Hiperplasia%20endometrial%20y%20c%e1ncer%20de%20endometrio%20 2007

Hiperplasia Hiperplasia endometrial y endometrial y

cáncer de cáncer de endometrioendometrio

Hiperplasia Hiperplasia endometrial y endometrial y

cáncer de cáncer de endometrioendometrio

Dr. FELIPE DE J. GÓMEZ Dr. FELIPE DE J. GÓMEZ GONZÁLEZGONZÁLEZ

Hiperplasia Hiperplasia endometrialendometrialHiperplasia Hiperplasia endometrialendometrial

ConceptoConceptoConceptoConcepto

La estimulación La estimulación persistente y persistente y continuacontinua del endometrio por los del endometrio por los estrógenos, de origen endógeno, estrógenos, de origen endógeno, y/o una administración exógena. y/o una administración exógena. Originan una Originan una proliferación proliferación exagerada del endometrioexagerada del endometrio, lo que , lo que se conoce como se conoce como HIPERPLASIA HIPERPLASIA ENDOMETRIALENDOMETRIAL..

IMPORTANCIAIMPORTANCIAIMPORTANCIAIMPORTANCIA

El grado de hiperplasia endometrial El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una riesgo, se ha considerado una LESIÓN PRECURSORA LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.ENDOMETRIAL.

ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación

Puede alcanzar distintos grados:Puede alcanzar distintos grados:Hiperplasia simple

Sin atipias 3%

Con atipias 17%

Hiperplasia complejaSin atipias 23%

Con atipias 34%

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL


DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Trastornos menstruales:Trastornos menstruales:Hiperpolimenorrea

Biopsia de endometrioBiopsia de endometrio

Legrado biopsia fraccionado: Legrado biopsia fraccionado: cuando existen datos de atipias o sospecha de malignidad



Conducta Conducta Conducta Conducta

En cualquiera de los tipos de En cualquiera de los tipos de hiperplasia, el hiperplasia, el legradolegrado y la y la administración de progestágenos en administración de progestágenos en forma cíclicaforma cíclica se considera como una se considera como una terapéutica adecuada si la mujer terapéutica adecuada si la mujer desea conservar su fertilidaddesea conservar su fertilidad..



ConductaConductaConductaConducta

Cuando el caso corresponde a una Cuando el caso corresponde a una hiperplasia hiperplasia CON ATIPIASCON ATIPIAS y no es y no es necesario conservar la fertilidad, se necesario conservar la fertilidad, se puede realizar una histerectomía puede realizar una histerectomía simple.simple.



Cáncer de Cáncer de endometrioendometrioCáncer de Cáncer de

endometrioendometrio

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

El cáncer de endometrio ocupa El cáncer de endometrio ocupa el primer lugar en la patología el primer lugar en la patología oncológica genital en algunos oncológica genital en algunos países y representa un problema países y representa un problema de salud.de salud.


Es la malignidad ginecológica más Es la malignidad ginecológica más común en algunos países como los común en algunos países como los Estados Unidos de Norteamérica.Estados Unidos de Norteamérica.

En México ocupa el cuarto lugar de En México ocupa el cuarto lugar de neoplasias ginecológicas malignasneoplasias ginecológicas malignas


Tasas de Incidencia:Tasas de Incidencia:Estados Unidos 45.8 x 100,000

Alemania Occidental 33.8 x 100,000

México 2.6 x 100,000

India 1.8 x 100,000

Japón 1.7 x 100,000


La incidencia de cáncer endometrial se La incidencia de cáncer endometrial se ha incrementado en los últimos 50 años:ha incrementado en los últimos 50 años:

Mayor espectativa de vida.

Mejores métodos de diagnóstico.

Aumento en la frecuencia de los factores predisponentes.


Incidencia del 2-3% de las mujeresIncidencia del 2-3% de las mujeres

Varios factores han sido identificados Varios factores han sido identificados que pueden sustancialmente que pueden sustancialmente incrementar el riesgo.incrementar el riesgo.

Factores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de RiesgoFactores de Riesgo

El cáncer de endometrio es El cáncer de endometrio es predominantemente una enfermedad de la predominantemente una enfermedad de la mujer postmenopáusicamujer postmenopáusica..

Cuando se desarrolla antes de los 40 años, Cuando se desarrolla antes de los 40 años, ocurre más frecuentemente en una mujer con ocurre más frecuentemente en una mujer con OBESIDADOBESIDAD ó con ó con ANOVULACIÓN ANOVULACIÓN CRÓNICACRÓNICA..


Como regla general, el cáncer Como regla general, el cáncer endometrial en la mujer joven o en endometrial en la mujer joven o en la mujer que toma estrógenos, tiene la mujer que toma estrógenos, tiene un un MEJOR PRONÓSTICOMEJOR PRONÓSTICO que en que en la mujer de mayor edad ó que no la mujer de mayor edad ó que no toma estrógenos. toma estrógenos.


