Dx con coronarias sanas…podrían ya tener un riesgo de ataques . Un angiogr coronario no puede detectar la formacion sutil de placas que se forman en sus pequeñas arterias coronarias

• Hombres y mujeres tienen iguales tasas de Angina Estable, y opuesto a lo que se creía, el pronóstico que esto conlleva son similares en ambos.

• Una dosis-baja diaria de Aspirina pueden beneficiar a mujeres, tanto como a los hombres, para mejorar su salud .

M. Campos, MACP

Hombres y Mujeres: en el Corazón somos diferentes

• Las mujeres, tipicamente desarrollan Enf coronaria 10 años mas tarde que los hombres. (Estudio de Framingham )

• Los de las mujeres estan inervados (“wired”) de una manera diferente que los hombres…por eso pueden haber falsos (+) en los EKG´s (The Women Foundation ).

• Luego de CABG las mujeres son mas probables de morir a los pocos dias o semanas del post-Op. Las Infecciones podrían ser una de las causas principales.

M. Campos, MACP

Algunas Verdades acerca de Mujeres y Enf • La gran mayoría de ellas con Enf tienen por lo menos un >F* de

riesgo como fumar, HTA, DM, colesterol (esp en las jovenes !!)

• El Estudio NHS : las mujeres que comenzaron sanas, y seguían con un saludable estilo de vida… sus riesgos para Ev en 83 %.

• La mayoría de Serv´s de Emergencia (USA) han mejorado su evaluación y cuidado de las ♀ con potenciales-Emergencias . La mayor tardanza encontrada= ellas demoran mucho en llamar al 911.

• Las mujeres que estan llegando a sus 40´s o 50´s… la caida de sus Estrogenos se asocia a un cambio en su Metabolismo, y tambien suben de peso (les crece el abdomen), cae su HDL, suben su LDL y su PA.

(AMA News, 5 Junio-2006 )

M. Campos, MACP

Una vacuna contra la HTA paso la 1° evaluación

• Es una vacuna contra la Angiotensina II: se ha pegado el peptido endogeno a una particula parecida a un virus.

• Se le dio 3 dosis (en 3 meses) a voluntarios sanos con leve HTA indujo anticuerpos y la PA bajo en 9 y 4 mmHg (vs Plcbo)

• Solo trabajaron bien las dosis mas altas, y trabajo mejor en las mañanas (entre 5 a 9 a.m.). Fueron bien toleradas ( solo Sts de Flu)

• La vida ½ de los Ab anti-Angiotensina II tuvieron una vida ½ de 17 semanas, luego de la 2° dosis...pts necesitaran pocas dosis/ año.

• Pero....otros autores se han preocupado: ?bloquear el RAAS por meses o años?...dara Enf Autoinmunes?....

(2008;371: 821-7 )Lancet M. Campos, MACP

HTA Resistente al Tratamiento: Un sindrome Clinico en busca de una Definicion

• La falla en controlar la PA a pesar de usar 3 agentes anti-HTA, no es evidencia de que haya una Ĥ-Resistente a farmacos. En general esto representa No adherencia del Pt, elegir Meds inapropiados y no D/C los que no trabajan. Solo una pequeña fraccion sera true- Ĥ-Resistente

• Una Rx efectiva demanda un balance apropiado entre la Fisiologia, y Farmacologia: la PA en los humanos es un interplay ÷ volumen y vaso-constriccion.

• “La evaluacion de la actividad del RAAS nos da las directivas que permite que nuestras Rx sean eficaces y eficientes ” (Dr M Alderman)

• Siempre recordar: dosar bien las Meds, y saber que pueden tomar un buen tiempo en actuar bien (Ej los Diureticos toman varias semanas ).

• Pseudo-Resistencia: No-Adherencia, Rx Inappr, hay otras Substancias que interfieren. Mejorar estilos de vida ayudan un poco.

• La correccion de Enf´s adrenal, reno-vascular, mejora Rx-Ĥ-Resistente, Igual es la Rx de la Ĥ por Apnea del sueño.

MH Alderman-Am J Hypertension, Sept 2008M. Campos, MACP

HTA Resistente al Tratamiento (ACP, Mayo 2008)• La AHA acaba de publicar lo ultimo sobre Ĥ-Resistente (Circulation

2008:117:e510-e526 )• “Es el Fracaso de bajar la PA a las metas ya reconocidas (<de

140/90) a pesar de tomar 3 diferentes Meds (incl un Diuretico )• Actualmente > de 35 % no alcanzan la meta• Siempre considerar estos Diagnósticos:

A) hay causas identificables de la PA (Estenosis de art. renal, etc )B) Se mide inapropiadamente la PAC) hay sobrecarga de volumen en el PtD) Hay abuso de alcoholE) Causada por Farmacos ( por Ej dosis inadeq, combos inadeq....)

• A veces hay que cambiar HCTZ por Clortalidone, o iniciar Rx con Aliskiren. Spironolactona o eplerenona

M. Campos, MACP

Investigar bien la HTA refractaria al Tratamiento.-

• 10% de Pts no responden por tener HTA 2aria. El resto no responde por lo siguiente:

• No-Adherencia al Rx: debido a costos, pobre educación, o pobre cognicion del Pt, le dieron un regimen Rx complejo, dosis inconvenientes, y los Pts no aceptaban hacer cambios en el estilo de vida

• Reciben un Rx con dosis sub-optimas, o por no asociarlas con un Diuretico. Hay Meds que en dosis bajas, no cubren las 24 horas del dia.

• Pts sufren Reacciones adversas a Medicamentos, lo que agrava la no-adherencia a cumplir la Rx.

• Pts sufren de poli-farmacia, y poli-profesionales: muchos les recetan, y el mismo Pt toma Meds por su cuenta (AINES, Esteroides, descongestionantes, supresores del apetito, alcohol, drogas recreacionales, etc.) M. Campos, MACP

Investigar bien la HTA refractaria al Tratamiento (B)

• El Pt sufre de “Hipertensión del Mandil Blanco”

• Otras: Comer demasiada sal en las comidas, apnea obstructiva delsueño (que es muy comun: en 50% de los Pts), mucho licor, Fumar.

