HIPERTENSIN ARTERIALINTERNA CAROLINA GALINDO CONTADOR HBLTDRA FABIANE.

DEFINICINHTA en el adulto (edad igual o mayor a 18 aos, incluyendo a los ancianos):

PA sistlica de 140 mmHg o ms, PA diastlica de 90 mmHg o ms...HTA sistlica riesgo independientePresin normal alta (135-139/85-89) PrehipertensoFusin Etapa 2 y 3

EPIDEMIOLOGAEn EEUU y Europa 20-30% de la poblacin.50 mill de habts. En EEUU Aumenta con la edad 65 aos

EPIDEMIOLOGAAl menos 1/3 de los hipertensos desconoce su condicinOtros 2/3 de los que s la conocen no estn en tratamiento Slo 1/3 de los tratados alcanza cifras normalesSe ha visto que la adherencia a tratamiento aumenta con la edad y en sexo femenino

EPIDEMIOLOGADesde hace 30 aos enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en Chile Problema mayor en Salud Pblica

Chile una prevalencia del 10-25%.

Manual de Nefrologa e Hipertensin; Jorge Morales; p 179.2002

IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA

Riesgo relativo Hb Mu

Insuficiencia Cardiaca 4,0 3,0Accidente Vascular Cerebral 3,8 2,6Enfermedad Coronaria 2,0 2,2Enfermedad arterial oclusiva2,0 3,7

Insuficiencia renal crnica 2,0 Demencia 1,3

i

DIAGNSTICOPromedio de 2 cifras tensionales , tomadas en 3 visitas , con una separacin de 7 das, excepto...PAD > 120 mmhgEvidencia de dao orgnico

TRATAMIENTO INMEDIATO

GRANDES MECANISMOS DE PRODUCCIN HTAAumento del tono simpaticoExpansion del VECAumento de la ARPAlteraciones vasculares:Excitabilidad por:Disfuncion de EndotelioDisfuncion bombas de membrana celular.Engrosamiento pared/estrechez lumenReduccin de mediadores anti HTA

FISIOPATOLOGA HTA PRIMARIACONTRIBUCIN GENTICARasgo familiar ( Rebbeck et al 1996)Vara de 30-60% (Harrap 1994)Genes y ambiente Aumento en la expresin del gen de la enzima convertidora Aumento en la expresin del gen del angiotensingeno La no expresin de la enzima sintetizadora de xido ntrico (NO)

SNC CoraznBaroceptores Arteriales Receptores VasosCardiopulmonares ArterialesNcleo TractoSolitarioVa VagalVago ACNADNADSIMPTICO Y REGULACION PA

SIMPTICO Y REGULACION PAStressGenes

Reset Centros CV Actividad ARP simptica

Hipertrofiavascular RP Presin Arterial

Mitognicos NO Endoteliales Endotelina Plaquetario

ALCOHOL, HIPER ACTIVIDAD SIMPATICA Y HTARandin D.N Engl J Med 1995; 332:1733

Hipertensin Arterial Esencial y aumento Actividad del Simpatico:

Aumento de Catecolaminas Aumento trafico estmulos nerviosos Alteraciones a nivel del receptor

HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL CONAUMENTO DEL TONO SIMPATICO-1Gasto aumentado en etapas iniciales: en HT limtrofe y jvenes. (Circulacin 1965; 31:356);A.-Trafico simptico al sistema C.V. B.-VEC ----> retorno venoso----> gasto.Hipertrofia V.I. Pre HTA (Curr. Op. Neph & Hypert.1993; 2:87)Taquicardia ( Am J Hypert; 1991a: 4:107)Hiper reactividad a stress en hijos de HT (J. Hypert 1991;9:77)

HIPERTENSION POR EXPANSIN DEL VEC (Aumento de la masa de Na):

