Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca Crònica€¦ · Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca...

Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca Crònica

Sessions de la Societat Catalana de Cardiologia

Pedro MolinerUnitat de Insuficiència Cardiaca

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

Highlights 2018 en Insuficiència Cardíaca Crònica

Història natural de la malaltia: • Evolució FEVE a llarg plaç? És segur suspendre el tractament?

Tractament farmacologic:• Sacubitril/Valsartan: Subestudi renal• iSGLT2: Tercer estudi CV, dapagliflozina• Rivaroxaban en ritme sinusal?• Amiloïdosi cardiaca transtiretina, tenim tractament? • Levosimendan ambulatori en IC avançada

Tractament no farmacologic• IM funcional en ICFEr: mitraclip sí o no?• Dispositius: CCM, V-Wave, CardioMEMS

Comorbiditats: • Dèficit ferro • Fibril·lació auricular

Left Ventricular Ejection Fraction Dynamic Trajectories in Heart Failure:A 15-year Prospective Longitudinal Study

Josep Lupón, MD, PhDa,b,c,d; Giovana Gavidia-Bovadilla, MSce,f, Elena Ferrer, MDb; Marta de Antonio, MD, PhDa,b; Alexandre Perera-Lluna, PhDf,g,h ; Jorge López-Ayerbe, MDb; Mar Domingo, MD, PhDa; Julio Núñez, MD, PhDd,i,j ; Elisabet Zamora, MD, PhDa,b,c,d; Pedro Moliner, MDa,b; Patricia Díaz-Ruata, MScf,g: Javier Santesmases, MDa; Antoni Bayes-Genis, MD, PhDa,b,c,d

aHeart Failure Unit. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Spain. bCardiology Department. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Spain. cDepartment of Medicine, Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. Spain. dCIBER Cardiovascular, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain. eDepartment of e-Health, Eurecat, Technological Center of Catalonia, Barcelona, Spain. fDepartament d’Enginyeria de Sistemes, Automàtica i Informàtica Industrial, Universitat Politècnica de Catalunya. Barcelona. Spain. gNetworking Biomedical Research Centre in the subject area of Bioengineering, Biomaterials and Nanomedicine (CIBER-BBN), Madrid, Spain. hInstitut de Recerca Pediàtrica Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Spain.iCardiology Department, Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, València, Spain. jDepartment of Medicine, Universitat de València, València, Spain.

J.Lupon et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 7;72(6):591-601.


Dynamic trajectories of LVEF

• Estudi unicèntric 1160 pacients FEVE<49%• Seguiment amb ecocardiograma a 15 anys• Total de 4183 ecocardiogrames• Analitzar el comportament de la FEVE a llarg plaç en pacients tractats segons les guíes de

pràctica clínica

HF duration Ischemic vs. Non-ischemic etiology

Sex


LVEF relationship with outcome

J.Lupon et al. J Am Coll Cardiol 2018 (in press)


Withdrawal of pharmacological therapy for heart failure in recovered dilated cardiomyopathy – a randomised trial

TRED-HFBrian P Halliday MBChB PhD

Imperial College, London

On behalf of Sanjay K Prasad (PI), John GF Cleland (co-PI), Rebecca Wassall, Amrit Lota, Zohya Khalique, John Gregson, Dudley J Pennell, Stuart D Rosen, Martin R Cowie and the TRED-HF investigators

11th November 2018

Damman K et al. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):489-498.

TRED -HF

• 51 pacients• Miocardiopatia dilatada no isquèmica prévia FEVE<40%• Ara FEVE>50%, VTDVE normal mesurat per RM cardiaca, CF-I, amb tractament IC, NTproBNP<250ng/L.

Endpoint primari: Recaiguda de miocardiopatia:- Caiguda FEVE>10% quedant FEVE<50%- Increment VTDVE > 10% fins a estar per sobre del valor normal- Augment x2 NTproBNP fins a >400ng/L- IC clínica

Screening visitClinical assessment, symptom

questionnaires, NT-pro-BNP, CMR, CPET

Randomisation 1 to 1

Continued therapyClinic visit at 8 weeksClinical assessment and NT-

pro-BNP

Reduce/stop loop diuretics

Reduce/stop MRAs

Reduce/stop beta-blockers

Reduce/stop ACE inhibitors or ARB

Clinic review every 4 weeksClinical assessment and NT-

pro-BNPInterim telephone review

16 week follow-up visitClinical assessment, NT-pro-BNP, CMR

6 month follow-up visitClinical assessment, symptom questionnaires, NT-pro-BNP, CMR, CPET