• La hiperinsulinemia ( de la Obesidad o del Sdr Metabolico) causa mayor retencion de Na+, aumenta la Resistencia vascular, y da una activacion 2ª del RAAS (que sube la PA)

• pseudo-hipertension, causada por cambios ateromatosos

(Consultant, Agosto 2006)

M. Campos, MACP

Causas Secundarias de Hipertensión (HTA 2ª) (ACP-08)

• 1.- Las mas comunes: Sleep-Apnea, Enf Renal Parenquimal, Hiperaldosteronismo, Estenosis de la Arteria Renal

• 2.- Las mas raras: Feocromocitoma, Coartacion de la Aorta, Enf de Cushing, Hipercalcemia, Tumores del Sist Nervioso Central, Acromegalia, tumores Carcinoides.

• 3.- SUSTANCIAS EXOGENAS QUE SUBEN LA P ARTERIAL.- En estas épocas los Pts son vistos y Rx por muchos Médicos y toman muchos Medicamentos (poly.farmacia), y algunas de ellas pueden causar....una HTA exógena .

• En esta lista tenemos los esteroides anabólicos, cafeina, cocaina, clorobromazina, nicotina, eritropoietina, pildoras anticonceptivas, drogas anorexigenas, cloruro de sodio, amino simpaticomiméticos, etanol, corticosteroides, ciclosporina, inhibidores de la MAO, antidepresivos triciclicos, etc.

M. Campos, MACP

Persistencia de PA >140/ 90 mmHg

Evaluacion del Pt Hipertenso

Efecto del “mandil Blanco”

Terapia apropiada anti-HTA por 3 meses

PA >140/ 90(130/ 85) mmHg

PA <140/ 90(130/ 85) mmHg

Investigacion preliminar de la Hipertension 2°

Fallas del Pt o de su MD

Inadecuada terapia

No-adherencia

Estilo de vida

HTA 2°

Hipertension Resistente a Farmaco-Rx apropiada

35%65%

Un Enfoque Clínico a la HTA ResistenteMH Alderman-Am J Hypertension, Sept 2008

M. Campos, MACP

PseudoHipertension• Lo clasico: rigidez extrema de la arteria Braquial• Dx´ed con la Maniobra de Osler: aun se palpa la arteria Radial, a

pesar de que el manguito del esfigmom se ha inflado > de PA-Sist

• Debido a la rigidez de las arterias grandes, estos Pts (esp gerontes) responden pobre a la Rx anti-HTA.

• Una muy freq razon para Pseudo-Ĥ es usar manguitos pequeños en los gordos

(Peter Bolli...Am J of Therapeutics, 2008; 15(4): 351-355 )

M. Campos, MACP

Causas Secundarias de Hipertensión (HTA 2ª) (ACP-08)

• La Estenosis de la Arteria Renal (EA-R), se encuentra en 15 % de Pts con HTA, y es una condicion progresiva Si estos Pts tienen una Creatinina > de 1.5, el 50% tendran EA-R. Se ha publicado que, usando Angiografía Renal, 18 % de Pts con HTA tenian EA-R.

• En otro estudio, en 221 Autopsias de Pts > de 50 años, 23% de los Hipertensos tenian EA-R. Un tercio (1/3) de ancianos con HTA y enf Vasc Periferica tambien tienen EA-R.

• La Hipertensión Reno-vascular se caracteriza por una sobre-produccion de Renina ( por el Riñon enfermo ) y eso causa un aumento de la Resistencia vascular Periferica (por mucha Angiotensina II ) , y una mayor retencion de Sodio ( por mucha aldosterona ) . Estos Pts responden bien a los I-ECAs

M. Campos, MACP

Hipertension Secundaria• 1) Enf´s Parenquimales Renales: Cr/cl, Protúria, edema, etc• 2) Enf Vascular Renal ( Estenosis Art Renal ): Edema Pulm recurrente

soplo abdominal, Hipo/K+, Insuff Renal

• 3) Hiperaldosteronismo 1°: Hipo/K+ (<3.5, en Diureticos <3.0 mmol/L)• 4) Feocromocitoma: Cefaleas parox, palpitaciones, diaforesis, anxiety

• 5) Enf o Sdr de Cushing: cuadro clinico, cortisol libre , hipokalemia• 6) Hiper-paratiroidismo: Calcio serico y PT-4 , ulceras G-duodenales• 7) Sdr Carcinoide: Diarrea, flushing, excrec de 5-OH-indolacetic acid• 8) Apnea Obstructiva del sueño: ... hipersomnia diurna, often obesos• 9) Coarctacion-Aorta: soplo tipico, € PA´s entre brazos y piernas • 10) Tumor del SNC: Signos Neurol especificos, Hipo-Na+ emia

(Peter Bolli...Am J of Therapeutics, 2008; 15(4): 351-355 )M. Campos, MACP

Hiperaldosteronismo 1°es raro, pero es muy importante su Dx y Rx

• La Prevalencia del Ĥ-Aldo 1° en Pts- Ĥ varia entre 1%....o 20 %• Estudio de 20 años en 1616 Pts consecutivos con Ĥ-Resistente,

vistos en una Clinica- Ĥ en Grecia.• Se midio los ratios de Aldosterona-to-Renin (ARR), y niveles sericos

de Aldost. Estos tests: Δ en 338 Pts = para confirmar el Ĥ-Aldo 1°a ellos se les hizo el test de supresión con repleción de Sal, y el test de Fludrocortisona de 4 dias

• A los Pts con true Ĥ-Aldo 1° se les hizo Rx-trials con Spironolactona • Se confirmo el Ĥ-Aldo 1° en 182 Pts ( o sea 53.8 % de los que tenian