POSIBLES RELACIONES ENTRE AUMENTO DEL VEC Y RESISTENCIA PERIFERICA

EXCRECION DE Na RESISTENCIA PERIFERICA EXPANSION VEC VASOCONSTRICCION

SECRECION NaUH (Accin digital-smil) EXCRECION DE Na

ACTIVIDAD Na/K - ATPASA

AUMENTA CA INTRACELULAR AUMENTA EL Na INTRACELULAR

Modelos de HTA por expansin del VEC (Aumento de la masa de Na):Reduccin de masa nefronalExceso de mneralo corticoidesAlteraciones intrnsecas renales

Alteraciones intrnsecas renales y aumento de la masa de Na

HIPERTENSION ARTERIAL: PATOGENIASENSIBILIDAD AL Na

Aumento en 10 mmHg PAM 4 hs post infusin 2,0 L NaCl 0,9%, comparada con PAM a las 24 hs de dieta de NaD 10 mMol/da + furosemida 40 mg tid 51% HT son Na sensibles vs 26 % Normotensos.Aumento Na sensibilidad con > edad.

PATOGENIA DE LA HTA ESENCIAL:SENSIBILIDAD AL SODIO

reabsorcin de Na en tbulo proximal ( Kininas) No /S Renina al VECSecrecin paradjica del PAN actividad bomba Na/H+ Tono SimpticoPresencia sustancia uabano smil< distensibilidad arterial = PA con carga salina.AII en niveles normales pero inapropiados.

PATOGENIA DE LA HTA ESENCIAL:PAPEL DEL RIONCurtis: 6 pts raza negra + HT esencial Tx con riones de normotensos. ----> remisin a largo plazo de la HTA

A la inversa el Tx a normo tensos con riones de HT esenciales probabilidad de desarrollar HTA post Tx

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAEHIPERTENSIN ARTERIAL

Cambios de la Pared Vascular e HTA Cambios funcionales (aumento excitabilidad) Cambios anatmicos

PATOGENIA HTADficit Sistema Tenso Depresor

BMJ 2001; 322:912-916

HTA ESENCIAL: PATRONES FISIOPATOLOGICOS Y SUS MARCADORES CLINICOSHTA volumen dependienteARP suprimidaCreatinina NefroesclerosisBuena respuesta a diureticos y NaD HTA con tono simpatico Hipertensos jovenes, limitofesTaquicardicos- manos sudorosasBuena respuesta bloq.HTA Renino dependienteHipertensos jovenesARP Buena respuesta IECHTA + hipermineralocorticoi-dismoK ARP/aldosterona >30

Clinical hypertension. Kaplan Norman 7ma edicin .1999.

CLASIFICACIN HTA

PAS PAD CLASIFICACION100 HIPERTENSIN ETAPA 2 Cualquier cifra con Fondo HIPERTENSIN MALIGNA de ojo TIPO III o IV Cualquier cifra que ponga EMERGENCIA HIPERTENSIVAen peligro la vida o la integridad parnquimas

Mujer Embarazada PAD 80 mmHg Primer semestre PAD 85 mmHg Segundo y tercer trimestre

NOTAS:1.- Clasificacin vlida para mayores de 18 aos2.- Clasificacin sobre la base del promedio de dos o ms toms en condiciones basales no recibiendo hipotensores y sin enfermedad intercurrente.3.- Si la PAS y PAD estn en diverso tramo, para su clasificacin Predomina e valor ms alto..)

EVALUACIN INICIALIDENTIFICAR OTROS FACTORES DE RIESGOIDENTIFICAR CAUSAS DE HTAMEDIR LA PRESENCIA O AUSENCIA DE DAO EN RGANO BLANCO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

1. FACTORES DE RIESGO 1) Hipertensin Arterial2) Tabaquismo3) ndice de Masa Corporal 304) Sedentarismo5) Hiperlipidemia y/o Colesterol HDL < 356) Diabetes Mellitus7) Velocidad de Filtracin Glomerular < 60 ml/min8) Edad > 55 aos en hombres y > 65 en mujeres9) Historia familiar de accidente cardiovascular prematuro.(en hombres < 55 aos y en mujeres < 65)10) Algunos marcadores de Dao de los rganos de choque: a. Hipertrofia Ventricular Izquierdab. Microalbuminuria

