Hipertensi¢n portal residentes -...

CASO CLÍNICO:LA “OTRA” HIPERTENSIÓN PORTAL

Luis Téllez

Servicio de Gastroenterología y HepatologíaHospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

VI CURSO DE HEPATOLOGÍA PARA RESIDENTES

Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso

Caso clínico

URGENCIASVarón 63 años

Sin antecedentes de hepatopatía conocidos

3 episodios de hematemesisInestabilidad hemodinámica

80/4011593


Caso clínico




Análisis:Hb 7,2 g/dL

Plaquetas 82.000/mLBil. 0,8; AST/ALT 44/52

INR 1,1

80/4011593


Caso clínico

80/4011593






INR 1,1

Resucitación con SSFSe ha iniciado tratamiento

con IBPSe ha iniciado trasfusión de

2UCH


Caso clínico

HISTORIA CLÍNICA

OncologíaMédica

Cirugía Ge

neral

Derm

atología

Oct. 2015 61 años

Antecedentes personalesNo HTA; No DM; No DLNo tabaquismo. No consumo de alcoholNo cirugías previasNo tratamiento crónico

Enfermedad actualEn un estudio por SOH +, se diagnostica adenocarcinoma de colon derechoAnálisisCrea. 0,7; Bil. 0,8; AST 34; ALT 29; GGT 41Hb 13,8; Plaquetas 215.000INR 1,1

Oncología Médica


Caso clínico

HISTORIA CLÍNICA

OncologíaMédica

Cirugía Ge

neral

Derm

atología

Oct. 2015

Metástasis única hepática

Oncología Médica


Caso clínico

HISTORIA CLÍNICA

OncologíaMédica

Cirugía Ge

neral

Derm

atología

Enero. 2016

Cirugía general

Hemicolectomía derecha y resección de la metástasis hepática sin complicaciones


Caso clínico

HISTORIA CLÍNICA

OncologíaMédica

Cirugía Ge

neral

Derm

atología

Oct. 2015

Tratamiento

Quimioterapia adyuvante

Oncología Médica


Caso clínico

80/4011593






INR 1,1

Se ha iniciado tratamiento con IBP

Se ha iniciado trasfusión de 2UCH

¡Vamos a hacer la endoscopia!


Caso clínico

ENDOSCOPIA


Caso clínico

80/4011593






INR 1,1

Se ha iniciado tratamiento con IBP

Se ha iniciado trasfusión de 2UCH

Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso

¿Qué manejo parece más acertado en este momento?

1. Perfusión continua de somatostatina, antibiótico iv y plasma fresco congelado.

2. Perfusión continua de terlipresina, antibiótico iv y politrasfusiónmasiva de sangre.

3. Perfusión continua de somatostatina, antibiótico iv y mantener sangre cruzada en banco.

4. Colocación de un TIPS urgente (“Early TIPS”)


Caso clínico

EVOLUCIÓN

110/707595


¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?

POSTHEPÁTICA

INTRAHEPÁTICA

PREHEPÁTICA

PostsinusoidalSinusoidal

Presinusoidal



POSTHEPÁTICA

INTRAHEPÁTICA

PREHEPÁTICA


Presinusoidal

Cirrosis hepáticaHepatitis alcohólica agudaHepatitis aguda-‐ Fallo hepático agudo


¿Tiene cirrosis nuestro paciente?

Diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal

Etiológico Fibrosis

AlcoholAutoinmuneVirus hepatotroposEnf. Metabólicas y por depósito

Invasivo No invasivo

BiopsiaMedición del GVPH

Test serológicosElastografíaHallazgos radiológicos






Invasivo No invasivoBiopsiaMedición del GVPH

Fibroscan®Test serológicosHallazgos radiológicos

Alcohol Niega consumo crónico

Autoinmune ANA (-‐); Anti-‐LKM (-‐); Anti-‐SLA (-‐)AMA (-‐)

Virus hepatotropos VHB: AgHBs (-‐); AcHBc (-‐)VHC: ELISA (-‐)