Δ el ARR, y 11.3 % en general.• Con Rx con Spironolactona, todos estos Pts tuvieron una estad-sgnf

de la PA, a las 2-4 semanas • Con Monoterapia con Spironol alcanzaron las Metas Rx 37%, y los

demas si necesitaron otras co-Rx´s.(Douma S...Lancet 2008, Jun 7; 371: 1921) M. Campos, MACP

Combinacion Racional de FarmacosCombinacion Racional de Farmacos• Usar en Combinacion.-

• * I-ECA o ARB• * Diuretico: HCTZ, o D de asa, si el Cr/Cl es < de 50 mL/min, o CHF

• *Bloq Canales de Calcio

• Se puede añadir:• # Beta-Blockers

• # Alfa-Blockers ( combinado con Beta-Blockers )• # Antag- Aldosterona: Espironolactona, Eplerenona, Amilorida )

• # Clonidina (su D/C brusca: sdr de descontinuacion aguda )• # Hydralazina

• # Minoxidil (OJO...da retencion de liquidos...add furosemida )• # Metil-dopa

(Peter Bolli...Am J of Therapeutics, 2008; 15(4): 351-355 )M. Campos, MACP

Combinacion Racional de FarmacosCombinacion Racional de Farmacos

• Recordar para usar mejor los ARB´s:

• Nombre Dosis QD vida ½ Efectos de comidas• Candesartan 8-32 mg 9 hs Ø• Irbesartan 150-300 11-15 Ø• Losartan 25-100 2 (6-9) Ø• Telmisartan 40-80 24 minimo• Valsartan 80-320 6 moderado

M. Campos, MACP

ARB´s asociados a I-ECA´s aumentan riesgo de Eventos Adversos

• Especialmente en Pts con CHF, AMI + disfuncion V. Izq

• VALIANT: alñadir un ARB a un I-ECA, no da nuevos beneficios y mas bien da mas Efectos adversos.

• Existe la posibilidad de Hiperkalemia....chequear el K+ ( en 2 sem)

• Si hay Hiperkalemia...monitorearlos muy de cerca.

(C.O. Phillips...Arch Int Med 2007;167: 1930-36 )

M. Campos, MACP

CKD: La nueva gran Epidemia (AMA News, 2/X/2006)

• Los MD´s primarios tienen que prestar mas atencion al rol que juega la Funcion Renal, en los probl cotidianos de nuestros Pts.

• Encontraran mas Probl R´s en Pts Ĥ, y c DM ( que ahora viven mas ! )• Hay que prestar mas atencion a los dosajes de la Cr, y a los Pts con

anemia...y tomar acciones lo mas rapido posible.• En el 2003, unos 20 Mill de USA Pts : algun problema Renal• La mayoría de Pts-CKDno llegan a ESRD: mueren temprano por Enf ♥• Como se detecta CKD en la actualidad?....el Cr/CL ya es passé...

Ahora se mide la eGFR. Tambien detectar Proteinuria (1° con dipstick)• Promover: cambios en Estilo de Vida, continuar las Rx de las Enf´s

concomitantes...pero CON MEJORES METAS TERAPEUTICAS =• Anemia y Enf Osea ( x causas Renales )

• Dislipidemia HTA * DM *otros F*s que dan Calcificacion vascular

M. Campos, MACP

Se debe detectar la Enf Renal Cronica en gerontes• Se evaluaron 20,934 Pts > de 75 en UK. En 86% se les midio la Cr

y una eGFR (usando la formula MDRD) en ml/ min/ 1.73 m2

• Prevalencia de CKD fue 56.1% para una eGFR de < de 60 . Fue 17.7% para <de 45, y 2.7 para < de 30 ml/ min/ 1.73 m2. Esta prevalencia fue mayor en los mas ancianos, mujeres, con Morb C-V y con HTA (Dx´ed por MD´s), pero no lo fue en Pts con Diabetes.

• En 3 CKD´s, los Odds Ratios (OR) para anemia fueron 8.3 X, 3X y 1.2X (vs Pts con eGFR > de 60 )

• Esquemas similares para ADL fueron 2.2X, 1,6X y 1X, y para perdida de la actividad fisica: 2.2X, 1.78 X, y 1.1X.

( Paul J Roderick...Age and Ageing 2008;37(2):179-86 )M. Campos, MACP

Factores de Riesgo para CKD

M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

Prevalencia de Insuficiencia Renal segun el Dx Primario

Pasos en el Dx temprano de CKD en Pts con Hipertension y Diabetes

M. Campos, MACP

Estadios de la Enf Renal Cronica-CKD

_______________________________________________________________________

M. Campos, MACP

Estadios de CKD, y sus Intervenciones Terapeuticas: Un nuevo esquema

Estadios progresivos de CKD y Morbilidad Cardiovascular

M. Campos, MACP

Maniobras para retardar el progreso de CKD

M. Campos, MACP

Rol del Medico 1° en el cuidado de CKD

M. Campos, MACP

Evaluacion de Complicaciones de la CKD

M. Campos, MACP

Evaluacion de Complicaciones de la CKD (b)• NEUROPATIA.-• Parametros a evaluar en adultos con GFR < de 60:• Parestesias *Anormalidades del estado Mental• Problemas del sueño *Sdr Piernas Inquietas• Tambien: si no hay sintomas: Ex Neurologico completo, Electrolitos,

Eval de co-morbilidades, ?electromiografía, EEG, poli-somnogram

FUNCIONALIDAD Y BIENESTAR DIARIO.-• Se usan Test-cuestionarios, que el mismo Pt responde• Si son anormales, chequear por: Co-morbilidades, Educacion para

auto-manejarse, Rehab Fisica, Rx de Probl Mentales, Soporte social, Rehab Vocacional.

