SINDROME HIPERCALCEMICO

ABRAHAM A. RABELOUNACHI

HIPERCALCEMIA

Definida por un del Ca sérico por encima del límite normal Su diagnóstico medición de la cifra de calcio sérico total. El límite superior de la normalidad de la calcemia total

10,5 mg/dl, y el del calcio iónico libre en 1,35 mmol/l.

Calcemia total debe tenerse en cuenta la cifra de proteínas fundamentalmente, la de albúmina: ▪ por cada gramo que ésta supere los 4 g/dl deben restarse 0,8 mg/dl

a la calcemia total.

HIPERCALCEMIA

• Causas frecuente de falsa hipercalcemia son▪ la deshidratación ▪ la hemoconcentración producida durante la punción

venosa.Trastorno relativamente frecuente.Espectro clínico abarca

situaciones asintomáticas otras amenazantes para la vida Sintomática

no son lo suficientemente específicas como para sugerir el diagnóstico.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.El principal mecanismo determinante de la

hipercalcemia resorción ósea.

Exceso de vitamina D añade un de la absorción intestinal de calcio

La de su eliminación renal.

El principal mecanismo de defensa eliminación urinaria de calcio

la hipercalcemia suela verse precedida de hipercalciuria.

El aporte dietético excesivo de calcio no conduce a hipercalcemia

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA• Hiperparatiroidismo primario Procesos malignos Causas medicamentosas

Vitamina A Vitamina D Tiazidas Litio Síndrome de leche y alcalinos (síndrome

de Burnett) Tratamiento hormonal del cáncer de

mama

Endocrinopatías Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Feocromocitoma Vipoma

Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Tuberculosis, beriliosis, otras

Otras Inmovilización Insuficiencia renal aguda (fase de

recuperación) Insuficiencia renal crónica

(hiperparatiroidismo terciario, postrasplante) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Hipercalcemia idiopática de la infancia Alimentación parenteral Viriasis y hepatopatías

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.

Enfermedad endocrinológica frecuente. Dx en su fase asintomática, con elevaciones discretas de la calcemia

«Hiperparatiroidismo primario agudo», (o crisis paratiroidea), Cifras de calcio sérico y que clínicamente cursa con una situación

amenazante para la vida.

«hiperparatiroidismo primario normocalcémico» no existe: Hiperparatiroidismo discreto que pasa transitoriamente por fases

de calcemias dentro de rangos normales Puede cursar también con normocalcemia si se añade un proceso que

tiende a la hipocalcemia, como el déficit de vitamina D.

HIPERCALCEMIA MALIGNA. • Complicación frecuente del cáncer. • Mecanismos implicados en su génesis:

– del PRPTH, de las citocinas osteorresortivas o del calcitriol.

• El PRPTH proteína con similitud estructural y funcional con la PTH.– Responsable de «hipercalcemia humoral de los procesos malignos»

• Causas más frecuentes son:– carcinoma de células escamosas (pulmón, esófago, cabeza y cuello, el renal, de ovario,

el de páncreas y el de vejiga.

• La afinidad entre el PRPTH y la PTH – aumentar la calcemia, la fosfaturia y el cAMP urinario.

HIPERCALCEMIA MALIGNA.

• El efecto del PRPTH sobre la reabsorción distal de calcio es más débil que el de la PTH, – la tendencia a la hipercalciuria de la hipercalcemia humoral de los procesos

malignos es mayor que la del hiperparatiroidismo.

• El PRPTH implicado en la génesis de una hipercalcemia maligna de naturaleza hematológica: – la leucemia/ linfoma de células T del adulto.

• Diversos procesos tumorales dan lugar a la síntesis de citocinas capaces de estimular a los osteoclastos, y por ello de producir hipercalcemia.

– Las células tumorales se encuentran alojadas en la médula ósea, por lo que el efecto de éstas es paracrino.

Hipercalcemia maligna. • Las principales citocinas hipercalcemiantes son

IL-1, el TNF-a, el TNF-b , IL-6 y el TGF-a. La IL-1 implicado en hipercalcemia de tumores hematológicos como en los sólidos,

TNF (a o b) está implicado en la hipercalcemia de tumores hematológicos (ej.

mieloma) IL-6 y el TGFa en tumores sólidos (ej. CA de mama por metástasis óseas) La IL-1 y el TGF-a podrían actuar en sinergismo con el PRPTH.