Enfermedad por depósitograso (NASH)

No síndrome metabólicoIMC 21

Enfermedades por depósito Metabolismo del hierro: NormalMetabolismo del cobre: Normal


¿Tiene cirrosis nuestro paciente?Métodos serológicos de diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal

Índice Parámetros Cirrosis HPCS Evidencia

Recuento de plaquetas Plaquetas Lackner, (2005); Macías, (2006); Castera, (2009)

ALT/AST index AST, ALT Thabut, (2007); Berzigotti, (2013); Seth(1998)

APRI AST, plaquetas Wai (2003); Corpechot (2012)

Lok index Plaquetas, AST, ALT, INR Lok (2005); Procopet (2015)

FIB-‐4 Edad, colesterol, GGT, edad Corpechot (2012); Sterling (2006)

Forns index Plaquetas, colesterol, GGT, edad Floreani (2011)

Fibrotest® ALT, A2-‐MG, apo-‐A-‐1, Bili, GGT, haptoglobina, AST, glu, col., trigl.

Lucidarme (2009); Naveau (2009); Zarski(2012); Thabut (2007)

Fibrometer® AST, A2-‐MG, urea, edad, ác. Hial. Naveau (2009); Zarski (2012)

Hepascore® Bili, GGT, ác. Hialurónico, A2-‐MG, edad, sexo

Naveau (2009); Zarski (2012)

Ácido hialurónico Ácido hialurónico Corpechot (2012); Zarski (2012)

ELF TIMP-‐1, PIIINP, ác. hialurónico Zarski (2012); Lichtinghgen (2013)

Muy bien validado Bien validado Escasa evidencia Sin evidencia

Castera L, et al. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invsive test for evaluation of liver disease severity andprognosis. J Hepatol 2015;;63:237-64.



Métodos serológicos de diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal

Índice Cut-‐off AUROC S E Valor Resultado

Recuento de plaquetas 82.000 F4

GUCI >0.1 0,85 80 70 8 Cirrosis

APRI <1.0 ≥2.0 0,89 91 95 1,19 Zona gris

Lok index <0.2 ≥0.5 0,81 40 53 0,51 Cirrosis

FIB-‐4 <1.45 >3.25 0,85 74 98 4,69 F3-‐F4

Forns index <4.2 >6.9 0,81 30 51 8,39 F2-‐3-‐4

Alta probabilidad de fibrosis avanzada/

cirrosis



TransiciónFibroscan®(Echosens)

PSWEARFI® (Siemens)ElastoPQ (Phillips)

SWSIAixplorer®(Supersonic)

Rango 2,5-‐75 kPa 0,5-‐4,4 m/s 1-‐180 kPa

Ausencia de fibrosis <6,8 kPa <1,2 m/s <6,2 kPa

Fibrosis significativa 6,8-‐11 kPa 1,2-‐2,1 m/s 6,2-‐10,4 kPa

Cirrosis >11-‐14 kPa >2,1 m/s >10,4 kPa



Referencia Etiología N Puntos de corte (F4)

AUROC

Castera et al (2005) VHC 25/183 12,5 kPa 0,95

Ziol et l (2008) VHC 19/251 14,6 kPa 0,87

Lupsor et al (2009) VHC 21/324 11,9 kPa 0,94

Wang et al (2009) VHC 19/214 12 ,0kPa 0,93

Zarski et al (2012) VHC 14/382 12,9 kPa 0,93

Coco et al (2007) VHB 50/228 14,0 kPa 0,96

Oliveri et al (2008) VHB 20/188 11,8 kPa 0,97

Chan et al (2009) VHB 25/161 13,4 kPa 0,93

Kim et al (209) VHB 43/91 9,7 kPa 0,80

Afdhal et al (2015) VHB 15/560 14,8 kPa 0,90

Corpehot et al (2012) CEP 15/103 16,0 kPa 0,96

Corpechot et al (2006) CEP 16/95 14,5 kPa 0,99

Ganne-‐Carrie et al (144) Mixta 32/103 15,0 kPa 0,95

Nguyen-‐Khac et al (2008) ALD 32/103 19,5 kPa 0,92

Nahon et al (2008) ALD 54/147 22,7 kPa 0,87

Yoneda et al (2008) NASH 9/97 17,0 kPa 0,99

Wong et al (2012) NASH 13/193 10,3 kPa 0,89



Mediana: 6,0 KpaIQR: 0,3IQR/mediana: 5%Índice de éxito: 100%

1,15 m/sF2

Sonoelastografía(Shear Wave)