( K/ DOQI learning systems, de la National Kidney Foundation, 2003)

M. Campos, MACP

Evaluacion de Complicaciones de la CKD (c)• ENFERMEDAD OSEA.-

• Parametros a evaluar en adultos con GFR < de 60:• PTH serico, Calcio Serico, Fosforo Serico.

• Si son anormales considerar hacer: • Evaluacion de los niveles de Vit D• Radiografias de Huesos

• ( K/ DOQI learning systems, de la National Kidney Foundation, 2003)

M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

Los 3 tipos de Medicinas que recetamos....• Tipo A: Dieta, Ejercicios, No fumar *Rx anti-HTA

* Enfermedad Peptica-Ulceras, activas o sangrando * post-Infarto = Aspirina, B-Blocker, I-ECA, Estatinas * Rx severa Depresión = Prevnx 2ª de Osteoporosis * Antibióticos/* Rx Migrañas /* Rx estricto DM… del dolor

• Tipo B .- Suplementos de Ca+, Antiácidos, Ansiolíticos pre-Infarto= Aspirina, Estatinas, Clopidrogel, etc Multi-vitamínicos, Vit E, C, Rx-Depresión leve, TRH, AINES, Alendronato, Risedronato, Viagra, etc .

• Tipo C .- Hierbas, Cinarizina, Vasodilatadores, Relajantes musc. Magnesol, cordinal, Aseptil rojo, Viol.Genciana, Targifor, Ajo-caps, o de aleta de tiburon, Maca, Dietas raras, Ginseng, melatonina, etc, etc,

M. Campos, MACP

La cascada de Recetar, recetar y... Es una causa Común de poli-farmacia- 3ª edad• AINES HTN Rx anti-hipertensiva

Metoclopromida Parkinsonism Sinemet• Rx con Amlodipino edema furosemida

• AINES H2-blocker delirio haldol• HCTZ gota AINES 2º Droga p´ HTA • Sudafed retencion urinaria alpha blocker

• Anti-psycotico akathisia Akineton• Clindamicina Diarrea Metronidazol PO

M. Campos, MACP

Ancianos y sus MD´s… fallan en comunicarse sobre su Rx

Encuesta en 17,000 paciente pobres, en Medicare

• Unos 40% de pacientes: no adherencia a sus Rx’s-con Meds.• Si tenian 3↑ cond…., 52% no tomaban sus medicinas como se lo

recomiendan

• 35% : “porque son muy caras” si se lo decian a sus médicos: 41% pasaron a medicinas mas baratas

• 27% de los que “se salteaban” o que D/C los Meds por efectos colaterales, o porque creyeron que ya no los necesitaban, no se le informaron a sus médicos !!!.

J. of General Int Medicine, Enero 2007

M. Campos, MACP

Rx muy cuidadosamente a los Ancianos

• Los > de 65 a, son 14 % de la poblacion…y reciben > del 30% de todas las Farmacos que se Rx !!

• En el año 2000- 01, mas del 80% de ancianos recibieron > 1 de las 33 med MPI ( potencialmente Inapropiadas para ellos…. ….Y 5 % : 1 de las 11 medicinas “ya inapropiadas” para ellos.

• Y en 3% de Pts en OPD’s: D’s que podrían chocar con sus Enferm´s.

- Recetaje –Electrónico ?? - + educación acerca las DIA’s

SE NECESITA - que coordinen bien todos los MD’s que tratan al Pt - Se necesita la colaboración de las RN’s,

y buenos fármacéuticos clínicos

( Dr. Barney S. Spirack … pp17-18.Clinical Geriatrics, March 2005 ) M. Campos, MACP

Algunos Meds..muy peligrosas en ancianos!!

A. Con mayor severidad, para Ev Adv potenciales:

AMITRIPTILINA

CLORDIAZEPOXIDE-Clidinium

Diazepam

Dyclomine

Doxepin

B. Tiene menor severidad para Ev. Adv potenciales:

Carisoprodol Cyclobenzaprine

Hydroxyzina Indometacina

Oxybutinina Prometazina

(Arch of Int Med Agosto 23, 2003) M. Campos, MACP

Drogas que dan > RAM’s en ancianos

• Anti-hipertensivos 13.1 %

• Anti-Parkinson 13

• Corticosteroides 12.3

• Psicofarmacos 12.1

• Digitálicos 11.5

• Hipoglicemiantes 9.2

• Diuréticos 8.2 %

M. Campos, MACP

Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro de hacer complicaciones-ACP,2008

• Sufrir mucho dolor, insomnio, les ▲ el riesgo de Delirio• Que les da problemas con el sueño?....mucho ruidos, dolor, darle

Medicamentos a deshoras, les miden la PA de noche..

• En un Hosp Universitario, 33% de los Internos/ Residentes no sabian que sus Pts comian o bebian muy poco: En algunos Pts darles supplm dietéticos liquidos: ▼Mortalidad en 33 %

• Presentar una Depresión, y tenerlos confinados en cama por mucho tiempo...les da mal Pronostico

• Importante: Los pts con Fractura de cadera...pueden tener tambien una +++ injuria Cerebral Traumatica (muy dañina)

M. Campos, MACP

Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro de hacer complicaciones

Preguntas que deben hacer todos los MD´s al ingreso del Pt, y diariamente durante su estadia:

1) Anoche durmio bien el paciente?2) Usa rutinariamente el paciente un audífono ?

2ª) Si es asi... lo ha traido al hospital?3. Usa siempre éste pt anteojos?

3ª) Si es asi..... Los ha traido al hospital?4. Antes de llegar al hospital..usaba baston o andador ?

