LA HIPERTENSIÓN LA HIPERTENSIÓN ARTERIALARTERIAL

EN EL MUNDO DE HOYEN EL MUNDO DE HOY..

Dra. Isis Betancourt TorresDra. Isis Betancourt TorresProfesor Instructor de Medicina InternaProfesor Instructor de Medicina Interna

Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo” “Julio Trigo”

HTA. DATOS DE INTERÉS.HTA. DATOS DE INTERÉS.

En el mundo desarrollado la padece 1 de cada 5 personas.En el mundo desarrollado la padece 1 de cada 5 personas. En Estados Unidos hay 50 millones de hipertensos.En Estados Unidos hay 50 millones de hipertensos. La prevalencia en Cuba es de un 15% en población rural y de La prevalencia en Cuba es de un 15% en población rural y de un 30% en la urbana.un 30% en la urbana. Es la principal causa de Insuficiencia Cardíaca en el estudio Es la principal causa de Insuficiencia Cardíaca en el estudio

Framingham.Framingham. Los hipertensos tienen tres veces más riesgos de enfermedad Los hipertensos tienen tres veces más riesgos de enfermedad

coronaria y cuatro veces más riesgo de insuficiencia cardíaca que la coronaria y cuatro veces más riesgo de insuficiencia cardíaca que la población normal.población normal.

En la historia natural de la HTA el 30% de los pacientes desarrolla En la historia natural de la HTA el 30% de los pacientes desarrolla aterosclerosis y el 50% tiene lesiones de órganos diana.aterosclerosis y el 50% tiene lesiones de órganos diana.

CEREBROCEREBRO CORAZÓNCORAZÓN

HTA

RIÑONRIÑON

RETINARETINA

ARTERIASARTERIAS

Incidencia 2 veces mayor de ArteriopatíaIncidencia 2 veces mayor de Arteriopatía 3 veces mayor de Enf. Coronaria3 veces mayor de Enf. Coronaria 4 veces mayor de ICC4 veces mayor de ICC 7 veces mayor de ECV Isquémico7 veces mayor de ECV Isquémico 10 veces mayor de H. Cerebral y HSA10 veces mayor de H. Cerebral y HSA FR Mayor o Independiente paraFR Mayor o Independiente para AterosclerosisAterosclerosis Cardiopatía IsquémicaCardiopatía Isquémica Principal Causa de HVI Principal Causa de HVI

Factor de riesgo independiente para la Enf. Factor de riesgo independiente para la Enf. Arterial CoronariaArterial Coronaria

ECV e Hipertensión Arterial

ECV

3ra causa de muerte en Occidente

Causa de mayores índices de incapacidad física e intelectual

Sin considerar la edad, la HTA es el FR más importante en la ECV

El tto hipotensor ha reducido en un 40% las complicaciones CV de la HTA

Se ha demostrado relación estrecha de la ECV con elevación de la PAD

La PAS es PREDICTOR de infarto cerebral y deterioro cognitivo

Epidemiología de la ECV.

Aspectos Fisiopatológicos de la HTA Esencial

Aumento de la Resistencia PeriféricaAumento de la Resistencia Periférica Defecto Renal en la excreción de SodioDefecto Renal en la excreción de Sodio Defecto del Transporte de Sodio a través de Defecto del Transporte de Sodio a través de

las membranas celulareslas membranas celulares Activación NeurohormonalActivación Neurohormonal GenesGenes

Aumento de la Resistencia Aumento de la Resistencia PeriféricaPeriférica

PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLASPEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS Índice PARED – LUZ elevadoÍndice PARED – LUZ elevado Hipertrofia del Músculo Liso de los VasosHipertrofia del Músculo Liso de los Vasos Depósito de ColágenoDepósito de Colágeno

Incremento de la Actividad Presora ante el Estrés

SODIO Defecto Renal de la Excreción de SodioDefecto Renal de la Excreción de Sodio Defecto del Transporte de Sodio a través de la Defecto del Transporte de Sodio a través de la

membrana celularmembrana celular Inhibidor adquirido de la bomba Na – K AtepeasaInhibidor adquirido de la bomba Na – K Atepeasa Defecto heredado del Transporte del SodioDefecto heredado del Transporte del Sodio

Activación Activación NeurohormonalNeurohormonal

Adrenalina y Noradrenalina

Endotelina

Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona

Aldosterona

Efecto cardiovascular de la aldosteronaAldosterona + Na

Estrés oxidativo

Disfunción endotelialInflamación vascularRemodelado vascularFibrosis perivascular

Hipertensión arterialAteroesclerosisIsquemiaInfarto del miocardio

Daño vascularDisfunción de baroreceptores

Inflamación vascularFibrosis renal

HVIFibrosis muscular

Remodelado ventric.Actividad simpática

Insuficiencia cardiacaMuerte súbita

Infarto de miocardio

Hipertensión arterialInsuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca

Hipertensión arterialStroke

EFECTOS DE LA HTA SOBRE EL CORAZÓN.EFECTOS DE LA HTA SOBRE EL CORAZÓN.