Elastografía de transición(Fibroscan®)



Parénquima irregular

Contorno irregularAlta sensibilidad (90%)Muy alta especificidad

Alta frecuencia

Colli et al.. Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of US for detection-‐-‐analysis of 300 cases. Radiology. 2003;227:89-‐94.



Alta frecuencia

Parénquima hepático heterogéneo con superficie levemente irregularEsplenomegalia



Marcadores serológicosAlteración de la morfología hepáticaEsplenomegaliaPlaquetas 85.000

Estudio etiológico normalFibroscan® 6,0 Kpa (F1)

Shear-‐Wave®: F2

A FAVOR EN CONTRA



POSTHEPÁTICA

Insuficiencia cardíaca congestiva

Cardiopatía congénita

Obstrucción VCI

Síndrome de Budd ChiariPrimarioSecundario


Síndrome de Budd Chiari, ¿Una enfermedad benigna?

Venas suprahepáticas permeables



POSTHEPÁTICA

INTRAHEPÁTICA

PREHEPÁTICA


Presinusoidal

Trombosis vena portaTrombosis vena esplénicaTrombosis vena mesentérica


¿Tiene trombosis portal nuestro paciente?

V. Porta: Trombosis parcial de RD que se extiende a V. Porta principalV. Mesentérica superior: Permeable.V. Esplénica: Permeable


¿Cómo clasificaríamos la trombosis portal de nuestro paciente?

1. Trombosis parcial aguda, extensa, no cirrótica, maligna

2. Trombosis parcial no extensa, no cirrótica, no maligna

3. Trombosis parcial crónica, no extensa, no cirrótica, maligna

4. Trombosis parcial asociada a enfermedad sistémica, no extensa, cirrótica.


¿Qué tipo de trombosis portal padece nuestro paciente?

CronologíaAguda Dolor abdominal

Hiperdensidad en TC

CrónicaCirculación colateral (cavernoma)Signos de hipertensión portalCambios parenquimatosos




Hiperdensidad en TC


ExtensiónGrado I-‐II Trombosis parcial (I) o completa (II) de vena porta

sin extensión a VMS

Grado III-‐IV Trombosis completa de vena porta con extensión a VMS proximal (III) o distal (IV)




Hiperdensidad en TC





MalignidadMaligna Invasión tumoral

(hipercaptación arterial con lavado)

No maligna Ausencia de tumor en la vena (incluso en pacientes con enfermedad neoplásica)




Hiperdensidad en TC





MalignidadMaligna Invasión tumoral

(hipercaptación arterial con lavado)

No maligna Ausencia de tumor en la vena (incluso en pacientes con enfermedad neoplásica)

EtiologíaCirrótica Sobre paciente con hepatopatía conocida e

hipertensión portal

No cirrótica Sin hepatopatía conocida


Daño endotelial

¿Por qué se produce la trombosis portal?



Daño endotelial

Adquirida

Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios

Innata

Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR



Daño endotelial

Adquirida


Innata


Adquirida Resultado


JAK-‐2 negativoNo criterios clínicosNo criterios clínicos

NegativoNo activaIMC 21No

No criterios clínicos

NegativoAusencia de mutación

52 (↓)NormalNormal

Ausencia de mutación

Innata


Daño endotelial

Velocidad del flujo

<15 cm/s

>15 cm/s

OR

Incidencia de TVP

47,8% 2%44,9(5,3-‐282)



Adquirida


Innata



Daño endotelial


Velocidad del flujo

<15 cm/s

>15 cm/s

OR

Incidencia de TVP

47,8% 2%44,9(5,3-‐282)

Adquirida


Innata


Macroscópico

Lesión directaInflamación (cirugía, pancreatitis,…)


Daño endotelial


Velocidad del flujo

<15 cm/s

>15 cm/s

OR

Incidencia de TVP

47,8% 2%44,9(5,3-‐282)

Adquirida


Innata


Macroscópico

Lesión directaInflamación (cirugía, pancreatitis,…)

Microscópico

¿Tenía daño endotelial nuestro paciente?