APNEA DE SUEODROGAS HIPERTENSGENAS:Anti Inflamatorios No EsteroidalesInhibidores e la ciclo Oxigenasa-2Corticos esteroidesSimptico Mimetiticos (Descongestionantes, anorexgenos)

Cocaina, anfetaminas y otras drogas ilcitas 2. ETIOLOGIAS MS FRECUENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL Eritropoyetina

NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS BILATERALESNEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS UNILATERALESENFERMEDAD RENOVASCULARHIPERALDOSTERONISMO PRIMARIOSINDROME DE CUSHING y USO CRONICO DE ESTEROIDES FEOCROMOCITOMAOTRAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS: Hipo e hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Mixedema Acromegalia Coartacion de la aorta

3._COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL A.- COMPLICACIONES POR ACCION DIRECTA SOBRE LOS ORGANOS DE CHOQUE

1.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA2.- INSUFICIENCIA CARDIACA3.- HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Y HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA4.- INFARTOS LACUNARES5.- ENFEFALOPATIA HIPERTENSIVA6.- NEFROESCLEROSIS (Benigna o Maligna)7.- DISECCION DE LA AORTA8.-RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRADO III O IV

B.- COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA ATEROMATOSIS1.- CARDIOPATIA CORONARIA2.- ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL TROMBOTICO3.- CRISIS DE ISQUEMIA TRANSITORIA4.- ATEROMATOSIS AORTICA5.- ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL ATEROMATOSA6.- ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES7.- ATEROEMBOLISMO8.- EMBOLIA DE COLESTEROL EN RETINA

ENFOQUE INICIAL : ANAMNESIS1.-Duracin y niveles de PA

2.-Sntomas: Repercusin SistmicaEtiologa (Incluir medicamentos y drogas ilcitas)Disfuncin sexual

3.-Antecedentes Personales: Tabaco, DM, HLP, Gota.Actividad fsicaCambio reciente de pesoPatologas concomitantesTerapias PreviasUso de otros medicamentos.

4.-Evaluacin Diettica: Ingesta de Na, Alcohol, grasa saturadas.5.-Estado psico-social : Todo lo que puede alterar adhesividad a Rp

ENFOQUE INICIAL : EX. FSICO1.-Mediciones de PA: 2, separadas x 2, Pte sentado o de pie. Verificar PA contralateral.2.-Peso, talla, IMC, circunferencia de la cintura.3.-Fondo de ojo.4.-Cuello: Yugulares, tiroides, soplos.5.-Corazn: FC, ritmo, VI, clic, soplos, R3, R4.6.-Pulmn: Signos de bronco espasmo.7.-Abdomen: Riones grandes, Masas, soplos, Aorta.8.-Pulsos perifricos.9.-Evaluacin Neurolgica.

ENFOQUE INICIAL :LABORATORIO1.-Creatinina2.-Electrlitos plasmticos3.-Glicemia4.-Perfil Lipdico5.-Orina Cpta.6.-Electrocardiograma de reposo.

ELEMENTOS CLINICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIN SECUNDARIA. 1.- EDAD (AL INICIO DE LA HTA)*Menos de 35 aos*Ms de 55 aos2.-ANAMNESIS* Elementos que sugieren nefropata crnica uso de gestgenos, estrgenos o drogas hipertensgenas* Trauma abdominal* Crisis de descargas de catecolaminas* Prdida de fuerza muscular, calambres, poliuria, nicturia

3.- EXAMEN FSICO*Elementos de endocrinopata*Ausencia o retardo de pulsos femorales* Masas abdominales sugerentes de riones poliqusticos* Soplos abdominales4.- LABORATORIO GENERAL*Examen de orina alterada*Potasio plasmtico

ELEMENTOS CLINICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIN SECUNDARIA5.- EVOLUCION*Kalemia

El principal objetivo de la prevencin y tratamiento de la HTA es reducir la morbilidad y mortalidad por los medios menos invasivos posibles "

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Modificacin de estilo de vidaTratamiento farmacolgico

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOINDICACIONES DE MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIONARTERIAL EN 24 hs. 1.- Sospecha de hipertensin de oficina o de delantal blanco

2.- gran variabilidad de las cifras tensionales encontradas en la oficina, tanto en una misma como entre diferentes visitas.

