HIPERBILIRRUBINEMIAHospital de la Mujer.UCIN.

Dra. Ana Isabel Gracia OsunaR4 Neonatologa.

HIPERBILIRRUBINEMIA

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA. 1.- Produccin. 2.- Transporte. 3.- Captacin Heptica. 4.- Conjugacin. 5.- Excrecin. 6.- Circulacin Enteroheptica. Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA1.-PRODUCCION.(Sistema Retculoendotelial) - HEM: 75% Destruccin de eritrocitos circulante. 25% Mioglobina, Citocromos, Eritropoyesis ineficaz. - BILIVERDINA: ( Hem Oxigenasa). - BILIRRUBINA: ( Biliverina reductasa).1 gr de Hemoglobina : 34 mg bilirrubina.Produccin neonatal aumentada. Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA2.- TRANSPORTE.- - Sistema reticuloendotelial --Plasma--Albmina.( 2X1).Albmina tiene 2 sitios de unin, uno de alta afinidad y uno (o dos) de baja afinidad.Capacidad de Unin, Afinidad de Unin, Bilirrubina Libre.Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA3.- CAPTACION HEPATICA.- Bilirrubina Plasmtica, se une a hepatocitos por protenas llamadas, Ligandinas. Ligandina Y y Z.Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA4.- CONJUGACION.- - Retculo Endoplsmico. - Ac. Glucornico. - Monoglucornido de bilirrubina. Diglucornido de bilirrubina. - Uridildifosfo Glucoroniltransferasa(UDPGT) UDPGT: 16 SDG. 17-30 SDG. 1% actividad adulta. 6-14 semanas de vida, actividad igual a la del adulto.

Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA5.- EXCRECION.- - Bilirrubina Conjugada, excrecin por la bilis hacia intestino delgado. - En Intestino: se forma bilirrubina no conjugada por, medio alcalino de duodeno y beta- glucoronidasa intestinal. - Se excreta como urobilingeno.

Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA6.- CIRCULACION ENTEROHEPATICA.- - En Intestino- La bilirrubina conjugada absorbida, por Beta- Glucoronidasa, se hace bilirrubina no conjugada, se reabsorbe por circulacin portal a hgado y se re-metaboliza. - Incrementada en recin nacidos y degradacin deficiente por bacterias intestinales.Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

ICTERICIA FISIOLOGICA.- Definicin.- Es el incremento gradual de cifras de bilirrubinas osteror al primer dia y en la primer semana de vida de 2mg. dl aprox. a un pico mximo de:

5-6 mg. dl a las 60-72 hrs. de VEU. 6mg. dl a las 48-72 hrs de VEU. (1ra Fase)

HIPERBILIRRUBINEMIA(2da Fase ) Al 5-10 mo da de vida, segunda disminucin gradual. Se alcanzan cifras normales a las 2 semanas de vida. En neonatos de pretrmino se alcanzan cifras mnimas mas tardamente, y son mas altas, que en RNT.Neurologa Neonatal, Volpe. 2001

HIPERBILIRRUBINEMIAPOSIBLES MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA.AUMENTO DE LA PRODUCCION DE BILIRRUBINA.-1.- Aumento de volumen eritrocitario.2.- Disminucin de la supervivencias de los eritrocitos.3.- Aumento de otras fuentes.CAPTACION HEPATICA DEFECTUOSA DE BILIRRUBINA DESDE EL PLASMA.1.- Disminucin de Ligandinas.2.- Unin de protenas Y por otros aniones.3.- Baja ingestin calrica durante las primeras 24-48 hrs.CONJUGACIN DEFECTUOSA DE LA BILIRRUBINA1.- Disminucin de UDPGT.- AUMENTO DE CIRCULACION ENTEROHEPATICA.Neurologa Neonatal, Volpe. 2001.

HIPERBILIRRUBINEMIAZona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia.

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329

HIPERBILIRRUBINEMIAOTRAS CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA 1.- ALTERACIONES DE LA PRODUCCION:Isoinmunizacin a Rh. Incompatibilidad a Grupo.Deficiencias enzimticas en los eritrocitos.G6PDH Deficiencia de Piruvato quinasa.- Defectos estructurales de Eritrocitos: Eliptocitosis, Pinocitosis, Esferocitosis, etc.Neurologa Neonatal, Volpe. 2001

HIPERBILIRRUBINEMIA2.- TRANSTORNO DE LA CAPTACION HEPATICA.-- Sd. Gilbert.( UDPGT).3.- ALTERACIONES DE LA CONJUGACIN.- Sd. Crigler- Najjar.(UDPGT).Neurologa Neonatal, Volpe. 2001

HIPERBILIRRUBINEMIATRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMA..- FOTOTERAPIA.- MECANISMOS DE ACCION:1.- Fotoisomerizacin Geomtrica:Elimina el 80% de las Bilirrub. Que se eliminan con Fototerapia.La BI est en configuracin Z: (5Z y 15Z), no soluble en agua. Con la FT hay isomerizacin de la molcula y se hace soluble y fcil de excretar por la bilis.Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA2.- Ciclizacin Intramolecular: Forma ismeros estructurales, de forma cclica llamada Lumirrubina, la cual es mas fcil excretar. 3.- Oxidacin: Es el mecanismo menos importante, por oxidacin la molcula de bilirrubina se convierte a biliverdina, dipirroles, monopirroles. Se excretan rpido por rin.

Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIAEFECTOS DE LA FOTOTERAPIA.-1.- Longitud de Onda:La bilirrubina se absorbe dentro del espectro de luz de 420 a 500 nm.Luz Blanca: 550-600 nm.Luz Verde: 525 nmLuz Azul: 420-460 nm.Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA2.- rea de Superficie Expuesta: A mayor superficie, mayor beneficio.3.- Distancia de la Luz con respecto a la piel: 45-50 cm de la piel, para evitar quemadura por lmpara. 15-20 cm, Lmparas Fras.Paciente totalmente desnudo.Proteccin en regin ocular.

Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIA* Recientemente se han utilizado Lmparas de Halgeno o Fibra Optica (espectros de luz azul o verde). Este mtodo utiliza una luz de halgeno producida por una fibra ptica que se trasmite a una sbana con que es envuelto el neonato, o se utiliza un colchn que trasmite dicha luz. Este mtodo reduce el ndice de complicaciones como quemaduras y prdida excesiva de lquidos y se puede utilizar en casa.Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

Fototerapia valores predictivosCon Br srica de 15.8 a 20.1 mg/dL (270.1-343.7 mol/L), disminuye 33.1 % (5.2-6.6 mg/dL 88.9-112.8 mol/L).Con Br srica de 10.1-15.1 mg/dL, (172.7-258.2 mol/L) disminuye en 22 %, (2.2-3.3 mg/dL 37.6-56.4 mol/L)Con Br < 10.0 mg/dL, disminuye 17 % (1.7 mg/dL).

HIPERBILIRRUBINEMIA COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA1.- Sd Nio Bronceado.2.- Diarrea.3.- Hemlisis.4.- Quemaduras.5.- Deshidratacin.6.- Lesiones Cutneas.

Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIAEncefalopata hiperbilirrubinmica.

HIPERBILIRRUBINEMIATOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.KERNICTERUS.(Es el dao celular neuronal secundario a depsito de bilirrubina en el cerebro.)

ENCEFALOPATIA HIPERBILIRUBINEMICA. (Las manifestaciones clnicas que corresponden a sta entidad.).

HIPERBILIRRUBINEMIAFISIOPATOGENIA.-Determinantes importantes e Interrelaciones entre s: - Bilirrubina. - Albmina. - Ion Hidrgeno. - Estado de Barrera Hematoenceflica. - Suceptibilidad Neuronal.

Mechanism of Bil.Tox. Clin of Perinat.vol 29, num4, Dec 2002

HIPERBILIRRUBINEMIABilirrubina.-1.- B. Indirecta. (B.Directa?).2.- Cantidad o Presencia.3.- Bilirrubina 9 alfa-ZZ cida.

Conc.max.bil. * Num. Casos. Kernicterus.30-40 11 8(73%).25-29 12 4(33%).19-24 13 1(8%).10-18 24 0

* c)

HIPERBILIRRUBINEMIA...bilirrubina.-Factores de posible importancia para aumentar la neurotoxicidad por bilirrubina.* d)1.- Alteraciones de la unin de birrubina a albmina y aumento de la proporcin de bilirrubina libre.2.- Proporcin aumentada de bilirrubina como bilirrubina cida (acidosis).3.- Aumento del transporte de bilirrubina de la sangre hacia el cerebro (hipercapnia, aumento de la bilirrubina cida o ambas).4.- Aumento de la suceptibilidad de las neuronas a la lesin por bilirrubina (hipoxia-isquemia).

HIPERBILIRRUBINEMIAAlbmina.- En sistemas experimentales, los efectos txicos de bilirrubinas sobre sistemas enzimticos o sobre clulas de origen neural en cultivo pueden invertirse mediante la adicin de albmina.1.- Afinidad de albmina por bilirrubina. 2.- Aniones endgenos.(Acidos Grasos no esterificados).3.- Aniones exgenos.(sulfonamidas, salicilatos, penicilinas, ceftriaxona).

HIPERBILIRRUBINEMIAConcentracin de Iones Hidrgeno.-Efecto de acidosis en Unin y/o Captacin celular de bilirrubina. El mecanismo se relaciona con conversin de bilirrubina anin a bilirrubina cida, se une a la superficie de mambranas celulares (fosfolipidos).Unin incrementada por disminucin del pH.

HIPERBILIRRUBINEMIABarrera Hematoenceflica.-1.- Paso de Bilirrubina a travez de una BHE intacta. ( unin de bil-membrana-fosfolipido).2.- Paso de bilirrubina a travez de una BHE alterada:(Bilirrubina unida a albmina.) - Materiales hiperosmolares. - Hipercapnia.(incremento de flujo) - Asfixia - Acidosis(bilirrubina cida). - Infeccin Intracraneana.