HTA. SOBRECARGA DE PRESIÓN. HTA. SOBRECARGA DE PRESIÓN. AUMENTO DEL TRABAJO CARDÍACO .AUMENTO DEL TRABAJO CARDÍACO . AUMENTO DE TENSIÓN DE LA PARED. DISTENSIÓN CELULAR.AUMENTO DE TENSIÓN DE LA PARED. DISTENSIÓN CELULAR. HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN. CARACTERIZADA POR:HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN. CARACTERIZADA POR: -AUMENTO DEL TAMAÑO Y MASA CARDÍACA.-AUMENTO DEL TAMAÑO Y MASA CARDÍACA. -AUMENTO DE SÍNTESIS DE PROTEÍNAS. -AUMENTO DE SÍNTESIS DE PROTEÍNAS. -INDUCCIÓN DE GENES INMEDIATOS PRECOCES.-INDUCCIÓN DE GENES INMEDIATOS PRECOCES. -PROTEÍNAS ANORMALES.-PROTEÍNAS ANORMALES. -FIBROSIS.-FIBROSIS. -VASCULARIZACIÓN INADECUADA. -VASCULARIZACIÓN INADECUADA. APOPTOSIS. REMODELADO. APOPTOSIS. REMODELADO. DISFUNCIÓN CARDÍACA. ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL.DISFUNCIÓN CARDÍACA. ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL. INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA Y SISTÓLICA.INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA Y SISTÓLICA. ARRITMIAS.ARRITMIAS.

Sobrecarga mecánica del + Factores HumoralesVentrículo Izquierdo locales

MiocardiocitoMiocardiocito ⇩ ⇩ ⇩ ⇩ ↑↑del tamaño del tamaño ↓↓ del número del número ⇩ ⇩ ⇩ ⇩ Hipertrofia ¿Apoptosis?Hipertrofia ¿Apoptosis?

Espacio Intersticial ⇩ ⇩ Células Matriz ⇩ ⇩ Proliferación ↑ del depósito

Vasos IntramiocárdicosVasos Intramiocárdicos ⇩ ⇩ ⇩ ⇩

ArteriasArterias CapilaresCapilares ⇩ ⇩ ⇩ ⇩

↑ ↑ del grosor pared del grosor pared ↓ de la densidad↓ de la densidad ↓ ↓ del diámetro luzdel diámetro luz

G EN ES PR EC OC ES IN M ED IATOSC-JUNC-FOSEGR-1

INDUCCIÓN DEGENES EM BRIONARIOS

INDUCCIÓN DE GENESDE PROT EÍNAS CONTRÁCTILES

HIPERTROFIA DEVENTRICULO IZQUIERDO

CEREBROCEREBRO CORAZÓNCORAZÓN

HTA

RIÑONRIÑON RETINARETINA ARTERIASARTERIAS

• Ictus• Demencia • HVIHVI

• ICCICC• IsquemiaIsquemia•ArritmiasArritmias

•NefrosclerosisNefrosclerosis•Ins. RenalIns. Renal

•Disección Aórt.Disección Aórt.•ArteriopatíaArteriopatía

Modificación del Estilo de VidaModificación del Estilo de Vida

Uso de Dosis Farmacológicas más AltasUso de Dosis Farmacológicas más Altas

Combinaciones TerapéuticasCombinaciones Terapéuticas

1.1. Realizar actividad física moderada.Realizar actividad física moderada.2.2. Mantener normopeso.Mantener normopeso.3.3. Limitar el consumo de alcohol.Limitar el consumo de alcohol.4.4. Consumo de potasio.Consumo de potasio.5.5. Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasa.Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasa.6.6. Reducción de la grasa saturada.Reducción de la grasa saturada.

HACER ÉNFASIS Y COMPROMETER A LAS PERSONAS EN SEIS MEDIDAS QUE HAN DEMOSTRADO

EFECTIVIDAD:

Requisitos Actuales del Tratamiento

Normalizarpresión arterial

Disminuir riesgocardiovascular

Protegerórganos diana

No alterarmetabolismo

Fármaco

Bases del Efecto Cardioprotector del Tratamiento

Regresar hipertrofiamiocitos

Disminuir riesgocardíaco

Regresar fibrosisintersticial

Corregir remodeladocoronario

Fármaco

Criterios Actuales y Futuros Criterios Actuales y Futuros de la Terapéutica Anti - HTAde la Terapéutica Anti - HTA

Postcarga(PA)