3.- Cifras tensionales muy altas medidas en la oficina en sujetos que por otro lado no tienen repercusin sistmica y tiene bajo riesgo cardiovascular.

4.- Evaluacin de respuesta al tratamiento cuando hay sospecha de escapes o a la inversa, de sobreterapia.5.- evaluacin de cambios nocturnos de la presin arterial6.- sospecha de hipertensin episdica (Ej.:feocromocitoma)

TRATAMIENTO

DIURETICOS1.-CONTRACCION DEL VEC2.-AZOTEMIA PRE RENAL3.-HIPONATREMIA4.-HIPOKALEMIA5.-HIPOMAGNESEMIA6.-ALCALOSIS METABOLICA7.-HIPERURICEMIA8.-HIPERLIPIDEMIA A CORTO PLAZO9.-HIPERGLICEMIA A CORTO PLAZO Y SI HAY HIPOKALEMIA10.-PANCREATITIS AGUDA

BETA BLOQUEADORES1.-BRONCOESPASMO2.-BRADICARDIA3.-INSUFICIENCIA CARDIACA4.-ENMASCARAR SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON INSULINA5.-VASOCONSTRICCION PERIFERICA6.-INTOLERANCIA AL EJERCICIO7.-FATIGABILIDAD8.-HIPERTRIGLICERIDEMIA9.-INSOMNIO-PESADILLAS9.-RECIEN NACIDO BAJO PESO

ALFA BLOQUEADORES1.-HIPOTENSION POSTURAL2.-SEQUEDAD BUCAL3.-TAQUICARDIA4.-EXPANSION DEL VEC

BLOQUEADORES SIMPATICO A NIVEL CENTRAL1.-SOMNOLENCIA2.-HIPERTENSION POST SUPRESION BRUSCA DEL FARMACO23.-SEQUEDAD BUCAL4.-HEPATOTOXICIDAD5.-ORTOSTATISMO

BLOQUEADORES CANALESDE CALCIO

A.-DIHIDRO PIRIDINAS1.-CEFALEA2.-SENSACION DE BOCHORNO3.-EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES4.-HIPERPLASIA GINGIVALB.-NO DIHIDRO PIRIDINAS1.-BLOQUEO DE CONDUCCION2.-DISFUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO53.-CONSTIPACION6 4.-CUALESQUIERA DE LOS OBSERVADOS CON DIHIDRO PIRIDINAS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA1.-TOS2.-ANGIOEDEMA3.-RASH4.-DETERIORO VFG EN RIONES HIPO PERFUNDIDOS5.-HIPERKALEMIA SI HAY DIFICULTAD EN EXCRECION DE K6.-LEUCOPENIA 7.-HIPOGLUSIA8.-TERATOGENIA9.-IRA EN RECIEN NACIDOS

PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA IINICIE O CONTINUE CAMBIO ESTILO DE VIDA PA 140/90 mmHg o 130/80 EN DIABETICOS Y NEFROPATAS Rp farmacolgico

HTA NO Complicada Indicaciones Especficas(Inicie tratamiento con droga en etapa 1 y con 2 drogas en etapa 2 y 3)- Diurticos- Diabetes Mellitus- bloqueadores * IECA ARA II Si hay indicacin usar:- Insuf. Cardiaca- IECA * IECA - DIURETICOS- A II bloquedaores- HT sistlica- bloq --- bloq / ambos * DIURETICOS - CA BLOQ- Ca bloquedaores ---- Diurticos ( Dihidropiridinas VM larga)- IAM : BLOQ / IECA

PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA IINO RESPUESTA RESPUESTA PARCIAL MALA RESPUESTABUENA TOLERANCIA

Sustituir por droga de otra familia* Agregue 2 droga de otra familia* Agregue diurtico sino lo ha empleado.

SI NO ALCANZA LA META AGREGUE 3 Y 4 DROGA O REFERIRSI NO ALCANZA LA META TERAPEUTICA