4ª) Si es asi.... los ha traido al hospital ?5. Ha sufrido el paciente alguna caida, en el último año? 6. Se siente el paciente a menudo cansado, melancolico, triste? 7. Quien es el Médico primario del paciente (en su casa)

M. Campos, MACP


8. Se queja el Pt actualmente de algun dolor?

9. Sabe el paciente en que lugar se encuentra ahora?

10. Sabe el pt...cuanto tiempo ya ha estado hospitalizado?

11. Esta el pt alerta?

12. Tiene el paciente insertada una sonda Foley?

13. Está el acceso al baño obstruido?

14. Está confinado en su cama, con las barandas altas ?

15. Está restringido en su cama, o deambula en su cuarto ?

(Arch Int Med Febrero 25- 2008;168 (4): 3909-96 )

M. Campos, MACP


16. Tiene incontinencia urinaria ?

17. Tiene incontinencia fecal ?

18. ¿Puede comer solo el paciente ? ... o está en

NPO ... y por cuanto tiempo ?

19. Le han aparecido escaras de decubito ?

20. Esta comiendo > el 50 % de la comida del azafate ?

21. Está el paciente restringido fisicamente?M. Campos, MACP


22. Está tomando regularmente 4 ó mas medicamentos?

23. Está recibiendo medicinas ansioliticas o anti-sicóticos

24. Ha preguntado si es que el Pt esta tomando Meds por su cuenta...y sin que lo sepan sus enfermeras ?.

25. Hay que tratar las CAUSAS (y no solo los Sintomas), de las Enf Crónicas= F*s Genéticos, estilo de vida que llevaron por muchos años, presiones psicológicas, exposición a Químicos y otros F* ambientales, usar Meds inapropiadas, otras...

A los Internos MD´s se les enseña...hacer Dx´s rápidos de los síntomas de los Pts.... y darles Rx´s agudos. Con esto se les enseña a ser buenos proveedores de atención para las Enf. agudas, pero no lo son para la atención de las Enf´s crónicas ( o sea, al 80% de los pts )

M. Campos, MACP

Probl´s con Medicación potencialmente-inapropiadas ( Meds P.I.) en Ancianos

• Esto les aumenta la Morbilidad y la Mortalidad (M-M)• Estudio: revisión retrospectiva: gerontes hosp a 2 pisos Med´s en 18

meses: donde y como vivian, sus Meds (al ingreso, en el Hosp, al alta), RAM.s, Tº de Hosp, y in-Hosp

• 389 Pts ( 68.9 % ♀ edad 79 a. ). De ellos 107 Pts (27.5%) fueron Rx con 116 Meds “Beer-peligrosas”, y 124 (31.9%) sufrieron un total de 131 RAM´s

• Los que Rx con estas Meds tuvieron que ser transferidos a niveles mas especializados ( OR 1.39 X), y tuvieron > mortalidad (1.49 X).

( Page RL, Ruscin JM. Am J Geriatr Pharmacother 2006:4(4): 297- 305 )

M. Campos, MACP

Drogas recetadas con mayor frecuencia en ancianos

AINES: 15- 45 %

Glicósidos Cardiacos: 6- 60 %

Diuréticos: 12 -36 %

Analgésicos: 6 - 17 %

Cardiovascular: 10 - 7.3%

Psicotrópicos: 6.5 - 5.7 %

Gastro -Instestinales: 3.5 - 18.5%

Ancianos = Higado: vol en 24%, flujo sanguíneo 35 %

- En ellos la concentr Naproxeno es 2X (Rx 1/2 dosis).- En general, ellos requieren de dosis mas bajas....

( Clinical Geriatrics, Enero 2000 )M. Campos, MACP

Perfil clínico de octogenarios hipertensos -OPD

• A los 80 años: muchos hipertensos, muchos co-morbilidad• Buen control de hipertensos riesgos cardiovasculares, mejora

la QOL– 363 pts –OPD ... 84% con hipertension ; edad: el 20% =83.3

(± 2.97 años). PA promedio: 156/ 88

Síntomas : disnea 33 %, dolor de pecho 21 %, fatiga 17 %, artralgias 9 %, mareos 8 %

(Rodriguez GHP...Brazil- Meeting Soc Ger de , 2006 )

M. Campos, MACP

Diureticos 71 %I-ECA’s 69 %- B(-) 62 %ASA 51 % Statinas 37 %

Usan en promedio 5 medicinas D’s anti hipertensivas + usadas(2 + juntas )

I-ECA’s 71%D’s 69%- B(-) 62%CaCh (-) 15ARB 12%


M. Campos, MACP

Sus Diagnósticos mas frecuentes

Insuficiencia mitral 36%Dislipidemia 32%

CAD 31%Falla cardiaca 28%

Obesidad 26%

Y su factor de riesgo coronario Mas importante: sedentarismo en 100% de Pts

Tambien: Problemas con sueño.29%Disfunción erectil en 92%Depresión en > del 60 %Problemas cognitivos en 40%


(Rodriguez GHP...Brazil- Meeting Soc Ger de , 2006 )

M. Campos, MACP

Hipertensión Sistólica-lo que mejor predice mortalidad en ♂

• Estudio en 53,163 MD´s...f-up por 5.7 años• Murieron 459 por enf C-vasc 39-49 50-84 años• Por c/ de PA-S en 10 mm.......1.46 X........1.13 X• “ “ “ PA-d en 10 mm.......1.25 X....... 1.07 X

• La PA-S es un mejor predictor de que la combinacion de PA-s + Presion de pulso + mean PA

(Hypertension 2006; 19: 47-52 )

M. Campos, MACP

Evaluación del paciente Hipertenso1) Causas de la HTA

*- Farmacos ( AINES, contraceptivos orales, Gluco-corticoides, liquorice, simpatomimeticos, Meds para resfrios ) * Enf. Renal ( activa, o pasada, Hx familiar, proteinuria o

hematuria; Riñon palpable - R poli-quistico, hidronefrosis, o neoplasia)

* Enf. Renovascular ( “soplo” en abdomen o en ingle )

* Feocromocitoma ( Síntomas paroxisticos ) * Sdr de Conn ( tetania, debilidad musc, poliuria, hipokalemia)

* Coarctation ( pulso radial y femoral desfasados, debil pulso femoral * Enf. de Cushing ( apariencia general típica )