Therapy withdrawal using the same protocol

Randomisedphase

Single arm cross-over phase

Mimic what happens in clinical practice


TRED -HF

Baseline Therapy Withdrawal (n=25) Control (n=26)DemographicsMedian Age (IQR), yrs 54 (46,64) 56 (45,64)Men, n (%) 16 (64) 18 (69)Previous cardiovascular historyTime since initial DCM diagnosis, months 63 (36,112) 41 (20, 91)LVEF at initial diagnosis, % 28 (20,33) 25 (19,33)Absolute improvement in LVEF, % 29 (23,36) 30 (25,38)Time since LVEF>50%, months 28 (8,45) 20 (6,44)Previous heart failure admission, n (%) 18 (72) 14 (54)Previous moderate alcohol excess, n (%) 8 (32) 9 (35)Previous atrial fibrillation, n (%) 8 (32) 4 (15)AetiologyIdiopathic, n (%) 20 (80) 15 (58)Familial, n (%) 3 (12) 4 (15)Environmental insult, n (%) 2 (8) 7 (27)TTNtv, n (%) 7 (28) 4 (15)Medications at enrolmentACE inhibitor /ARB, n (%) 25 (100) 26 (100)Beta-blocker, n (%) 21 (84) 24 (92)Mineralocorticoid receptor antagonist, n (%) 12 (48) 12 (46)Loop diuretic, n (%) 3 (12) 3 (12)Clinical characteristics at enrolmentHeart rate, beats per minute 62 (58,74) 70 (60,75)Systolic blood pressure, mmHg 123 (117,133) 127 (117,134)Diastolic blood pressure, mmHg 72 (68,80) 76 (70,80)Left bundle branch block, n (%) 3 (12) 4 (15)QRS duration, ms 98 (85,108) 94 (88,111)NT-pro-BNP, ng/l 72 (44,147) 75 (37,133)CMR variables at enrolmentLVEDVi, ml/m2 86 (66, 91) 80 (70,91)LVEF, % 62 (55, 66) 60 (55,61)

• Median age: 55 years (IQR 45 to 64)• 34 (67%) men

• At first diagnosis • Median LVEF: 25% (IQR 20 to 33)• Median time from diagnosis: 4.9 yrs (IQR: 2.1 to 8.3)

• At enrolment• All in sinus rhythm• Median LVEF: 60% (IQR 55 to 64)• Median NT-pro-BNP: 72ng/L (IQR 39 to 135)

• All patients on ACEi/ARB• 45 (88%) on beta-blocker• 24 (47%) on MRA• 6 (12%) on loop diuretic

• 1 pt had CRT-D and 1 pt an ICD in situ


TRED -HF

Randomised phaseArm Pts Relapse n (%)

Therapy withdrawal 25 11 (44)

Control 26 0 (0)

Single-arm cross-over phase

Of 50 pts who began therapy withdrawal, 20 (40%) met primary end-point25 of 50 (50%) patients completed follow-up without re-initiation of treatment

Arm Pts Relapse n (%)

Therapy withdrawal 25 9 (36)

Further 3 restarted therapy• 2 for hypertension, 1 for AF

16 of 50 (32%) completed withdrawal without deterioration in LVEF (>3%)


TRED -HF

Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.

DECLARE

17,160 pacientes con DM2con enfermedad CV (6,974) o

múltiples factores de riesgo CV (10,186)

ALEATORIZACIÓN 1:1DOBLE CIEGO

En adición al tratamiento de base de los pacientes

Dapagliflozina 10 mg QD

Visitas de seguimiento:Telefónicas cada 3 meses

Presenciales cada 6 meses

Objetivos primarios del estudioMACE(IM no mortal, ictus no mortal, muerte CV)

hIC/muerte CV

Mediana de seguimiento: 4,2 años

Condicionado por eventos: >1390 MACE

PlaceboQD

Diagnóstico de DM2, HbA1c 6.5-12%, ClCr ≥ 60 mL/minEnfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (≥ 40 años) O

Múltiples factores de riesgo cardiovascular (Hombres ≥ 55 años y mujeres ≥ 60 años con al menos un FRCV adicional)

Criterios de elegibilidad

Características basales DAPA 10 mg (N=8582)

Placeboa

(N=8578)Edad media, años 63.9 64.0Sexo, n (%)

Hombre 5411 (63.1) 5327 (62.1)Mujer 3171 (36.9) 3251 (37.9)

Raza, n (%)Blanca 6843 (79.7) 6810 (79.4)Negra o afroamericana 295 (3.4) 308 (3.6)Asiática 1148 (13.4) 1155 (13.5)Otra 296 (3.4) 305 (3.6)