HIPERBILIRRUBINEMIAMECANISMOS DE NEUROTOXICIDAD POR BILIRRUBINA.Deterioro de:1.- Utilizacin de glucosa.2.- Fosforilacin oxidativa, concentranciones de Adenosin Trifosfato.3.- Sntensis de DNA.4.- Sntesis de protenas.5.- Fosforilacin de protenas.6.- Sntesis de Neurotransmisores.7.- Transporte de iones.8.- Transmisin sinptica.9.- Homeostasis de aminoacidos excitadorees.10.- Funcin mitocondrial.

HIPERBILIRRUBINEMIATOPOGRAFIA DE LESION NEURONAL.-reas de tincin para Bilirrubina en recin nacidos que fallecen de kernicterus.-Ganglios basales.(Ncleos subtalmicos y globus pallidus)Hipocampo.Ncleos del Tallo Cerebral.(Vestibulares, cocleares, coliculo inferior, olivar inferior)Cerebelo.(Ncleo dentado, vermix)

HIPERBILIRRUBINEMIATOPOGRAFIA DE LESION NEURONAL.-reas frecuentes de Necrosis Neuronal.-Ganglios basales.Tallo Cerebral.(Ncleo Oculomotor).Vas Auditivas del Tallo Cerebral.(Colicuelo Inferior.).Bol.Med.Hosp.Inf.Mex. Vol 57, Num 2.Feb 2000

HIPERBILIRRUBINEMIAASPECTOS CLINICOS DE ENCEFALOPATIAS POR BILIRRUBINAS AGUDA Y CRONICA.-

1.-ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA. KERNICTERUS.

2.- ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA DESPUES DEL KERNICTERUS.

HIPERBILIRRUBINEMIA1.-ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA. KERNICTERUS.

A mediados del siglo XX era frecuente, causada por enfermedad hemoltica del RN.

A principios del los 50s el uso de globulina anti-RH y exanguineotransfusin han disminuido notoriamente sta enfermedad.

HIPERBILIRRUBINEMIAPRINCIPALES DATOS CLINICOS DE ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILURRUBINA.Fase Inicial.-Estupor leve(letrgico,somnoliento).Hipotona Leve, Escaces de movimiento.Succin Inadecuada; Llanto de tono un poco alto.Fase Intermedia.-Estupor moderado,irritable.Tono variable(aumentado),opisttonos.Alimentacin mnima; Llanto de tono alto.Fase Avanzada.-Estupor profundo y coma.Tono aumentado, opisttonos pronunciado.Alimentacin nula; Llanto estridente.

HIPERBILIRRUBINEMIA2.-ENCEFALOPATIA CRONICA POR BILIRRUBINA DESPUES DEL KERNICTERUS.

PRINCIPALES DATOS CLINICOSAnormalidades extrapiramidales( en especial atetosis)Anormalidades de la mirada, mirada hacia arriba.Alteracin auditiva, prdida neurosensitiva.Dficit intelectuales.

HIPERBILIRRUBINEMIADIAGNOSTICO.-1.- Medicin de Bilirrubina srica. Bilirrubina libre.2.- Medicin de Potenciales Auditivos Evocados del Tallo Cerebral.(Alteracin de umbral y tiempo de conduccin del ondas I,III,y V).3.- RM.(Anormalidades en reas afectadas por bilirrubina, en T1).

American Academy of Pediatrics

Manejo de Hiperbilirrubinemia en RNT Sanos.

EDAD EN HORAS CONSIDERAR FOTOTERAPIAmg/dl (mol/L) FOTOTERAPIAmg/dl (mol/L) EXANGUINOTRANSFUSIN SI FRACASA LA FOTOTERAPIA INTENSIVAmg/dl (mol/L) EXANGUINOTRANSFUSIN Y FOTOTERAPIA INTENSIVAmg/dl (mol/L) 12 (210) > 15(260) > 20 (340) > 25 (430) 49-72 > 15(260) > 18 (310) > 25 (430) > 30 (510) >72 > 17 (290) > 20 (340) > 25 (430) > 30 (510)

European Society of Pediatric Recomendaciones para Exanguineotransfusin.-Factores de Riesgo: Apgar 3 a 5, PaO2 40 mm +2hr, pH 7.5 + 1 hr, Peso al nacer 1000 gr, Hemlisis, Deterioro SNC, Prot. Tot. 4gr.dl, Albmina 2.

Peso en gramos 2500RN Sano10mg.dl13mg.dl15mg.dl17mg.dl18mg.dl25mg.dlRN de Alto Riesgo10mg.dl10mg.dl.13mg.dl15mg.dl17mg.dl18mg.dl

European Society of Pediatric Manejo de Hiperbilirrubinemia

Peso en gramosFototerapiaExanguinotransfusin< 1500gr5-8mg.dl13-16mg.dl1500-1999gr8-12mg.dl16-18mg.dl2000-2499gr11-14mg.dl18-20mg.dl

c)Maisels MJ et al. Neonatyology. Rec Adv in Pediatrics ed 5. 1999.:d) Mechanism of Bil.Tox. Clin of Perinat.vol 29, num4, Dec 2002e)Neurologa Neonatal, Volpe. 2001

******************************************