El principal factor predisponente El principal factor predisponente es: es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOSA ESTRÓGENOS (endógenos ó (endógenos ó exógenos) exógenos) SIN OPOSICIÓN SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONAPOR PROGESTERONA


FACTORES ENDÓGENOSFACTORES ENDÓGENOS::Menarca temprana

Menopausia tardía

Obesidad

Nuliparidad

Anovulación crónica

Tumor ovárico secretor de estrógenos


FACTORES EXÓGENOSFACTORES EXÓGENOS::Ingestión de estrógenos (sin oposición de progesterona)

Uso de tamoxifen

Factores dietéticos nutrimentales: mayor ingesta de proteínas y grasas animales

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:

OTROS FACTORESOTROS FACTORES::Radioterapia pélvica

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Tumor de ovario o mama

Factores de Factores de PROTECCIÓNPROTECCIÓNFactores de Factores de

PROTECCIÓNPROTECCIÓN

Paridad altaParidad alta

TabaquismoTabaquismo

Uso de anticonceptivos orales Uso de anticonceptivos orales combinadoscombinados


La probabilidad de desarrollar cáncer La probabilidad de desarrollar cáncer endometrial está en relación directa a la endometrial está en relación directa a la DURACIÓNDURACIÓN EN EL USO LOCAL ó EN EL USO LOCAL ó SISTÉMICO DE ESTRÓGENOSSISTÉMICO DE ESTRÓGENOS

El uso de progestinas, reduce o nulifica El uso de progestinas, reduce o nulifica este riesgo.este riesgo.


No existe un método efectivo de No existe un método efectivo de ESCRUTINIO accesible para la ESCRUTINIO accesible para la detección temprana del cáncer de detección temprana del cáncer de endometrio.endometrio.

El diagnóstico de esta neoplasia se El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.historia natural de la enfermedad.


El El principal dato clínicoprincipal dato clínico es es usualmente una usualmente una HEMORRAGIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMALUTERINA ANORMAL sobre sobre todo en una todo en una MUJER MUJER POSTMENOPÁUSICAPOSTMENOPÁUSICA..


Inspección genital cuidadosaInspección genital cuidadosa

Pap exo y endocervicalPap exo y endocervical

Palpación rectovaginal bimanual del útero, Palpación rectovaginal bimanual del útero, parametrios, anexos, cérvix, vagina y rectoparametrios, anexos, cérvix, vagina y recto

Biopsia endometrial (simple o fraccionada)Biopsia endometrial (simple o fraccionada)

Prueba de sangre oculta en hecesPrueba de sangre oculta en heces


LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL HEMOSTÁTICO – BIOPSIAHEMOSTÁTICO – BIOPSIA

El legrado fraccionado está indicado El legrado fraccionado está indicado cuando se diagnostica una hiperplasia cuando se diagnostica una hiperplasia endometrial con atipias o la muestra de endometrial con atipias o la muestra de la biopsia es inadecuada.la biopsia es inadecuada.


HISTEROSCOPÍAHISTEROSCOPÍA

BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y CURETAJE ENDOCERVICALCURETAJE ENDOCERVICAL

TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento

SOBREVIDA:SOBREVIDA:Estadio I 85 %

Estadio II 60 %

Estadio III 30 %

Estadio IV 10 %


El manejo del cáncer de endometrio está El manejo del cáncer de endometrio está supeditado al supeditado al estadio clínicoestadio clínico al al momento del diagnósticomomento del diagnóstico

Por ello es necesario recalcar que la Por ello es necesario recalcar que la clasificación es de valor incalculable clasificación es de valor incalculable para el para el tratamiento y pronósticotratamiento y pronóstico de de estas enfermas.estas enfermas.


CLASIFICACIÓN DE LA FIGO:CLASIFICACIÓN DE LA FIGO:Basada en la evaluación quirúrgica y patológica

Evaluación más precisa de la extensión del cáncer y de las propias características del tumor.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

IAIA Tumor confinado al endometrio Tumor confinado al endometrioIBIB Invasión menor a la mitad del Invasión menor a la mitad del

miometriomiometrioICIC Invasión mayor a la mitad del Invasión mayor a la mitad del

miometriomiometrio

IIAIIA Invasión a las glándulas Invasión a las glándulas endocervicalesendocervicales

IIBIIB Invasión al estroma cervical Invasión al estroma cervical


IIIAIIIA Invasión a serosa y/o anexos Invasión a serosa y/o anexosIIIBIIIB Metástasis vaginal Metástasis vaginalIIICIIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o Metástasis a ganglios pélvicos, y/o

paraaórticosparaaórticos

IVAIVA Invasión a la mucosa vesical o Invasión a la mucosa vesical o intestinalintestinal

IVBIVB Metástasis a distancia. Metástasis a distancia.