HbA1c media, % 8.3 8.3Duración media de DM2, años 11.0 10.0IMC medio, kg/m2 32.1 32.0Presión arterial sistólica media, mmHg 135.1 134.8TFGe medio, mL/min/1.73 m2 85.4 85.1Categoría de riesgo CV basal

Pacientes con MFRCV 5108 (59.5) 5078 (59.2)Patientes con ECV 3474 (40.5) 3500 (40.8)

Historia de insuficiencia cardiaca 852 (9.9) 872 (10.2)Tratamiento antihiperglucemiante

Metformina 7020 (81.8) 7048 (82.2)Sulfonilureas 3615 (42.1) 3707 (43.2)Inhibidores de DPP-4 1418 (16.5) 1470 (17.1)Insulina 3567 (41.6) 3446 (40.2)Agonistas receptor GLP-1 397 (4.6) 353 (4.1)

Tratamiento CV farmacológicoiECA o ARA-II 6977 (81.3) 6973 (81.3)Betabloqueantes 4498 (52.4) 4532 (52.8)Diuréticos 3488 (40.6) 3479 (40.6)Estatina o ezetimiba 6432 (74.9) 6436 (75.0)Antiagregantes 5245 (61.1) 5242 (61.1)


DECLARE

© AstraZeneca 2018

N en riesgo: número de pacientes en riesgo al comienzo del estudio.DAPA, dapagliflozina; MACE, eventos cardiovasculares mayores (infarto no mortal, ictus no mortal o muerte CV); hIC, hospitalización por insuficiencia cardiaca; Wiviott SD et al. Online ahead of print. New Engl J Med. 2018.

Variable hIC/Muerte CV MACE

Valor p de interacción entre subgrupos de pacientes con MFRCV/ECV no significativo

(para superioridad)


DECLARE

Zelniker TA et al. Lancet Jan 5;393(10166):31-39.

iSGLT2 i reingrés per IC

Zelniker TA et al. Lancet 2019 Jan 5;393(10166):31-39.Verma S. et al. Lancet 2019 Jan 5;393(10166):3-5.

iSGLT2 i reingrés per IC

Zannad F et al. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1332-1342.

COMMANDER-HF

• 5022 pacients amb FEVE<40% i malaltia coronària• Sense FA ni altres indicacions de anticoagulació• Havien presentat descompensació de IC recent• Randomitzats a Rivaroxaban 2,5mg vs placebo• Endpoint primari: Mort, IAM o ictus

Zannad F et al. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1332-1342.

COMMANDER-HF

• 441 pacients amb amiloidosi cardiaca per transtiretina

• Entre 18 i 90 anys• Septum intraventricular >12mm• Almenys un ingrés per IC• NTproBNP>600pg7mL

• Randomitzats a rebre Tafamidis en 2 dosis diferents vs placebo

• Endpoint primari: Mortalitat total a 30 mesos

Maurer MS. Et a. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016.

ATTR-ACT

Maurer MS. Et a. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016.

ATTR-ACT

LION- HEART

• Estudi multicèntric

• 69 pacients amb IC avançada i FEVE<35%

• Randomitzats a rebre tandes ambulatòries de Levosimendan vs placebo cada 2 setmanes durant 12 semanes

• Endpoint primari: Reducció de NTproBNP

Comin-Colet J et al. Eur J Heart Fail. 2018 Jul;20(7):1128-1136.

End point primario: niveles de proBNP


LION- HEART


LION- HEART

Pölzl G et al. ESC Heart Fail. 2019 Feb;6(1):174-181.

Leo DOR trial

MITRA-FR

• 307 pacients amb IM severa funcional (ORE>20mm2; Vol reg 30mL)• FEVE 15-40%• CF ≥ II i almenys 1 hospitalització per IC el darrer any• Mitraclip + tractament mèdic vs tractament mèdic• Mort / hospitalització per IC a 12 mesos

Obadia JF et al. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306.

MITRA-FR

Obadia JF et al. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306.

Stone GW et al. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318.

COAPT

• 614 pacients amb IM III o IV funcional (ORE 30mm2; Vol reg 45ml)• FEVE 20-50% i DTSVE <70mm• CF ≥ II – IVa, 1 hospitalització per IC últim any o NTproBNP>1500pg/mL• Mitraclip + tractament mèdic vs tractament mèdic• Hospitalitzacions per IC a 24 mesos


COAPT


MITRA-FR vs COAPT

Stone GW et al. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318.Grayburn PA et al. JACC Cardiovasc. Imaging 2018 Dec 6. [Epub ahead of print]

ALTRES DISPOSITIUS

Cardio MEMSCCM

V-Wave

Comorbiditats en IC: Déficit de ferro

Mc Donagh et al. Eur J Heart Fail. 2018 Oct 12. doi: 10.1002/ejhf.1305.