• Procesos linfomatosos (50 %) parecen determinar hipercalcemia a través de la producción de calcitriol. hipercalcemia puede mostrar fluctuación estacional,

en las épocas en que la radiación solar determina mayor síntesis cutánea de vitamina D y, por tanto, mayor oferta del precursor del calcitriol.

CAUSAS MEDICAMENTOSAS• Vit A: cantidades de 50.000-200.000 UI/día, que son

10-20 veces superiores a las recomendadas. – dolores óseos, disfunción hepática, hepatomegalia, demencia y dermatitis. – Se considera que esta vitamina estimula la resorción osteoclástica.

• Vit D – Hipercalcemia sólo en intoxicación, lo que suele requerir dosis muy elevadas,

de 50.000-150.000 UI/día. – estas dosis sólo se utilizan en el tratamiento del hipoparatiroidismo. Dosis

menores pueden producir hipercalcemia si se añade otro factor (inmovilización, ingestión de tiazidas).

– Mecanismo no es claro. Se ha implicado el adelgazamiento rápido (en relación con una salida brusca de vitamina D de sus depósitos en el tejido graso) y la adición de un factor hipercalcemiante.

CAUSAS MEDICAMENTOSAS• Tiazidas

– de la reabsorción tubular de calcio– Como diurético puede el volumen circulante efectivo y, con ello, el filtrado

glomerular, lo que dificulta la eliminación del calcio por orina y facilita el desarrollo de hipercalcemia .

El litio puede determinar una situación de hipercalcemia que recuerda el hiperparatiroidismo, con aumento de la PTH. 10 % de los enfermos tratados con litio pueden desarrollar hipercalcemia.

teofilina puede cursar con hipercalcemia leve hasta en el 20 % de los casos.

CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS.

• El hipertiroidismo es después del hiperparatiroidismo, la causa más frecuente de hipercalcemia endocrinológica.

Hipercalcemias leves, aunque ocasionalmente se alcanzan cifras elevadas. exaltación de la resorción ósea (que se sigue del aumento de la formación

ydel incremento del recambio óseo).

• También el hipotiroidismo en ocasiones provoca hipercalcemia, aunque es excepcional.

CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS. Insuficiencia suprarrenal

hipercalcemia con mayor frecuencia de lo que suele preverse. Falsas hipercalcemias, debidas a hemoconcentración.

El feocromocitoma puede cursar con hipercalcemia por sí mismo, aparte de hacerlo por asociarse con hiperfunción paratiroidea (neoplasia

endocrina múltiple de tipo II). Se ha atribuido en ocasiones a las propias catecolaminas, y en otras a la

producción por el tumor de una sustancia hipercalcemiante, que parece ser el PRPTH.

Otra causa de hipercalcemia endocrina vipoma, infrecuente

Enfermedades granulomatosas. Sarcoidosis.

10 % de los pacientes presentan de Ca en sangre, y hasta el 50 % en orina.

Aveces es notable, con nefrocalcinosis e insuficiencia renal.

La sarcoidosis que cursa con hipercalcemia suele comportar lesiones extensas y crónicas.

También se ha descrito hipercalcemia en otras enfermedades granulomatosas, como TB, la beriliosis, la coccidioidomicosis, la histoplasmosis, la lepra, la

candidiasis diseminada.

Se agrava con la exposición a la luz solar.

FISIOPATOLOGÍA. • En primer lugar,

deprime la actividad de los tejidos excitables, lo que se traduce en manifestaciones neurológicas (depresión de la conciencia) digestivas (estreñimiento) circulatorias (trastornos de la conducción) del aparato locomotor (debilidad muscular)

• En segundo lugar Riñón interfiere en la acción de la hormona antidiurética,

síndrome similar al de la diabetes insípida, con poliuria que puede llevar a la deshidratación del enfermo.

filtrado glomerular impedirá la eliminación de calcio por el riñón, La hipercalcemia se agravará bruscamente. posible una elevación de la calcemia de 11 a 15 mg/dl en 48 horas.

FISIOPATOLOGÍA.