ESTADIOS DEL CAESTADIOS DEL CAESTADIOS DEL CAESTADIOS DEL CA


Subclasificación histológica de acuerdo a Subclasificación histológica de acuerdo a la diferenciación celularla diferenciación celular

G1 Hasta 5% de patrón de crecimiento

sólido no escamoso o morular

G2 6-50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o morular

G3 Más del 50% de crecimiento sólido no escamoso o morular


Las pautas de tratamiento del Las pautas de tratamiento del carcinoma endometrial en carcinoma endometrial en actualidad actualidad son flexiblesson flexibles, debido , debido probablemente al aparente buen probablemente al aparente buen pronóstico de la enfermedadpronóstico de la enfermedad


La sobrevida de pacientes tratadas con La sobrevida de pacientes tratadas con histerectomía simplehisterectomía simple (con cierto criterio (con cierto criterio

oncológico)oncológico) yy salpingooforectomía salpingooforectomía bilateral,bilateral, es es similarsimilar a la observada en a la observada en enfermas tratadas con enfermas tratadas con cirugía y cirugía y radioterapiaradioterapia


Aunque el sistema de estadificación Aunque el sistema de estadificación recomendado por la FIGO en 1989 recomendado por la FIGO en 1989 implica la implica la biopsia de ganglios aórticos biopsia de ganglios aórticos y pélvicosy pélvicos, esta recomendación es , esta recomendación es controvertida ya que se ha encontrado controvertida ya que se ha encontrado que en el que en el 30 – 40 % de pacientes30 – 40 % de pacientes, la , la biopsia es de biopsia es de muy bajo valor clínicomuy bajo valor clínico..


Biopsia de ganglios linfáticos Biopsia de ganglios linfáticos obligadamenteobligadamente::

Sospecha de compromiso ganglionar

Tumores con grado 3 de diferenciación

Invasión miometrial profunda


Modalidades:Modalidades:Histerectomía simple con SOB

Cirugía radical con linfadenectomía

Cirugía mas braquiterapia pre-operatoria

Radioterapia pélvica


Papel de la Papel de la RADIOTERPIARADIOTERPIA::

preoperatoria vs postoperatoria

Terapia intracavitaria vs externa

ConductaConductaConductaConducta

ETAPA O:ETAPA O:Histerectomía extrafascial (SOB si la mujer es peri o postmenopaúsica).

ETAPA I en adelante:ETAPA I en adelante:INDIVIDUALIZAR CASO

FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS


INTRAUTERINOSINTRAUTERINOS::Tipo histopatológicoGrado de diferenciaciónInvasión miometrialExtensión a cérvixInvasión al espacio linfovascularInvasión a la serosa



EXTRAUTERINOSEXTRAUTERINOS::Metástasis anexiales

Diseminación intraperitoneal

Metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas

Citología peritoneal positiva

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

1.1. En mujeres de la quinta década En mujeres de la quinta década de la vida o mayores que presenten de la vida o mayores que presenten hemorragia uterina anormal (post- hemorragia uterina anormal (post- menopáusica), deberá realizarse menopáusica), deberá realizarse siempresiempre legrado uterino, legrado uterino, hemostático y biopsiahemostático y biopsia


2.2. Si se tienen factores de riesgo Si se tienen factores de riesgo como obesidad, trastornos como obesidad, trastornos menstruales asociados, se debe menstruales asociados, se debe pensar en carcinoma de endometrio pensar en carcinoma de endometrio y se obliga a descartar este y se obliga a descartar este diagnósticodiagnóstico


3.3. Si el diagnóstico del producto del Si el diagnóstico del producto del legrado uterino fue de carcinoma de legrado uterino fue de carcinoma de endometrio, deberá realizarse endometrio, deberá realizarse etapificación en forma quirúrgica.etapificación en forma quirúrgica.


4.4. Ya realizada la etapificación, la Ya realizada la etapificación, la terapéutica será flexible e terapéutica será flexible e individualizadaindividualizada


5.5. La histerectomía que se haga La histerectomía que se haga deberá ser con criterio oncológico: deberá ser con criterio oncológico: pinzas tractoras con oclusión de pinzas tractoras con oclusión de trompas, citología del líquido trompas, citología del líquido peritoneal, inspección y palpación peritoneal, inspección y palpación del útero.del útero.


6.6. En general el tratamiento En general el tratamiento médico, quirúrgico, o médico, quirúrgico, o radioterapéutico deberá ser radioterapéutico deberá ser individual y flexible.individual y flexible.


7.7. La paciente deberá vigilarse en La paciente deberá vigilarse en el primer año cada cuatro meses y, el primer año cada cuatro meses y, en los siguientes años cada seis en los siguientes años cada seis meses hasta cumplir los cinco años.meses hasta cumplir los cinco años.

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