Fármacoantihipertensivo

Preservación y reparacióngeometría y composición

coronarias pequeñas

Preservación y correcciónfunción endotelial

coronarias grandes

Preservación y reparaciónestructura miocárdica

Preservaciónfunción cardíaca

RegresiónHVI

Principales Conclusiones del 7mo Reporte JNC

•En mayores de 50 años laEn mayores de 50 años la TASTAS > 140 mmHg es un riesgo > 140 mmHg es un riesgo de mayor importancia para ECV que lade mayor importancia para ECV que la TADTAD•El El riesgo de ECVriesgo de ECV comienza en 115/75 y se duplica con cada comienza en 115/75 y se duplica con cada incremento de 20/10 mmHgincremento de 20/10 mmHg•PrehipertensosPrehipertensos: : Personas con TAS de 120-139 mmHg o TAD de Personas con TAS de 120-139 mmHg o TAD de 80-90 mmHg80-90 mmHg•Las Las Tiazidas Tiazidas deberán ser usadas en la mayoría de los deberán ser usadas en la mayoría de los hipertensos no complicadoshipertensos no complicados•En ciertas condiciones deEn ciertas condiciones de Alto RiesgoAlto Riesgo hay indicaciones para elhay indicaciones para el uso inicial de otros Hipotensores (IECA, ARA-II, BB, BCC)uso inicial de otros Hipotensores (IECA, ARA-II, BB, BCC)•Muchos Hipertensos requerirán 2 ó más drogas para alcanzar las Muchos Hipertensos requerirán 2 ó más drogas para alcanzar las cifras decifras de TA deseadasTA deseadas•Si Si TA > 20/10 mmHg. sobre la deseadaTA > 20/10 mmHg. sobre la deseada, iniciar la terapeútica , iniciar la terapeútica con dos drogas, una de ellas ha de ser un Diurético Tiazídicocon dos drogas, una de ellas ha de ser un Diurético Tiazídico

PROGRAMA NACIONAL DE HTA

CATEGORIAS TAS (mm Hg) TAD (mm Hg)

NORMAL < 120

y < 80

Prehipertensión 120-139 o 80-89

GRADO I 140-159 o 90-99

GRADO II = 160 o = 100

CLASIFICACION DE LA TA PARA MAYORES DE 18 AÑOS

PROGRAMA NACIONAL DE HIPERTENSION ARTERIAL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hb y Hto Glicemia

Creatinina y Ácido Úrico Potasio Sérico

Cituria

Colesterol, HDL y Triglicéridos

Electrocardiograma

Otros exámenes en dependencia de : F de Riesgo , edad, grado de la HTA, daño de órgano diana y sospecha

de Hipertensión Secundaria

PROGRAMA NACIONAL DE HIPERTENSION ARTERIAL

CRITERIOS PARA DEFINIR UN PACIENTE COMO CONTROLADO

““PACIENTE CONTROLADO SI SUS CIFRAS SON PACIENTE CONTROLADO SI SUS CIFRAS SON MENORES DE 140 y 90 mmHg”MENORES DE 140 y 90 mmHg”

PARA LOS PACIENTES CON DIABETES O PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL : “CONTROLADOS SI SUS CIFRAS SON MENORES DE “CONTROLADOS SI SUS CIFRAS SON MENORES DE 130 y 80 mmHg”130 y 80 mmHg”

PROGRAMA NACIONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

COMBINACIONES SINÉRGICAS:

TIAZIDAS CON:

BB, BCC, IECA, ARA II, Ag Centrales o Perif.

IECA CON:

Tiazidas, BB, BCC, ARA II

BETABLOQUEADORES CON

Tiazidas o D del ASA, IECA, BCC(dihidropirid.),

ARA II

ARA II CON:

Tiazidas o del ASA,IECA, BCC, BB

Tratamiento de la HTAModificaciones del estilo de vida

TA mayor de 140/90 mmHg(Mayor de 130/80 mmHg : pacientes con Diabetes o Enf. Renal Crónica)

Iniciar tratamiento medicamentoso

Sin indicaciones precisas

Con indicaciones precisas

GRADO I

TAS 140-159 ó TAD 90-99 mmHg

Tiazidas. Puede considerarse IECA, ARA II, BB, BCC o Combinaciones

GRADO II

TAS >= 160 ó TAD >= 100 mmHg

Combinación de dos drogas Tiazidas y IECA, o ARA II o BB o BCC

Drogas para “indicaciones precisas”

IECA, ARA II, BB, BCC, Diuréticos

1

Continúa ->

Tratamiento de la HTA. (cont.)2

Si no se alcanza el nivel de TA deseado

Llegar hasta dosis óptimas o adicionar otras drogas hasta alcanzar el nivel de TA deseado.

A PESAR DE LAS ACCIONES ANTERIORES

INDICACIONES PRECISASINDICACIONES PRECISAS

DIURETI -COS B B IECA ARA II BCC ANTI-

ALDOSTINSUF.CARD.

X X X

X X

POST. IMA

X X X

ALTO R.COR. X X X XDIABE- TES

X X X X XI R C X XPREV. ICTUS

X X

La Hipertensión Arterial es el principal problema del Mundo La Hipertensión Arterial es el principal problema del Mundo Actual, es nuestra misión Actual, es nuestra misión

CONOCERLA,CONOCERLA,COMBATIRLA yCOMBATIRLA y

VENCERLAVENCERLA

De esto dependerá la SALUD y la LONGEVIDADDe esto dependerá la SALUD y la LONGEVIDADdel Hombre del Siglo XXIdel Hombre del Siglo XXI