Si la hipercalcemia, coincide con cifras altas de fosfato, tiende a determinar el depósito de fosfato cálcico en los

tejidos blandos, lesionándolos.

El depósito más característico ocurre en el riñón, donde produce Nefrocalcinosis insuficiencia renal.

En la orina, el aumento del calcio filtrado puede provocar litiasis cálcica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• La intensidad de los síntomas de la hipercalcemia depende

– del grado de ésta , de la velocidad a la que se instaura.

• La Hipercalcemia suele ser asintomática por debajo de 12 mg/dl y sintomática por encima de 14 mg/dl.

• Las manifestaciones de hipercalcemia tienden a ser similares e independientes de la causa.

• Aspectos como su cronicidad o la coexistencia de otras alteraciones propias del trastorno de base – (cambios en el pH, variaciones de la fosfatemia) – Determinan que algunas manifestaciones sean más propias de un tipo de

hipercalcemia que de otro.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Manifestaciones digestivas. – Primeras en aparecer.

• El pte presenta en primer lugar anorexia y estreñimiento,• Seguidos por náuseas y vómitos, estos últimos especialmente

frecuentes si el aumento de la calcemia ha sido brusco

– En los ancianos• deshidratación y los trastornos de la conciencia .

– Es rara la pancreatitis • puede evolucionar de forma crónica, con calcificaciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Manifestaciones renales. – La hipercalcemia determina, por su bloqueo de la acción de la

hormona antidiurética, • poliuria que no suele ser llamativa• nicturia y polidipsia, e incluso para deshidratar al enfermo,• insuficiencia renal prerrenal.

– La nefrocalcinosis es más frecuente en las hipercalcemias que cursan con fosfatemia elevada (intoxicación por vitamina D, sarcoidosis).

– La litiasis renal • propia del hiperparatiroidismo, • puede aparecer en la inmovilización.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Manifestaciones neurológicas.

– pueden observarse progresivamente• somnolencia, confusión y coma. • puede referir dificultad para la concentración, cierta apatía e incluso auténtica

depresión. – Cursa, en ocasiones, con debilidad muscular, fundamentalmente proximal.

• Manifestaciones cardiovasculares. – Prolonga la conducción auriculoventricular y el intervalo QRS, – Acorta el segmento ST y disminuye la amplitud de las ondas T. – El fenómeno más constante es el acortamiento del segmento ST. – Facilita el desarrollo de bloqueos y de bradicardia, – las arritmias no son frecuentes. – Es posible la asistolia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Crisis hipercalcémica. – Se caracteriza básicamente por tres fenómenos: • deshidratación, insuficiencia renal y disminución del nivel de

conciencia que evoluciona hacia el coma.

– Otros aspectos, de menor trascendencia fisiopatológica pero interesantes semiológicamente, son • los vómitos y el dolor abdominal.• conjuntivitis con prurito por depósito de sales de calcio en la

conjuntiva («ojo rojo»).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS– El factor desencadenante de la crisis hipercalcémica puede

variar: • fenómeno de deshidratación, tal vez facilitado por la poliuria de la propia

hipercalcemia. • el encamamiento. • coexistencia de insuficiencia renal (mieloma), • la enfermedad determinante de hipercalcemia tiende a producir, por sí

misma, grandes elevaciones de la cifra de calcio sérico (carcinoma paratiroideo).

– La crisis hipercalcémica es más frecuente en los ancianos que en los individuos jóvenes. De hecho, a esta edad no es excepcional que constituya la forma de presentación de la hipercalcemia

DIAGNÓSTICO• La hipercalcemia suele diagnosticarse casualmente,

– cifra elevada de calcio. – Si la cifra de calcio total, tras realizar la corrección de acuerdo con la cifra de

albúmina, proporciona resultados dudosos, debe analizarse el calcio iónico.

• Calcio sérico total debe hacerse de forma dirigida ante diversas situaciones– Pte sufre una enfermedad potencialmente hipercalcemiante (mieloma,

hipertiroidismo, procesos neoplásicos) – Está en tratamiento con fármacos que pueden elevar la calcemia (en concreto,

vitamina D y litio). – Cuando presente manifestaciones más específicas de la hipercalcemia (litiasis

renal, nefrocalcinosis) – poliuria y polidipsia, vómitos de repetición, disminución de la conciencia