POSTHEPÁTICA

INTRAHEPÁTICA

PREHEPÁTICA


Presinusoidal

EsquistosomiasisHipertensión portal idiopática (SPS)Síndrome de Obstrucción sinusoidal


Caso clínico

HISTORIA CLÍNICA

OncologíaMédica

Cirugía Ge

neral

Derm

atología

Oct. 2015

Tratamiento

Quimioterapia adyuvante

Oncología Médica

Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPregunta

¿Cuál de los siguientes fármacos quimioterápicosusados en el tratamiento del carcinoma colorrectal se ha relacionado más claramente con el desarrollo de

hipertensión portal?

1. Irinotecan

2. Bevazizumab

3. Oxaliplatino

4. 5-‐Fluoracilo


Hipertensión portal inducida por fármacos

Fármaco Lesión carácterística

6-‐mercaptopurina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática

Azatioprina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática

Didanosina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática

Estavudina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática

Vitamina A Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática

Oxaliplatino Cambios sinusoidales/ Hiperplasia nodular regenerativa

Irinotecán Cambios sinusoidales/ Hiperplasia nodular regenerativa

Ciclofosfamida Síndrome de obstrucción sinusoidal

Gentuzumab Síndrome de obstrucción sinusoidal

Melfalán Síndrome de obstrucción sinusoidal

Busulfán Síndrome de obstrucción sinusoidal

Actinomicina D Síndrome de obstrucción sinusoidal

Dacarbacina Síndrome de obstrucción sinusoidal


¿Qué es el daño hepático inducido por oxaliplatino?

HIPERTENSIÓN PORTAL DAÑO HEPÁTICO SIN H. PORTAL REGRESIÓN DEL DAÑO


¿Es frecuente el daño hepático asociado a oxaliplatino?

CCR

Metástasis (60%)

Oxaliplatino

“El 50-‐75% de los pacientes sometidos a resecciónhepática”

Cirugía “0% de los que no han recibido oxaliplatino”

SOS


¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?

Vena centrolobulillar

Hepatocitos

Células endoteliales

Disse




Hepatocitos


Metabolismo hepático del oxaliplatino




Hepatocitos


Activación de la senescencia de la LSEC




Hepatocitos


Depleción del glutation (Estrés oxidativo)

TajimaH et al. Oxaliplatin-‐based chemotherapy induces extravasated platelet aggregation in the liver. Mol Clin Oncol. 2015 May;3(3):555-‐558.




Hepatocitos

Activación de plaquetas y factores de la coagulación

Factor X

Factor von Willebrand

Plaquetas

Hematies

TajimaH et al. Oxaliplatin-‐based chemotherapy induces extravasated platelet aggregation in the liver. Mol Clin Oncol. 2015 May;3(3):555-‐558.




Hepatocitos

Fenómenos de microtrombosis

Factor X


Plaquetas

Hematies

Nishigori N et al. von Willebrand Factor-‐Rich Platelet Thrombi in the Liver CauseSinusoidal Obstruction Syndrome followingOxaliplatin-‐Based Chemotherapy. PLoS One. 2015 Nov 18;10(11):e0143136.




Hepatocitos

Fibrosis perivenular/ perisinusoidal

Factor X


Plaquetas

Hematies

Célula hepáticaEstrellada activada

TNF-‐𝛼

Fibras de Colágeno

Nishigori N et al. von Willebrand Factor-‐Rich Platelet Thrombi in the Liver CauseSinusoidal Obstruction Syndrome followingOxaliplatin-‐Based Chemotherapy. PLoS One. 2015 Nov 18;10(11):e0143136.