M. Campos, MACP

HTA y Mortalidad en la 4ª edadEstudio en Finlandia:

• 521 viejitos > de 85…f-up por 9 años….mueren 87 %• Pts con PA-syst < de 140…> mortalidad (1.35 X )• Pts con PA entre 140-159 mmHg…” de 1 X• Pts con PA syst > de 160….mortalidad de 0.97 X

(Rastas M… J Amer Ger Soc Junio 2006; 54: 912-918 )

M. Campos, MACP

Consideraciones prácticas para el Rx de la H - en el anciano

• Hay que tratarla hasta los 80 años (y quizá no en los > 80)• 1º modificar Estilo de vida .... Si no lo hacen…Fármaco Rx• La meta: 140/ (ó a 160, en los que la tuvieran severa)• 1º es diuretico.... Nitrendipino ( o amlodipino)

• Si hay factor de riesgo Cardiovascular, es mandatorio Rx la HTA- Syst… porque las tasas de EV

• Revisión en una clinica = H- S representa el 76% de PA no controlada (esta Hfue no Dx, no Rx)

(Koko Aung MD y Cols CVR&R, 2003; 24: 423-430)

M. Campos, MACP

Rx de la H - ancianos: Consideraciones prácticas

• Aun no existen datos solidos que den guias para el tratamiento de HTA en Pts > 80. - Baje la PA! ( el riesgo de stroke & CHF en 24 – 47 % )

- De acuerdo! Bajar la PA a los Pts podría no añadir años a la vida…pero les va a añadir mas vida a sus años.

- La meta correct aun no se conoce, pero “Every Hg mm counts”.

- Blanco de la Diastolica: < 90 mm Hg - El Blanco de la PA sistólica…. debe individualizarse- Pero tengan en cuenta, que en muchos va a ser dificil llegar a

la meta de 140/ 90…. pero ellos si se beneficiaran con una reducción de su PA-Systolica de 12-15 mmHg.

M. Campos, MACP

Rx of Blood Pressure After 80– Carotid and abdominal bruits are common in the elderly,

and reinforce the importance of “start low, go slow”,when initiating antihypertensive Rx

– Many Pts may need 2-3 drugs !!

–No data which show that aldosterone antagonists are beneficial. Risk of hyperkalemia.

– Octogenarians tend to have many comorbid disorders, but these should not deter MD´s from the Rx of HTA unless the Pts are incapacitated or have terminal malignancies.

– Monitor their BP in the standing position. If they develop significant side effects, back off on Rx and wait 3 months before slowly adding Medications M. Campos, MACP

Buen manejo de la hipertensión en ancianos: como sacarle el máximo provecho

Para evitar estas complicaciones:- Duerma con la cabecera de la cama - Levantese lentamente de la cama- Haga ejercicios isométricos- Ingiera comidas en pequeñas cantidades- Use medias elásticas- Mareos al caminar - Tome 2 vasos de agua antes de levantarse- Si siente que le baja la PA....Cruce las piernas !!

M. Campos, MACP

Buen manejo de la hipertensión en ancianos: como sacarle el máximo provecho

• Hacerles MAPA .... ya que el efecto de la hipertension del mandil blanco es muy común. Tambien existe la Ⓗ oculta (“Normotension del Mandil Blanco”) y da mas -V H, ASHDⓁ

• HIPOTENSION POSTURAL: por un en la presion del pulso, y pérdida de los mecanismos de reflejo baro-receptor

• Algunas: caidas hasta de 50mmHg al pararse!! (ó post prandial)

• Algunas drogas anti hipertensivas pueden exacerbar peligrosamente la hipotension matutina postural o Post prandial, causando falls (y fracturas).

M. Campos, MACP

Investigaciones de rutina en el Pt con HTA:

• Hacer un ex de orina en la oficina ( Multistix )

• creatinina Serica, electrolitos

• Glicemia en Ayunas

• Perfil Lipido Completo, en Ayunas

• Electrocardiograma

M. Campos, MACP

Drogas anti-HTA en ancianos:”start low-go slow”

• Se han evaluado en muchos RCT…pero en Pts 60-80 años• 1.- La 1ª linea de Rx include Diureticos Tiazidicos…65% de ellos se

controlan con esta mono-Rx. HCTZ 12.5 a 25 mg es OK con pocos eff colaterales (Hipokalemia e Hipotension Postural ). OJO! Pueden dar hipo-Natremia en las ancianas.

• 2.- os Beta-Blockers son 1ª elección en Pts con alto riesgo . Ojo! Ellos presentan pobre respuesta beta-adrenergica y bajos niveles-Renina

• 3.- I-ECA´s (y ARB´s) son de 1ª linea en Pts con proteinuria, DM-con-Nefropatia, PAD, TIA´s, y CHF. Usados + HCTZ: eff aditivos Ojo! con Kalemia, tension, Fn Renal, angioedema y tos.

• 4.- Ca+ Chanel Blockers cada vez son mas importantes. Los CCB long-acting dihidro-Pyridinicos (Amlodipino, Nifedipino)…les M-&-M

• Productos mas peligrosos: Clonidine, Reserpina, Hidralazina, Alfa(B-)M. Campos, MACP

Eleccion de D´s en Pts con Enf´s concomitantes (a)

1. Enf. isquémica : *angina?: 1ª elecc: -B ( y Ca+Ch B-)

• * Sdr Coronario agudo : 1º es I-ECA’s + - B(-)

Luego de recup de un AMI : I-ECA’s + - B(-) +/- Aldactone

2.- ICC : *Pts asintomaticos : I-ECA’s, -B(-)

*con Sx ( o ICC avanzada): I-ECA´s, ARB´s, Aldost (B-), loop-Diureticos

3.-Enf. R. Crónica: * A veces necesitan 3 – 4 Drogas

* La mejor protección Renal = I-ECA’s, ARB’s

* Si Cr es 2.5 a 3 , o el Cr/Cl cae a 30 : añadir un loop-Diuretico.