• 363 pacients• FA simptomàtica paroxísitica o persistent• Sense resposta o intolerancia al tractament

mèdic• FEVE ≤ 35%, CF II-IV• DAI amb monitorització remota

• Endpoint primari: Mort / hospitalització per IC

CASTLE- AF

Marrouche NF et al. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.

CASTLE- AF

• 363 pacients• FA simptomàtica paroxísitica o persistent• Sense resposta o intolerancia al tractament

mèdic• FEVE ≤ 35%, CF II-IV• DAI amb monitorització remota

• Endpoint primari: Mort / hospitalització per IC

Marrouche NF et al. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427.

Resum Highlights 2018 en IC Crònica

• Dynamic LVEF Trajectories: FEVE a llarg plaç morfologia U invertida

• TRED-HF: Recidiva de la miocardiopatia al retirar el tractament en IC “recuperada”

• DECLARE: Dapagliflozina tercer iSGLT2 amb reducció de ingrés per IC

• COMMANDER: Dosi “vascular” de rivaroxabán sense benefici en IC isquémica

• ATTR-ACT: Tafamidis reducció de mortalitat i reingrés en amiloidosi transtiretina

• LION-HEART: Levosimendan ambulatori reducció de NTproBNP i reingrés per IC

• MITRA-FR i COAPT: Mitraclip millora pronostic quan predomina el component valvular

sobre la miocardiopatia

• CASTLE-AF: Ablació FA paroxística o persistent en ICFEr resistent a farmacs, milloria

pronostica

Highlights 2019: Insuficiència Cardíaca Crònica

• Subestudi IC DECLARE• DAPA HF, EMPEROR• VERTIS CV• PROVE-HF• PARAGON-HF

Moltes gràcies.

APAF-CRT

• 102 pacients amb FA permanent• Ingrés per IC últim any• QRS estret (<110ms), qualsevol FEVE• Randomitzats a control de freq amb

tractament mèdic vs Ablació NAV + TRC.

• Endpoint primari: Hospitalització per IC, mort per IC o empitjorament IC

Brignole M et al. Eur Heart J. 2018 Dec 1;39(45):3999-4008.

Futur en ICFEp: PARAGON-HF?

Población de pacientes diana: ∼4,300 pacientes con IC sintomática (Clase NYHA II–IV) y FEVI ≥45%

hasta 2 semanas ~240 semanas

Valsartán 160 mg BID

LCZ696 200 mg BID

LCZ696 100 mg BID

Además de la medicación más óptima para el tratamientobasal de comorbilidades (excluyendo IECAs y ARA II)

Objetivo primario: muerte CV y total (primera y recurrentes) de hospitalizaciones por IC

Valsartán80 mg BID*Selección

3–8 semanas

Periodo activo de pre-aleatorización

Periodo de tratamiento doble ciego

*Valsartán 40 mg BID (hasta 2 semanas) seguido de valsartán 80 mg BID como una dosis inicial opcional de pre-inclusión para aquellos pacientes que están siendo tratados con menos de la dosis mínima de IECA o ARA II en la Visita 1.IECA=inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II=antagonista de los receptores de la angiotensina II; BID=dos veces al día; CV=cardiovascular; IC=insuficiencia cardiaca; FEVI=fracción eyección del ventrículo izquierdo; NYHA=New York Heart AssociationSolomon et al. Poster presentation at ESC-HF Congress, 25 May 2013; Novartis Data on File: GMA&HEOR_LCZ696B_PARAGON-HF study_D2301_001_2.0

Aleatorización 1:1

iSGLT2: EMPEROR

iSGLT2: DAPA-HF

CCM therapy is UNIQUE affecting ALL six components of chronic heart failure:

1. Calcium distribution within cardiomyocytes2. Titin phosphorylation3. Cardiac fibrosis4. Autonomic nervous system control5. Energy balance6. Cardiac tissue remodeling

Reversal of the Fetal Gene Program

Seconds Hours Months

Normalization of Key Regulatory

Proteins Activity

Demonstrated Reverse

Remodeling

Increased contractility

Mechanism of Action

iSGLT2: CVD REAL

Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca Crònica€¦ · Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca...

Documents

Transcript of Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca Crònica€¦ · Highlights 2018 Insuficiència Cardíaca...