Hepatocitos

Los hepatocitos permanecen “sanos”

Factor X


Plaquetas

Hematies

Célula hepáticaEstrellada activada

TNF-‐𝛼

Fibras de Colágeno


¿Cuáles son los hallazgos característicos?

Dilatación sinusoidal

Morris-‐Stiff G, et al. Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2014 Aug;40(8):1016-‐20.




Síndrome de obstrucción sinusoidal





Fibrosis centrolobulillar







Peliosis







Peliosis

Hiperplasia nodular

regenerativa




Caso clínico

DIAGNÓSTICO

110/707595


Caso clínico

Varices esofágicasCatéter balón

Vena hepática

Vena esplénicaEstómago Bazo

Insuflación del balón

Acino hepático

Vénula portal Arteria hepática

Hígado cirrótico

Vena porta

Sinusoide

Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, García-‐Pagan JC. The clinical use of HVPG measurements in chronic liverdisease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:573-‐82.


Respecto a la utilidad de la medición del GVPH en el diagnóstico de la hipertensión portal, ¿Con cuál de las siguientes opciones está de acuerdo?

1. Es útil para confirmar hipertensión portal pero no facilita el diagnóstico diferencial

2. En los pacientes con hipertensión portal no cirrótica el GVPH suele infraestimarel grado de hipertensión portal

3. El GVPH es el principal factor pronóstico en todas las causas de hipertensión portal

4. Los pacientes con hiperplasia nodular regenerativa típicamente presentan un GVPH significativamente más alto que aquellos con cirrosis descompensada


Caso clínico

Estudio hemodinámico hepático

GPVH = PVSHE -‐ PVSHL

Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, García-‐Pagan JC. The clinical use of HVPG measurements in chronic liverdisease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:573-‐82.


Caso clínico

Estudio hemodinámico hepático

GPVH = PVSHE -‐ PVSHL

P. Libre P. Enclavada20

15

10

5

0

GVPH = 8 mmHg”Hipertensión portal sinusoidal clínicamente no significativa”


Utilidad del GPVH en el diagnóstico de hipertensión portal

Seijo S et al. Role of hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idiopathicportal hypertension. Dig Liver Dis (2012)

39 pac.30 pac. 24 pac.

Fibroscan(Kpa)

GPVH

(mmHg

)

HPINC HPINCTVP TVPCirrosis Cirrosis


Caso clínico

Biopsia hepática transvenosa (TruCut)

Hiperplasia hepatocitaria

“Banda” deHepatocitos atróficos

Espacio porta



Caso clínico

1. Hemorragia digestiva alta secundaria a rotura de varices esofágicas

2. Hipertensión portal de origen no cirrótico

3. Trombosis portal crónica no extensa, no tumoral, no cirrótica

4. Hiperplasia nodular regenerativa en el contexto de la trombosis de de probable daño hepático asociado a oxaliplatino


Conclusiones

Cirrosis hepática Hipertensión portal no cirrótica

Función hepática

Años Años

HDA VVEE Ascitis Encefalopatía ACLF Carcinoma hepatocelular

Muerte o trasplante Función hepática


Conclusiones

1. La causa más frecuente en nuestro medio de hipertensión portal es la cirrosis

2. En pacientes sin causa aparente de enfermedad hepática se debe dudar del diagnóstico de cirrosis

3. En pacientes con datos indirectos de hipertensión portal (varices, esplenomegalia, trombopenia…) y elastografía normal se deben sospechar otras causas de hipertensión portal

4. La ecografía Doppler y otras pruebas de imagen son fundamentales para comprobar la permeabilidad de las venas hepáticas (porta, mesntérica, esplénica y suprahepáticas)

5. Algunos fármacos como el oxaliplatino pueden ocasionar daño endotelial hepático y predisponer a la hipertensión portal

6. La medición del GPVH facilita el diagnóstico diferencial de las diferentes causas de hipertensión portal

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