4. STROKE : I-ECA + Tiaziadas

M. Campos, MACP

Rx Pts con Enfermedades concomitantes (b)5. Hipertrofia ⓁV :

restricción de Na(+)

No usar Hidralazina ni Minoxidil

6.- DM-2: - En su manejo, control de la hipertensión es 1ª prioridad

(Proteje eventos microvasc, mas que el optimo cuidado DM) - Su meta 135/80

- 1ª elección: Tiazidas, ARB’s, I-ECA’s- 2ª elección - (-) , Ca+Ch B(-)

Patient Care - Agosto 2004

M. Campos, MACP

Otras medicaciones para pacientes hipertensos

a) Prevención primaria de Ev Cardio-Vasculares:

1. Aspirina: 75mg QD en Pts 50 años, con la PA controlada a < 150/90 mmHg, y daño Organos-blanco, diabetes mellitus, o con risk de 10años- Enf ♥-vasc de 20%

2. Estatinas: usar en bajas si el Pt >de 80 años,tiene un riesgo-10 años de Enf ♥-vasc de 20%

3. Vitaminas: - no benefit shown, do not prescribe

M. Campos, MACP

Ventana terapéutica

Respuesta terapéutica

Respuesta tóxica

EDAD

Los eventos adv a D´s se presentan diferente en Ancianos (vs los Jovenes) (Ej DGX en niveles Pl “normales” les dan > toxicidad). Los Ev Adv a D´s pueden dar Sts que se parecen Sdr Geriatricos ( o los precipitan !!)

M. Campos, MACP

Indicaciones Potenciales para usar el Monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)

Generalmente se ven medidas de la PA muy variables.• Es posible que haya...la HTA del Mandil Blanco.• Se Informan decisiones Rx muy confusas. • Para evaluar HTA- Resistente a Rx con farmacos• Para determinar la eficacia de la Rx en todas las 24 horas• Para el Dx y el Rx de HTA en embarazadas • Para evaluar una hipotensión Sintomática.

M. Campos, MACP

Consideraciones importantes para alcanzar las metas del Rx-HTA

• Con la meta de 140/ 90….solo 30 % la alcanzan• Si es 130/ 80 solo 20-25 % la alcanzan• Llegar a una meta optima…es muy dificil ( esp. con HTA sist !)

A) Hay que definir la HTA limite…para comenzar una buena Rx que retarde la progresión de la PA y de Enf C-Vasc

• Algunos si Rx la pre-Hipertensión, esp si ya hay daño de órgano blanco

B) Como comenzar la Rx Farmacológica? Monoterapia?...solo escoger los Diuréticos? (JNC-VII) Escoger otra Rx no-Diuretica? ( ESH-ESC)…Ojo con Prvnx de la DM

M. Campos, MACP

Drogas que dan > RAM’s en ancianos

• Anti-hipertensivos 13.1 %

• Anti-Parkinson 13

• Corticosteroides 12.3

• Psicofarmacos 12.1

• Digitálicos 11.5

• Hipoglicemiantes 9.2

• Diuréticos 8.2 %

M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

Conceptos básicos en eliminación

• Vida Media: el tiempo que demora que una droga baje su concentración sérica en 50%

• Clearance : volumen de suero del que se elimina una droga, por unidad de tiempo (usualmente expresada en horas).

M. Campos, MACP

La función del riñón es Vital para la eliminación de las drogas...

• La mayoría de las drogas se eliminan del cuerpo a través del riñón

• Si hay una eliminación reducida acumulación de drogas y toxicidad

• El envejecimiento y sus comunes problemas de salud, pueden reducir la función Renal.

M. Campos, MACP

Ancianos: Efectos de la edad sobre la ligazon proteica de Fármacos

• Drogas with change in protein bindingAlprazolam MidazolamAmitriptyline NadololAtropina NitrazepamCaffeine NortriptylineOxazepam PenicilinaChlordiazepoxide FenobarbitalDesipramine FenitoinaDesmethyldiazepam PiroxicamDiazepam PropranololDisopyramide QuinidineFentanyl SalicilatoFurosemida SulfadiazineHaloperidol SulfamethoxazoleIbuprofeno ThioridazineImipramne TriazolamLorazepam TrimethoprimMaprotiline VancomicinaMeperidine WarfarinaMethadone Metoprolol

M. Campos, MACP

Selected Drugs with Pharmacologycally Active (A) and /or Toxic (T) Metabolites

Drug MetaboliteAcetaminofen n-acetyl-p-benzo-quinoneimine (T)Allopurinol oxypurinol (A)Azathioprine 6-mercaptopurine (A)Chlordiazepoxide oxazepam (A)Clofibrate chlorophenoxyisobutyric acid (A,T)Codeine morphine-6-glucuronide (A)Doxorubicin doxorubicinol (A)Meperidine normeperidine (A,T)Morphine morphine-6-glucuronide (A)Procainamide n-acetyl procainamide (A,T)Propanolol 4-hydroxy propanolol (A)Prednisone prednisolone (A)Rifampin desacetyl rifampin (A)

M. Campos, MACP

12 dimensiones de la seguridad a los pacientes

1. Tener comunicación franca, abierta2. Si hubieron Err…tener Feedback & comunicaciones3. Hacer bien toda la transferencia de los Pts, y las

reubicaciones de los pacientes a otros pisos4. Vigilar la frequencia de los EV reportados5. Dar un Mejor apoyo en el Manejo de los pacientes6. Dar respuestas al Err encontrado….no punitivas7. Dar enseñanzas a toda la organización y hacer una

CME acerca de estos problemas.

M. Campos, MACP

12 dimensiones de la seguridad a los pacientes

8. Aclarar bien las Percepciones globales de seguridad

9. Tener un Staff de profesionales de la salud, completo

10. Cuales son las Expectactivas del Director, del supervisor y ver acciones para promover mas seguridad a los Pts

11. Tener equipos de trabajo a traves de todas las unidades

12. Tener equipos de trabajo… dentro de cada unidad. (Dr. A Handler. Caring for the Ages, Marzo, 2007)

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Tambien…10 % de las adquisiciones de los bugs MRSA y VRA se debe a que el anterior ocupante de ese cuarto…era (+) a esas bacterias

(Huang SS…Arch Int Med, Oct 19, 2006)

M. Campos, MACP

6. Preventable deathsâ€”Two major studies reported that 2.9 %-3.7 % of all hosp pts experience an adverse event (AE), with 6.6 %-13.6 % followed by death. A more recent study specifically assessed the preventability of deaths among hosp pts.= reviewers judged 6 % of deaths as probably or definitely preventable. Using this result produces estimates of 115 and 302 death per million opportunities (annual hospital admissions in US), depending on whether one chooses upper or lower bounds of the ranges for the AE rate (2.9%-3.7%) and the proportion of AEs followed by death ( 6.6 %-13.6 %). The figure shows 208 deaths per million, the average of these upper and lower bounds.Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA. 2001;286:415-420. M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

Source: Smith PC, Araya-Guerra R, Bublitz C, et al. Missing clinical information during primary care visits. JAMA. 2005;293:565-571.

M. Campos, MACP

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=Abstract&list_uids=15687311




Medicina Preventiva....la mas importante• En el año 2000, el Tabaco mato 435,000 personas• Murieron 365,000 por mala dieta y no Ejercicios• Por mucho Alcohol murieron 85,000• Todo esto hace un 37% de todas las muertes

• Medidas +++ de Med Preventiva (2007)

Quimioproflx con ASA

Screening X uso Tabaco

Scrn. Cancer Colorectal

Vacuna Pneumococo

Scrn. Alcoholismo

Scrn Probl de la vision

Scrn p´Clamydia

Quimioprflx con Calcio

Scrn Vision en Niños.....

M. Campos, MACP

Como saber si se esta Rx bien a los Pts con TIA o Stroke Agudo

• Se usa Tromboliticos si el Pt con Strk Isquemico se presenta en < de 2 horas...

• Se Rx con Antitromboticos en menos de 48 horas

• Se comenzo profilaxia contra DVT.

• Al darle de alta se le Rx Meds Anti-tromboticos.

• Se les Rx con anticoagulantes, si tenian F.A.

• Se les dio Rx anti-dislipidemia

• Se les dio consejeria....Parar de fumar.

(Arch Int Med 2008; 168 (4) : 411-417 )

M. Campos, MACP

A los 45: Como comprimir la Morbilidad ( ...o aumentar

en 7 u 11 años la expectativa de vida ) • Dormir 8 horas cada noche

• Bajar de peso• Hacer ejercicios 5 días a la semana

• Tomar poco alcohol• No Fumar

• No olvidarse de tomar Desayuno• Comer pocos snacks• Educarse mas y mas

• Estar siempre conectado socialmente• Ser optimista...buscar ser feliz

18 de Sept 2007 : “expectativa de vida en USA subio a 78 años!!”M. Campos, MACP

La Amer. Heart Ass y el Amer. College of han publicado Guias para la Prevnx 2ª de Ev

...y estas son las metas de esas guías:1. No Fumar

2. Buena Presión Arterial

3. LDL-C : < de 100 mg/dl

4. Buena actividad Física

5. Cuidar bien su peso

6. Buen cuidado de la Diabetes

M. Campos, MACP

Esas Guías también recomiendan...• Aspirina

• Clopidogrel 75mg + aspirin (up to 12 months) x ACS y luego de PCI con Stents

• Rx I-ECA´s, a los Pts con Frx Ejx del V. Izq de 40%, o p´Pts con HTA, DM y Enf Renal Cr ( si no estan contraindicadas) .

• Considerar I-ECA´s en todos los Pts ( pero...opcional si Pt es de bajo riesgo y hay buena Frx Ejx del V. Izq

• Adm Vacuna (Inactivada) contra la Influenza

la cantidad de Ejercicios ( de 30-60´QD 4 veces /sem a 30-60´ por 5 días/ sem.

• Bajar la cintura a < de 40¨ y de 35¨( ) y un IMC entre 18.5 y 24.9 M. Campos, MACP

Un ¼ de Europeos son Rx por Enf Cronicas• Un ¼ de los 500 Millones de Europeos: Rx`por largos plazos ( HTA,

Artritis, Cataratas, Ulceras…)

• HTA en 36 %... Probl osteo-musculares 24 %, DM en 15 % Depresion 10 %, Asma 9%, Osteoporosis 8%, Alergias 6% Migrañas 5%, Cancer 4%, Bronquitis- cronica 4%, Strokes 4% Ulcera Pept 3% Cataratas 2 %

• ___________________________________________• Sus Chequeos de salud: 38% tuvieron CXR, Echos, Scans pero solo

13 % tuvieron PSA ( en UK solo 4 %)..y 8 % de tuvieron screening por Cancer Colo-Rectal

• _______________________________________________• Las mujeres: 43% se autoexaminaban las mamas, 41 % PAP, • Mamografia en 31 %, y examenes de ovarios en 30 %

( Watson R. BMJ News, Sept 22, 2007 )M. Campos, MACP

Las 10 medidas preventivas mas importantes-2006

1) Profilaxis con Aspirina

2) Inmunización en Niños

3) Para el uso del Tabaco

4) screening cáncer colo-rectal

5) “ Hipertensión Arterial

6) “ Problemas con Alcohol

7) “ Visión en los adultos

8) Screening por Cáncer de Cervix U, en sex-activas

9) “ “ “ “ , a los 3 años de vida sexual activa

10) Vacunar adultos contra la Influenza M. Campos, MACP

Hi Per Tension Arterial en El Adulto Mayor

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